CC BY
35
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616-006.34-073.75
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ СИМПТОМНЫХ И БЕССИМПТОМНЫХ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ И ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗ
12Глушков Е.А., 2Никитин Н.А., 'Кисличко А.Г.
'ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected] 2КОГБУЗ Кировский областной клинический онкологический диспансер, Киров, Россия (610021, г. Киров, проспект Строителей, 23)
SILENT AND SYMPTOMATIC BONE METASTASES RESPONSE TO TREATMENT IN CASES OF BREAST CANCER AND PROSTATE CANCER
'2Glushkov E.A., Nikitin N.A., 'Kislichko A.G.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: [email protected] 2Kirov Regional Clinical Oncology Centre, Kirov, Russia (610021, Kirov, prospect Stroiteley, 23)
Проведен анализ результатов паллиативного лечения симптомных и бессимптомных костных метастазов (КМ) у больных раком молочной железы (РМЖ) и раком предстательной железы (РПЖ). С помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ), остеосцинтиграфии (ОСГ), компьютерной томографии (КТ), классической рентгенографии костей скелета (РГ/РТГ) диагностированы КМ у 109 пациентов с симптомным и у 42 пациентов с бессимптомным течением. У 13 (31%) скрытые КМ были выявлены при помощи ОФЭКТ/ КТ, у 11 (26%) - при помощи КТ, у 10 (24%) - при помощи ОСГ, у 7 (17%) при помощи РГ/РТГ. Лечение больных с бессимптомными КМ ограничивалось приемом бисфосфонатов и гормональной терапией. При симптомных КМ паллиативная терапия включала проведение дистанционной гамма-терапии на фоне приема бисфосфонатов и гормональных препаратов. Общий положительный ответ на лечение, положительная динамика радионуклидных данных достигнуты у 38 (90%) и 33 (78%) больных против 87 (80%) и 34 (31%) при симптомных. У больных с бессимптомными метастазами выживаемость выше, чем с симптомными как в общей группе (33 мес. против 18 мес.; р < 0,0001), так и при РМЖ (30 мес. против 17 мес.; р = 0,0006) и РПЖ (34 мес. против 18 мес.; р < 0,0001) отдельно.
Ключевые слова: рак молочной железы, рак предстательной железы, костные метастазы, радионуклидная диагностика.
The article below presents analysis of symptomatic and asymptomatic bone metastases (BM) response to palliative therapy in patients with breast cancer (BC) and prostate cancer (PC). Single-photon emission computed tomography combined with computed tomography (SPECT/CT), bone scan (OSG), computed tomography (CT), bone x-ray (RG/RTG) were used to diagnose KM in 109 symptomatic patients and 42 asymptomatic patients. 13 cases of asymptomatic BM (31%) were identified with SPECT/CT, 11 (26%) - with CT, 10 (24%) - with OSG, 7 (17%) - with RG/RTG. Treatment of patients with asymptomatic BM included bisphosphonates and hormonal therapy. Palliative treatment for symptomatic BM also included gamma-ray teletherapy. However, the overall positive response to the treatment, positive dynamics of radionuclides were achieved in 38 (90%) and 33 cases of asymptomatic (78%) patients vs 87 (80%) and 34 (31%) symptomatic ones. In addition, the survival rate of BM is higher in patients with asymptomatic metastases in the total group (33 months vs 18 months; p<0,0001) as well as in cases of BC (30 months vs 17 months; p=about 0,0006) and PC (34 months vs 18 months, p<0,0001), respectively.
Key words: breast cancer, prostate cancer, bone metastases, nuclear medicine imaging.
