CC BY
10
Статья поступила в редакцию 13.03.2012 г.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕЛЯ ПРИ УРЕТЕРОСКОПИИ
RESULTS OF USING GEL IN URETEROSCOPY
Андрейчук М.Е. Andreychuk M.E.
Подолужный В.И.
Кемеровская государственная медицинская академия, МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского»,
г. Кемерово, Россия
Эффективность уретероскопии при лечении уретеролитиаза приближается к 100 % лишь для камней дистального отдела мочеточника. В трудных случаях повышаются процент осложнений, частота повторных вмешательств. Цель - повышение эффективности контактной литотрипсии в мутной среде путём введения в просвет мочеточника лидокаинового геля. Материалы и методы. Проведен анализ результатов использования лидокаинового геля при выполнении трансуретральной уретероскопии и контактной литотрипсии в мутной среде. Пролечены 60 больных, 30 - с использованием геля и 30 сопоставимых пациентов - без геля. В группах сравнивали время операции, число перфораций мочеточников, миграций камней в лоханку, послеоперационных пиелонефритов и повторных вмешательств. Результаты. Введение геля по рабочему каналу уретероскопа улучшает обзор в просвете мочеточника, уменьшает число осложнений (р = 0,001) и время операции (р = 0,001), сокращает количество повторных вмешательств. Заключение. Предложенная методика использования лидокаинового геля позволяет повысить безопасность и эффективность контактной литотрип-сии.
Ключевые слова: уретеролитиаз; уретероскопия; контактная литотрип-сия; лидокаиновый гель.
Podoluzhny V.I.
Kemerovo State Medical Academy, Podgorbunsky City Clinical Hospital N 1,
Kemerovo, Russia
Introduction. Efficiency of transurethral ureteroscopy in treatment of ure-terolithiasis is close to 100 % only for stones in distal ureter. The percent of complications and reoperations increases in serious cases. Objective - to improve the efficiency of contact ureterolithotripsy in turbid medium by implementation of lidocaine gel into the lumen of the ureter. Materials and methods. The analysis of results of lidocaine gel using during transurethral ureteroscopy and contact lithotripsy in turbid medium was conducted. 60 patients were treated: 30 patients - with the using of lidocaine gel, 30 patients - without it. The operation time, the number of ureter perforation, migration of stones, postoperative pyelonephritis and reopera-tions were compared in both groups.
Results. The introduction of gel through a working channel of ureteroscope improves ureter lumen vision, decreases the number of complications (p = 0,001) and operation time (p = 0,001), and reduces number of reopera-tions.
Conclusion. The proposed method of using lidocaine gel improves safety and efficiency of contact lithotripsy.
Key words: ureterolithiasis; ureteroscopy; contact lithotripsy; lidocaine gel.
Больные уролитиазом составляют 30-40 % всего контингента урологических стационаров [1]. Совершенствование инструментов для эндоскопического удаления камней мочеточников позволяет изменять методику выполнения операции, расширяет показания для выполнения контактной уретеролитотрип-сии (КУЛТ) [2, 3].
В клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2010 года указывается на необходимость исследований с целью оптимизации безопасности методов удаления камней мочеточников в отношении ранних и отдаленных результатов. КУЛТ — высокоэффективный метод, но встречаются ситуации, когда проведение ли-тотрипсии за 1 сеанс невозможно, или стремление к одномоментному выполнению операции может привести к осложнениям.
Основные проблемы встречаются из-за недостаточной видимости во
время вмешательства. Улучшение визуализации достигается путем введения в просвет мочеточника водного раствора антисептика. Давление ирриганта может изменяться в зависимости от степени обструкции мочеточника камнем. При вколоченных камнях давление и поток ирриганта можно повышать [4]. Но при отсутствии нефростомического дренажа провести контроль внутри-почечного давления невозможно.
В слизистой мочеточника в месте стояния камня развиваются воспалительные изменения. Относительно небольшая травма слизистой вызывает капиллярное кровотечение, которое значительно ухудшает видимость. Видимость может ухудшаться из-за поступления из почки мутной мочи. Усиление ирригации может привести к повышению внутрилоханочного давления, что сопряжено с развитием рефлюкс-пиелонефрита, а также привести к миграции камня в вышележащие
отделы, недоступные для полуригидного эндоскопа. Предлагается, для снижения опасности воспалительных осложнений, предварительное наложение нефростомы [5], катетеризация или стентиро-вание мочеточника [6], проведение КУЛТ без нагнетания промывной жидкости [7].
