CC BY
103
УДК 616-089
Т. Т.Бозшагулов', Р.М. Тулеутаев2, Д. О. Уразбеков2, Е. Т. Сыдыков
1 Казахский медицинский университет непрерывного образования Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова г. Алматы, Казахстан
РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРИЧИНЫ ПОСТОПЕРАЦИОННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ BENTALL-DE BONO
АННОТАЦИЯ
Всем 17 пациентам произведена операция Bentall-De Bono в модификации N.T. Kouchoukos (1986). Суть метода заключается в имплантации КСК с полным иссечением аневризматической стенки аорты, мобилизацией устьев коронарных артерий с последующей реимплантацией в КСК. Следует отметить, что высокая кривая летальности обусловлена запущенностью основной патологии в сочетании с тяжелым хроническим сопутствующим заболеванием, которая ведет к развитию дегенеративных процессов в органах* мишенях, не имеет положительной тенденции к 99 %-ному индексу выживаемости в постоперационном периоде. Требуется тщательноый анализ каждого случая с индивидуальным подходом в ведении пре-и постоперационном периоде и выбор хирургической тактики лечения. Ключевые слова: Bentall-De Bono, постоперационное осложнение, причины, результаты.
Операция Bentall-De Bono проводится в условиях искусственного кровообращения с охлаждением больного до 20 °С. Длительность данной операции 6-12 ч. Летальность после подобного вида операций составляет более 26 %. По данным зарубежных авторов, выживаемость пациентов при остром расслоении в течение 2 недель после возникновения составляет 20 %, а в течение года - 8 %. Межрегиональный клинико-диагностический центр является одним из немногих медицинских центров Европы, который проводит столь редкие и технически сложные оперативные вмешательства [1]. Аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью встречаются у 1,7 % больных с аортальными пороками сердца и всех больных аневризмов грудной части аорты.
Цель исследования: оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных с аневризмами восходящей части грудной аорты без расслоеиия.
Материалы и методы: за период с 2010 г. по 2015 г. ННЦХ им. А.Н.Сызганова прооперированы 17 пациентов с аневризмой восходящей аорты без расслоения с недоста-
точностью аортачыюго клапана. Из них: 2 пациента - с ВГ1С, двухстворчатым аортальным клапаном, 7 пациентов - с ХРБС, 3 пациента -с дегенеративной болезнью соединительной ткани аорты, 3 пациента - с атеросклерозом аорты, 1 пациент - с неспецифическим аорто-артеритом, 1 пациент - с синдромом Марфана. Этиологические причины 17 (100 %): синдром Марфана - 1 (5,8 %),
- хроническая ревматическая болезнь сердца - 7 (41,1 %),
- сочетание идиопатического кистозного медионекроза и атеросклероза - 6 (35,2 %),
врожденный порок сердца и двустворчатый клапан аорты - 2 (11,7 %),
- неспецифический аортоартерит -1 (5,8 %).
Возраст, лет: Мужчины: -21-30 лет 1 (5,8 %), -31-40 лет 6 (35,2 %),
- 41-50 лет 1 (5,8 %),
- 51-60 лет 5 (29,4 %),
- старше 61 лет 3 (17,6 %),
- Всего 11 (64,7 %).
Женщины: 21-30 лет 2(11,7%), 31-40 лет 1 (5,8 %), 41 -50 лет нет, 51-60 лет 1(5,8%), старше 60 лет 2 (11,7 %). Всего 6 (35,2 %).
V/"
Иссечение створок аортального клапана, коронарные артерии выкраиваются на площадках
Эхопараметры сердца: МЖП 1.43±0,5 (0,6-2,3), ЗСЛЖ 1.14+0,45 (0,7-2,2), ФВ 55.7+10,0 (35-71), восходящая аорты 5,4+1,0 (3,2-6,6), фиброзное кольцо аортального клапана 24.6+3,3 (21-34), КДР 6,5±1,2 (4,6-8,8), КСР 4,6±1,1 (3,0-6,5), КДО 232,1+98,8 (98-430), КСО 105+55,9 (34-218).
Результаты и обсуждение. Изучение ранних результатов хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты (без расслоения) с недостаточностью аортального клапана в данном исследовании проведено у 17 пациентов. Всем произведена операция Bentall-De Bono. За время существования операции Bentall-De Bono было предложено множество
модификаций. Наиболее распространенным считается метод, предложенный Kouclioukos N.T., 1986. Сущность метода заключается в выкраивании коронарных артерий на отдельных площадках в виде "кнопок" и их анастамозироваиие в бок КСК и удаление анев-ризматической стенки аорты.
