CC BY
5
versus caesarean delivery. BJOG. 2018; 125 (6): 693-702. DOI: 10.1111/1471-0528.14820.
3. Ekeus C., Wrangsell K., Penttinen S. et al. Neonatal complications among 596 infants delivered by vacuum extraction (in relation to characteristics of the extraction). J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2018; 31: 2402-2408. DOI: 10.1080/14767058.2017.1344631.
4. Aberg K., Norman M., Pettersson K. et al. Protracted vacuum extraction and neonatal intracranial hemorrhage among infants born at term: a nationwide case-control study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2019; 98 (4): 523-532. DOI: 10.1111/aogs.13519.
5. Dall'Asta A., Ghi T., Pedrazzi G. Does vacuum delivery carry a higher risk of shoulder dystocia? Review and metaanalysis of the literature. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016; 204: 62-68. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2016.07.506.
6. Aberg K., Norman M., Pettersson K. et al. Protracted vacuum extraction and neonatal intracranial hemorrhage among infants born at term: a nationwide case-control study. AOGS. 2019; 98 (4): 523-532. https://doi.org/10.1111/aogs.13519.
7. Клинические рекомендации (протокол) «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия). М., 2017. 34 с. [Klinicheskie rekomendatsii (protokol) «Okazanie spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshhi pri operativnykh vlagalishhnykh rodakh pri nalichii zhivogo ploda (s pomoshh'yu akusherskikh shhiptsov ili s primeneniem vakuum-ekstraktora ili rodorazreshenie s ispol'zovaniem drugogo akusherskogo posobiya). Moscow, 2017. (In Russ.)]
8. Петрухин В. А., Ахвледиани К. Н., Логутова Л. С. и др. Вакуум-экстракция плода в современном акушерстве // Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. Т. 13. № 6. С. 53-59. [Petrukhin V. A., Akhvlediani K. N., Logutova L. S. et al. Fetal vacuum extraction in modern obstetrics. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013; 13 (6): 53-59. (In Russ.)]
9. Ulfsdottir H., Ekeus C., Tedroff K. et al. Long-term neurological morbidity among children delivered by vacuum extraction - a national cohort study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2023; 102 (7): 843-853. DOI: 10.1111/aogs.14568
10. Медведева И. Н., Святченко К. С., Барбашова Ю. Ю. Вакуум-экстракция плода: версиии, контраверсии // Журнал акушерства и женских болезней. 2017. Т. 66. № 1. С. 21-26.
[Medvedeva I. N., Svyatchenko K. S., Barbashova Yu. Yu. Vakuum-ekstraktsiya ploda: versiii, kontraversii. Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznei. 2017; 66 (1): 21-26. (In Russ.)] DOI: 10.17816/JOWD66121-26
11. Jeon J., Na S. Vacuum extraction vaginal delivery: current trend and safety. Obstet Gynecol Sci. 2017; 60 (6): 499-505. DOI: 10.5468/ogs.2017.60.6.499.
12. Merriam A. A., Ananth C. V., Wright J. D. et al. Trends in operative vaginal delivery, 2005-2013: A population-based study. BJOG. 2017; 124: 1365-72. DOI: 10.1111/1471-0528.14553.
13. Cohen G., Schreiber H., Ram H. et al. Can We Predict Feto-Maternal Adverse Outcomes of Vacuum Extraction? Geburtshilfe Frauenheilkunde. 2022; 82 (11): 1274-1282. DOI: 10.1055/a-1904-6025
14. Баев О. Р., Гайдарова А. Р., Караваева А. Л. Родовой травматизм новорожденных // Неонатология. 2023. Т. 11. № 2. С. 67-73. [Baev O. R., Gaidarova A. R., Karavaeva A. L. Rodovoi travmatizm novorozhdennykh. Neonatologiya. 2023; 11 (2): 67-73 (In Russ.)] DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-2-67-73.
15. Ferraz A., Nunes F., Resende C. et al. Short-term neonatal outcomes of vacuum-assisted delivery. A case-control study. An. Pediatr. (Bare). 2019; 91: 378-385. DOI: 10.1016/j.anpedi.2018.11.016
16. Разин М. П., Скобелев В. А., Железнов Л. М., Смоленцев М. М., Смирнов А. В. Хирургия новорожденных: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 328 с.: ил. [Razin M. P., Skobelev V. A., Zheleznov L. M., Smolentsev M. M., Smirnov A. V. Khirurgiya novorozhdennykh: Textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2020. 328 p. (In Russ.)] DOI: 10.33029/5387-2-SH-2020-1-328.
