CC BY
61
терапию, что соответствует современным рекомендациям. При комбинированной терапии врачи отдавали предпочтение в данной возрастной категории свободным комбинациям препаратов (87,5%). Фиксированные комбинации лекарственных средств использовались в 12,5% случаев. На рис. 5 представлена структура фиксированных комбинаций лекарственных средств.
эналаприл+
зид; 65,20% 4 05о/о 10,25%
Рис. 5. Структура использования фиксированных комбинаций лекарственных средств, доли (%).
Частота использования двойной комбинации лекарственных средств составила лишь 3,4%, тройной комбинации - 85,1%, комбинации из 4 препаратов - 5,2 %, комбинации из 5 препаратов - 6,3 % (табл. 1).
При этом доля больных, достигших целевого АД на фоне 2х-компонентной комбинации анти-гипертензивными средствами, составляет 92,5%; на фоне 3х-компонентной комбинации - 98,1%; на фоне 4х-компонентной комбинации - 89,2%; на фоне 5-компонентной комбинации - 81,4%. Высокий процент достижения целевых цифр АД у лиц пожилого и старческого возраста объясняется стационарным этапом терапии и постоянным наблюдением медицинского персонала. Более низкая частота достижения целевого АД при использовании 4х- и 5-компонентной терапии объясняется наличием резистентных форм АГ, а также наличием сахарного диабета.
При проведении анализа использования оригинальных и дженерических препаратов было получено, что в группе ИАПФ оригинальные препараты составили 33%, дженерики - 67%; в группе АК, БАБ дженерики составили 100%; в группе диуретиков на долю оригинальных
ЛИТЕРАТУРА
1. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И. и др. Результаты многоцентровых исследований по лечению артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста // Российский кардиологический журнал. - 2000. -№2. - С.888-893.
2. Сафарова Г.Л. Демография старения: современное состояние и приоритетные направления исследований // Успехи геронтологии. - 2009. - Т. 22. №1. - С.49-59.
Таблица 1
Комбинации лекарственных препаратов
Комбинации лекарственных средств Частота назначения
ИАПФ+диуретик+антагонист кальция 65,3%
ИАПФ+диуретик+бета-блокатор 12,5%
ИАПФ+диуретик+бета-блокатор+препарат центрального действия+антагонист кальция 6,3%
ИАПФ + диуретик 2,3%
ИАПФ + бета-блокатор 1,1%
Фиксированная комбинация АРА/диуретик + бета-блокатор + антагонист кальция 3,3%
Фиксированная комбинация АРА/диуретик + антагонист кальция 4,3%
Фиксированная комбинация АРА/диуретик + альфа-блокатор + бета-блокатор 1,9%
Фиксированная комбинация ИАПФ/диуретик + антагонист кальция 3%
Примечание: ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента; АРА - антагонист рецепторов к ангиотензину II.
препаратов приходится 40%, на долю дженерических
- 60%; в группе альфа-блокаторов на долю дженериче-ских средств приходится 75%, на долю оригинальных средств - 25%.
Таким образом, проанализированная реальная клиническая практика врачебных назначений гипотензивных лекарственных средств показала, что по частоте назначения группы гипотензивных средств в порядке убывания распределились следующим образом: ингибиторы АПФ -> диуретики -> антагонисты кальция -> бета
- адреноблокаторы -> агонисты имидазолиновых рецепторов -> альфа - адреноблокаторы, что практически не отличается от результатов фармакоэпидемиологических исследований у лиц пожилого и старческого возраста [4]. Широкое применение ИАПФ у данной возрастной категории объясняется наличием ассоциированных клинических состояний (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, заболевания периферических артерий, заболевания почек), что и определяет показания к назначению этих препаратов.
3. Шальнова С.А., Баланова Ю.А, Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения РФ // Российский кардиологический журнал. - 2006. - №4. - С.45-50.
4. Хохлов А.Л. Фармакоэпидемиологическое исследование антигипертензивной терапии в пожилом возрасте // Клиническая геронтология. - 2003. - №7. - С.31-34.
Информация об авторах: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д.1, ГОУ ВПО КрасГМУ, тел. (3912) 477829, e-mail: [email protected], Гребенникова Валентина Владимировна - профессор, заведующая кафедрой, д.м.н.; Петрова Марина Михайловна - профессор, проректор по научной работе, заведующая кафедрой, д.м.н.; Каскаева Дарья Сергеевна - руководитель отделения, ассистент кафедры, к.м.н.;
Боброва Ольга Петровна - врач клинический фармаколог.
