CC BY
59
ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ
«Вестник хирургии»^2008
© Коллектив авторов, 2008
УДК 616.151.514:616.72-018.36-002-08:615.33
В.В.Бураков, В.Е.Солдатенков, В.Д.Каргин
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОФИЛИЧЕСКОГО СИНОВИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ РИФАМПИЦИНОВОГО СИНОВИОРТЕЗА
ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологий» (дир. — чл.-кор. РАМН проф. Е.А.Селиванов), Санкт-Петербург
Ключевые слова: гемофилия, синовит, артропатия, синовиортез, рифампицин.
Введение. Наиболее частой и характерной манифестацией гемофилии являются кровоизлияния в суставы [1]. Макрофаги синовиальной оболочки (СО) стремятся санировать излившуюся кровь и дериваты железа, активируя в ней воспалительные процессы, оксидативные феррум-индуцированные реакции. При повторяющихся гемартрозах СО становится катаболически активной, развивается синовит. Внутрисуставные отложения железа (гемосидерин) индуцируют экспрессию генов, участвующих в клеточной пролиферации [9]. Синовия гипертрофируется, ранее почти бессосудистая, она избыточно васкуляризи-руется, становится легко ранимой при малейших внутрисуставных напряжениях с возникновением спонтанных гемартрозов. Макрофаги измененной СО продуцируют провоспалительные цитокины и протеолитические ферменты, вызывающие деструкцию хрящевого матрикса и субхондральной кости с последующим развитием артропатии [2, 6]. Следовательно, купирование синовита позволит прервать формирование артро-патии и инвалидизирующих поражений суставов у больных гемофилией.
Хирургическая синовэктомия (открытая и артроскопичекая) оказались эффективными с точки зрения прекращения рецидивирующих гемартрозов. Однако высокий риск осложнений, быстрое прогрессирование артрозного процесса после операции, ее экономическая затратность актуализируют необходимость поиска более простых и эффективных методов лечения хронического синовита у больных гемофилией [3, 5, 7, 8]. Н.А.Caviglia и соавт. в 1997 г. [4], учитывая опыт применения внутрисуставного введения рифампицина (синовиортез) у больных с ревматоидным артритом, использовал эту идею для лечения гемофилического синовита. Этот способ химического синовиортеза использован в нашей работе. Антибиотик рифампицин (РП) обладает
склерозирующим свойством, благодаря чему при внутрисуставных введениях можно ожидать фиб-розирующее действие на гипертрофированную, васкуляризированную синовию и, тем самым, осуществлять мини-инвазивную химическую синовэктомию.
Цель работы — дать оценку клинических и функциональных результатов химического сино-виортеза с применением рифампицина при лечении синовита у больных гемофилией.
Материал и методы. В нашей хирургической клинике за период с 2004 по 2006 г. химический синовиортез рифампицином проведен у 73 больных гемофилией с хроническим синовитом 105 суставов: коленных — 59 (рис. 1), голеностопных — 15 (рис. 2), локтевых — 28 и плечевых — 3. Гемофилия А подтверждена у 64 человек, 9 больных страдали гемофилией В. Среднетяжелая форма болезни выявлена у 2 пациентов, у остальных уровень фактора VIII в крови не превышал 1%, что соответствует тяжелому течению заболевания. У 18 больных был выявлен ингибитор к факторам свертывания. Возраст пациентов составил от 10 до 46 лет, в среднем — 20,2 года.
Рис.
1. Хронический синовит правого коленного сустава у больного С., 20 лет.
Рис. 2. Хронический синовит правого голеностопного сустава у больной Л., 14 лет.
Рис. 3. Осумкованная полость, выявленная при УЗИ у больного С., 16 лет, с хроническим синовитом.
Рис. 4. Ультразвуковые изменения в суставе при гемофилическом синовите правого коленного сустава у больного Е., 17 лет. Вилезные разрастания (указаны стрелкой).