17. Разин М. П., Минаев С. В., Турабов И. А., Стрелков Н. С., Жидовинов А. А. Детская хирургия: учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 704 с.: ил. [Razin M. P., Minaev S. V., Turabov I. A., Strelkov N. S., Zhidovinov A. A. Detskaya khirurgiya: Textbook. 2nd ed., rev. and add. Moscow: GEOTAR-Media; 2020. 704 p. (In Russ.)] DOI: 10.33029/9704-56972-2-DHI-2020-1-704.
18. Разин М. П., Минаев С. В., Скобелев В. А., Стрелков Н. С. Неотложная хирургия детского возраста: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 328 с. [Razin M. P, Minaev S. V., Skobelev V. A., Strelkov N. S. Neotlozhnaya hirurgiya detskogo vozrasta: Textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2015. 328 p. (In Russ.)]
УДК 616.352.5 DOI 10.24412/2220-7880-2024-2-25-30
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ У ДЕТЕЙ
'КойновЮ.Ю., 12Грамзин А. В., 'Кривошеенко Н. В., 12Павлушин П.М., 'ЦыганокВ.Н., 'ОхотинаА.А., 12Тратонин А. А., 12Трушин П. В., 3 4АксельровМ. А.
ТБУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия (630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130), e-mail: doctor2012@inbox.ru 2ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)
3ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)
4ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», Тюмень, Россия (625039, г. Тюмень, ул. Мельникайте, 75)
Цель данного исследования: анализ результатов лечения детей с аноректальными мальформациями. Аноректальные мальформации (АРМ) включают в себя большой спектр пороков, затрагивающих анальный канал, прямую кишку и мочеполовую систему, встречаясь 1:2000-5000 новорожденных. С 2017 г. по 2022 г. в детском хирургическом отделении Новосибирской областной клинической больницы
на лечении находилось 57 детей с различными формами АРМ (мальчики - 32, девочки - 25). Первичная аноректопластика (АРП) выполнена 32 пациентам с низкими формами АРМ. Этапной коррекции подверглись 25 детей. Послеоперационные осложнения у пациентов с одномоментной АРП диагностированы у 3 (9,3%), при выполнении этапного оперативного лечения - 10 детей (30%). При сравнении групп детей с низкими формами АРМ, где выполнялись как этапная, так и одномоментная коррекция, и детей с высокими формами с превентивной колостомией и одноэтапной коррекцией, выявлены отличия в предоперационной подготовке, длительности парентерального питания и катетеризации мочевого пузыря. Более тщательная подготовка кишечника у детей перед одноэтапным оперативным лечением и отсрочка энтерального питания снижали риски послеоперационных осложнений. Одномоментная коррекция низких форм аноректальных пороков, в нашем исследовании, оказалась эффективной у всех пациентов с минимальным количеством послеоперационных осложнений. Этапное оперативное лечение у детей с высокими формами АРМ оправдано и целесообразно.
Ключевые слова: аноректальные мальформации, промежностный свищ, вестибулярный свищ, одноэтапная коррекция, задний сагиттальный доступ.
OUTCOMES OF TREATMENT OF ANORECTAL MALFORMATIONS IN CHILDREN
1Koynov Yu. Yu., 12Gramzin A. V., Krivosheenko N. V., 12Pavlushin P.M., 'Tsyganok V. N., Okhotina A. A., 12Tratonin A. A., 12Trushin P. V., 3 4Aksel'rov M. A.