© ЧАРЫШКИН А.Л., БАДЕЯН В.А., БИКБАЕВА К.И. - 2011 УДК 616.366-089.87
РЕЗУЛЬТАТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Алексей Леонидович Чарышкин, Вардрес Ашотович Бадеян, Кадрия Ирековна Бикбаева (Ульяновский государственный университет, ректор - д.ф.-м.н. проф. Б.М. Костишко, Институт медицины, экологии и физической культуры, директор - д.м.н., проф. В.И. Мидленко, кафедра факультетской хирургии,
зав. - д.м.н., проф. А.Л. Чарышкин)
Резюме. При болевом синдроме в отдаленном послеоперационном периоде у больных после холецистэктомии диагностируются самые разнообразные заболевания: дисфункция сфинктера Одди, хронический панкреатит в фазе
обострения, холедохолитиаз, язвенная болезнь 12-и перстной кишки в фазе обострения, эрозивный гастродуоденит, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, а также их сочетание. Применение амплипульстерапии у больных после малоинвазивных холецистэктомий способствует снижению дисфункции сфинктера Одди.
Ключевые слова: холецистэктомия, дисфункция сфинктера Одди, амплипульстерапия.
THE RESULTS OF CHOLECYSTECTOMIA IN THE REMOTE POSTOPERATIVE PERIOD
A.L. Charyshkin, V.A. Badejan, K.I. Bikbaeva (Ulyanovsk State University)
Summary. In the painful syndrome in the remote postoperative period the diversified diseases are diagnosed in patients after cholecystectomia: dysfunction of sphincter of Oddi, chronic pancreatitis in an exacerbation phase, choledocholithiasis, peptic ulcer duodenum in an exacerbation phase, erosive gastroduodenitis, gastro-ezophageal reflux disease, as well as their combinations. Application of amplipulsetherapy in the patients after cholecystectomias promotes decrease of dysfunction of a sphincter of Oddi.
Key words: cholecystectomia, dysfunction of sphincter of Oddi, amplipulsetherapy.
Любое современное оперативное вмешательство преследует цель быстрого и качественного избавления больного от заболевания, с минимальным ущербом для его последующего физического и психологического состояния [1,2,3]. Эндовидеохирургические технологии, применяемые в хирургии органов брюшной полости, наиболее полно соответствуют данным требованиям. Преимущества лапароскопических операций перед открытыми хорошо известны - снижение травматич-ности оперативного вмешательства, уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, сокращение сроков реабилитации, улучшение косметического эффекта [4,5]. Однако, до последнего времени по данным различных авторов лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите и патологии желчных протоков не стала альтернативой открытой холецистэктомии. В частности, вдвое увеличилось число травм желчных протоков [6,7]. Появился новый вид тяжелых осложнений - ожог желчных протоков. Это свидетельствует о том, что технология выполнения лапароскопической холецистэктомии требует своего дальнейшего совершенствования. Из вышеприведенных данных видно, что хирургическое лечение желчнокаменной болезни остаётся социально значимой проблемой. Основная цель нашего исследования изучить структуру послеоперационной боли в отдаленном периоде и оценить эффективность магнито-терапии в сочетании с амплипульстерапией у больных после малоинвазивных холецистэктомий.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 104 больных с желчнокаменной болезнью, лечившихся в хирургических отделениях больницы скорой медицинской помощи г. Ульяновска в период с 2006-2009 г.
Мужчин - 36 (34,6%), женщин - 68 (65,4%). Около половины больных - трудоспособного возраста. Пожилого и старческого (старше 60 лет) - 40 (38,5%), моложе 60лет - 64 (61,5%) больных.
Средний возраст составил 56 лет. Больные разделены на три группы, сопоставимые по полу, возрасту.
Все больные давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Первая группа сравнения - 34 больных с желчнокаменной болезнью, которым выполнена малоинвазивная холецистэктомия, в послеоперационном периоде проводилась традиционная базисная медикаментозная терапия.
Вторая группа сравнения - 35 больных с желчнокаменной болезнью, которым выполнена малоинвазивная холецистэктомия, в послеоперационном периоде проводилась традиционная базисная медикаментозная терапия и магнитотерапия с помощью аппарата полимаг-01.
Третья основная группа - 35 больных с желчнокаменной болезнью, которым выполнена малоинвазив-
ная холецистэктомия, в послеоперационном периоде проводилась традиционная базисная медикаментозная терапия, магнитотерапия аппаратом полимаг-01 и ам-плипульстерапия аппаратом АЛМАГ-01.
