CC BY
3
[Dedov I.I., Peterkova V.A., editors. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii (protokoly) po vedeniyu detei s endokrinnymi zabolevaniyami. Moscow: Praktika. 2014;442. (In Russ.)]
13. Пирадов М.А., Супонева Н.А., Рябинкина Ю.В. и др. Неотложная медицинская помощь. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS): лингвокультурная адаптация русскоязычной версии // Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2021. Т. 10. № 1. С. 91-99. [Piradov M.A., Suponeva N.A., Ryabinkina Yu.V. et al. Emergency medical care. Glasgow
Coma Scale (GCS): linguocultural adaptation of the Russian-language version. N.V. Sklifosovsky Journal. 2021; 10(1): 9199. (In Russ.)]
14. Algorithms of specialized medical care for patients with diabetes mellitus. Edited by I.I. Dedov, M.V. Shestakova, A.Yu. Mayorov. 10th issue (expanded). M. 2021.
15. El Amrousy D., El-Afify D., Shabana A. Relationship between bone turnover markers and oxidative stress in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr. Res. 2021; 89(4): 878-881.
УДК: [616.681-007:617-089]053.2 DOI 10.24412/2220-7880-2023-3-12-15
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ КРИПТОРХИЗМА У ДЕТЕЙ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Разин М.П., Сухих Н.К., Махнева В.А., Смирнов А.В.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: mprazin@yandex.ru
Крипторхизм - актуальная проблема для детской хирургии, он встречается у 3% доношенных новорожденных, ассоциируясь с риском инфертильности. Цель исследования: проведение ретроспективного анализа результатов лечения детей и подростков с крипторхизмом в Кировской области. Авторы сообщают о хирургическом лечении 511 мальчиков с крипторхизмом за период 2015-2019 годы. Наиболее часто яичко было не опущено с одной стороны, двусторонний процесс отмечен всего у 13,9% детей. Достоверной разницы в правосторонней и левосторонней локализации порока не выявлено. Большинство мальчиков (389, или 75,5%) поступили для оперативного лечения в возрасте старше 2 лет, причем 206 (40,3%) детей были прооперированы после 5 лет жизни. Всем мальчикам выполнены низведение яичка и его фиксация в карман мясистой оболочки. Двухэтапный подход применен у 66 (12,9%) детей, причем это пациенты не только с абдоминальной формой порока, но и имеющие паховое яичко при недостаточной длине сосудов се-мявыносящего протока. Рецидив крипторхизма возник у 16 мальчиков, которым при первичной операции низводили и фиксировали яичко с выраженным натяжением. Было установлено, что старший возраст на момент операции имеет прямую корреляционную связь с развитием рецидива заболевания. По критерию Манна - Уитни было получено значение иЭмп = 18,5 (0,01<р<0,05). Необходимы дополнительные усилия по просвещению населения и эффективизации проводимой диспансеризации детского населения.
Ключевые слова: крипторхизм, хирургическое лечение, дети.
TREATMENT OUTCOMES IN CRYPTORCHIDISM PEDIATRIC PATIENTS IN KIROV REGION
RazinM.P., Sukhikh N.K., Makhneva V.A., SmirnovA.V.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: mprazin@yandex.ru
Cryptorchidism is a common disease in pediatric surgery effecting 3% of full-term newborns that is associated with the risk of infertility. The purpose of the study is to conduct a retrospective analysis of treatment outcomes in children and adolescents with cryptorchidism in Kirov region. of 511 boys with cryptorchidism underwent surgical treatment in 2015-2019. Most often, the testicle was not descended on the one side. Bilateral cryptorchidism was noted in 13.9% of the children. There was no significant difference in the right-sided and left-sided localization of the defect. The majority of the boys (389, or 75.5%) were admitted for surgical treatment at the age of over 2 years. 206 (40.3%) children were operated at the age of 5 years and more. All the boys underwent reduction of the testicle and its fixation in the pocket of the tunica dartos. A two-stage approach was applied in 66 (12.9%) children. These patients have an abdominal defect, and also an inguinal testicle with an insufficient length of the vessels of the vas deferens. A recurrence of cryptorchidism occurred in 16 boys who had their testicles brought down and fixed with severe tension during the primary operation. It has been found that development of disease recurrence is strongly associated with the older age of the patient. According to the Mann - Whitney criterion, the value Uem = 18.5 (0.01<р<0.05) was obtained. Patient education and improvement of clinical examination of the child population are necessary.
