CC BY
15
Результаты лабораторно-функциональных методов исследования в диагностике папилловирусной инфекции у беременных
Н.М.Камилова, С.М. Исмайлова
Азербайджанский медицинский университет, г.Баку
Вирусные инфекции в настоящее время представляют наиболее значимую проблему для здоровья человека, учитывая их большое разнообразие, заболеваемость в любом возрасте и отсутствие средств специфического лечения. В настоящее время одним из приоритетных медико-социальных проблем вошла папилломавирусная инфекция (Human papillomavirus infection (HPV). Распространенность вируса папилломы человека составляет 45-81% среди девушек 15-29 лиц [1, 2,
3].
По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 57 млн случаев вирусных урогени-тальных инфекций, из них наиболее частыми является папилловирусная инфекция [4, 5].
В доступной литературе [6, 7] имеется небольшое количество работ по вопросам современной диагностики и выработки алгоритма обследования при патологии шейки матки у беременных женщин.
Целью данной работы явилась оценка информативности клинических, кальпоскопичес-ких, морфологических методов диагностики у беременных с папилловирусной инфекцией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Исследования проводились на базе родильного дома № 1 и женской консультации №6 Министерства Здравоохранения Азербайджанской Республики. С 2009 по 2011 гг в женской консультации на учете состояли 97 654 пациентки, из них 937 беременных.
Наряду с традиционным акушерско-гинекологи-ческим обследованием, все беременные подвергались бактериоскопическому и бактериологическому исследованию вагинального отделяемого, а также диагностическим тестам на наличие сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем, УЗИ плода и плаценты, кардиотокографии плода. Пациенткам проводились кольпоскопия и вульвоскопия, цитология мазков-отпечатков из самой шейки матки и соскобов из цервикального канала, гистологическое исследование прицельно взятого биоптата шейки матки (по показаниям) и биопсия вульвы, типирование ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Статистическая обработка данных проводи-
лась по общепринятым методам вариационной статистики после проверки рядов на нормальность распределения. В зависимости от типа распределения данных достоверность различий между показателями независимых выборок оценивались по непараметрическому U-критерию Манна - Уитни или по t-кри-терию Стьюдента (M±m). Статистический анализ осуществлялся в пакете прикладных лицензионных программ "Statistica 6.0", "Microsoft Office 2007" [8].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Все полученные данные заносились в разработанные нами на каждую пациентку тематические карты.
У 206 (24,5%) беременных было диагностировано ВПЧ-поражение гениталий, причем, его клиническая форма выявлена у 48 (31,6%), субклиническая- 36 (23,7%), латентная - 68 (44,8%) пациенток. Поражение вульвы наблюдалось у 91 (59,9%), поражение шейки матки - 47 (31%), а со-четанное ВПЧ-поражение гениталий - 37 (24,3%) случаях.
Основная группа состояла из 152 беременных. Пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы: в I-ю подгруппу вошло 88 беременных женщин, у которых спустя 6 месяцев после первичного выявления ВПЧ-тестирование высокого риска отрицательное (транзиторное течение ПВИ), во II-ую подгруппу - 64 беременные женщины с персистирующим протеканием ПВИ, у которых вирус выявлялся спустя полгода после первичного обследования (персистирующее течение ПВИ), контрольная группа состояла из 54 беременных без ВПЧ.
Самую многочисленную группу составили беременные женщины в возрасте 20-29 лет: в I-й группе - 56 (63,6%), а во II-ой группе - 37 (57,8%) человек. В социальном статусе беременных с ПВИ (группа II) большое место занимают служащие (59,4±6,1%) и студенты (18,8±4,9%), а это достоверно больше, чем среди беременных контрольной группы (соответственно, 33,3±6,4%, t=2,82; p<0,01; 5,6±3,1%, t=2,14; p<0,05).
Большая часть беременных основных групп жила в городе (134 человека - 88,2%), а меньшая
- в сельских районах и районных центрах (18 -11,8%). В контрольной группе также большинство было жительниц города - 48 (88,9%).