'Novosibirsk Regional Hospital, Novosibirsk, Russia (630087, Novosibirsk, Nemirovich-Danchenko St., 130). e-mail: doctor2012@inbox.ru
^Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia (630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52) 3Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia (625023, Tyumen, Odesskaya St., 54) 4Tyumen Regional Hospital No. 2, Tyumen, Russia (625039, Tyumen, Melnikaite St., 75)
The purpose of this study is to analyze treatment outcomes in children with anorectal malformations. Anorectal malformations (ARM) occurs in 1 in 2000-5000 newborns and include a large range of defects involving the anal canal, rectum, and urogenital system. From 2017 to 2022, 57 children (32 boys and 25 girls) with various forms of ARM were treated in the pediatric surgical department of Novosibirsk Regional Hospital. Primary anorectoplasty was performed in 32 patients with low ARMs. 25 children underwent three-stage repair. Results. Postoperative complications in patients with one-stage repair were diagnosed in 3 (9.3%) patients, 10 patients (30%) had complications after three-stage surgical treatment. When comparing children with low ARMs, where both three- stage and one-stage repair was performed, and children with high forms undergoing preventive colostomy and one-stage repair, differences in preoperative preparation, duration of TPN and catheterization of the bladder were revealed. A more thorough preparation of the intestines in children before one-stage surgical treatment and TPN reduced the risk of postoperative complications. One-stage repair of low ARMs proved to be effective in all the patients with a minimum of postoperative complications. So, we can conclude that staged surgical treatment in children with high forms of ARM is reasonable and appropriate.
Keywords: anorectal malformations, perineal fistula, vestibular fistula, one-stage repair, posterior sagittal approach.
Введение
Аноректальные мальформации (АРМ) включают в себя большой спектр пороков, затрагивающих анальный канал, прямую кишку и мочеполовую систему, встречаясь 1:2000-5000 новорожденных [1-7]. По данным статистики, за последние 5 лет в Новосибирской области соотношение детей с аноректальными пороками развития к общему числу новорожденных 1:3000-4500. Ассоциация АРМ с пороками развития других органов и систем составляет, по данным различных авторов, от 4 до 55% [7-9]. Вопрос о тактике оперативного лечения некоторых форм АРМ остается дискутабельным. Большинство хирургов аноректо-пластику выполняет под прикрытием превентивной колостомы, тем самым минимизируя инфекционные осложнения со стороны операционной раны [5, 10, 11]. Однако колостома несет опасность других осложнений [11, 12], что привело многих исследователей определенные виды АРМ оперировать одномоментно [13-21]. В связи с вышеизложенным можно сделать вывод, что актуальность выбора хирургического подхода для коррекции АРМ у детских хирургов не подлежит сомнению.
Цель данного исследования: анализ результатов лечения детей с АРМ.
Материал и методы
С 2017 г. по 2022 г. в детском хирургическом отделении Новосибирской областной клинической больницы на лечении находилось 57 детей с различными формами АРМ (мальчики - 32, девочки - 25). В исследование не включены 15 детей, которым выполнялась повторная аноректопластика. При анализе акушерского анамнеза выявлено, что средний возраст матерей составлял 27 лет. У 42,1% матерей роды были от 1-й беременности, у 45,6% - от 2-й беременности, остальные - от 3-й и более. Вредные привычки наблюдались у 35% матерей. У 32% матерей беременность протекала без особенностей. У 13% (7) матерей на ультразвуковом скрининге заподозрена кишечная непроходимость. Средний гестационный возраст детей - 38,58 недели (min = 33, max = 41). Средняя масса тела при рождении - 3146 г (min = 1920, max=3800). Сопутствующие пороки развития наблюдались у 35,1% детей, среди которых врожденные пороки развития мочеполовой системы - 19,3%, ВПС -8,7%, желудочно-кишечного
Таблица 1
Одномоментная аноректопластика Этапная аноректопластика
новорожденные старше 28 дней новорожденные старше 28 дней
Ректопромежностная фистула 17 (PSARP) Ректопромежностная фистула 8 (ASARP) Ректоуретральная фистула 9 (PSARP-5, LapARP-4) Ректовезикальная фистула 5 (PSARP-4, LapARP-1) Ректовестибулярная фистула 1 (ASARP)
Ректовестибулярная фистула 2 (PSARP) Ректовестибулярная фистула 2 (PSARP) Ректовестибулярная 5 (ASARP) Ректопромежностная 1 (ASARP)
Атрезия ануса без свища - 3 (PSARP) Атрезия ануса без свища - 3 (PSARP) Персистирующая клоака 1 (PSARP)
тракта - 5,3%, опорно-двигательного аппарата - 5,7%, хромосомные аномалии - 5% и другие (спинальные, зрительные аномалии развития) - 10,5%. Объем обследования пациентов включал в себя осмотр промежности, рентгенологические методы обследования, УЗИ промежности и мочевыделительной системы, нейро-сонографию, эхокардиографию, стандартные лабораторные методы, а также, при сомнении в атипичности расположения ануса, выполнялась миоидентификация наружного сфинктера. Уровень атрезии при анорек-тальных мальформациях без свища верифицировался с помощью рентгенологического исследования в положении ребенка «cross-table». Проводились магнитно-резонансная томография или компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника, рассчитывался крестцовый индекс.