Keywords: cryptorchidism, surgical treatment, children.
Введение из брюшной полости в мошонку, называют криптор-
Состояние, когда у ребенка одно или оба яичка хизмом [1]. Аномалия встречается у 3% доношенных
задерживаются на физиологическом пути следования новорожденных [2, 3], ассоциируясь с риском инфер-
тильности [4]. Миграция яичек напрямую зависит от гормональной регуляции [5-7]. Так как со второй недели жизни отмечается прогрессивное увеличение содержания тестостерона, антимюллерова гормона и гонадотропинов, процесс опускания яичек может продолжаться и после рождения. Повышенное содержание гормонов, так называемый мини-пубертат, сохраняется до 6-месячного возраста ребенка [8-9]. В связи с этим оперативное вмешательство по низведению и фиксации неопустившегося яичка рекомендуют выполнять именно с этого возраста [10, 11]. Необратимые изменения в герминативном эпителии яичка начинают происходить после 12 месяцев жизни, что определяет максимальную границу рекомендуемой операции в 1,5 года [1, 12]. В некоторых случаях, при низкой паховой форме крипторхизма, прибегают к гормональной терапии, которая назначается детским эндокринологом. Тем не менее основным способом лечения этих детей является операция [13-16].
Целью данной работы было проведение ретроспективного анализа результатов лечения детей и подростков с крипторхизмом в Кировской области.
Материал и методы
За 2015-2019 гг. в Кировской областной детской клинической больнице оперированы 511 мальчиков с неопустившимся яичком. Анализ проводился посредством анкет, включаюшцх вопросы о варианте патологии, оперативном вмешательстве, течении послеоперационного периода. Статистические расчеты выполнены на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 6.0 for Windows (StatInc., USA). Уровень статистической значимости был зафиксирован при p<0,05. Использовались методы вариационной статистики, для оценки различий применялся корреляционный U-критерий Манна - Уитни.
Результаты и их обсуждение
Дети с крипторхизмом поступали в клинику достаточно равномерно (рис. 1), с незначительным снижением числа оперированных детей в 2015 и 2019 годах.
2017 2018 2019
Рис. 1. Распределение детей с крипторхизмом по годам
При анализе обнаружено, что наиболее часто яичко не опустилось с одной стороны, в то время как двусторонний процесс отмечен всего у 13,9% детей. Достоверной разницы в правосторонней и левосторонней локализации порока не выявлено (214 против 226 детей соответственно). В 94,3% процесс нисхождения яичка остановился в паховом канале.
Только 24,5% детей поступали для оперативного лечения в возрасте от 1 до 2 лет, как и рекомендовано Ассоциацией детских хирургов России [11]. Распределение детей по возрасту на момент операции представлено на рис. 2.
76; 15%
75; 15%
25; 5%
■ 0-2 года 125; 24% ■ 2-3 года
■ 3-4 года
112; 22%
4-5 лет | 5-6 лет | 6-7 лет
7-10 лет ■ старше 10 лет
24; 5% 44; 8%
Рис. 2. Распределение детей, оперированных с крипторхизмом, по возрасту
Как видно из диаграммы, большинство мальчиков (389; 75,5%) попадают к оперирующему хирургу в возрасте старше 2 лет, причем 206 (40,3%) детей были оперированы после 5 лет жизни.
