CC BY
8УДК: 616.379-008.67:617.735:617.7-007.681
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ -ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ И ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ III СТАДИИ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ РАНИБИЗУМАБОМ
И. В. Воробьева, Л. К. Мошетова, Е. В. Щербакова
Кафедра офтальмологии, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования (ГБОУ ДПО РМАПО) Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Адрес переписки: ул. Баррикадная, д. 2/1, г. Москва 123995, Россия, e-mail: rmapo@rmapo.ru
РЕЗЮМЕ
Сочетание тяжелой глазной патологии - диабетической ретинопатии и глаукомы требует ранней диагностики и своевременного лечения.
Материалом исследования были 30 пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией с диабетическим макулярным отеком и первичной открытоугольной глаукомой III стадии. Использовались стандартные методы обследования (визометрия, тонометрия, гониоскопия, биомикроскопия, офтальмоскопия), а также: оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография, компьютерная периметрия. Пациентам было выполнено 3 иньекции ранибизумаба в комбинации с панретинальной лазеркоагуляцией сетчатки.
Своевременная анти-VEGF терапия ранибизумабом в комбинации с панретинальной лазер-коагуляцией сетчатки является эффективным методом лечения тяжелой сочетанной патологии -пролиферативной ретинопатии и первичной открытоугольной глаукомы III стадии, что подтверждено положительной динамикой клинико-морфологических и функциональных показателей.
Ключевые слова: диабетическая пролиферативная ретинопатия, первичная открыто-угольная глаукома, анти-VEGF терапия, ранибизумаб.
results of clinical, morphological and functional changes in patients with proliferative diabetic retinopathy and primary open-angle glaucoma stage 3 during
ranibizumab treatment
I. V. Vorobyeva, L. K. Moshetova, E.V. Shcherbakova
SUMMARY
The combination of severe eye disease - diabetic retinopathy and glaucoma requires early diagnosis and timely treatment.
The material of the study were 30 patients with proliferative diabetic retinopathy, diabetic macular edema and primary open angle glaucoma stage 3. The standard diagnostic methods were used (visometry, tonometry, gonioscopy, biomicroscopy, ophthalmoscopy), as well as: optical coherence tomography, fluorescein retinal angiography, automated perimetry. Patients were performed 3 injections of ranibizumab in combination with panretinal photocoagulation.
Timely anti-VEGF ranibizumab therapy in combination with panretinal photocoagulation is an effective treatment for severe comorbidity - proliferative retinopathy and primary open angle glaucoma stage 3, which is confirmed by the positive dynamics of clinical, morphological and functional parameters.
Key words: diabetic proliferative retinopathy, primary open-angle glaucoma, anti-VEGF therapy, ranibizumab.
Среди заболеваний, приводящих к необратимой слепоте и инвалидности, глаукома и диабетическая ретинопатия (ДР) занимают ведущее место. Согласно Всемирной Организации Здравоохранения более 285 млн человек в мире страдают сахарным диабетом (СД) [1], течение которого в 90% случаев осложняется диабетической ретинопатией.
По прогнозам в ближайшее десятилетие число больных глаукомой увеличится еще на 10 млн [2] и к 2020г. возрастет до 79,6млн [3].
По данным многих авторов известно, что у пациентов с СД глаукома встречается чаще, чем в общей популяции [4,5]. Причина частой ассоциации диабетического и глаукомного поражения кроется в наличие общности патогенетических механизмов, связанных с сосудистой дисфункцией [6,7].
Сочетание диабетической ретинопатии и глаукомы осложняют течение патологического процесса, ухудшают прогноз. Большое медико-социаль-
ное значение представляет раннее и своевременное лечение сочетанной патологии.
Цель исследования: Оценить эффективность анти-УБОБ-терапии ранибизумабом у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией с диабетическим макулярным отеком и первичной открытоугольной глаукомой III стадии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Было обследовано 30 пациентов (30 глаз), страдающих СД 2 типа, с пролиферативной диабетической ретинопатией (ДР III) с диабетическим макулярным отеком (ДМО) и первичной открыто-угольной глаукомой (ПОУГ) III стадии. Средний возраст по группе составил 67±7 лет.
Длительность СД 2 типа более 15 лет была отмечена у 60% пациентов. Уровень гликемии натощак составлял 8,5±1,75ммоль/л, уровень гликиро-ванного гемоглобина - 9,5±0,55%.
