Результаты клинической апробации новых низкобелковых продуктов отечественного производства Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Є

В помощь врачу

Т.В. Бушуева1, Т.Э. Боровик1, Е.П. Рыбакова1, К.С. Ладодо1, Е.В. Денисенкова2, О.П. Романенко3, С.А. Матулевич4, В.И. Круглик5

1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

2 Московский центр неонатального скрининга

3 Медико-генетический центр, Санкт-Петербург

4 Медико-генетический центр, Краснодар

5 ЗАО «Компания Нутритек», Россия

Результаты клинической апробации новых низкобелковых продуктов отечественного производства

СТАТЬЯ ПОСВЯЩЕНА МНОГОЦЕНТРОВОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ АПРОБАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ СЕРИИ «НУТРИГЕН». ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НИЗКОБЕЛКОВОЙ СМЕСИ ДЛЯ ВЫПЕЧКИ ХЛЕБА И СУХОГО БЕЗБЕЛКОВОГО НАПИТКА С МОЛОЧНЫМ ВКУСОМ ПРОВОДИЛАСЬ В МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ЦЕНТРАХ МОСКВЫ, САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И КРАСНОДАРА. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О ТОМ, ЧТО НОВЫЕ ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ПРОДУКТЫ ИМЕЮТ ШИРОКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В ДИЕТОТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С НАСЛЕДСТВЕННЫМИ МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: НИЗКОБЕЛКОВЫЕ СМЕСИ, ДИЕТОТЕРАПИЯ, ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ.

Контактная информация:

Бушуева Татьяна Владимировна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 132-26-00 Статья поступила 12.05.2008 г., принята к печати 04.08.2008 г.

Одной из важнейших задач детской нутрициологии является оптимизация лечебного питания детей с наследственной патологией обмена, в частности — с фенилкетонурией. Решение этого вопроса во многом зависит от наличия продуктов со специально заданным составом. Использование таких продуктов особенно важно для больных с врожденными нарушениями аминокислотного обмена, у которых патогенетически обоснованная диетотерапия является длительной, иногда пожизненной. Лечебный рацион должен обеспечивать достаточное поступление основных пищевых веществ, в том числе витаминов, микроэлементов и минералов, а также иметь высокую энергетическую ценность. Основой диетотерапии являются лечебные смеси с исключением патогенетически значимых аминокислот, низкобелковые продукты на основе крахмалов и натуральные продукты растительного происхождения [1-3]. Энергетическая ценность рациона и обеспеченность больных детей витаминами и минералами во многом зависит от низкобелковых крахмалопродук-тов. Поэтому совершенствование лечебной диеты за счет расширения ассор-

T.V. Bushueva1, T.E. Borovik1, E.P. Rybakova1,

K.S. Ladodo1, E.V. Denisenkova2, O.P. Romanenko3, S.A. Matulevich4, V.I. Kruglik5

1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

2 Moscow Center of Neonatal Screening

3 Genetic Center, Saint-Petersburg

4 Genetic Center, Krasnodar

5 «Nutritek Company», Russia

The results of clinical approbation of new low-protein food produced domestically

THE RESULTS OF MULTICENTER CLINICAL APPROBATION OF SPECIALIZED FOODS OF «NUTRIGEN» LINE ARE DESCRIBED IN THIS ARTICLE. AN ASSESSMENT OF ACTIVITY OF LOW-PROTEIN COMPOUND FOR BAKING BREAD AND DRIED PROTEIN-FREE BEVERAGE WITH MILK FLAVOR WAS CARRIED OUT IN GENETIC CENTERS OF MOSCOW, SAINT-PETERSBURG AND KRASNODAR. THE RESULTS OF A TRIAL SHOW THAT NEW DOMESTIC FOODS HAVE AN OPPORTUNITY TO BE WIDELY USED IN DIETOTHERAPY OF CHILDREN WITH HEREDITARY METABOLIC DISEASES.

KEY WORDS: LOW-PROTEIN COMPOUND, DIETOTHERAPY, PHENYLKETONURIA.