Процедура Bentall-De Bono в модификации Kouchoukos
Параметры хирургического лечения: время ПК, мин 251(829,0-110,0), окклюзия аорты, мин 159,8 (319,0-82,0), кровоиотеря, мл 2650 (300-8000), ИВЛ, час 29,02 (24,6-36,2), + протезирование митрального клапана, nl (5,8%), + реваскуляризация миокарда, п4 (23,2 %), + изолированной перфузии головного мозга 1 (5,8 %), + протез дуги аорты+циркуляториым арсстом+ изолированной перфузии головного мозга 1(5,8 %), рестернотамия 3 (17,4 %). Результаты хирургического лечения: сердечнососудистая недостаточность - 7 (41,1 %), рестернотамия - 3 (17,6%), дыхательная недостаточность 2 (11,7%), ДВС-синдром 3 (17,6 %), инсульт 1 (5,8 %), отек головного мозга - 2 (11,7 %), печеночно-ночечная недостаточность - 3 (17,6 %), кровотечение, геморрагический шок 7 (41,1%), фибрилляция желудочков - 1 (5,8 %), АВ-блокада 1 (5,8 %), летальный исход - 6 (35,2 %).
В результате проведенного лечения летальный исход наблюдатся у 6 пациентов: У одного пациента летальный исход был получен в результате развития послеоперационной энцефалопатии, потребовавшей пролонгированной вентиляции легких, с развитием двусторонней пневмонии и ССВО (сепсиса) и септического шока.
Другой пациент, перенесший сочетанную операцию Bentall-De Bono в модификации Kouchoukos+протезирование митрального кла-пана+реваскуляризация миокарда (3 шунта). В результате развилась ОСН, в связи с чем подключены ВАБК и ЭКМО, несмотря на летальный исход, происходит от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.
Другой легальный исход у третьего пациента произошел вследствие геморрагического инсульта. Летальный исход у 3-х пациентов произошел по причине развития прогрессирующей сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности. Сердечно-сосудистая недостаточность наблюдалась в 7 (41 %) случаях, что
kcizmedl ife@maii ru
51
Реимплантация коронарных артерий в протез
Окончательный вцц
требовало инотропной и вазопрессорной поддержки. У одного из них на фоне медикаментозной терапии ССН купирована. Дыхательная недостаточность развилась в 2 (11,7%) случаях, печеночно-почечная недостаточность развилась - в 3 (17,6 %). Энцефалопатия смешанного генеза, отек головного мозга диагностирована у 2 (11,7 %) пациентов.
Причины летальности после операции Bental 1-De Bono: летальность в нашем исследовании не зависит от возраста пациента, хотя многие авторы указывают его как предиктор летальности (Neri Е., 2001). Это можно объяснить достаточно молодым контингентом пациентов, средний возраст составил 45±11(17-70) лет. В исследованиях показано, что женщины имеют более высокие риски летального исхода при операции на сердце, чем мужчины (Issa М., 2013).
В нашем исследовании 2/3 с летальным исходом женщины. Однако до сих пор ни один автор не смог предоставить достоверные логарифмические зависимости для расчёта рисков летального исхода с поправкой на пол пациента.
Одно из наиболее частых и важных осложнений развитие дыхательной недостаточности - 2 (11,7 %) пациента. Она значительно увеличивает время госпитализации, требует дополнительных методов коррекции. Основополагающим фактором ее развития является ХОБЛ. Это доказывает тот факт, что коррекция дыхательной функции является важным мероприятием по подготовке пациентов (Felcar J.M., 2008).
В нашем исследовании пациентов с ХОБЛ не было. По данным разных авторов выявлено множество предикторов развития дыхательной недостаточности после операций на сердце. К ним относятся: наличие ХОБЛ до операции, курение, ожирение, третий возраст. Последний влияет за счет естественных процессов склерозирования тканей и уменьшения жизненной емкости легких, что естественно увеличивает риски операций (Romanini W., 2007). Индекс массы тела более 27 кг/м2 приводит к угнетению дыхательной функции (Hulzebos E.H., 2003). Скорее всего вследствие продавливания диафрагмы за счет большего объема жировой ткани на животе. При анализе видно, что важной причиной летального исхода является развитие печеночно-почечной недостаточности, которая развилась у 3 (17,6%) больных. Ее
рассматриваю! как пусковой механизм развития синдрома полиорганной недостаточности у этого контингента больных (Белов Ю.В., Комаров Р.Н., 2009). Наличие почечной патологии до операции, по-видимому, служит предиктором этого тяжелого осложнения. Непульсирующий кровоток аппарата ИК способствует пролонгированной ишемии почек, которые исходно повреждены, что приводит к их дисфункции. Кроме того, ИК приводит к развитию системного воспаления, которое вносит свой вклад в повреждение почек (Hall R.l.,1997). Почечная недостаточность после операций кардиохирургического профиля является серьёзным осложнением, определяющим высокую частоту летальных исходов (Mehta R.L., 2003; Liangos О., 2006; Perez-Valdivieso J.R., 2009). Вследствие почечной недостаточности умирают более 60 % пациентов (Stephen Т., 2008). Это осложнение возникает у 5-30 % пациентов, перенесших операции на открытом сердце. При этом 1-2 % требуют заместительной почечной терапии (Rosner М.Н. and Okusa M.D., 2006). В группе пациентов, которым необходим гемодиализ, летальность увеличивается в 8 раз (Chertow G.M., 1998).