У 86,4% (76) беременных 1-ой группы и у 84,4% (54), во И-ой группе при сборе анамнеза были выявлены перенесенные в препубертатном и пубертатном периоде инфекционные заболевания. Как известно, вирусные заболевания - наиболее распространенные инфекции детского возраста. Так, в 1-ой группе в структуре перенесенных детских инфекций основную часть занимают ветряная оспа, корь, ангина и ОРВИ, а во 11-ой
- ветряная оспа, ангина и краснуха.
Из экстрагенитальных заболеваний неинфекционной природы диагностировались вегето-со-судистая дистония у 17 (19,3%) женщин в 1-ой и у 10 (15,6%), во 11-ой группе - миопия (средней и высокой степени) - у 8 (9,1%) и у 5 (7,8%), соответственно. При этом, заметим, что в основных группах данные экстрагенитальных заболеваний достоверно не отличались от таковых контрольной группы (р>0,05).
Следует также подчеркнуть, что в анамнезе у всех пациенток 1-ой и 11-ой групп наблюдались перенесенные ранее гинекологические заболевания. Самой распространенной и часто выявляемой патологией среди них во всех группах была эррозия шейки матки (1 и 2 группы - 37,5% и 13,0% - в контрольной группе, р<0,01). Важное значение в развитии ВПЧ-поражений шейки матки имеет наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Общеизвестно, что количество сексуально-трансмиссивных заболеваний в анамнезе у женщин с ВПЧ почти в 2 раза выше, чем в популяции. Таким образом, у 83 (94,3%) беременных 1-ой и у 61 (95,3%) - 11-ой группы в анамнезе имелись сексуально-трансмиссивные инфекции, что в обеих группах достоверно (р<0,01) выше, по сравнению с контрольной группой - 19 (35,2%). Причем, часто встречались вагинальный кандидоз, хламидиоз, гени-тальный герпес и микоплазмоз.
Таким образом, проведенный клинический анализ свидетельствует о том, что инфицированию ВПЧ наиболее часто подвергаются женщины с неблагополучным материальным положением и неудовлетворительными жилищными условиями, а также служащие и студентки, а в меньшей степени - социально обеспеченные категории граждан. Наряду с этим, наиболее подвержены папилломавирусной инфекции гениталий также молодые женщины, имеющие в анамнезе медицинские и самопроизвольные аборты, выкидыши, перенесшие те или иные инфекции, переда-
ваемые половым путем.
С целью определения формы папилломави-русной инфекции все женщины с идентифицированным вирусом папилломы человека были подвергнуты клиническим, кольпоскопическому, цитологическому и гистологическому методам исследования.
Клинические формы ВПЧ-поражений наружных половых органов выявлялись с помощью общепринятой методики визуального осмотра. Рутинное обследование шейки матки и влагалища с использованием теста с 3-5% уксусной кислоты и раствором Люголя способствовало выявлению большинства выраженных патологических состояний шейки матки.
Наибольшее внимание уделялось тестированию с помощью метода ПЦР на сексуально-трансмиссивные заболевания. У пациенток основных групп отмечалась тенденция частоты встречаемости хламидийной и герпесвирусной инфекции. Хламидиоз мочеполовой системы и герпес органов гениталий достоверно чаще наблюдался во И-ой группе.
Расширенная кольпоскопия выявила у беременных женщин П-ой группы эктопию, эктропи-он, нормальную зону трансформации, атипический эпителий как на, так и вне зоны трансформации. Последний был в виде мозаики, пунктации, уксусно-белого эпителия, лейкоплакии, немых йод-негативных зон. У беременных 11-ой группы отмечались кольпоскопические критерии ВПЧ-поражений шейки матки.
У 26 (40,63%) пациенток И-ой группы имелись признаки не резко выраженного воспаления, выражавшиеся нечеткостью границ между эпителием, рыхлостью ткани шейки матки. Из них в 9 (14,06%) случаях были кольпоскопические критерии плоскоклеточной метаплазии, определенные нами как нормальная зона трансформации. Во II -ой группе у 50 (78,13%) беременных имела место атипическая зона трансформации. У 19 (29,69%) беременных атипический эпителий выглядел как мозаика, при этом, на фоне белесых участков эпителия имелись полигональные фигуры с границами розового цвета, разделенные на многоугольники. Проба Шиллера положительная (йод-негативное окрашивание).