-Є-

115

e

T

n

a

CO

.a

3

о

s

о

с

m

тимента и создания новых отечественных специализированных продуктов с низким содержанием белка является актуальным направлением педиатрии. В соответствии с разработанными Научным центром здоровья детей (НЦЗД) РАМН и НИИ питания РАМН медико-биологическими требованиями с целью расширения и повышения энергоценности лечебных рационов ЗАО «Компания «Нутритек» (Россия) создала серию новых малобелковых и безбелко-вых продуктов «Нутриген» и наладила их промышленный выпуск [4].

В январе-феврале 2008 г. НЦЗД РАМН совместно с региональными медико-генетическими центрами Москвы, Санкт-Петербурга и Краснодара провел многоцентровые рандомизированные клинические испытания новых отечественных специализированных продуктов (безбел-кового напитка с молочным вкусом и низкобелкового хлеба), предназначенных для детей с фенилкетонурией, а также для пациентов с другими врожденными нарушениями аминокислотного обмена.

Целью исследований являлась оценка переносимости и клинической эффективности новых низко- и безбелковых специализированных продуктов у детей с фенилкетону-рией. Исследования проводились в соответствии с принципами должной клинической практики, действующей в странах Европы с 1991 г. (European Good Clinical Practice Guidelines), директивными указаниями МЗ РФ и практикой проведения апробаций в Институте питания РАМН, НЦЗД РАМН и других лечебных и лечебно-профилактических учреждениях России.

В исследование было включено 34 ребенка в возрасте от

3 до 9 лет, больных классической фенилкетонурией (табл. 1). Обязательным условием включения детей в исследование было отсутствие острых инфекционных и соматических заболеваний. Длительность наблюдения составила 30 дней, в течение которых дети получали в составе низкобелкового рациона отечественные продукты серии «Нутриген» — низкобелковый хлеб и безбелковый напиток с молочным вкусом. В ходе исследования проводился анализ данных анамнеза, клинической картины заболевания, общего состояния больного нутритивного статуса, нервно-псхического развития, оценивалась переносимость указанных продуктов, осуществлялся контроль за уровнем фенилаланина в крови.

Измерение массы и длины тела проводилось в начале и в конце исследования с использованием стандартизированных весов и ростомера. Результаты оценивались с помощью перцентильных таблиц [5]. Заключение о состоянии здоровья детей давалось на основании врачебного осмотра. Медицинское наблюдение осуществлялось посредством личного контакта с врачом и в динамике с помощью телефонной связи. Эффективность и переносимость продуктов оценивались по следующим критериям: органолептические свойства, удобство приготовления (оценивали родители), отношение детей к продукту, нарушения аппетита, наличие или отсутствие диспепсических явлений (тошноты, рвоты, метеоризма, изменения частоты и консистенции стула), аллергических реакций. Обязательным показателем адекватности лечебного питания

Таблица 2. Химический состав безбелкового сухого «Нутриген»

В 100 г В 100 мл

Ингредиенты сухого готового

продукта продукта

Калорийность, ккал 475 57

Жир, г 21,0 2,5

— линолевая кислота, г 3,41 0,41

— а-линоленовая кислота, г 0,35 0,042

Углеводы, г 71,5 8,6

— глюкоза, г 18,0 2,2

— мальтодекстрин, г 53,5 6,4

Биотин, мкг 12 1,4

Инозит, мг 34 4,1

Холин, мг 69 8,3

Карнитин, мг 15 1,8

Минеральные вещества +

Витамины +

являлся уровень фенилаланина сыворотки крови до и после введения новых продуктов, который определяли флю-ориметрическим методом.

Сухой безбелковый напиток «Нутриген» с молочным вкусом изготовлен на основе растительных масел, маль-тодекстрина и глюкозы с добавлением витаминно-минерального комплекса. Важно отметить полное отсутствие в нем белкового компонента, а также лактозы и глютена (табл. 2).

