CC BY
7
14
Вестник хирургии Казахстана №3, 2011
Результаты имплантации стентов с лекарственным покрытием у больных с ишемической болезнью сердца
Омаров А. А., Батыралиев Т.А., Поцелуев Д.Д., Першуков И.В., Полумисков Д.В., Ештай А.А., Китуев Б.Б. Национальный научный центр хирургии им. А.Н.Сызганова МЗ РК, МЦ им. Сани Конукоглы, Газиантеп, Турция
В течение последних десятилетий ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест среди заболеваний сердечно - сосудистой системы взрослого населения большинства развитых и развивающихся стран (1,2). Распространенность этого заболевания приобретает эпидемический характер и на его долю приходится примерно одна треть всех смертей в странах мира. Стентирование коронарных артерий на сегодняшний день является основным методом лечения ИБС (3,4,5). Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием улучшило результаты стентирования при ИБС и привело к значительному снижению частоты возникновения рестенозов при стенозирующих и окклюзирующих поражениях коронарных артерий (6,7,8,9).
Цель
Оценка результатов лечения и выявление причин, ведущих к развитию тромбоза стентов с антипролиферативным покрытием после их имплантации в коронарные артерии.
В ННЦХ им. А.Н.Сызганова с 2000 по 2010 год стентирование коронарных артерий выполнено у 1168 больных с ИБС. Из них множественные стенозы венечных артерий были выявлены при селективной коронарографии у 762 (65,2%), а хронические окклюзии одной из коронарных артерий в сочетании со стено-зирующими поражениями - у 356 (30,5%) пациентов. Всего этим больным было имплантировано 1774 стента с антипролиферативным покрытием (в среднем 1,6 стента на одного больного).
Клиническая характеристика больных представлена в таблице.
Показатели (n = 1118)
Средний возраст, лет 63,1 ± 11,8
Мужской пол 1077 (96,3%)
Женский пол 41 (3,7%)
Стенокардия напряжения 2-4 ФК 1049 (93,8%)
Нестабильная стенокардия 69 (6,2%)
Артериальная гипертензия 1007 (90,1%)
Инфаркт миокарда в анамнезе 855 (76,5%)
Сахарный диабет 124 (11,1%)
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 38 (3,4%)
Курение в анамнезе 745 (66,6%)
Фракция выброса левого желудочка,% 50,9 ± 14,3
Больные были в возрасте от 28 до 90 лет, средний возраст пациентов составлял 63,1 ± 11,8 лет. Большинство больных были мужского пола (96,3%). В подавляющем большинстве случаев (93,8 %), у обследованных была диагностирована стенокардия напряжения !!-!У функционального класса (по классификации ЫУНА). Нестабильная стенокардия наблюдалась у 69 больных.
Метод эндоваскулярного вмешательства заключался в следующем. Под местной анестезией в условиях седации пунктировалась бедренная или лучевая артерия, в которую устанавливался интродьюсер 5Р-7Р Внутривенно вводился гепарин в расчете 100мг на кг массы больного. Выполнялась стандартная селективная полипозиционная коронарография,
ЖYрек ишемиялык ауруымен наукастарга дэр/'мен цапталган стенттердi орнату нэтижелерi.
Омаров А.А., Батыралиев Т.А., Поцелуев Д.Д., Першуков
И. В.,
Полумисков Д.В., Ештай А.А., Китуев Б.Б.
Жумыста жYрек ишемиялыц ауруы бар науцастардын коронарлы артерияларынын, кэпшiлiк тарылу жэне созыл-малы окклюзия жагдайында орнатылган дэрмен капталган стенттердi орнату нэтижелерi царастырылган. Авторлар терi арцылы катетерлi эрекеттерiнен кей/'нг/', эртYрлi мерзмде тромбоз пайда болу мYмкiндiгiн болжау моделiн усынады
Results of drug-eluting stents implantation in patients with coronary heart disease.
Omarov A.A., Batiraliev T.A., Potceluev D.D., Pershukov I.V., Polumiskov D.V., Yeshtay A.A., Kituyev B.B.