Расширенная кольпоскопия выявила у 15 (23,44%) женщин пунктацию в виде белесых участков с выделяющимися на их фоне розовыми точками, выглядевшими при большом увеличении (х50) в виде "запятых", напоминающих атипические сосуды. Проба Шиллера положительная. У 9 (14,06%) беременных имелся уксусно-
Таблица 1. Кольпоскопические критерии ВПЧ-поражений шейки матки
Кольпоскопические картины Группа II (п=64)
Абс. %
Эктопия и эктропион 5 7,81 ±3,35
Нормальная зона трансформации 9 14,06 ±4,3 5
Немая йод-негативная зона 12 18,75 ±4,88
Мозаика 19 29,69 ±5,71
Пунктация 15 23,44 ±5,30
Уксусно-белого эпителий 9 14,06 ±4,3 5
Лейкоплакия 7 10,94 ±3,90
белый эпителий, у 7 (10,94%) - признаки лейкоплакии. Йод-негативные участки белого цвета с неровной поверхностью, без сосудов, с границами вне зоны трансформации характеризовали лейкоплакию. Наличие койлоцитоатипии является достоверным признаком ВПЧ-поражений шейки матки (100%). Поэтому морфологическое исследование является самым достоверным методом диагностики при папилломавирусном поражении шейки матки.
Цитологическое исследование мазков-отпечатков с пораженной шейки матки и соскобов цервикального канала способствовало уточнению ВПЧ-поражения шейки матки. Во II -ой группе у беременных женщин с ВПЧ-поражения-ми шейки матки, в основном, выявились такие цитологические результаты, как: ЦИН 1-2 - у 34 (53,13%), Н-ПИП - у 47 (73,44%), ПАП-1 - у 33 (51,56%) и ПАП-2 - у 20 (31,25%). Реже наблюдались ЦИН 3 - у 8 (12,5%), В-ПИП - у 17 (26,56%) и ПАП-3 - у 11 (17,19%).
Характерным морфологическим признаком папилломавирусного поражения шейки матки является выявление (20 - 31,25% беременных II -ой группы) клеток с различной степенью поражения ядра и перинуклеарной вакуолизацией, называемых койлоцитами. Их ядра неправильной формы, незначительно увеличены, гиперхромны, окружены четкой светлой оптической зоной цитоплазмы с неровными контурами в виде узкого ободка по периферии.
Таким образом, достоверные цитологические критерии папилломавирусного поражения шейки матки наблюдались лишь у 20 (31,25%) беременных П-ой группы. Следовательно, указанный метод не считается диагностически ценным при определении ВПЧ-поражений шейки матки ввиду низкой достоверности цитологических результатов.
Основными морфологическими критериями для постановки диагноза ВПЧ-поражения шейки матки явились гипер-, паракератоз и койлоцитоз. При гистологической диагностике ВПЧ-пораже-ний шейки матки у беременных пациенток чаще других наблюдались койлоцитоз (13-100,0%), акантоз (10-76,92%) и гиперкератоз (9-69,23%).
Проведение исследований по изучению иммунологических особенностей ПВИ у беременных, несомненно, важно при персистирующем течении папилломавирусной инфекции у беременных. С целью определения роли иммунной системы нами были изучены основные параметры клеточного и гуморального звеньев данной системы у пациенток с ПВИ (группы I и II). Здоровые беременные репродуктивного возраста вошли в контрольную группу.
Метод полимеразной цепной реакции проводился нами в сроках 10-14 недель беременности. Определялись 6, 11, 16, 18, 31 и 33 типы вируса ВПЧ. 6 и 11 типы относятся к низкоонкогенным, а 16, 18, 31 и 33 типы - к высокоонкогенным. Поражение гениталий низкоонкогенными типами вируса, как правило, локализуется на наружных половых органах и является клинической формой ПВИ. При инфицировании ВПЧ высокого онкологического риска поражается шейка матки, наблюдается субклиническая форма заболевания.