В последнее время большое внимание уделяется качеству жирового компонента продуктов для детского питания в связи с влиянием жирных кислот на состояние клеточных мембран, формирование структур центральной нервной системы, течение про- и противовоспалительных реакций [4]. Жировой компонент сухого безбелкового напитка с молочным вкусом представлен смесью рафинированных растительных масел (кукурузного, соевого, пальмового, кокосового) и составляет 26-28 г/л. При этом содержание линолевой кислоты составляет не менее 14% от суммы жирных кислот, соотношение полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) м6/м3 в пределах 8:1 — 12:1, в 100 г сухого продукта содержится не менее 7 мг карнитина. Входящее в состав указанной композиции кукурузное масло является источником эссенциальных ПНЖК ряда м6, в первую очередь линолевой (18:2м6). Рафинированное соевое масло является источником ПНЖК семейства м3, в первую очередь а-линоленовой (18:3м3). Сбалансированное содержание жирных кислот способствует нормализации физико-химических свойств биомембран клеток организма, а также обеспечивает синтез ряда важных биологических медиаторов противовоспалительного и противоаллергического действия в оптимальных соотношениях. Кокосовое масло и пальмовое масло, включаемые в состав продукта, являются источниками среднеце-

116

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатель Москва Санкт-Петербург Краснодар Всего

Мальчики/девочки 4/7 6/6 7/4 17/17

Возраст, годы (min-max) 5,9 і 3,4 (3-9) 5,5 і 3,1 (3-8) 6,7 і 2,4 (3-9) 6,2 і 2,9 (3-9)

Є

почечных жирных кислот, способствуют повышению энергетической ценности рациона, легко усваиваются детьми раннего возраста. В качестве стабилизаторов эмульсии жирового компонента использованы лецитин (Е322), фос-фатиды из сои или другие эмульгаторы, допущенные Минздравом РФ для детских продуктов.

Углеводный компонент составляет 86-90 г/л и представлен декстринмальтозой в количестве не менее 75% (в пересчете на сухие вещества углеводного компонента), допускается добавление глюкозы и глюкозного сиропа в количестве не более 25% для обеспечения необходимых органолептических свойств продукта.

В состав продукта входят минерально-витаминный комплекс, состоящий из 14 минералов и 12 витаминов, а также биологически активные вещества (биотин, холин, карнитин, инозитол). Указанный напиток может быть использован в качестве питья, а также для приготовления различных блюд.

Сухая низкобелковая смесь для выпечки хлеба «Нутриген» создана на основе крахмалов (кукурузного, рисового, картофельного, тапиокового), углеводно-жирового концентрата, сахара, соли, разрыхлителей, с добавлением (или без добавления) вкусо-ароматических добавок. Химический состав и энергоценность смеси для выпечки хлеба, а также готового продукта представлены в таблицах 3 и 4. Низкобелковый хлеб рекомендуется применять в диете детей

фенилкетонурией в возрасте старше 12 мес. Способы приготовления новых специализированных продуктов серии «Нутриген» представлены в таблице 5.

Доля новых отечественных продуктов в энергоценности лечебных рационов составила от 10 до 25% в зависимости от возраста пациента (табл. 6).

Среди обследованных нами 34 детей среднее гармоничное физическое развитие (масса тела и рост в пределах 25-75%) имели 24 (71%) ребенка. Показатели ниже среднего отмечались у 3 (9%) детей, выше среднего — у 7 (20%) детей. Большинство детей (88%) начали получать диету с низким содержанием фенилаланина в возрасте 12-30 дней жизни. У 5 (15%) детей лечение было начато в более поздние сроки (от 3-х мес до 1,5 лет). Средний возраст начала диетотерапии составил 22 дня. Более поздний перевод на лечебное питание отмечен у пациентов, проживающих в сельской местности. Состояние здоровья всех детей оценивалось как удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. У 3 (9%) детей имелись легкие проявления атопического дерматита в виде сухости и шелушения кожи на щеках и голенях. До начала исследования у 3 (9%) пациентов отмечались незначительные симптомы дисфункции ЖКТ в виде функциональных запоров, у 1 ребенка — дисфагия, у 8 (24%) детей — обложенность языка, 1 ребенок жаловался на утреннюю тошноту. Неврологическая симптоматика (тики и дизартрия) имела место у 2 детей. На момент обследования все дети получали базовое питание, включавшее специализированные смеси аминокислот без фенилаланина, соответствующие их возрасту: «МД мил ФКУ 1» получали 8 (24%), «МД мил ФКУ 2» —

