CC BY
24
УДК 617.735-053.32
П.л. ВОЛОДИН, И .А. ЯБЛОКОВА
МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Результаты лечения III постпороговой активной ретинопатии недоношенных с использованием технологии Паскаль
Контактная информация:
Володин Павел Львович — доктор медицинских наук, заведующий отделом лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-84-55, e-mail: [email protected]
Яблокова Ирина Александровна — врач-офтальмолог, аспирант, тел. +7-967-214-27-14, e-mail: [email protected]
Актуальность. Учитывая разнообразие вариантов течения ретинопатии недоношенных (РН), в настоящее время остаются дискутабельными вопросы тактики лечения при постпороговых стадиях активной фазы заболевания, особенно при несвоевременном выявлении и направлении на лечение детей с РН. С учетом высоких рисков прогрес-сирования постпороговой РН, нами предложена модифицированная методика «расширенной» транспупиллярной ЛК в паттерновом режиме по технологии PASCAL, позволяющая повысить эффективность лечения и уменьшить риск дальнейшего прогрессирования РН в IV стадию процесса.
Цель — анализ клинических и функциональных результатов лечения III постпороговой стадии активной РН с использованием модифицированной технологии паттерновой лазерной коагуляции (PASCAL).
Материал и методы. Из недоношенных детей, проходивших лечение по поводу активной РН, было отобрано 60 пациентов в 2 группы наблюдения (по 30 человек) с подтвержденной дополнительными методами исследования III постпороговой стадией заболевания. В 1-й группе наблюдения лазерное лечение проводилось на полуавтоматической сканирующей установке Pascal Photocoagulator (Optimedica, США) в паттерновом режиме по модифицированной расширенной методике. Во 2-й группе (30 детей, 60 глаз) выполнялась ЛК по стандартной методике в паттерновом режиме.
Результаты. В 1-й группе во всех случаях достигнут стабильный регресс заболевания, при этом скорость регресса была достоверно выше (р<0,01), по сравнению со 2-й группой наблюдения с применением стандартной методики лазерного лечения.
Во 2-й группе — у 10 пациентов в раннем периоде наблюдалось прогрессирование процесса, потребовавшее дополнительной ЛК центральнее вала 2-м этапом.
Заключение. Таким образом, применение модифицированной технологии паттерновой лазеркоагуляции обеспечивает высокую частоту регресса заболевания в активном периоде и не приводит к значимым рефракционным нарушениям в отдаленном периоде наблюдения, в сравнении со стандартной методикой лазерного лечения. Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, лазерная коагуляция, паттерн.
P.L. VOLODIN, I.A. YABLOKOVA
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
Results in treatment of post-threshold stage III of the active retinopathy of prematurity using the technology of pattern laser coagulation of the retina (PASCAL)
Contact information:
Volodin P.L. — D. Med. Sc., Head of the laser retinal surgery department, tel. (499) 488-84-55, e-mail: [email protected] Yablokova I.A. — doctor-ophthalmologist, postgraduate student, tel. +7-967-214-27-14, e-mail: [email protected]
Relevance. With regard to the variety of retinopathy of prematurity (ROP) course, the issues of treatment tactics in post-threshold stages of the active phase of the disease remain controversial, especially in cases of untimely detection and referral of children with ROP. Considering the high risks of progression of post-threshold retinopathy of prematurity, we proposed a modified technique of"extended" transpupillary laser coagulation in pattern mode using the PASCAL technology, which allows increasing the effectiveness of the treatment and reducing the risk of further ROP progression into the IVstage of the process.
Objective — to analyze the clinical and functional results of the III post-threshold stage of active ROP treatment using the modified technology of pattern laser coagulation (PASCAL).
Material and methods. Of the premature babies undergoing treatment for active ROP, 60 patients were screened in 2 observation groups (30 patients each) with confirmed by additional postoperative diagnostic methods the 3d stage of the disease. In the 1st group, laser treatment was performed on a semi-automated scanning device Pascal Photocoagulator (Optimedica, the USA) in the pattern mode by a modified extended technique. In the 2nd group (30 children, 60 eyes), laser coagulation was performed according to the standard procedure in the pattern mode.
Results. In the 1st group, in all cases, a stable regression of the disease was achieved, while the regression rate was significantly higher (p<0.01), in comparison with the 2nd study group with the standard laser treatment technique.
In the 2nd group — in 10 cases in the early period there was a progression of the process, requiring an additional laser coagulation posterior to ridge in the 2nd session.