In this work the clinical results of drug-eluting stent implantation in cases with multivessels disease and chronicle total occlusion of coronary arteries were described. Authors suggest the prognosis model of probably stent thrombosis in various time afterpercutaneus coronary interventions.
с использованием неионных рентгеноконтрастных препаратов. Проводниковый катетер устанавливался в устье коронарной артерии. Через него в области стеноза или окклюзии коронарных артерий проводились различной степени жесткости коронарные проводники (0,014") и, в случае успеха, выполняли баллонную ангиопластику стенозированных и окклюзированных сосудов. После чего имплантировали стенты с антипролиферативным покрытием необходимого диаметра и длины в области стеноза или окклюзии сосуда. В случае бифуркационного стеноза коронарных артерий, прибегали к методике, когда в обе сте-нозированные ветви устанавливали коронарные проводники, а затем выполняли баллонную ангиопластику этих сосудов. Проводник в боковой ветви не извлекали с целью профилактики полной обтурации просвета фрагментами атеросклеротической бляшки. После установки стента, проводник извлекался из боковой ветви и повторно устанавливался в ее просвет через ячейку стента, после чего проводилась повторная дилатация устья боковой ветви. Данный метод выполнялся пациентам с устьевым поражением боковой ветви. При наличии в боковой ветви проксимального стеноза в ее просвет имплантировался второй стент с последующим раздуванием «целующихся баллонов». После имплантации стентов, выполнялась контрольная коронарография в двух, а по специальным показаниям и в трех и более проекциях. Все пациенты на сутки переводились в отделение интенсивной терапии, где удалялся интродьюсер и проводился гемостаз в области пункции сосуда. На протяжении первых суток пациентам назначали инъекции гепарина по 5000 ЕД через 4 часа с необходимой коррекцией дозы в зависимости от показателей свертываемости крови. Затем в течение 2-5 суток подкожно вводился фраксипарин или клексан через 12 часов. В стационаре и после выписки из клиники пациенты получали в течение длительного времени двойную дезагрегантную терапию (плавикс+тромбо-асс).
Эндоваскулярное вмешательство считали успешным по данным рентгеноконтрастной коронарографии, когда в ранее стен-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
15
тированных сосудах отмечался антеградный кровоток TIMI 3 и резидуальное сужение просвета артерии было не более 20%. Дополнительно критериями успешного вмешательства считали: отсутствие летального исхода, инфаркта миокарда, окклюзии коронарной артерии, повторного чрескожного вмешательства, а также экстренной операции коронарного шунтирования.
Дополнительно, для выработки прогноза вероятности тромбоза стентов с лекарственным покрытием, в совместном исследовании проведен анализ 1082 чрескожных коронарных вмешательств в сопоставлении случаев развития тромбоза стента с неосложненными вмешательствами. Согласно критериям Академического исследовательского консорциума (ARC), анализировались только случаи определенного тромбоза, подтвержденного контрольной ангиографией. Выявление предикторов тромбоза осуществлялось логистическим регрессионным анализом. После выявления значимых причин развития тромбоза, они были ранжированы и им выставили коэффициенты пропорционального вклада в развитии данного осложнения.
Непосредственные результаты стентирования
Ангиографический успех и клиническая эффективность при устранении множественных стенозов коронарных артерий составили 93,6%, а при реканализации хронических окклюзий -69,2%. Было отмечено три (0,27%) летальных исхода в первые часы после эндоваскулярного вмешательства в результате острого тромбоза стентированной артерии. Острый инфаркт миокарда до выписки пациентов из стационара развился у 5 (0,45%) больных в результате подострого тромбоза стентов. Этим пациентам были выполнены повторные эндоваскулярные вмешательства. Также у 5 больных в процессе выполнения стентирования коронарных артерий была отмечена фибрилляция желудочков сердца. Во всех случаях удалось быстро восстановить ритм сердца путем электрической дефибрилляции и завершить вмешательство в полном объеме.