Помимо стандартного офтальмологического обследования (визометрия, тонометрия, определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), гониоскопия, биомикроскопия, офтальмоскопия), всем пациентам были проведены: статическая периметрия (на периметре Humphrey (Carl Zeiss, Германия), флюоресцентная ангиография сетчатки (ФАГ) и фоторегистрация глазного дна (на фундус-камере ББ 450 Plus (Carl Zeiss, Германия)), оптическая когерентная томография сетчатки (на томографе Stratus 3000 (Carl Zeiss, Германия) и RTVue-100 (OptoVue, США)).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При обследовании максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,24±0,15; средний уровень внутриглазного давления (ВГД) составил 19,0±2,5мм.рт.ст., среднее значение КЧСМ - 32±2,44Гц.
При биомикроскопии: роговица прозрачная на 30 глазах(100%); передняя камера равномерная, глубокая на 2 глазах (6,66%), средней глубины на 25 глазах(83,34%) и мельче средней на 3 глазах (10%); влага передней камеры прозрачная на 30 глазах(100%); радужка атрофична на 7 глазах (23,4%), субатрофична на 23 глазах (76,6%). Частичная и полная атрофия зрачковой каймы на 30 глазах (100%). Рубеоз радужки на 2 глазах (6,66%). Начальные помутнения хрусталика на 25 глазах (83,34%), заднекамерная интраокулярная линза на 2 глазах (6,66%).
При гониоскопии: иридокорнеальный угол широко открытый на 2 глазах (6,66%), средней ширины на глазах (83,34%), узкий на 3 глазах (10%); интенсивная пигментация трабекулярной зоны на 17 глазах (56,6%), смешанная пигментация всех опознавательных зон на 13 глазах (43,4%), гонио-
синехии на 22 глазах (73,3%) и новообразованные сосуды на 2 глазах (6,66%).
При офтальмоскопии глазного дна: диск зрительного нерва (ДЗН) бледный с четкими границами и смещением сосудистого пучка в носовую сторону (100%), с выраженной перипапиллярной атрофией на 23 глазах (76,6%). Экскавация ДЗН расширена, отношение экскавации к диаметру ДЗН 0,7-0,9. Побледнение и истончение нейроретиналь-ного пояска (НРП) выявлено на 30 глазах (100%), симптом прокола края ДЗН на 8 глазах (26,6%). Неоваскуляризация ДЗН на 3 глазах (10%), геморрагии у ДЗН на 16 глазах (53,3%). Вены сетчатки дилатированы, неравномерны, извиты на 27 глазах (90%), четкообразны на 3 глазах (10%); паравазаль-но, парамакулярно и в макулярной зоне микроаневризмы на 30 глазах (100%), интраретинальные геморрагии на 28 глазах (93,3%), твердые экссудаты и мягкие экссудаты на 25 глазах (83,3%); интраретинальные микрососудистые аномалии ИРМА на 11 глазах (36,6%), преретинальные кровоизлияния на 4 глазах (13,3%), новообразованные сосуды на 19 глазах (63,3%), преретинальная пролиферация на 5 глазах ( 16,6%).
Оптическая когерентная томография (ОСТ) выявила клинически значимый макулярный отек на всех 30 глазах (100%). Средний показатель центральной толщины сетчатки (ЦТС) составил 393,8±115,8мкм. ОСТ-сканирование ДЗН выявило истончение НРП, средний показатель интегрального обьема НРП составил 0,242±0,123мм3; площадь экскавации в среднем составила 1,343±0,392мм2; средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) 102,88±30,8мкм.
В комбинации с панретинальной лазеркоагу-ляцией сетчатки (ПРЛКС) всем пациентам были выполнены 3 последовательные интравитреаль-ные иньекции ранибизумаба. В соответствии с рекомендованной инструкцией интервал между иньекциями составлял 1 месяц. У всех пациентов на фоне терапии ранибизумабом и ПРЛКС выявлено улучшение зрительных функций: увеличение МКОЗ до 0,35±0,25. По данным ОСТ было отмечено снижение ЦТС (100%) в среднем на - 118,8мкм до 257±39,8мкм. Выявлено уменьшение интегрального обьема НРП на -0,0144мм3 до 0,228±0,132; уменьшение средней толщины СНВС на -13,2мкм до 89,6 ±16,1мкм.
По результатам флюоресцентной ангиографии после лечения выявлено отсутствие просачивания и снижение отека в макулярной зоне, запустевание новообразованных сосудов.
При динамическом наблюдении уровень ВГД был стабилизирован у всех пациентов на антигла-укомных препаратах (бета-блокаторы и просто-гландины).
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациент Л., 60 лет. Диагноз: OD Первичная от-крытоугольная III a глаукома, пролиферативная диабетическая ретинопатия (ДР III) с диабетическим макулярным отеком.
Длительность заболевания СД 2 типа 11 лет; гликированный гемоглобин - 9,4%; уровень глюкозы натощак 8,3 ммоль/л.
До лечения: МКОЗ OD=0,4. КЧСМ OD=34 Гц. ВГД OD=19 мм.рт.ст. на капельном режиме препаратами бетоптик 0,5% и ксалатан 0,005%.