Варианты наблюдаемых аноректальных маль-формаций: ректопромежностная фистула - 26, ректове-стибулярная - 10, ректоуретральная - 9, ректовезикаль-ная - 5, атрезия ануса без свища - 6, персистирующая клоака 1-го типа - 1 ребенок.
Критериями включения в исследование явились: наличие АРМ, стабильное состояние пациента, полу-
ченное информативное согласие от родителей на участие в исследовании.
Первую группу составили 32 ребенка, которым аноректопластика выполнена одномоментно. Данную группу составили дети с низкими формами аноректальных мальформаций. Из переднего сагиттального доступа (ASARP) оперированы 8 детей. Задним сагиттальным доступом (PSARP) выполнена оперативная коррекция 24 пациентам. Данный доступ отличался от традиционного. Выполнялся минимальный разрез на промежности, начинающийся от фистулы и заканчивающийся на уровне задней порции наружного сфинктера (рис. 1-4).
Вторую группу составили 25 детей, оперированные трехэтапно: задний сагиттальный доступ -12 детей, передний сагиттальный - 8 пациентов, лапароскопическая аноректопластика выполнена 5 детям. В состав группы вошла одна девочка, у которой ректовестибулярная фистула была выявлена впервые в возрасте 1 года. Всем детям оперативное вмешательство выполнялось с обязательным применением миоидентификации. Общая характеристика представлена в таблице 1.
Рис. 1. Атрезия ануса с ректопромежностной фистулой
Рис. 2. Мобилизация ректопромежностной фистулы
Рис. 3. Мобилизация дистального участка прямой кишки с последующей анопластикой
Рис. 4. Окончательный вид
В послеоперационном периоде проанализированы длительность отсутствия энтерального питания, продолжительность антибактериальной терапии, сроки выполнения аноректопластики, сроки появления стула в раннем послеоперационном периоде, количество дней катетеризации мочевого пузыря, осложнения. Статистическая обработка проводилась с помощью Microsoft Office Excel 2021. В качестве описательной статистики для количественных показателей использовали средние значения, стандартное отклонение, медиану, для качественных - проценты.
Результаты исследования
Послеоперационные осложнения в первой группе диагностированы у 3 пациентов (9,3%), у 2 детей (6,1%) отмечалось расхождение краев послеоперационной раны, у 1 ребенка (3,1°%) - инфицирование послеоперационной раны. Одному пациенту выполнен задний сагиттальный доступ и двум - передний сагиттальный доступ. Все осложнения были пролечены консервативно. Незначительный пролапс слизистой прямой кишки наблюдался у 2 детей (6,2%), оперативного лечения не потребовалось. В группе детей с этапной оперативной коррекцией осложнения наблюдались у 10 пациентов (30%). В двух случаях (6%) наблюдалось расхождение краев послеоперационной раны, лечение которых было консервативным. Ретракция прямой кишки диагностирована у 1 ребенка (4%), что потребовало повторного оперативного лечения.
Пролапс слизистой прямой кишки наблюдался у 7 пациентов (25%). В четырех случаях (12%) - после лапароскопической аноректопластики, и в трех случаях (9,3%) - после задней сагиттальной аноректопластики. Оперативное лечение потребовалось всем пациентам.