Курс химического синовиортеза включал 6 внутрисуставных инъекций водного раствора РП с кратностью введения 1 раз в 7-10 дней.
Дозировка препарата определялась возрастом больного, типом пораженного сустава и объемом суставной полости.
Например, в локтевой сустав вводили 75-150 мг РП, в то время как в коленный сустав — 150-600 мг.
Для контроля пункции суставов производили под ультразвуковым мониторингом. Использовали аппарат ультразвуковой диагностики «Aloka ŒD-1700 DV», с линейным датчиком 4-7,5 MHz.
Полученные данные ультразвуковой картины хронических гемофилических синовитов в исследуемой группе позволили выделить следующие особенности, имеющие значение для планирования и техники проведения пункций сустава и введения склерозирующего фармпрепарата (рифам-пицина): 1) по количеству синовиальной жидкости выделены у 64 (60,95%) больных гиперпродуктивные синовиты, характеризующиеся заполнением увеличенной синовиальной полости, преимущественно жидкостью, и у 41 (39,05%) — гипопродуктивные синовиты, при которых сонографически выявлены выраженные разрастания синовии с минимальным содержанием выпота; 2) осумкование, с образованием одной (рис. 3) или нескольких полостей, ограниченно сообщающихся или не сообщающихся друг с другом или с полостью сустава; 3) по виду разрастания (СО): плоскостные — у 48 (45,71%) больных и ворсинчатые — у 36 (34,29%), в том числе вилезные (кустообразные) (рис. 4) — у 17 (16,19%) и одиночные разрастания — у 19 (18,09%).
В задачи ультразвукового исследования входил также выбор наиболее рационального доступа для производства пункции сустава, контроль зоны пункции, эвакуации жидкости из сустава, прицельной пункционной биопсии и распределения вводимого препарата в синовиальной полости.
Особенности распространения рифампицина по суставной полости, учет случаев с выраженным осумкованием, заставили прибегнуть к внутрисуставному введению препарата из 2 и даже из 3 точек при выполнении одной манипуляции, добиваясь равномерного заполнения сустава. Предварительно проводили ультразвуковую оценку зоны стояния иглы и возможного распределения препарата по «контрастированию» способом введения 1-2 мл воды для инъекций (рис. 5, а, б). Этот используемый нами прием позволил исключить внесуставное введение лекарственного препарата и снизить интенсивность болей при манипуляции. При локальном синовите (осумковании) или гипопродуктивном синовите проводили пункции под контролем УЗИ из нескольких точек с оценкой распределения препарата.
Гемостатическая терапия концентратами факторов свертывания проводилась расчетным методом по массе тела больного (25 МЕ/кг) для достижения 30% активности фактора в периферической крови в момент производства внутрисуставных манипуляций.
Оценку результатов проводили непосредственно после одного курса лечения, через 6 мес и спустя 3 года наблюдений. Для эффективности проведенного рифампицинового синовиортеза (РС) применены следующие критерии (клинические и сонографические характеристики):
1) хороший результат — полное прекращение рецидивов гемартрозов, отсутствие болевого синдрома, сохранение объема движений леченного сустава; при ультразвуковом сканировании уменьшение толщины синовиальной оболочки, регресс патологической васкуляризации и воспалительного отека синовии, признаки ее фиброзирования, отсутствие свободной жидкости в суставной полости; 2) удовлетворительный результат — частота гемартрозов до 1-2 в квартал; по данным УЗИ, снижение толщины СО по сравнению с исходным состоянием на 40-50% за счет деградации гиперваскуляризации и начала ее фиброзирования, наличие незначительного количества свободной жидкости в полости сустава — имеются показания для проведения повторного курса РС; 3) неудовлетворительный результат — отсутствие клинического эффекта от проведенного лечения (сохранение прежнего числа рецидивирующих геморра-
В.В.Бураков, В.Е.Солдатенков, В.Д.Каргин
«Вестник хирургии»^2008
Рис. 5. Ультразвуковой контроль пункции коленного сустава.