При изучении гуморальных факторов церви-кальной слизи выявлено, что при персистирую-щем ПВИ организм реагировал подключением гуморальных факторов иммунитета.
Изучение цитокинов профиля цервикальной слизи установило во всех исследуемых группах повышение экспрессии ИЛ-2, что свидетельствует об активации иммунокомпетентных клеток в ответ на ПВИ.
Анализ уровня антител к ВПЧ класса IgG в сравниваемых группах показал, что наиболее вы-
Рис. Алгоритм обследования беременных с папилловирусной инфекцией
сокие их значения (1/800) достоверно чаще (р<0,001) имели место у женщин И-ой группы. Титр антител к ВПЧ 1/200 и менее более часто встречался среди пациенток 1-ой и контрольной групп.
ВЫВОДЫ: учитывая полученные данные в результате комплексной клинико-лабораторной диагностики нами разработан алгоритм обследования беременных женщин с папилловирусной инфекцией, включающий одновременную оценку иммунологического исследования, результатов кольпоскопии, цитологии, морфологии.
Качество обследования пациентов играет решающую роль в выборе адекватного лечения и в
исходе заболевания. ЛИТЕРАТУРА
1. Гуменюк Е.Г Роль вируса папилломы человека в возникновении гинекологической и онкологической патологии // Методические рекомендации. - СПб., 2001. - 6 с.
2. Кубанов А.А. Факторы риска инфицирования вирусом папилломы человека и моле- кулярные механизмы злокачественной трансформации инфицированных тканей // Вестник дерматологии и венерологии. - 2005. - № 3. - С. 21-24.
3. Шайморданова Г.И., Савичева A.M., Максимов С.Я. Клинические проявления па- пилломавирусной инфекции гениталий у женщин // Журнал акушерства и женских болезней. - 2001.-N» 2. -С. 14-19.
4. Биткина О.А., Овсянникова Р.Д. Заболевания, вызываемые вирусом папилломы человека. Пособие для врачей / Н.К. Нику-
лина // Н.Новгород.: НГМА., 2004. - 36 с.
5. Дмитриев Г.А., Кисилев В.И., Латыпова М.Ф. и др. Проблема ранней диагностики па- пилломавирусной инфекции // Клиническая дерматология и венерология. - 2006. - № 1. - С. 38 - 43.
6. Кунцевич Л.Д., Никулин Н.К., Шибаева Е.В. Частота выявления вируса папилломы человека различной онкогенности у больных остроконечными кондиломами // Российский журнал кожных и венер. болезней. - 2005. - № 2. - С. 49-53.
7. Hyacinthe M., Karl R., Coppola D. et al. Squamous-cell carcinoma of the pelvis in qiant condyloma acuminatum use ofneoadjuvant chemoradiation and surgical resection: report of a case // Dis. Colon. Rectum. - 1998. -№ 41. -P. 1450-53.
8. Долженков В., Стученков А. Excel-2007. СПб: БХБ-Петер-бург, 2008, 544с.
SUMMARY
Results of laboratory and functional research methods in the diagnosis of nfection in pregnant women with papillomavirus N.Kamilova, S.Ismaylova Azerbaijan Medical University, Baku
The aim of this study was to evaluate the clinical information content, colposcopy, morphologically in pregnant women with papillomavirus infection.
Material and methods. The studies were conducted on the basis of the maternity hospital number 1 and the antenatal clinic '6 Ministry of Health of Azerbaijan Republic. From 2009 to 2011, in the antenatal clinic were registered 97,654 patients, of which 937 pregnant women.
Conclusion: Considering the data obtained as a result of a comprehensive clinical and laboratory diagnosis, we developed an algorithm survey of pregnant women with papillomavirus infection involving the simultaneous assessment of immunological research, the results of colposcopy, cytology, morphology.
Quality assessment of patients plays a crucial role in the selection of appropriate treatment and outcome of the disease.
Поступила 03.04.2015