Conclusion. Application of modified technology of pattern laser coagulation provides a high-frequency regression of the disease in the active period and does not lead to significant refractive disorders in long-term follow-up period in comparison to the standard technique of laser treatment.
Key words: retinopathy of prematurity, laser coagulation, pattern.
Актуальность
Проблема своевременной диагностики и определения оптимальной тактики лечения детей с ретинопатией недоношенных (РН) не теряет своей актуальности в современной детской офтальмологии. Остается дискуссионным ряд вопросов касательно выбора сроков, оптимальной методики и объема лазерного лечения в зависимости от стадии (до-пороговой, пороговой и постпороговой) и степени сосудистой активности на стадиях процесса. При этом, возможна существенная вариация исходов, — от тяжелых осложнений и молниеносного течения до самопроизвольного регресса даже на далекоза-шедших стадиях заболевания.
При классическом течении заболевания, проведение адекватного и своевременного лазерного лечения активной РН с использованием современных технологий лазеркоагуляции сетчатки (ЛК) обеспечивает индуцированный регресс заболевания, более чем в 97% случаев [1-7].
Вместе с тем, нередки случаи позднего первичного выявления ретинопатии и отсроченного направления на лазерное лечение при тяжелой сопутствующей патологии. При этом прогрессирование процесса требует совершенствования подходов к лазерной хирургии, с учетом тяжести клинических проявлений заболевания и неоптимальные сроки для выполнения ЛК [1, 2, 3, 6, 7].
Нами предложена модифицированная методика «расширенной» транспупиллярной ЛК в паттерно-вом режиме по технологии PASCAL, позволяющая повысить эффективность лечения и уменьшить риск дальнейшего прогрессирования РН в IV стадию процесса [8].
Цель — анализ клинических и функциональных результатов лечения III постпороговой стадии активной РН с использованием модифицированной технологии паттерновой лазерной коагуляции PASCAL.
Материал и методы
Нами пролечено 6о недоношенных детей (120 глаз) с подтвержденной (методами цифровой рети-
носкопии, ФАГ, В-сканирования и УБМ) двусторонней III постпороговой стадией активной ретипопа-тии недоношенных.
III постпороговая стадия — активная фаза включала в себя следующие клинические признаки: высокая экстраретинальная пролиферация (протяженностью более 5 непрерывных, либо 8 суммарных часовых меридианов), либо менее, но при выявлении плоской субклинической отслойки (приподнятости) сетчатки центральнее вала в сочетании с высокой активностью («плюс-болезнь»).
Средний гестационный возраст ГВ составил 29,1±2,3 недели (от 26 до 31 нед.), масса тела при рождении — 1050±280 гр (от 690 до 1560 гр). Средний постконцептуальный возраст (ПКВ) на момент операции — 38, ±1,5 недели.
Дети, включенные в исследование, были разделены методом случайной выборки на 2 группы, сопоставимые по гВ, массе тела при рождении и клинической картине (табл. 1).
В 1-й группе (30 детей, 60 глаз) наблюдения лазерное лечение проводилось на полуавтоматической сканирующей установке Pascal Photocoagulator (Optimedica, США) в паттерновом режиме по модифицированной нами методике (рис. 1а) [8].
Параметры лазерного излучения: мощность 275375 мВт, длительность (экспозиция) — 20-30 мсек, диаметр лазерного пятна — 200-400 мкм, плотность коагуляции — 1А-1 диаметра коагулята. Общее количество коагулятов, нанесенных в ходе операции, варьировало в зависимости от площади аваскуляр-ной зоны и тяжести клинической картины от 275 до 1300 на один глаз.
Во 2-й группе (30 детей, 60 глаз) выполнялась ЛК по стандартной методике в паттерновом режиме (рис. 1б).
Лечение РН в исследуемых группах проводилось в первые 24-48 часов после подтверждения диагноза. Срок наблюдения составил от 1 до 4 лет.
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программы Statistica 10.0 («StatSoft», США). Исследуемые признаки были анализированы на предмет нормального распределения с использованием критерия Шапиро —
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Таблица 1.
Сравнительная характеристика групп
Параметр 1 группа Медиана (интерквар-тильный интервал) 2 группа Медиана (интерквар-тильный интервал) Уровень значимости р
Гестационный возраст (нед.) 29 (27; 30,5) 28 (27; 30) 0,510*
Масса тела при рождении (г) 1185 (992; 1367,5) 1147 (985; 1340) 0,706*
ПКВ первичного обращения (нед.) 39 (38; 41) 39 (38; 41) 0,519*
ПКВ на момент операции (нед.) 39 (38; 41,5) 39 (38; 41) 0,428*
Возраст на момент операции (нед.) 10 (9; 12) 10 (9; 12,5) 0,962*
Масса тела на момент операции (г) 2635 (2380; 2960) 2695 (2300; 2985) 0,877*
Примечание: *— р> 0,05 (и-критерий Манна — Уитни)
Рисунок 1а. Рисунок 1б.