5 (15%), «МД мил ФКУ 3» — 10 (29%), «ПАМ универсальный» —

5 (15%) пациентов, «Фенил Фри 1» — 2 (6%), «Максамаид ХР» — 2 (6%) и «Тетрафен 70» — 2 (6%) ребенка. Помимо смесей аминокислот пациенты с фенилкетонурией употребляли низкобелковую диету на основе овощей, фруктов, малобелковых круп, крахмалопродуктов. С учетом возраста, физиологических потребностей детей в жирах, углеводах, энергии в рацион были введены низкобелко-

Таблица 3. Химический состав сухих низкобелковых смесей «Нутриген» для выпечки хлеба

Ингредиенты Хлеб (в 100 г сухого продукта)

Белки, г 1,0

Жир, г 3,2

Углеводы г 79,8

Калорийность, ккал 352

Фенилаланин, мг 50,0

Таблица 4. Химический состав готового низкобелкового хлеба

Низкобелковый хлеб, г Количество сухой смеси, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г Калорийность, ккал

50 38,5 0,38 1,25 30,7 135

70 54 0,54 1,7 43,1 190

100 77 0,77 2,5 61,4 271

130 100 1,0 3,2 79,8 352

150 115,5 1,15 3,75 92,1 406

200 154 1,54 5,0 122,8 542

Таблица 5. Способы приготовления новых специализированных продуктов серии «Нутриген»

Безбелковый напиток с молочным вкусом Хлеб из сухой низкобелковой смеси

Для приготовления 100 мл безбелкового напитка с молочным вкусом сухой порошок (12 г) разводят в 100 мл кипяченой воды. При этом 100 мл готового к употреблению напитка содержит: 0 г белка, 2,5 г жира, 8,6 г углеводов, калорийность — 57 ккал В чистую посуду вносят полуфабрикат (500 г), добавляют 320 мл теплой воды (для разведения можно использовать овощные, фруктовые, ягодные соки или их композиции), все тщательно перемешивают до получения однородной массы. Разделить тесто на 5 частей, сформовать хлеб руками, смоченными холодной водой, и выложить на противень или в форму, смазанную растительным маслом. Хлеб выпекать 55-60 мин при температуре 200-220°С. (отовый хлеб смазать растительным или сливочным маслом, накрыть салфеткой. Дать остыть. Через 40-45 мин хлеб готов к употреблению

О

117

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 4

Таблица 6. Доля новых низкобелковых и безбелковых продуктов в энергоценности лечебных рационов

У

га

а

со

.а

3

о

S

о

с

са

Возраст детей Энергоценность рациона

рекомендованная, ккал/сут новых продуктов «Нутриген», ккал/сут (%)

6-12 мес 1008 38,5 (3,9)

1-3 года 1590 238 (15)

4-6 лет 1800 420 (23,3)

7-12 лет 1994 497 (24,6)

Таблица 7. Примерный рацион для больных фенилкетонурией с включением новых отечественных без- и низкобелковых продуктов

Блюда 3-5 лет 5-7 лет 7-10 лет

Завтрак: Каша из саго Пюре яблочное Салат из свежих фруктов Чай с сахаром 200 80 150 200 100 200 200 200 200

Обед: Салат из свежей капусты с яблоком Рассольник с саго Оладьи из смеси «Нутриген» Сок фруктовый Масло сливочное 30 150 150 150 10 50 200 200 150 10 70 200 200 150 10

Полдник: Фруктовое пюре Фрукты Молочный напиток «Нутриген» Печенье из смеси для выпечки «Нутриген» 150 150 10 150 200 15 200 200 20

Ужин: Икра свекольная с яблоками Винегрет Пюре фруктовое Напиток из шиповника с сахаром 180 70 150 200 100 150 250 150 200

Хлеб на весь день: Хлеб из низкобелковой смеси для выпечки «Нутриген» 100 150 200

Возраст

вый хлеб (от 60 до 150 г готового хлеба в сутки), выпекаемый из сухой смеси «Нутриген», и сухой безбелковый напиток «Нутриген» (от 50 до 200 мл восстановленного напитка в сутки). Хлеб использовали от 1 до 3 раз в день в основном приеме пищи как в свежеиспеченном виде, так и в виде сухариков в зависимости от вкусовых привычек пациентов. Безбелковый напиток применяли в качестве

самостоятельного напитка, а также с чаем, кофе, какао, для приготовления каш, оладий, блинов и других блюд. Примерный рацион больных фенилкетонурией представлен в таблице 7.