Рисунок 1.
a.Фоторегистрация переднего отрезка глаза: выраженный рубеоз радужки, частичная атрофия пигментной каймы.
b.Фоторегистрация глазного дна: вены дилатирова-ны, по всему глазному дну микроаневризмы, прере-тинальные и интраретинальные геморрагии, ИРМА, в макулярной зоне отек, твердые экссудаты, микроаневризмы. ДЗН бледный, НРП истончен, Экскавация расширена (отношение Э/Д 0,7).
Рисунок 2.
a. ОСТ Макулярной зоны: фовеолярный контур деформирован, ЦТС до 477 мкм, отслойка нейроэпите-лия, гиперрефлективные очаги ( твердые экссудаты, кровоизлияния);
b. OCT ДЗН: НРП истончен - Интегральный обьем НРП составляет 0,122 мм3;
c. ОСТ СНВС: снижение толщины слоя нервных волокон (ISNT). Средняя толщина СНВС=72 мкм.
Пациенту была проведена анти-УБСБ-терапия ранибизумабом в виде 3-х последовательных иньекций в комбинации с ПРЛКС.
После лечения: МКОЗ OD=0,7. КЧСМ OD=35 Гц. ВГД OD= 19 мм.рт.ст., Уровень ВГД был стабилен на капельном режиме препаратами бетоптик 0,5% и ксалатан 0,005%.
После лечения ОСТ-сканирование выявило снижение: ЦТС на -187мкм, средней СНВС на -11мкм, интегрального обьема НРП на -0,171мм3.
ВЫВОДЫ
Эффективность анти-УБСБ терапии ранибизумабом в сочетании с ПРЛКС у пациентов с проли-феративной диабетической ретинопатией и ПОУГ III стадии подтверждена положительной динамикой клинико-морфологических и функциональных показателей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аметов А.С., Карпова Е.В. Ранняя комбинированная терапия при сахарном диабете 2 типа. Сахарный диабет. 2011; 3: 80-3.
2. Quigley H.A., Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br.J.Ophth almol.2006;90(3):262-7.
3. Газизова ИР Мировая статистика глаукомы. Новости глаукомы. 2014;1:29.
4. Балашевич ЛИ, Измайлов А.С. Диабетическая офтальмопатия. Санкт-Петербург: Человек, 2012. 396 с.
5. Астахов Ю.С., Крылова И.С., Шадричев Ф.Е. Является ли сахарный диабет фактором риска первичной открытоугольной глаукомы. Клиническая офтальмология. 2006;7(3):91-4.
6. Voogd S., Ikram M.K., Wolfs RC, Jansonius NM, Witteman JC, Hofman A, et al.. Is diabetes mellitus a risk factor for open-angle glaucoma? The Rotterdam Study. Ophthalmology. 2006; 113:1827-1.
7. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Калинина Н.И., Иванова Д.П., Эстрин Л.Г. Взаимосвязь между первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом. Новости глаукомы. 2012;4(24):34.
REFERENCES
1. Ametov А.С., Karpova Б.У. [The early combined therapy by type 2 diabetes]. Rannyaya kombinirovannaya terapiya pri sakharnom diabete 2 tipa [Diabetes mellitus]. Sakharnyy diabet. Moscow. 2011; 3:80-3. Russian.
2. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br. J. Ophthalmol.2006;90(3):262-7.
3. Gazizova IR. [World statistics of glaucoma]. Mirovaja statistika glaukomy. [Glaucoma news]. Novosti glaukomy. 2014; 1:29.
4. Balashevich LI, Izmajlov AS. [Diabetic ophthalmopathy]. Diabeticheskaja oftal'mopatija. Chelovek. St.Petersburg, 2012:396 p. Russian.
5. Astahov Ju.S, Krylova IS, Shadrichev FE. [Is diabetes a risk factor of primary open-angle glaucoma]. Javljaetsja li saharnyj diabet faktorom riska pervichnoj otkrytougol'noj glaukomy. [Clinical ophthalmology]. Klinicheskaja oftal'mologija.2006; 7(3):91-94. Russian.
6. Voogd S, Ikram MK, Wolfs RC, Jansonius NM, Witteman JC, Hofman A., et al. Is diabetes mellitus a risk factor for open-angle glaucoma? The Rotterdam Study. Ophthalmology. 2006; 113:1827-1.
7. Vorob'eva IV, Merkushenkova DA, Kalinina N., Ivanova DP, Jestrin LG. [Interrelation between primary open-angle glaucoma and diabetes]. Vzaimosvjaz' mezhdu pervichnoj otkrytougol'noj glaukomoj i saharnym diabetom. [Glaucoma news]. Novosti glaukomy. 2012; 4(24):3-4. Russian.