Лазеркоагуляция сетчатки по модифициро- Лазеркоагуляция сетчатки по стандартной ме-ванной технологии тодике
Уилка, как наиболее универсального и «строгого» теста описательной статистики. Выявлено распределение признаков отличающееся от нормального. Дальнейшее сравнение групп по исследуемым признакам проводилось с использованием непараметрических методов статистического анализа. По количественным признакам группы сравнивались с помощью и-критерия Манна — Уитни.
Результаты
В 1-й группе недоношенных детей с постпороговой стадией активной РН в результате применения модифицированной технологии паттерновой ла-зеркоагуляции сетчатки стабильный регресс заболевания был достигнут во всех случаях, при этом скорость регресса достоверно выше (р<0,01), по сравнению со 2-й группой наблюдения с применением стандартной методики лазерного лечения (рис. 2).
Во 2-й группе — у 10 пациентов в раннем периоде наблюдалось прогрессирование процесса, потребовавшее дополнительной ЛК центральнее вала 2-м этапом (через 2-3 недели). У 1 пациента (1,7%) из 2 группы наблюдался переход в IV стадию, в
дальнейшем была проведена ленс-сберегающая витрэктомия.
Таким образом, риск прогрессирования III постпороговой стадии активной ретинопатии недоношенных при использовании стандартной методики паттерновой коагуляции составляет 33,3%. Применение модифицированной технологии ЛКС исключает прогрессирование РН до терминальных стадий в 100% случаев.
Офтальмоскопическая картина оценивалась в стандартные сроки: 1, 2 недели, 1, 3, 6 месяцев после операции, далее 1 раз в год. Основной особенностью течения РН после лазерного лечения по предложенной нами методике являлось достижение витреоретинальной сепарации в зоне сращений на высоте экстраретинальной пролиферации (к 4-6 месяцам после ЛК), а также менее выраженных остаточных фиброзных изменений. В контрольной группе отмечены случаи длительного сохранения витреоретинальных тракций на отдельных участках в сроки до 8 месяцев и 1 года.
Во всех случаях в исследуемых группах в ранее аваскулярных зонах визуализировался продолженный рост концевых ретинальных сосудов между
ОФ
Таблица 2.
Распределение степеней рефракции по группам (рефрактометрия проводилась детям из групп наблюдения в возрасте 3 лет)
Показатель 1 группа (n=60) 2 группа (n=60) Р
Hm <2,0 Дптр 29 (48,3%) 24 (40%) 0,36
2,25-5,0 Дптр 8 (13,3%) 12 (20%) 0,33
>5,0 Дптр 1 (1,7%) 0 1,0
M <3,0 Дптр 9 (15%) 9 (15%) 1,0
3,0-6,0 Дптр 3 (5%) 4 (6,7%) 1,0
>6,0 Дптр 2 (3,3%) 1 (1,7%) 1,0
Ast М<3,0 Дптр 19 (31,7%) 20 (33,3%) 0,84
Hm<3,0 Дптр 5 (8,3%) 9 (15%) 0,25
Em 9 (15%) 10 (16,7%) 0,8
Таблица 3.
Распределение функциональных показателей по группам
Показатель 1 группа Ме (межквартильный интервал) 2 группа Ме (межквартильный интервал) р
Рефракция OD) 0,87 (-0,75; 1,25) 1,0 (0,37; 2,0) 0,33
Рефракция (су1 OD) -0,25 (-1,25; 0,25) -0,5 (-0,75; 0,25) 0,97
Рефракция OS) 1,0 (-0,5; 2,5) 0,75 (0,37; 2,25) 0,72
Рефракция (су1 OS) -0,37 (-1,25; 0) -0,25 (-0,75; 0) 0,47
МКОЗ OD 0,7 (0,4; 0,7) 0,7 (0,6; 0,8) 0,57
МКОЗ OS 0,6 (0,3; 0,7) 0,7 (0,5; 0,8) 0,19
Аксиальная длина глаза OD (мм) 20,88 (20,36; 21,73) 20,87 (20,13; 21,41) 0,59
Аксиальная длина глаза OS 20,75 (20,33; 21,16) 20,94 (19,94; 21,33) 0,76
Характер зрения Бинокулярный — 28 (93,3%) Одновременный — 2 (6,7%) Бинокулярный — 26 (86,7%) Одновременный — 4 (13,3%) 0,67 0,67
Примечание: р>0,05 (и-критерий Манна — Уитни)
лазеркоагулятами, либо над ними. В сроки наблюдения до 3 лет ни у одного пациента вторичных дистрофий или отслойки сетчатки не диагностировано.