Актуальность
Вторичное опухолевое поражение костной ткани диагностируется у 20% онкологических больных [10]. Тенденцию к вовлечению в опухолевый процесс костей имеют большинство злокачественных опухолей, однако первое место разделяют рак молочной железы (РМЖ) и рак предстательной железы (РПЖ). Костные метастазы (КМ) приводят к истощению организма и к так называемым «событиям, связанным со скелетом» (SRE, skeletal related event), таким как
гиперкальциемия, патологические переломы костей, усиление интенсивности болевого синдрома. При этом качество жизни онкологических больных значительно снижается [3, 7]. В свою очередь разное по срокам и количеству выявление метастатических поражений теми или иными методами с последующим назначением паллиативного лечения не может не сказаться на выживаемости больных. В связи с этим лечебный подход к данной группе пациентов должен быть строго индивидуальным, максималь-
но своевременным и включающим весь арсенал необходимых современных терапевтических мер. Существуют определенные показания к исследованию скелета. Как правило, обследованию подлежат пациенты с местнораспространенными и генерализованными злокачественными новообразованиями, нередко имеющими клинические признаки поражения костей [4, 6]. Однако КМ могут диагностироваться и до их клинического проявления, причем чаще при помощи радионуклидных методов. Основными преимуществами данных методов являются высокая чувствительность, ограниченная лучевая нагрузка, неинвазивность. Радионуклидная диагностика обладает возможностью выявления патологии на ранних стадиях, поскольку позволяет определить в тканях изменения на молекулярном уровне до перехода их в структурные [8]. Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ), в сравнении с остеосцинтиграфией (ОСГ), компьютерной томографией (КТ), классической рентгенографией костей скелета (РГ/РТГ) отличает высокая эффективность в диагностике вторичного опухолевого поражения костей [1, 2, 5, 9]. В настоящее время в литературе нет четких данных, указывающих на выбор объема паллиативного лечения при бессимптомном и симптом-ном течении КМ и оценки его результатов.
Цель исследования - изучить результаты паллиативного лечения больных с симптомными и бессимптомными костными метастазами РМЖ и РПЖ.
Материал и методы
Исследование проведено на кафедре онкологии Кировского государственного медицинского университета с 2010-го по 2015 год, на базе Кировского областного клинического онкологического диспансера.
В исследование был включен 151 пациент с КМ в возрасте от 35 до 85 лет с морфологически верифицированным диагнозом РМЖ и РПЖ. Из них 90 (60%) больных РМЖ и 61 (40%) РПЖ. Анализировались случаи как с диагностированными КМ на этапе первичного обследования, так и с прогрессировани-ем после специального лечения. Всем пациентам с I—III стадией заболевания до прогрессирования проведено противоопухолевое лечение соответственно стадиям заболевания. У 38 пациентов (28 с РМЖ и 10 с РПЖ) метастазы в кости диагностированы с помощью ОФЭКТ/КТ, у 32 (19 с РМЖ и 13 с РПЖ) — методом КТ, у 48 (29 с РМЖ и 19 с РПЖ) — ОСГ и у 33 (14 с РМЖ и 19 с РПЖ) — РГ/РТГ. После диагностики КМ пациентов разделили на группы — с симптомными и бессимптомными («скрытыми») КМ, между которыми проводился сравнительный анализ.
Радиоизотопные исследования выполнялись в отделении радионуклидной диагностики с помощью комбинированной диагностической системы AnyScan фирмы Mediso (совмещенный спиральный 16-сре-зовый компьютерный томограф с двухдетекторной гамма-камерой). Обследующимся пациентам предварительно вводили готовый радиофармпрепарат на основе технеция (99mTc) — фосфотех, пирфотех. Компьютерная томография проводилась с помощью 16-срезового спирального компьютерного томографа «LightSpeed RT 16» фирмы General Electric Healthcare, США. Классическая рентгенография проводилась с помощью рентгенодиагностического телеуправляемого комплекса «КРТ-ОКО» фирмы «Электрон», Россия.