Минимальный срок наблюдения пациентов составил 6 месяцев, максимальный - 5 лет. У всех детей произведена оценка ближайших и отдаленных функциональных результатов согласно Крикенберг-
Обсуждение
Согласно Российским клиническим рекомендациям от 2015 г. по лечению аноректальных маль-формаций у детей, радикальное оперативное лечение промежностных свищей предпочтительно в возрасте 1-2 месяцев, выполнение превентивной колостомы возможно перед аноректопластикой [22]. Оперативное лечение рекомендуется выполнять из переднего или заднего сагиттального доступа. Таким образом, во-
ской шкале классификации послеоперационных результатов. В первой группе хорошие функциональные результаты наблюдались у всех детей. В четырех случаях (12%) в раннем реабилитационном периоде отмечались запоры, которые регрессировали на фоне консервативного лечения. Во 2-й группе хорошие функциональные результаты - 9 (36%) детей, удовлетворительные - 11 (44%) пациентов, плохие результаты у 5 (20%) детей (3 - ректовезикальная фистула, 2 - ректоуретральная (простатическая)). Как известно, функция сфинктера и мышечного аппарата прямой кишки у детей с ректопростатической и ректо-везикальной фистулами изначально неполноценная, и шансы на произвольное опорожнение кишечника достигаются примерно в 15% и 65% соответственно [4]. Плохие результаты у пациентов в нашем случае связаны не только с типом аноректальной мальформации, но и с сопутствующей патологией: аномалия развития крестца (агенезия 3-5 крестцовых позвонков в 3 случаях) и спинного мозга (фиксированный спиной мозг и миелодисплазия у двух пациентов). Стриктуры ануса не зафиксировано ни в одном случае, так как всем детям в исследуемых группах на 12-15-е сутки после операции проводилось ежедневное бужирование до достижения возрастного диаметра. Все пациенты выполняли реабилитационную терапию.
Учитывая отсутствие четкой определенности в принадлежности ректовестибулярной фистулы и бессвищевой формы касательно уровня атрезии, мы решили выделить подгруппы. Низкие формы (рек-топромежностные) с первичной аноректопластикой мы сравнили с ректовестибулярными и бессвищевыми формами с этапным оперативным лечением. Высокие формы (ректовезикальные, ректоуретральные свищи) с этапным лечением были сопоставлены с одноэтапной коррекцией при бессвищевых формах и ректовести-булярных фистулах. В таблицах 2 и 3 представлены результаты.
Таблица 2
прос о радикальном оперативном лечении в периоде новорожденности, а также о необходимости наложения превентивной колостомы, остается открытым. Что касается хирургического лечения вестибулярной фистулы, то радикальная коррекция (ASARP или PSARP) рекомендована в возрасте 2-3 месяцев жизни. Четких рекомендаций о необходимости превентивной коло-стомии при вестибулярном свище нет. Оперативное лечение ректоуретральных свищей, персистирующей
Группы Возраст на момент аноректопластики (сут.) Предоперационная подготовка перед аноректопластикой; ликвидации колостомы (сут.) ПЭП после аноректопластики; ликвидации колостомы (сут.) АБТ (сут.) Катетеризация мочевого пузыря (сут.) Первый стул после аноректопластики; ликвидации колостомы (сУт) Осложнения
Низкие без колостомы -26 132±46,31 (min = 1, max = 847) Me - 11,5 4,6±3,3 (min = 1, max=23) 4±0,33 (min = 3, max = 6) 12,5±5,25 (min=7, max=41) 10±1 (min = 8, max = 12) 3,5±0,95 (min = 2, max=7) 2
Бессвищевые и ректовестибулярные фистулы с колостомой - 6 45,2±70,9 (min = 1, max = 400) 1,66±0,6 (min = 1, max = 3) 2,6±0,8 (min=2, max=4) 12,8±2 (min = 9, max = 19) 11,2±1,6 (min = 8, max = 16) 2,6±0,8 (min = 2, max = 4) 1
Таблица 3
Группы Возраст (сут.) Предоперационная подготовка перед аноректопластикой; ликвидации колостомы (сут.) ПЭП после аноректо-пластики; ликвидации колостомы (сут.) АБТ (сут) Катетеризация мочевого пузыря (сут.) Первый стул после аноректопластики; ликвидации колостомы (сут.) Осложнения (сут.)