а — визуализация иглы в полости сустава (указана стрелкой); б — прием водного «контрастирования» и распределения фармпрепарата (указано стрелкой)
гических эпизодов), отсутствие положительной динамики сонографических изменений внутрисуставных мягкотканных структур.
Результаты и обсуждение. Оценка непосредственного эффекта применения РС при лечении 105 суставов у 73 больных гемофилией с хроническим синовитом показала улучшение состояния 90 (85,7%) измененных суставов, выра-
зившееся в уменьшении их внешнего объема, снижении болевого синдрома, увеличении амплитуды движений. В финале курса лечения исходно сглаженные контуры сустава обретали четкие ориентиры, сустав становился «сухим». Больные освобождались от контролируемой осторожности при ходьбе. По данным УЗИ, отмечалось уменьшение отека СО и внутрисуставного выпота.
Результаты лечения хронического синовита 101 сустава с применением РС через 6 мес прослежены у 69 больных гемофилией (табл. 1).
Как видно из табл. 1, суммарно хороший и удовлетворительный результат отмечен в 93 суставах у 64 пациентов. Эти цифры свидетельствуют о том, что терапевтическое воздействие РП на измененную синовию не одномоментно (по сравнению с непосредственными результатами), а вызванные им положительные эффекты реализуются со временем. Прекращение или редукция частоты рецидивирующих гемартрозов отмечены у 92,75% больных, уменьшение внутрисуставного выпота и связанный с этим объем сустава — у 87,9%. По УЗИ-контролю выявлялось снижение толщины СО с 22 до 13 мм, уплотнение ее и появление признаков фиброзирования (у 52% пациентов). Визуализировалось обеднение СО сосудами.
Неудовлетворительные результаты выявлены у 4 больных (8 суставов), у которых кратность рецидивирующих гемартрозов, патологическая продукция синовиальной жидкости и другие клинические проявления хронического синови-та не претерпевали положительной динамики. Однако при этом, по данным ультразвуковой картины, отмечались признаки уменьшения толщины СО, обеднение ее васкуляризации. У 9 больных (4 — из группы с неудовлетворительными результатами и 5 — с удовлетворительным эффектом) принято решение о проведении повторного курса рифампицинового синовиортеза. С учетом того, что преимущественно (11 из 15) резистентными оказались коленные суставы, был сделан вывод о неэффективности выбранной разовой и курсовой дозы рифампицина. Повторный курс РС осуществлялся с увеличением дозы препарата до 650 мг и курсовой — до 5200 мг.
Таблица 1
Распределение по полученным результатам через 6 мес после синовиортеза
Сустав Результаты лечения
Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный
Коленный (n=57) 39 13 5
Локтевой (n=27) 18 7 2
Голеностопный (n=14) 10 3 1
Плечевой(n=3) 1 2 -
Всего (n=101) 68 (67,32%) 25 (24,75%) 8 (7,92%)
Таблица 2
Обобщенные результаты лечения гемофилического синовита с использованием рифампицинового
синовиортеза
Показатели Хороший результат Удовлетворительный результат Неудовлетворительный результат
Число больных 49 17 5
Число пролеченных суставов 68 23 7
Всего 69,39% 23,47% 7,14%
Итоговые результаты лечебной эффективности РС у больных гемофилией оценены по прошествии 3-летнего периода. Обследован 71 больной с хроническим синовитом, у которых РС с использованием предложенной технологии пролечено 98 суставов.
По приведенным данным общий положительный эффект лечения достигнут у 92,86% больных. При этом отмечается высокая частота (69,39%) хороших результатов, означающая полное прекращение рецидивирующих гемартрозов и патологической продукции суставной жидкости, купирование или выраженное стихание болевых проявлений при нагрузке. В группе пациентов с удовлетворительным результатом редкие геморрагические эпизоды (1-2 раза в квартал) были провоцированы чрезмерной физической перегрузкой. У 7,14% из них гемартрозы возникали в коленных суставах и наблюдались у людей с развитыми физическими данными (высокий рост, атлетизм).