Рефракционные показатели оценивались в сроки 2,8-3 года после лазерного лечения. Гиперме-тропическая рефракция была выявлена на 33 глазах (55%) у пациентов 1-й группы и на 34 глазах (56,7%) — во 2-й. Миопическая — в 19 случаях (31,6%) в 1-й группе и, на 13 глазах (21,7%) — во 2-й. Астигматизм выявлен в 42 случаях (70%) в 1 группе и в 43 (71,7%) — во 2-й группе (табл. 2).
По всем исследуемым показателям достоверных различий между группами на момент достижения пациентами 3-летнего возраста не выявлено р>0,05 (табл. 3).
Обсуждение
Зарубежные и отечественные исследования показали высокую эффективность лазерной коагуляции аваскулярных зон сетчатки по достижению пороговых стадий активной РН для получения стабильного регресса РН.
В случае же развития III пороговой стадии с «плюс»-болезнью или постпороговых стадий активной РН мнения специалистов о тактике лечения рас-
ходятся. В иностранной литературе Carlos E. Solarte с соавторами подчеркивает важность выявления «плюс»-болезни, как неблагоприятного фактора для проведения витреоретинальных вмешательств [9-11]. По мнению автора, при выявлении пороговых и «за пороговых» форм РН попытка лазерного лечения будет иметь более благоприятный прогноз, чем витреоретинальная хирургия.
В то же время некоторые российские исследователи склоняются к ранней витрэктомии, ссылаясь на высокий процент удовлетворительного анатомического результата, однако вероятность тяжелых осложнений хирургии и отдаленные функциональные результаты ранних витреальных вмешательств в широкой литературе не представлены [4, 5].
Наш опыт показывает возможность получения быстрого устойчивого регресса РН с достижением высоких функциональных исходов при расширенном лазерном лечении «постпороговой» ретинопатии.
Заключение
Таким образом, применение модифицированной технологии паттерновой лазеркоагуляции обеспечивает высокую частоту регресса заболевания в
активном периоде и не приводит к значимым рефракционным нарушениям в отдаленном периоде наблюдения, в сравнении со стандартной методикой лазерного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Катаргина Л.А. Задачи и проблемы организации раннего выявления и лечения ретинопатии недоношенных // Вопросы практической педиатрии. — 2007. — №1. — С. 22-27.
2. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазеркоагуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных // Вестн. офтальмологии. — 2005. — Т. 121, № 2. — С. 31-34.
3. Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Мамакаева И.Р. Особенности рефрактогенеза у детей с ретинопатией недоношенных в первые годы жизни // Российская педиатрическая офтальмология. — 2011. — №1. — С. 12-15.
4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Володин П.Л. Первый опыт применения паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. — 2010. — №4. — С. 14-18.
5. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещен-кова М.С. Лечение активных стадий ретинопатии недоношенных
с использованием современных технологий // Офтальмохирургия.
- 2013. - №2. - С. 73-77.
6. Сидоренко Е.И. Асташева И.Б. Ретинопатия недоношенных как проблема современной офтальмологии // Российская педиатрическая офтальмология. — 2007. — №4. — С. 4-5.
7. Сидоренко Е.И., Асташева И.Б., Кан И.Г., Аксенова И.И. Ретроспективный анализ факторов риска ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. — 2010. — №1. — С. 13-19.
8. Володин П.Л., Яблокова И.А. Оптимизация лазерных технологий лечения глубоко недоношенных детей // Лазерная медицина. — 2014. — Т. 18, вып. 4. — С. 29-30.
9. Hurley B.R., McNamara J.A., Fineman M.S. et al. Laser treatment for retinopathy of prematurity: evolution in treatment technique over 15 years // Retina. — 2006. — Vol. 26, №7, Suppl. — P. 16-17.
10. Mintz-Hittner H.A. Treatment of retinopathy of prematurity with vascular endothelial growth factor inhibitors // Early Hum. Dev.
— 2012. — Vol. 88, №12. — P. 937-941.
11. Solarte C.E., Awad A.H., Wilson C.M., Ells A. Plus disease: Why is it important in retinopathy of prematurity? // Oculoplastics and pediatric ophthalmology update. — 2010. — Vol. 17, №2. — P. 148-155.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