Широкое распространение в урологии получили лидокаиновые гели, которые используются в качестве смазывающего вещества и анестетика для проведения катетеризаций мочевого пузыря, цистоскопий, небольших трансуретральных вмешательствах на мочевом пузыре. Имеются сообщения об использовании водорастворимого геля при КУЛТ для предотвращения миграции камня в мочеточнике, вводя его по катетеру за камень [8-10].
Мы провели исследование, направленное на улучшение результатов КУЛТ путем введения в просвет мочеточника лидокаинового
■ ■ 5
ПОЛИТРАВМА
Клинические аспекты хирургии
37 - 58
геля с целью улучшения визуализации патологического очага.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
В урологическом отделении МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгор-бунского» г. Кемерово за период 2006-2011 гг. выполнены свыше 1500 КУЛТ. Возраст пациентов 16-85 лет. Оперативное вмешательство выполнялось с использованием полуригидных уретеропиелоско-пов 8 и 9,5 Шр., дробление камней осуществлялось пневматическим контактным литотриптором.
В исследование включены 2 группы по 30 пациентов, имеющих схожую эндоскопическую картину, размеры, локализацию и время стояния камня. В первую основную группу включены пациенты, которым во время операции, из-за мутной среды, проводилось дробное введение до 10 мл лидо-каинового геля шприцом через рабочий канал уретероскопа. Во второй контрольной группе пациентов
улучшение оптических свойств среды достигалось путем усиления ирригации промывной жидкости. Сравнивались продолжительность операции, количество установленных стентов, осложнения, необходимость повторных вмешательств.
Результаты представлены в виде среднего значения М и ошибки среднего ± т. Использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Сравнение частот проводили с использованием Хи-квадрата. При сравнении групп пациентов различия считались значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительные результаты вмешательств представлены в таблице 2. В первой группе при использовании геля время операции меньше на 15 мин., «больших» осложнений не было, удаление камня выполнено за 1 сеанс. Во второй группе улучшение видимости достигалось усилением ирригации. В этой группе 2 «малые» перфорации мочеточ-
ника, в 2-х случаях камень раздроблен частично, установлен стент, вмешательство повторено через 2 недели с положительным результатом. В 4-х случаях произошла миграция камня в полостную систему почки, в отделы, недоступные для КЛТ ригидным инструментом, устанавливался мочеточниковый стент, в последующем пациенты направлялись на дистанционную литотрипсию. В обеих группах отмечались случаи проявления послеоперационного пиелонефрита в виде болевого синдрома, кратковременного повышения температуры тела, однако различия статистически незначимые. В целом число негативных последствий вмешательств при традиционном подходе к выполнению КУЛТ в мутной среде статистически значимо больше, чем при использовании геля, а время, потраченное на дробление камней, больше. Использование геля в мутной среде сопровождается тенденцией к уменьшению числа больных с послеоперационным пиелонефритом, стентированными
Таблица 1
Сравнительная дооперационная характеристика групп больных, оперированных без геля и при использовании геля при КУЛТ
Критерии сравнения Основная группа, п = 30 Контрольная группа, п = 30 Р
Возраст (годы) 47,5 ± 2,9 40,5 ± 2,4 0,08
Мужчины, абс. (%) 13 (43,4 %) 16 (53,3) 0,43
Женщины, абс. (%) 17 (56,6 %) 14 (46,7) 0,43
Локализация камней в мочеточнике:
- верхняя треть, абс. (%) 21 (70 %) 19 (63,3) 0,42
- средняя треть, абс. (%) 8 (26,6%) 6 (20) 0,37
- нижняя треть, абс. (%) 1 (3,4%) 5 (16,7) 0,37
Повышение температуры выше 37,5°С до операции, абс. (%) 10 (33,3) 8 (26,7) 0,37
Лейкоцитурия, абс. (%) 18 (60) 15 (50) 0,43
Лейкоциты крови (109/л) 11,3 ± 2,5 12,0 ± 2,7 0,51
Таблица 2
Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений у больных, оперированных без геля и при использовании геля
при КУЛТ, абс. (%)
Критерии сравнения Основная группа, П = 30 Контрольная группа, п = 30 Р
Время операции, мин. 45 ± 1,70 60 ± 1,73 0,001
Перфорация мочеточника 0 2 (6,7) 0,15
Установка стента 27 (90) 30 (100) 0,075
Миграция камня в лоханку 0 4 (13,3) 0,08
Послеоперационный пиелонефрит 15 (50) 17 (56,7) 0,60
Повторные вмешательства 0 4 (13,3) 0,08
Всего негативных последствий КУЛТ 15 (50) 27 (90) 0,001
57
№ 3 [сентябрь] 2012
мочеточниками и повторными вмешательствами.