Из известных методов лечения КМ в нашей клинике применяется лечение бисфосфонатами (БФ), гормональная терапия (ГТ) и дистанционная гамма-терапия (ДГТ). После диагностики метастатического поражения костей всем пациентам назначались БФ. Как правило, использовался препарат золедроновой кислоты — зомета 4 мг с внутривенным введением 1 раз в 28 дней. У пациентов с гормонально-чувствительной опухолью РМЖ продолжала проводиться гормонотерапия, но с заменой тамоксифена на препарат нестероидный ингибитор ароматазы — летрозол в дозировке 2,5 мг или анастрозол в дозировке 1 мг в сутки. ДГТ назначалась при наличии выраженного болевого синдрома на соответствующий отдел скелета с СОД, равной в среднем 30 Грей. Больные РПЖ продолжали получать антиандрогены — бикалутамид 150 мг в сутки и аналоги гонадотропин — релизинг гормона — золадекс 3,6 мг 1 раз в 28 дней в сочетании с добавлением БФ. Дистанционная лучевая терапия проводилась при наличии выраженного болевого синдрома и составляла в среднем 30 Грей.
Эффективность паллиативной терапии в исследуемых группах оценивалась на основании интенсивности болевого синдрома на фоне проводимого лечения по результатам опроса с оценкой качества жизни (использовался тест-опросник SF-36) при контрольном осмотре и физикальном обследовании, в комплексе с данными анализов крови на простатспецифиче-ский антиген (ПСА) и сканирований в динамике.
Различия в исследуемых группах оценивались при сравнении выживаемости КМ с помощью непарного t-критерия Стьюдента (для общей группы), а также U-критерия Манна-Уитни (при сопоставлении данных внутри групп РМЖ и РПЖ отдельно). Расчет данных проводился с помощью пакета статистического анализа GraphPad Prism 6 Version 6,01 for Windows.
Результаты и их обсуждение
Проведенное обследование позволило выявить бессимптомные КМ у 42 пациентов, из которых 21 больной РМЖ и 21 больной РПЖ. Из 42 пациентов у 14 (33%) бессимптомные КМ были выявлены при помощи ОФЭКТ/КТ, у 11 (26%) — используя КТ, у 10 (24%) — ОСГ, у 7 (17%) — РГ/РТГ. В свою очередь симп-томные КМ выявлены у 109 пациентов (69 больных РМЖ и 40 больных РПЖ соответственно). Диагностика бессимптомных КМ позволила ограничиться в данном случае назначением БФ и ГТ, тогда как в объем лечения симптомных КМ включалось назначение БФ, ГТ и ДГТ.
В результате паллиативного лечения общий положительный ответ достигнут в 38 (90%) случаях в группе больных с бессимптомными КМ. Контрольное исследование костной системы из 42 больных у 33 (78%) (17 с РМЖ и 16 с РПЖ) определило положительную динамику радионуклидных данных, тогда как стабилизация процесса зафиксирована у 5 (12%) пациентов (2 с РМЖ и 3 с РПЖ). Еще у 4 (10%) (2 с РМЖ и 2 с РПЖ) больных отмечена отрицательная динамика радионуклидных данных.
Из 109 больных с болевым синдромом паллиативное лечение, включающее БФ, ГТ и ДГТ, позволило добиться общего положительного ответа на лечение у 87 (80%). По результатам опросника SF-36 определено, что 46 (42%) (26 с РМЖ и 20 с РПЖ) пациентов указывали на исчезновение боли в костной системе, тогда как у 41 (38%) (21 с РМЖ и 20 с РПЖ) отмечалось снижение ее интенсивности, еще у 22 (20%) с РМЖ она оста-
Вятский медицинский вестник, № 1(53), 2017
валась на прежнем уровне. При контрольном исследовании костной системы из 109 больных у 34 (31%) (21 с РМЖ и 13 с РПЖ) выявлена положительная динамика радионуклидных данных, тогда как стабилизация процесса зафиксирована у 31 (28%) пациента (19 с РМЖ и 12 с РПЖ). Еще у 44 (40%) (30 с РМЖ и 14 с РПЖ) больных, несмотря на лечение, отмечалась отрицательная динамика радионуклидных данных.