Консервативное лечение назначали (совместно с эндокринологом) только 10 детям, которым (объективно короткие мобилизованные сосуды семя-выносящего протока) не удавалось одномоментно низвести яичко в мошонку, и оно фиксировалось с натяжением в паховом канале. Эти пациенты требовали повторного дополнительного этапа низведения, перед которым и получали курс хорионического го-надотропина. Шесть из этих мальчиков были прооперированы в возрасте от 1 до 2 лет, а четыре - от 2 до 3 лет. У пяти из них крипторхизм был двусторонний.
Вообще двухэтапный подход применен у 66 (12,9%) детей, причем не только у пациентов с абдоминальной формой порока, но и у больных с паховым крипторхизмом при недостаточной длине сосудов семявыносящего протока.
Операцией выбора в клинике является операция Шемакера - Петривальского, разработанная еще в 1930-х годах. Методика предполагает два доступа: паховый - для мобилизации и низведения яичка и транс-скротальный - для фиксации его в мошонке [17].
Лапароскопия, которая позволяет не только определить место расположения гонады, если она визуализируется по УЗИ или определяется в брюшной полости, применена нами у 12 детей (табл. 1).
Виды оперативных вмешательств у больных крипторхизмом
Таблица 1
140
115
120
109
106
96
100
85
80
60
40
20
0
2015
2016
Открытый паховый доступ Лапароскопия Скротальный Всего
В паховом канале В брюшной полости В паховом канале В брюшной полости
482 17 - 12 - 511
94,3% 3,4% - 2,3% - 100%
Лишь у одного ребенка 5 лет интраоперационно выявлено, что неопустившееся яичко не развито. Эта ситуация определила целесообразность удаления зачатка тестикулы.
Количество повторных оперативных I
Рецидив крипторхизма возник у 16 мальчиков, которым при первичной операции низводили и фиксировали яичко с выраженным натяжением. Возраст этих детей представлен в таблице 2.
Таблица 2
;шательств в зависимости от возраста
Возраст < 1 года 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-10 > 10 лет всего
Количество, абс. - 1 1 1 2 - - 1 10 16
Как видно из таблицы 2, наиболее часто, в 15 случаях (93,8%), рецидив заболевания фиксируется у детей, оперированных в возрасте старше рекомендуемого профессиональным сообществом. Причем 11 (68,8%) мальчиков с рецидивом на момент операции были старше 7 лет. Чтобы подтвердить сложившееся у нас мнение относительно точного определения причины рециди-
вов, нами был использован корреляционный анализ с определением и-критерия Манна - Уитни. Было установлено, что старший возраст на момент операции имеет прямую корреляционную связь с развитием рецидива заболевания. Было получено значение иЭмп = 18,5, что в медицинских и биологических науках находится в диапазоне значимости (0,01<р<0,05).
Рис. 3. Параметры и нахождение критерия U у прооперированных больных
В 93,8% наблюдений рецидивов патологии яичко возвращалось в паховый канал, у одного (6,3%) ребенка яичко после вмешательства возвратилось в брюшную полость. У 6 (1,2%) детей выраженное натяжение из-за коротких сосудов привело к постепенной атрофии гонады, что потребовало ее удаления в сроке 1-3 года после операции.
Выводы
1. Крипторхизм продолжает оставаться актуальной проблемой детской хирургии, что связано с высокой частотой встречаемости этой врожденной патологии и ее высокой социальной значимостью (риск инфертильности).
2. На сегодняшний день только 24,5% больных попадают в специализированный стационар в декретированный срок, что может свидетельствовать о неадекватной диспансеризации детей и/или чрезвычайно низком уровне «чадолюбия» в современном возрасте.
3. Неоправданно большой возраст больных на момент первичной операции (за декретированным диапазоном) прямо коррелирует с количеством рецидивов заболевания.