Таким образом, проведение РС под ультразвуковым контролем с учетом особенностей патологических изменений в суставе позволяет достичь максимальной эффективности его лечебного воздействия на измененную синовию. Метод обеспечивает купирование рецидивов гемартрозов, снижение болевых ощущений пациента при выполнении операции благодаря предотвращению экстраартикулярного инкорпорирования препарата, ускорение ортопедической реабилитации больных с гемофилической артропатией. Это позволяет экономически правильно распределять ресурсы для обследования пациентов с гемофилией и планировать лечебные мероприятия. Раннее использование РС под контролем ультразвукового сканирования дает возможность своевременно диагностировать и прервать развитие гемофилической артропатии на стадии хронического синовита у 93,7% больных, предупреждать значительное нарушение функции сустава. При контрольном рентгенологическом исследовании пролеченных суставов у 90,38% пациентов не выявлено прогрессирования остеоартроза.
Выводы. 1. Малоинвазивная технология лечения гемофилического синовита с применением рифампицинового синовиортеза позволяет добиться регрессии воспалительного
процесса, прекращения или 10-кратного сокращения рецидивов гемартрозов и прогрессирования остеоартрозов у 93,7% больных по результатам 3-летних наблюдений.
2. Определены ультразвуковые критерии оценки форм хронического синовита у больных гемофилией, актуальные для ранней диагностики артропатий и оптимизации техники проведения рифампицинового синовиортеза и контроля эффективности лечения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Андреев Ю.А. Актуальные проблемы хирургического лечения опорно-двигательной системы у больных гемофилией // Гематол. и трансфузиол.—2001.—№ 3.—С. 65-74.
2. Бессмельцев С.С., Егорова Л.В., Каргин В.Д. и др. Соно-графическая характеристика гемофилических артропатий // Вестн. хир.—1996.—№ 3.—С. 45-48.
3. Чемис А.Г. Синовэктомия коленного сустава у детей, больных гемофилией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—М., 1997.— 18 с.
4. Naderi A., Zandian K., Moghtadai Manesh H., Dendashti H Intraarticular rifampicin in haemophilic patients with target joint // Haemophilia.—2006.—Vol. 87, № 12.—P. 2.
5. Pelleter J.-P., Martel-Pelleter J., Gandur-Mnaymner L. et al. Role of synovial membrane inflamation in cartilage matrix breakdown in the Pond. Nuki model of osteoarthritis // Arthritis Reum.—1985.— Vol. 28.—P. 554-561.
6. Provalegios S., Kouramba A., Loukopoulou E. et al. Intraarticular injection of rifampicin in the treatment of repeated haemarthroses in haemophilia // Haemophilia.—2006.—Vol. 88.—P. 2.
7. Viso R., Fernandez Palazzi F., Rivas S. Sinovectomy with Rifampicine in Haemophilic Haemorthosis.—Santa Catarina.—Brasil., 1995.— P. 87.
8. Wen F.Q., Jabar A.A., Chen YX. et al. C-myc proto oncogene expression in hemophilic synovitis in vitro studies of the effects of iron and keramide // Blood.—2002.—Vol. 100.—P. 912-916.
Поступила в редакцию 04.07.2008 г.
V.V.Burakov, V.E.Soldatenkov, V.D.Kargin
RESULTS OF TREATMENT OF HEMOPHILIC SYNOVITIS WITH THE APPLICATION OF RIFAMPICIN SYNOVIORTESIS
The article presents ultrasonic characterization of hemophilic synovitis in 73 hemophilia patients. The technology of performing rifampicin synoviortesis under ultrasonic control has been developed, ensuring the exact fulfilling intraarticular punctures taking into account the alterations in the intraarticular structures and optimization of filling the articular cavity with sclerosant. The effectiveness of the developed method was 93.7% in the 3 years of follow-up observations.