При анализе выживаемости с КМ в исследуемых группах больных, получавших паллиативное лечение, были получены следующие результаты. При сравнении показателей в общей группе средняя продолжительность жизни с бессимптомными КМ составила 32,79 ± 2,148 мес., тогда как с симптом-ными - 18,16 ± 1,190 мес. Доверительный интервал -99%; р < 0,0001 (Рис. 1). В группе больных РМЖ с бессимптомными метастазами выживаемость в среднем исчислялась 30,71 ± 3,555 мес., с симптомными -17,70 ± 1,598 мес. Доверительный интервал - 99%; р = 0,0006 (Рис. 2). У больных РПЖ с бессимптомными КМ выживаемость была 34,86 ± 2,417 мес., тогда как с симптомными - 18,95 ± 1,729 мес. Доверительный интервал - 99%; р < 0,0001 (Рис. 3).
I Группа с бессимптомными КМ Группа с симптомными КМ
P < 0,0001
Рис. 1. Сравнение выживаемости пациентов с бессимптомными и симптомными КМ в общей группе
I Группа с бессимптомными КМ Группа с симптомными КМ
P = 0,0006
Рис. 2. Сравнение выживаемости пациентов с бессимптомными и симптомными КМ в группе РМЖ
I Группа с бессимптомными КМ
Группа с симптомными КМ
P < 0,0001
Рис. 3. Сравнение выживаемости пациентов с бессимптомными и симптомными КМ в группе РПЖ
Вывод
Выявление бессимптомных костных метастазов способствует сокращению объема паллиативного лечения, позволяя ограничиваться применением бис-фосфонатов и гормональной терапии в амбулаторном режиме, тогда как в случае симптомных костных метастазов лечебные мероприятия требуют госпитализации для проведения дистанционной гамма-терапии на фоне приема бисфосфонатов и гормональной терапии. Учитывая результаты проведенных объемов лечения в исследуемых категориях больных, получены статистически значимые результаты преимущества группы с бессимптомными метастазами, указывающие на более высокие показатели выживаемости в общей группе, а также при РМЖ и РПЖ отдельно.
Список литературы
1. Глушков ЕА., Кисличко А.Г., Рамазанова М.С. Эффективность ОФЭКТ/КТ в обнаружении костных метастазов при раке молочной железы и простаты. // Сибирский онкологический журнал. 2015. № 6. С. 19-25.
2. Крживицкий П.И., Канаев С.В., Новиков С.Н. и др. ОФЭКТ-КТ в диагностике метастатического поражения скелета // Вопросы онкологии. Санкт-Петербург, 2013. Т. 60. № 1. С. 56-63.
3. Callstrom M.R., Charboneau J.W.: Image-guided palliation of painful metastases using percutaneous ablation. // Tech Vasc Interv Radiol. 2007. № 10. P. 120-131.
4. De la Cueva L., Lievano P., Navarro P. et al. Indication for bone scans in early breast cancer staging. // Rev Esp Med Nucl. 2009. № 28. P. 273-7.
5. Iqbal B., Currie G.M., Wheat J.M. et al. The Incremental Value of SPECT/CT in Characterizing Solitary Spine Lesions // J. Nucl. Med. Technol. 2011. Vol. 39. P. 201-207.
6. Krausz Y., Israel O. Single-photon emission computed tomography/computed tomography in endocrinology. Semin Nucl Med; 2006; Vol. 36. Р. 267-74.
7. Roodman G.D. Mechanisms of bone metastasis. // N Engl J Med. 2004. № 350. Р. 1655-64.
8. Seo Y., Mari C., Hasegawa B.H. Technological development and advances in single-photon emission computed tomography/computed tomography. Semin Nucl Med. 2008. № 38. P. 177-98.
9. Strobel K., Burger C., Seifert B. et al: Characterization of focal bone lesions in the axial skeleton: Performance of planar bone scintigraphy compared with SPECT and SPECT fused with CT. // AJR AmJ Roentgenol. 2007. № 188. Р. 467-474.
10. Wasserman J., De la Lande B., Pecking A. et al. Le patient métastatique et son environnement. Douleur et métastases osseuses. // Prog Urol. 2008. № 7. Р. 399-409.