Предложенная методика использования геля для улучшения видимости камня в мутной среде в
Литература:
просвете мочеточника позволяет повысить безопасность контактной литотрипсии. Введение небольшого количества геля улучшает видимость камня, предотвращает
его миграцию, позволяет избавить пациента от камня мочеточника за 1 сеанс, уменьшает необходимость длительного дренирования верхних мочевых путей.
1. Тиктинский, О.Л. Мочекаменная болезнь /О.Л. Тиктинский, В.П. Александров. - СПб.: Питер, 2000. - 379 с.
2. Корниенко, С.И. Трансуретральные эндоскопические вмешательства на мочеточнике /С.И. Корниенко, А.Г. Мартов, Д.В. Ер-гаков //Пленум правления Российского общества урологов: тез. докл. - Екатеринбург, 2006. - С. 153-162.
3. Wilson, C.H. Indwelling stents after ureteroscopy /C.H. Wilson, D.A. Rix //BMJ. - 2007. - Vol. 334. - P. 544-545.
4. Влияние давления и скорости потока ирригационной жидкости на гидродинамику верхних мочевых путей при контактной уре-теролитотрипсии /В.А. Голубчиков, Н.В. Ситников, О.В. Сидоров, В.К. Пономарев //Урология. - 2005. - № 1. - С. 53-56.
5. Gelet, A. Technique et resultsde e'ureteroscopie pour lithiese de l'uretera. A propos de 54 ureteroscopies /A. Gelet, X. Martin, M. Eenziet //J. Urol. (Paris). - 1985. - N 5. - P. 251-255.
6. Неймарк, А.И. Контактная уретеролитотрипсия на фоне острого пиелонефрита /А.И. Неймарк, И.Э. Сибуль, Н.А. Ноздрачев
//Пленум правления Российского общества урологов: тез. докл.
- Екатеринбург, 2006. - С. 92.
7. Трансуретральные эндоскопические вмешательства /А.Н. Авдеев, К.Г. Зуйков, В.В. Ларин [и др.] //Пленум правления Российского общества урологов: тез. докл. - Екатеринбург, 2006. - С. 187.
8. A novel method to prevent retrograde displacement of ureteric calculi during intracorporeal lithotripsy /A.A. Ali, Z.A. Ali, J.C Halstead [et al.] //BJU INTERNATIONAL. - 2004. - Vol. 94, N 3. - P. 441442.
9. Mohseni, M.G. Preventing retrograde stone displacement during pneumatic lithotripsy for ureteral calculi using lidocaine jelly /M.G. Mohseni, S. Arasteh, F. Alizadeh //Urology. - 2006. - N 3. - P. 505-507.
10. A randomized clinical trial of lidocaine jelly for prevention of inadvertent retrograde stone migration during pneumatic lithotripsy of ureteral stone /A.A. Zehri, M.H. Ather, K.M. Siddiqui, M.N. Sulaiman //J. Urol. - 2008. - N 3. - P. 966-968.
Сведения об авторах:
Андрейчук М.Е., врач, МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия.
Подолужный В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово, Россия.
Information about authors:
Andreychuk M.E., MD, Podgorbunsky City Clinical Hospital N 1, Kemerovo, Russia.
Podoluzhny V.I., MD, PhD, professor, head of hospital surgery chair, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
Адрес для переписки:
Андрейчук М.Е., ул. Н. Островского 22, г. Кемерово, Россия, 650000 Тел: 8 (3842) 36-49-16; +7-905-067-5936 E-mail: m_andreychuk@mail.ru
Address for correspondence:
Andreychuk M.E., N. Ostrovsky St., 22, Kemerovo, Russia, 650000 Tel: 8 (3842) 36-49-16; +7-905-067-5936 E-mail: m_andreychuk@mail.ru
m
ПОЛИТРАВМА