В ряде исследований показано, что частота острой почечной недостаточности коррелирует с возрастом клинически выраженной почечной недостаточностью до операции, женским полом, хронической обструктивной болезнью легких, диабетом, системным атеросклерозом, хронической сердечной недостаточностью с фракцией изгнания менее 35 % (Hashemzadeh К., 2012). Длительное применение ингибиторов АПФ у пациентов кардиохирургического профиля перед операциями также является предиктором развития почечной недостаточности после операции (Rule A.D., 2004, Chertow G.M., 1998). В то же время ин-траоперационные факторы, влияющие на сердечную недостаточность, следующие: длительность операции, ИК и пережатие аорты, объем кровопотери (Rosner М.Н. and Okusa M.D., 2006). Увеличение объема операции с соответствующим увеличением длительности ИК (например, при сочетанных операциях на сердце) приводит к значительному увеличению послеоперационной почечной недостаточности (Kanji H.D., 2010).
Среди всех осложнений после таких операций наиболее опасным представляется раз-
витие синдрома слабого выброса с развитием сердечно-сосудистой недостаточности. Он может развиться как во время операции, так и через несколько часов в отделении реанимации. Однако развитию синдрома слабого выброса также способствуют (Константинов Б.А., 2006):
1) исходная острая гипоксия всего организма;
2) исходная слабость миокарда левого желудочка, обусловленная длительно существующим пороком аортального клапана;
3) неадекватная кардиоплегия;
4) травма устья коронарных артерий при их реимплантации;
5) повреждение проводящей системы сердца во время манипуляций на фиброзном кольце аортального клапана;
6) перегрузка миокарда левого желудочка вследствие неполной коррекции аортального порока;
7) перегрузка миокарда правого желудочка при массивном лево-правом сбросе через соустье по СаЬго1. Сердечно-сосудистая недостаточность развилась у 7 (41,1 %) больных. Эти данные 2,5 раза превышают частоту осложнений в современных клиниках мира (Нна5а\уа У., 2006).
Известно, что коронарная ишемия является одним из значительных неблагоприятных результатов после протезирования грудной аорты. Это наиболее заметно у пациентов с острым расслоением аорты (Ка\уа1шо К., 2003). Исходная ишемия миокарда левого желудочка может являться причиной летального исхода в результате повышенного риска развития острого коронарного синдрома, фибрилляции предсердий. Исходная гипоксия всего организма чаще всего служит следствием наличия хронических заболеваний органов дыхания, что было описано ранее. Все пациенты имели выраженный аортальный порок, аортальная недостаточность 3-4 ст., что уже является субстратом исходной слабости миокарда. В раннем послеоперационном периоде после хирургической компенсации аортальной недостаточности левый желудочек начинает перестраиваться по типу эксцентрических сокращений (ОшвЬи Т., 2010). В результате возрастает преднагрузка, а постнагрузка и функция миокарда остаются на прежнем уровне. Со временем повышается стрессовая нагрузка на стенку ЛЖ. Это при-
водит к падению максимального объема выброса, развитию левожелудоч ко во й недостаточности за счет уже имеющейся возросшей пред-нагрузки (Bekeredjian R., 2005; Starling M.R., 1991). Кроме того, на фоне описанных нарушений происходит уменьшение коронарного резерва и развитие признаков ишемии миокарда, которая несет в себе ключевую роль в развитии сердечной недостаточности (Braunwald Е., 2005). Исходя из этого аортальная недостаточность является значимым предиктором лево-желудочковой дисфункции, а также увеличивает риски послеоперационной сердечной недостаточности и смерти пациентов (Bonow R.O., 1985). Следовательно, раннее обнаружение левожелудочковой недостаточности на фоне аортальной недостаточности может быть ключом к улучшению хирургических результатов.