References
1. Glushkov E.A., Kislichko A.G., Ramazanova M.S. Sibirskij onkologicheskij zhurnal, 2015, № 6, pp. 19-25.
2. Krzhivickiy P.I., Kanaev S.V, Novikov S.N. et
al. Voprosy onkologii, St-Peterburg, 2013, vol. 60, № 1, pp. 56-63.
3. Callstrom M.R., Charboneau J.W.: Image-guided palliation of painful metastases using percutaneous ablation. Tech Vasc Interv Radiol. 2007. №. 10. P. 120-131.
4. De la Cueva L., Liévano P., Navarro P. et al. Indication for bone scans in early breast cancer staging. Rev Esp MedNucl. 2009. № 28. P. 273-7.
УДК 618.173-008.6
5. Iqbal B., Currie G.M., Wheat J.M. et al. The Incremental Value of SPECT/CT in Characterizing Solitary Spine Lesions. J. Nucl. Med. Technol. 2011. Vol. 39. P. 201-207.
6. Krausz Y., Israel O. Single-photon emission computed tomography/computed tomography in endocrinology. Semin Nucl Med. 2006; Vol. 36. P. 267-74.
7. Roodman G.D. Mechanisms of bone metastasis. N Engl J Med. 2004. № 350. P. 1655-64.
8. Seo Y., Mari C., Hasegawa B.H. Technological development and advances in single-photon emission computed tomography/computed tomography. Semin Nucl Med. 2008. № 38. P. 177-98.
9. Strobel K., Burger C., Seifert B. et al: Characterization of focal bone lesions in the axial skeleton: Performance of planar bone scintigraphy compared with SPECT and SPECT fused with CT. AJR AmJ Roentgenol. 2007. № 188. P. 467-474.
10. Wasserman J., De la Lande B., Pecking A. et al. Le patient métastatique et son environnement. Douleur et métastases osseuses. Prog Urol. 2008. № 7. P. 399-409.
КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Дворянский С.А., Емельянова Д.И., Яговкина Н.В.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
CLIMACTERIC SYNDROME: CURRENT STATUS OF THE ISSUE (LITERATURE REVIEW)
Dvoryanskiy S.A., Emelyanova D.I., Yagovkina N.V.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: [email protected]
Актуальность проблем, связанных со старением женского организма, в современной медицине неоспорима. Угасание функций органов и систем в перименопаузе происходит из-за снижения интенсивности синтеза и секреции половых стероидов. В работе рассмотрена классификация периодов жизни женщины рабочей группы по изучению этапов старения репродуктивной системы женщин 2001 года, симптомы климактерических расстройств в зависимости от времени их появления (ранние, средне-временные, поздние). Клинические проявления ранних климактерических симптомов исключительно многообразны: приливы, потливость, бессонница, вялость, снижение памяти, неустойчивость настроения, прибавка массы тела и др. Менопаузальный генитоуринарный синдром также чрезвычайно разнообразен: сухость влагалища, диспареуния, зуд, жжение и дискомфорт. Поздние симптомы климактерия (остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, инсулинорезистентность) характеризуются наибольшей тяжестью течения и драматичными исходами, представляя значимую проблему общественного здоровья и здравоохранения. В настоящее время считается, что наступление менопаузы является прямым показанием для медикаментозной терапии. Общая стратегия поддержания здоровья женщин в пери- и постменопаузе, по данным Международного общества по менопаузе, включает менопаузальную гормональную терапию с учетом целей терапии и расчета индивидуальных факторов риска.
Ключевые слова: менопауза, климактерический синдром, менопаузальная гормонотерапия.
Female population of the world is progressively «getting old». The decrease in the functions of organs and systems during the perimenopause is due decrease in the intensity of sex steroids synthesis and secretion. The focus of this work is describing the classification of periods in a woman's life conducted with Stages of Reproductive Aging Workshop 2001, the symptoms of menopausal disorders depending on the time of their occurrence (early, medium-term, late). Clinical manifestations of early menopausal symptoms are very diverse: hot flushes, sweating, insomnia, fatigue, memory loss, mood instability, weight gain, and others. Menopausal genitourinary syndrome is also extremely diverse: vaginal dryness, dyspareunia, itching, burning and