Высокие с колостомой - 16 1,13±0,23 (тт = 1, тах=2) 1,42±0,4 (тт = 1, тах = 3) 1,53±0,56 (тт = 1, тах = 3) 12,8±3,1 (тт = 9, тах = 26) 11,4±1,4 (тт = 8, тах = 14) 2±0,53 (тт = 1, тах = 3) 7
Бессвищевые и ректовестибулярные фистулы без колостомы - 9 45,7±46,4 (тт = 1, тах = 179) Ме - 15 4,1±2,1 (тт = 1, тах = 8) 4,5±0,75 (тт = 4, тах = 6) 12,5±3,3 (тт = 9 тах = 15) 8,9±0,7 (тт = 9, тах = 12) 2,7±1,2 (тт = 1, тах = 5) 3
клоаки и аноректальной мальформации без свища рекомендовано начинать с превентивной колостомии.
В нашем исследовании раневые осложнения у пациентов с низкими формами АРМ возникли у 3 пациентов (9,3%), хороший функциональный результат был достигнут у всех пациентов. У пациентов с высокими формами АРМ хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты в 33% и в 44% соответственно. Показаний к повторной аноректопластике не было. Кроме того, не было выявлено каких-либо факторов риска развития послеоперационных раневых осложнений.
Что касается одноэтапного оперативного лечения низких форм аноректальных пороков, то в литературе достаточно публикаций на эту тему. Одни авторы описывают хорошие функциональные показатели в отдаленном периоде, с небольшим количеством осложнений в раннем послеоперационном периоде или без осложнений [4, 14-20, 23]. Другие авторы описывают осложнения, которые потребовали, в том числе, наложения превентивной колостомы, повторных оперативных вмешательств [5, 14, 16]. Дискуссия о превентивной колостомии у детей с ректовестибу-лярной фистулой до сих пор остается актуальной. С одной стороны, немало исследований, где данный порок развития авторы коррегируют одномоментно с минимальным количеством осложнений [20, 24, 25]. С другой стороны, некоторые авторы выполняют превентивную колостомию для безопасной аноректо-пластики [11, 25]. Однако есть и немало осложнений, которые возникают после наложения превентивной колостомы [3, 11, 12]. При сравнении одноэтапного лечения низких форм и этапного при ректовестибуляр-ных и бессвищевых формах существенного отличия в продолжительности антибактериальной терапии, катетеризации мочевого пузыря не выявлено. Отличия отмечаются в длительности предоперационной подготовки и парентерального питания, что связано с более тщательной подготовкой у детей перед одноэтапным оперативным лечением.
Относительно высоких форм аноректальных мальформаций мнения большинства авторов сходятся в необходимости превентивной колостомии как начального этапа оперативной коррекции, о чем также сказано в Российских клинических рекомендациях [22]. Но, несмотря на это, существуют публикации, где авторы выполняют оперативное лечение ректоуре-тральных и ректовезикальных фистул одномоментно
и описывают небольшой процент осложнений [10, 21]. Однако подавляющее большинство детских хирургов использует этапное оперативное лечение у данной когорты пациентов. При сравнении одноэтапного лечения при ректовестибулярных и бессвищевых формах с этапным лечением высоких (ректоуретральных, ректовезикальных) фистул существенного отличия в продолжительности антибактериальной терапии не выявлено, длительность катетеризации мочевого пузыря была ниже при одноэтапной коррекции. Отличия выявлены в предоперационной подготовке и длительности парентерального питания. Более тщательная подготовка кишечника у детей перед одноэтапным оперативным лечением и отсрочка энтерального питания снижают риски послеоперационных осложнений, что и показало наше исследование.
На наш взгляд, выбор оперативной тактики у данной категории пациентов зависит не только от состояния ребенка и наличия сопутствующих пороков развития, но и от опыта хирурга и возможности клиники.
Заключение
Одномоментная коррекция низких форм аноректальных пороков в нашем исследовании оказалась эффективной у всех пациентов с минимальным количеством послеоперационных осложнений. Этапное оперативное лечение у детей с высокими формами АРМ оправдано и целесообразно. Аноректопластика должна выполняться один раз и надлежащим образом, согласно всем существующим канонам и принципам оперативного вмешательства. Так как известно, что любые повторные оперативные вмешательства в ано-ректальной области лишь ухудшают дальнейший функциональный прогноз и, соответственно, социальную адаптацию ребенка.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Разин М. П., Скобелев В. А., Железнов Л. М. и др. Хирургия новорожденных: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 328 с.: ил. р.анп М. Р., Skobelev V. А.,
Zheleznov L. M. et al. Khirurgiya novorozhdennykh: Textbook. Moskow: GEOTAR-Media; 2020. (In Russ.)] DOI: 10.33029/ 5387-2-SH-2020-1-328
2. Аверин В. И., Аксельров М. А., Дегтярев Ю. Г. и др. Кишечные стомы у детей. Москва: ГЭОТАР Медиа, 2020. 112 с. [Averin V. I., Aksel'rov M. A., Degtyarev Yu. G. et al. Intestinal stomas in children. Moscow: GEOTAR-Media; 2020. 112 p. DOI: 10.33029/9704-5794-8-2020-DCP-1-112 (In Russ.)]