Все вышеперечисленные причины сердечно-сосудистой недостаточности являются следствием прогрессирования основного заболевания. Причина, зависящая исключительно от хирургических технологий - натяжение устья коронарных артерий приводит к нарушению гемодинамики за счет образования сужения КА. В результате развивается клиника ишемии миокарда. За время существования операции Bentall-De Bono было предложено множество методов профилактики этого осложнения. Необходимо отметить, что данный метод применим не всегда, в частности, при нетипичном расположении коронарных артерий. В этих случаях также происходит нарушение сердечной гемодинамики. Для решения этой проблемы были предложены другие методы (Piehler J.M., 1982, Cabrol С., Pavie A., 1981; NakahiraA., 2009, Deila Corte A., 2012). Суть всех модификаций в применении протезов малого диаметра (8-10 мм) для отдельного анастомозирования с коронарными артериями. В данном случае следует четко сопоставлять концы протеза и устьев коронарной артерии, иначе это приводит к развитию в этой области стеноза (Uribe Gonzalez J., 2012). Однако эти технические особенности операций перестают значительно влиять на результаты при высоком объеме их выполнения одним хирургом (Lohse F., 2009). L.M. Gazoni и др. пришли к выводу, что у хирургов, выполняющих более 80 этих операций в год, результаты в 2 раза лучше, чем у хирургов, выполняющих менее 40 операций в год (Gazoni L.M., 2010). Dias и др. своими иссле-
kazmedlife(3),m ail. ru
53
дованиями показали, что операция по модификации Cabrol сама по себе является предиктором ранней летальности скорее всего за счет большего риска тромбообразования в шунте для анастомозирования с коронарными артериями (Dias R.R., 2010).Даже если операция выполнена на хорошем техническом уровне, то всегда остается риск развития кровотечения из проксимального анастомоза. Сложность операции Bentall-De Bono заключается в крайне затруднительном доступе для манипуляций в нижележащих отделах относительно места реконструкции. После завершения формирования дистального анастомоза хирург полностью лишается обзора в области левой коронарной артерии, и задней полуокружности проксимального анастомоза. Если возникает кровотече-
ние из этой области, то до момента его остановки пациент может потерять до полулигра крови, и бригада тратит на это в среднем 50 мин. (Minato N., 2009). Более высокая крово-потеря требует увеличения объема и частоты переливания компонентов крови. Однако переливание крови является одной из причин развития инфекционных осложнений, ишсмических нарушений, а также увеличивает частоту летальных исходов и необходимость повторных операций (Murphy G.J., 2007; Alstrom U., 2011).Для снижения перечисленных осложнений рекомендуется проводить заготовку аутологич-ной крови. Пациенты, которым использовали аутокровь для переливания, по статистике, раньше были экстубированы и имели меньшую длительность госпитализации (Svensson L.G., 1995).
ЛИТЕРАТУРА
1 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease. Level of Evidence:
2 Петровский В.Б., Крылов B.C. Аневризма аорты (хирургическое лечение) // Большая медицинская энциклопедия: В 30 т. - 3-е издание. - М.: Советская энциклопедия, 1974. - Т. 1. А - Антибиоз. - С. 497-502. - 576 с.
3 Ellis P.R., Cooley D.A., Bakey М.Е. Clinical consideration and surgical treatment of annul aortic ectasia
4 Impact of Chronic Kidney Insufficiency on Cardiovascular Outcomes in Patients that Undergo Coronary Revascularization: A Historical Review. ASEAN Heart J. 2016 Nov 16;24:8. ECollection 2016. ChoongHou K', Sin Yoong Kong K2, Kce Yi Shcrn T, Tan Wei Chieh J1.
5. Kardiovaskulare Morbidität und Mortalitat beiNierenerkrankungenlvo Quack, Ralf Westenfeld
ТУЙ1Н
17 наукаска Kouchoukos N.T. (Kouchoukos N.T., 1986) >KiKTeyi бойынша Bentall-De Bono отасы жасалынды. 9flicTiH Heri3ri epeKiueniri колканьщ кенейген жерж кест.орнына КК имплантатын койып, ofaH журек кантамырын жалтайды. Жумысты талдай келе отадан кешнп жогаргы ел1м денгей1 аурудьщ соцты аскынган сэлнде аныкталып оган косалк,ы аурулардыи косылганы eniM керсетюшт жогарылататыны аныкдалды ©niM денгейЫ темендету максатында ap6ip наукас жеке талданып ота алдындагы ота кезждеп отадан кейЫп аскынуларды алдын ала ж1т1 тексер1п ем керсету керектИ аныкталды. Туйшд1 сездер: Bentall-De Bono, аскынулары, отадан кейжп аскынулары себептер1, нэтижелерг
SUMMARY
All 17 patients performed the operation Bentall-De Bono modification Kouchoukos N.T. (Kouchoukos N.T., 1986). The method consists in the implantation of KSK full dissection aneurysmal aortic wall, the mobilization of the mouths of the coronary arteries with subsequent reimplantation in KCK. Summing up the results of analysis, it should be noted the high mortality curve due to neglect of the underlying pathology in conjunction with the accompanying severe chronic disease that leads the development of degenerative processes in the target organs is not a positive trend towards 99% index of postoperative survival. That in turn requires a thorough analysis of each case with an individual approach in the conduct of the pre and postoperative period and the choice of surgical treatment strategy.
Key words: Bentall-De Bono, complication postoperative complication of causes.