Отдаленные результаты были изучены у 961 (86%) больного на протяжении 3 - 24 месяцев. В отдаленном периоде было отмечено 3 (0,3%) летальных исхода в результате развития острого инфаркта миокарда. Рецидив стенокардии в результате прогрессирования атеросклероза коронарных артерий или рестеноза стента был отмечен в 18,3% случаев. В данной ситуации у большинства больных проводились повторные эндоваскулярные вмешательства или открытые операции (АКШ).
В отдаленном периоде удовлетворительные и хорошие результаты после стентирования у пациентов с множественными стенозами и хроническими окклюзиями коронарных артерий, когда у них регистрировалось снижение функционального класса с III - IV до I - II класса, были получены в 74% случаев.
Что касается вопросов развития тромбоза имплантированных в коронарные артерии стентов с лекарственным покрытием, нами были выделены 6 переменных-предикторов. Ими оказались чрескожные коронарные вмешательства у больных с острым коронарным синдромом, многососудистое или многосегментное стентирование, бифуркационное поражение, стентирование
передней нисходящей артерии и хроническая тотальная окклюзия, а также низкая фракция выброса левого желудочка (<50%). Для быстрого расчета данным предикторам были выставлены целочисленные коэффициенты приблизительного риска: вмешательства при остром коронарном синдроме - 3 балла, многососудистое/многосегментное стентирование - 2 балла, бифуркационное стентирование - 2 балла, стентирование в передней нисходящей артерии - 2 балла, стентирование при хронической тотальной окклюзии - 2 балла и низкая фракция выброса левого желудочка - 4 балла. Стратификация риска тромбоза стента дала три градации: низкий риск - 0-2 балла, умеренный риск - 3-6 баллов, высокий риск - 7 и более баллов. При проверке прогностической модели выявлена достаточная степень ее точности: 0,77 для подострого тромбоза, 0,69 для позднего тромбоза и 0,73 для сверхпозднего тромбоза.
На основании оценки клинических результатов имплантации стентов с лекарственным покрытием можно заключить, что современные технологии эндоваскулярной хирургии позволяют в большинстве случаев у больных с множественными стенозами и хроническими окклюзиями коронарных артерий выполнить их успешную реканализацию и восстановить полноценный коронарный кровоток. Использование стентов с антипролиферативным покрытием позволяет значительно снизить число «ин-стент» стенозов и окклюзий коронарных артерий, а предложенная модель прогноза тромбоза стента с высокой степенью точности позволяет предсказывать риск развития данного осложнения в различные сроки после чрескожного катетерного вмешательства.
Литература
1. Фуфаев Е.Н. К вопросу о методике клинико-социальных исследований по изучению потребности в кардиохирургической помощи. Качественная Клиническая Практика 2003;
2. Бокерия Л.А. Гудкова Р.М. Сердечно-сосудистая хирургия-2004 Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения М., НЦССХ им А.Н. Бакулева. 2005;
3.Rogers C., Parich S., Seifer P., Edelman E., Endogenous cell seeding. Remnant endothelium after stenting endances vascular repair. Circulation. 1996;
4. Villegas B., Morice M.C. Hernandez S. et al. Triple Vessel Stenting for Triple Vessel Coronary Disease. The Journal of Invasive Cardiology. 2002;
5. Chauman A., Vu E., Ricci D.R., et al. Early and intermediate term clinical outcome after multiple coronary stenting. Heart. 1998;
7. Serruys P.W., De Jaegere P.P.T., Kiemeneij F. et al. Comparison of Balloon-expandabie stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N. Engl. J. Med.,1994, 331, 489-495.
8. Kastrati A., Dirschinger J., Boekstegers P. et al. Influens of stent design on 1 year outcome after coronary stent placement: A randomized compar-isone of five stent types in 1147 unselected patients. Cath. Cardiovasc. Interv., 2000, July, 50(03), 290-297.
9. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З. и др. «Применение стентов с антипролиферативным покрытием в рентгноэндоваскулярном лечении хронических окклюзий коронарных артерий».//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 4.2010, С.51-52.