3. Дегтярев Ю. Г., Аверин В. И., Никифоров А. Н. и др. Врожденные аноректальные аномалии: клиника, диагностика, лечение. Москва: Литтера, 2023. 204 с. [Degtyarev Yu. G., Averin V. I., Nikiforov A. N. et al. Congenital anorectal anomalies: clinical picture, diagnosis, treatment. Moscow: Littera; 2023. 204 p. (In Russ.)] DOI: 10.33029/4235-0386-4-REG-2023-1-204.
4. Мокрушина О. Г., Щапов Н. Ф., Ватолин К. В. и др. Ранняя одномоментная радикальная коррекция аноректаль-ных пороков // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, неонатологии и неонатальной хирургии. 2013. Т. 3. № 4. С. 8-14; 34-42. [Mokrushina O. G., Shchapov N. F., Vatolin K. V. et al. Early one-stage radical correction of anorectal defects. Aktual'nye voprosy akusherstva i ginekologii, neonatologii i neonatal'noi khirurgii. 2013; 3 (4): 8-14; 34-42. (In Russ.)]
5. Бозоров Ш. Т., Туракулов З. Ш., Тошбоев Ш. О. Оценка эффективности одноэтапной коррекции свищевых форм аноректальных пороков развития у новорожденных // Новый день в медицине. 2019. № 8. С. 136-139. [Bozorov Sh.T., Turakulov Z.Sh., Toshboev Sh. O. Evaluation of the effectiveness of one-stage correction of fistulous forms of anorectal malformations in newborns. Novyi den' v meditsine. 2019; 8: 136-139. (In Russ.)]
6. Ahmed Elrouby, Saber Waheeb, Ahmed Koraitim. Anterior sagittal anorectoplasty as a technique for the repair of female anorectal malformations: A twenty two-years-single-center experience. J. Pediatr. Surg. 2020; 55 (3): 393-396. https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2019.04.008.
7. Dewberry L., Alaniz V., Wilcox D. T. From Prenatal Diagnosis Through Transition to Adult Care: What Everyone Should Know About Anorectal Malformations. Curr. Treat. Options Peds. 2020; 6: 91. https://doi.org/10.1007/s40746-020-00194-4.
8. Christopher W. Marenco, Samuel Rice-Townsend, Michael Rollins et al. 30-day postoperative outcomes of neonatal versus delayed anoplasty for perineal and vestibular fistulas. J. Pediatr. Surg. 2021; 56 (8): 1454-1458. https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2021.04.023.
9. Giuseppe Lauriti, Dacia Di Renzo, Pierluigi Lelli Chiesa et al. One-stage repair of anorectal malformations in females with vestibular fistula: a systematic review and metaanalysis. Pediatr. Surg. Int. 2019; 35 (1): 77-85 http://doi: 10.1007/ s00383-018-4378-2.
10. Li Yang, Shao-tao Tang, Shuai Li et al. Two-stage laparoscopic approaches for high anorectal malformation: transumbilical colostomy and anorectoplasty. J. Pediatr. Surg. 2014; 49 (11): 1631-1634. https://doi.org/10.1016Zj.jpedsurg.2014.05.014.
11. Shawn T. Liechty, Douglas C. Barnhart, Jordan T. Huber et al. The morbidity of a divided stoma compared to a loop colostomy in patients with anorectal malformation. J. Pediatr. Surg. 2015; 51 (1): 107-110. https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2015.10.025.