4. Несформированность гонады на момент операции и ее атрофия в послеоперационном периоде могут привести к удалению неполноценного органа (1,37% у наблюдаемых нами детей).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература / References
1. Детская хирургия: национальное руководство / Под ред. А.Ю. Разумовского. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. [Razumovskiy A.Yu.,
editor. Detskaya khirurgiya: National leadership. 2-nd ed., rev. and add. Moscow: GEOTAR-Media; 2021. (In Russ.)] ISBN 978-5-9704-5785-6. Доступно по: URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970457856. html. Ссылка активна на 15.03.2023.
2. Cobellis G., Noviello C., Nino F. et al. Spermatogenesis and cryptorchidism. Front Endocrinol. (Lausanne). 2014;5:63. DOI: 10.3389/fendo.2014.00063.
3. Sijstermans K., Hack W.W., Meijer R.W. et al. The frequency of undescended testis from birth to adulthood: a review. Int. J. Androl. 2008;31(1):1-11. D0I.org/10.1111/j.1365-2605.2007.00770.x.
4. Hutson J.M. Undescended testis: the underlying mechanism and the effects on germ cells that cause infertility and cancer. J. Pediatr. Surg. 2013;48(5):903-908. doi: https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2013.02.001.
5. Ivell R. Hartung S. The molecular basis of cryptorchidism. Mol. Hum. Reprod. 2003;9(4):175-181. DOI: https://doi.org/10.1093/molehr/gag025.
6. Bay K., Hartung S., Ivell R. et al. Insulin-like factor 3 serum levels in 135 normal men and 85 men with testicular disorders: relation- ship to the luteinizing hormone-testosterone axis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005;90(6):3410-3418. DOI: https://doi.org/10.1210/ jc.2004-2257.
7. Huang Z., Rivas B., Agoulnik A. Insulin-like 3 signaling is impor- tant for testicular descent but dispensable for spermatogenesis and germ cell survival in adult mice. Biol. Reprod. 2012;87(6):143. doi: https:// doi.org/10.1095/biolreprod.112.103382.
8. Bergada I., Milani C., Bedecarras P. Time course of the serum gonadotropin surge, inhibins, and anti-Mullerian hormone in normal newborn males during the first month of life. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006;91(10):4092-4098. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2006-1079.
9. Main K.M., Toppari J., Skakkebek N.E. Gonadal development and reproductive hormones in infant boys. Eur. J. Endocrinol. 2006;155 Suppl 1:51-57. doi: https:// doi.org/10.1530/eje.1.02237.
10. Храмова Е.Б., Аксельров М.А., Шайтаро-ва А.В., Григорук Э.Х. Крипторхизм у детей: Муль-тидисциплинарная проблема. Тактика специалистов в вопросах диагностики и лечения заболевания // Медицинская наука и образование Урала. 2018. Т.19. №3(95). С. 174-179. [Khramova E.B., Aksel'rov M.A., Shaytarova A.V., Grigoruk E.Kh. Cryptorchidism in children: a Multidisciplinary problem. Tactics of specialists in the diagnosis and treatment of the disease. Meditscinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2018;19(95-3):174-179. (In Russ.)]
11. Федеральные клинические рекомендации. Крипторхизм. 2015. 15 с. [Federal'nye klinicheskie rekomendatsii. Kriptorkhizm. 2015. 15 p. (In Russ.)]
12. Разин М.П., Турабов И.А., Минаев С.В. Детская хирургия: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2018. [Razin M.P., Turabov I.A., Minaev S.V. Detskaya khirurgiya: Textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. (In Russ.)]
13. Аксельров М.А., Столяр А.В., Свазян В.В. и др. Устройство для ушивания внутреннего пахового кольца при лапароскопической операции у мальчиков с неопустившимся яичком // Медицинская наука и образование Урала. 2017. Т. 18. №2 (90). С. 136-139. [Aksel'rov M.A., Stolyar A.V., Svazyan V.V. et al. Device for suturing the internal inguinal ring during laparoscopic surgery in boys with an undescended testicle. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2017;18(2 -90):136-139. (In Russ.)]