Удобство приготовления, хорошая растворимость и приятный вкус безбелкового напитка были отмечены родителями всех пациентов. Высокую оценку вкусовым качествам напитка как самостоятельного продукта дали 26 (76%) детей. Остальные дети предпочитали блюда (каши, оладьи и др.), в приготовлении которых использовали сухой напиток «Нутриген». Выпечка низкобелкового хлеба из сухой смеси «Нутриген» не вызвала затруднений у 24 (71%) родителей, в результате чего был получен пропеченный хлеб хорошей пористой консистенции со вкусом обычного свежего хлеба. В некоторых случаях (у 10 родителей — 29%) процесс приготовления был менее удачным: хлеб плохо поднимался, получался «клеклым» или «полым», что объяснялось неправильно выбранным температурным режимом и нарушением процесса выпечки. В дальнейшем после приобретения определенных навыков большинство родителей наладили выпечку низкобелкового хлеба хорошего качества. В некоторых случаях (18%) при неправильном хранении хлеб быстро черствел. Свежеиспеченный хлеб ели 25 (74%) детей, 3 (9%) пациента использовали подсохший хлеб в виде сухариков, 9 (27%) предпочитали блины и оладьи, приготовленные из сухой смеси для выпечки хлеба.

На фоне применения новых продуктов состояние здоровья пациентов оставалось стабильным, аллергических, диспепсических и других негативных реакций отмечено не было, тошнота, функциональные запоры, имеющие место до начала исследования у 3 пациентов к концу апробации исчезли.

При использовании новых продуктов средние показатели уровня фенилаланина в плазме крови детей с фенилкетонурией составляли до начала исследования 5,8 ± 2,8 мг%, при завершении исследования — 5,3 ± 1,2 мг%.

Таким образом, результаты исследования показали высокую эффективность использования новых отечественных специализированных продуктов «Сухого безбелкового напитка с молочным вкусом» и «Сухой низкобелковой смеси для выпечки хлеба» серии «Нутриген». Отмечены хорошие вкусовые качества продуктов, удобство приготовления, особенно напитка с молочным вкусом, отсутствие отрицательного влияния на уровень фенилаланина сыворотки крови и состояние ЖКТ детей. Затруднения, возникшие у некоторых родителей в процессе выпечки хлеба, были вызваны недостаточными навыками и несоблюдением режимов приготовления продукта. «Сухой безбелковый напиток с молочным вкусом» и «Сухая низкобелковая смесь для выпечки хлеба» серии «Нутриген» имеют широкие возможности для использования не только в диете больных с фенилкетонурией, но и у пациентов с другими нарушениями аминокислотного обмена, а также при це-лиакии, галактоземии и лактазной недостаточности.

11S

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Gutler F. Report on the latest Scientific Developments in PKU. Reprinted with permission from The Europen PKU News, Spring 2000. — V. 14, № 1. — P 1-4.

2. Dietary management of metabolic disoders. USA Bristol Myors Company, 1989.

3. Ладодо К.С., Рыбакова Е.П., Боровик Т.Э. с соавт. Питание для детей, больных ФКУ Пособие для врачей. — М., 2003. — С. 51.

4. Баранов А.А., Боровик Т.Э., Ладодо К.С. с соавт. Новые специализированные лечебные продукты для питания детей, больных фенилкетонурией (пособие для врачей). — М., 2005. — С. 88.

5. Доскин В.А., Келлер Х., Мураенко Н.М., Тонкова-Ямполь-ская РВ.. Морфофункциональные константы детского организма. — М.: Медицина, 1997. — С. 287.