12. Fouad Youssef, Ghaidaa Arbash, Pramod S. Puligandla, Robert J. Baird. Loop versus divided colostomy for the management of anorectal malformations: a systematic review and meta-analysis. J. Pediatr. Surg. 2017; 52 (5): 783-790. https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2017.01.044.
13. Заполянский А.В., Коростелев О. Ю., Абу-Варда И. Ф. и др. Первичная проктопластика у новорожденных с аноректальными пороками развития // Медицинские новости. 2016. № 7. С. 262. [Zapolyansky A. V., Korostelev O. Yu., Abu-Warda I. F. et al. Primary proctoplasty in newborns with anorectal malformations. Meditsinskie novosti. 2016; 7: 262. (In Russ.)]
14. Kin Wai Edwin Chan, Kim Hung Lee, Hei Yi Vicky Wong et al. Outcome of patients after single-stage repair of perineal fistula without colostomy according to the Krickenbeck classification. J. Pediatr. Surg. 2014; 49 (8): 1237-1241. https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2013.11.054.
15. Scott S. Short, Brian T. Bucher, Douglas C. Barnhart et al. Single-stage repair of rectoperineal and rectovestibular fistulae can be safely delayed beyond the neonatal period. J. Pediatr. Surg. 2018; 53 (11): 2174-2177. https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2018.02.048.
16. Dorothy V. Rocourt, Audrey S. Kulaylat, Afif N. Kulaylat et al. Primary posterior sagittal anorectoplasty outcomes for rectovestibular and perineal fistulas using an accelerated pathway: a single institution study. J. Pediatr. Surg. 2019; 54 (9): 1778-1781. https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2019.05.020.
17. Osifo O. D., Osagie T. O., Udefiagbon E. O. Outcome of primary posterior sagittal anorectoplasty of high anorectal malformation in well selected neonates. Niger Journal Clinical Practice. 2014; 17 (1): 1-5. http/doi/ 10.4103/1119-3077.122821.
18. Krista Lai, Angela Hargis-Villanueva, Cristine S. Velazco et al. Early postoperative feeding in singlestage repair of anorectal malformation with vestibular or perineal fistula is not associated with increased wound complications. J. Pediatr. Surg. Published online: July 13, 2022. https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2022.07.009.
19. Naima Zamir, Naima Rasool. The early outcome of primary anterior sagittal approach for low anorectal malformations in female patients. Pak. J Med Sci. 2020; 36 (3): 456-460. https://doi: 10.12669/pjms.36.3.1503.
20. Amr Abdelhamid Abou Zeid, Moustafa Mohamed Bayoumi, Mona M Abo El-Ela. Anorectal anomalies in the female: Highlights on surgical management. J. Pediatr. Surg. 2021;
56 (9): 1570-1575. https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2020.09.009.
21. Zhou Yan, Shiru Ye, Changzhen Yang et al. One-stage versus staged laparoscopic-assisted anorectoplasty for high-and intermediate anorectal malformations: Medium-term outcomes from a propensity score matching analysis. J. Pediatr. Surg. 2022;
57 (11): 555-560. http://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2022.01.018.
22. Аверин В. И., Ионов А. Л., Караваева С. А. и др. Аноректальные мальформации у детей (федеральные клинические рекомендации) // Детская хирургия. 2019. № 4. С. 29-35. [Averin V. I., Ionov A. L., Karavaeva S. A. et al. Anorectal malformations in children (federal clinical guidelines). Detskaya khirurgiya. 2019; 1: 29-35. (In Russ.)]
23. Irfan Ahmer et al. Comparing 30-day outcomes between early versus delayed repair of anorectal malformations with perineal or rectovestibular fistulas: An analysis of the ACS NSQIP-Pediatric database. J. Pediatr. Surg. 2020; 56 (5): 979-983. http://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2020.09.002.
24. Nguyen Thanh Liem, Tran Anh Quynh. One stage operation through modified posterior sagittal approach preserving the sphincter intact for anal agenesis with rectovestibular fistula. J. Pediatr. Surg. 2015; 50 (4): 634-637. https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2015.01.003.
25. Dhanya Mullassery, Roberta Iacona, Kate Cross et al. Loop colostomies are safe in anorectal malformations. J. Pediatr. Surg. 2018; 53 (11): 2170-2173. https://doi.org/10.1016/jjpedsurg.2018.05.022.