14. Аксельров М.А., Минаев С.В., Разин М.П. и др. Лечение крипторхизма в детской хирургической практике: мультицентровое исследование // Вестник урологии. 2023. Т.11. №1. С. 13-25. [Aksel'rov M.A., Minaev S.V, Razin M.P. et al. Treatment of cryptorchidism in pediatric surgical practice: a multicenter study. Vestnik urologii. 2023; 11(1): 13-25. (In Russ.)] DOI: 10.21886/2308-6424-2023-11-1-13-25.
15. Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К. Детская урология-андрология: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. [Razin M.P., Galkin V.N., Sukhikh N.K. Detskaya urologiya-andrologiya: Manual. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. (In Russ.)]
16. Писклаков А.В., Павленко Н.И., Разин М.П., Железнов Л.М. и др. Основы клинической репродук-тологии: учебное пособие. Киров: ООО «Кировская областная типография», 2022. 192 с. [Pisklakov A.V., Pavlenko N.I., Razin M.P., Zheleznov L.M. et al. Osnovy klinicheskoi reproduktologii: Manual. Kirov: Kirovskaya oblastnaya tipografiya; 2022. 192 p. (In Russ.)]
17. Меновщикова Л.Б., Рудин Ю.Э., Гармано-ва Т.Н., Шадеркина В.А. Клинические рекомендации по детской урологии-андрологии. М.: Издательство «Перо», 2015. [Menovshchikova L.B., Rudin Yu.E., Garmanova T.N., Shaderkina V.A. Klinicheskie rekomendatii po detskoi urologii-andrologii. Moscow: Pero; 2015. (In Russ.)]
УДК 616.4:577.161.2 DOI 10.24412/2220-7880-2023-3-15-21
ЧАСТОТА ДЕФИЦИТА И НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНА D В ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ С ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Сапожникова И.Е., Тутынина М.А.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, д.112), e-mail: irina_sapojnikova@rambler.ru
Цель исследования: изучение дефицита и недостаточности витамина D в группе пациентов с заболеваниями эндокринной системы. В анализ включены данные пациентов с эндокринными заболеваниями, выписанных из эндокринологического отделения с 01.08.2021 по 30.04.2022, исходно не принимавших препараты колекальциферола, с расчетной величиной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) >60 мл/мин./1,73 м2, у которых во время госпитализации определялся уровень витамина D (25(ОН^) крови. Критериям включения соответствовали 26 пациентов 23-70 лет (56 {44; 62} гг.): 19 (73,1%) женщин и 7 (26,9%) мужчин. Наиболее частым эндокринным заболеванием в обследованной группе являлся сахарный диабет (СД) - 18 (69,2%) пациентов (в 16 случаях - СД II типа). Содержание витамина D крови у обследованных лиц составило 17,47 {14,5; 20,63} нг/мл. Ни в одном случае не был выявлен адекватный уровень 25(ОН^ (>30 нг/мл). Тяжелый дефицит (25(ОН^ <10 нг/мл) обнаружен у 2 (7,7%) пациентов, дефицит (25(ОН^ >10 и <20 нг/мл) - у 16 (61,5%) пациентов, недостаточность (25(ОН^ >20 и <30 нг/мл) выявлена у 8 (30,8%) пациентов. Не обнаружены статистически значимые корреляции уровней 25(ОН^ с полом, возрастом более 60 лет, наличием ожирения и СД. Среди 26 пациентов с эндокринными заболеваниями, не получавших исходно препараты колекаль-циферола и не имевших значимого снижения СКФ, не выявлены имевшие адекватный уровень витамина D. Тяжелый дефицит витамина D выявлен в 2 (7,7%) случаях, дефицит - в 16 (61,5%) случаях, недостаточность витамина D - в 8 (30,8%) случаях.
Ключевые слова: витамин D, 25(ОЩЭ, дефицит витамина D, холекальциферол, сахарный диабет II типа, заболевания эндокринной системы.