Оперативное вмешательство лапароскопия или ми-нилапаротомия, холецистэктомия, интраоперацион-ная холангиография, дренирование брюшной полости. Оперативные вмешательства выполняли под эндотра-хеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции лёгких аппаратом полинар-кон.
Магнитотерапия с помощью аппарата полимаг-01 выполнялась в послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку путем прямого воздействия на проекцию билиарного тракта в течение 10-15 минут ежедневно в течение 7 суток.
Амплипульстерапия аппаратом АЛМАГ-01 выполнялась в послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку путем прямого воздействия на проекцию билиарного тракта в течение 10-15 минут ежедневно в течение 7 суток. В третьей группе больных магни-тотерапия и амплипульстерапия выполнялась ежедневно с интервалом между ними 8 часов.
В целях диагностики дисфункции сфинктера Одди проводилось ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде. Дисфункция сфинктера Одди подтверждалась при расширении холедоха >12 мм и главного панкреатического протока > 5 мм. В послеоперационном периоде использовали билисцинтиграфию, при которой оценивали время транзита радиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки, при его прохождении более 30 минут, дисфункция сфинктера Одди подтверждалась.
Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде во всех группах больных составили от одного года до трех лет.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ 81аИ811са 6. Применялся t тест для связанных и не связанных случаев. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку использовали критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Болевой синдром среди обследованных больных в первой группе выявлялся чаще всего - у 28 (93,3%) больных. По результатам проведенного нами комплексного обследования при болевом синдроме в порядке убывания диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди (ДСО) - у 18 (60%) больных, хронический панкреатит в фазе обострения - у 6 (20%), язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения - 2 (6,7%), холедохолитиаз - у 2(6,7%), эрозивный гастродуоденит - 4 (13,3%), гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь - 1 (3,3%). Сочетание осложнений у трех больных. Болевой синдром среди обследованных
больных во второй группе выявлен - у 12 (41,4%) больных. По результатам проведенного комплексного обследования при болевом синдроме в порядке убывания диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди - у 6 (20,7%) больных, хронический панкреатит в фазе обострения - у 3 (10,3%), эрозивный гастродуоденит - у 2 (6,9%), гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь
- у 1 (3,4%). Болевой синдром среди обследованных больных в третьей группе выявлен
- у 4 (13,3%) больных. По результатам проведенного комплексного обследования при болевом синдроме в порядке убывания диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди - у 2 (6,7%) больных, эрозивный гастродуоденит - у 1 (3,3%), гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь - у 1 (3,3%).
Поскольку дисфункция сфинктера Одди является одним из «трудных» диагнозов, нами дополнительно для ее диагностики были использованы ультразвуковые исследования холедоха и вирсунгова протока в отдаленном послеоперационном периоде во всех группах больных, а также билисцинтиграфия.
При ультразвуковом исследовании (табл. 1) в отдаленном послеоперационном периоде у больных с ДСО ширина холедоха >12 мм и расширение вирсунгова протока > 5 мм сохранялись в первой и во второй группе больных, соответственно в первой группе 13,4±0,4 мм и 6,3±0,3 мм, соответственно во второй группе 12,3±0,3 мм и 5,2±0,3 мм, а в третьей группе больных ширина хо-
Таблица 1
УЗИ признаки ДСО в отдаленном послеоперационном периоде
УЗИ признаки ДСО Группы больных
1 2 3
Расширение холедоха >12 мм 13,4±0,4 12,3±0,3 7,8±0,3*12
Расширение вирсунгова протока > 5 мм 6,3±0,3 5,2±0,3 2,5±0,2*12
Примечание: * - межгрупповые различия статистически значимы (р<0,05 по ^тесту для несвязанных случаев). Номер группы сравнения указан после значка.
ледоха и вирсунгова протока соответствовали нормальным показателям 7,8±0,3 мм, 2,5±0,2 мм (р<0,05).
Таким образом, УЗИ, проведенное в отдаленном послеоперационном периоде, выявило расширение холе-доха >12 мм и вирсунгова протока > 5 мм в первой и во второй группах больных, что свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди. В третьей группе больных, которым выполняли магнитотерапию и амплипульсте-рапию в послеоперационном периоде, ширина холедо-
ха и вирсунгова протока соответствовали нормальным показателям.
В отдаленном послеоперационном периоде замедление транзита радиофармпрепарата (табл. 2) до двенадцатиперстной кишки было в первой и во второй группе
больных, соответственно 49,2±1,7 мин и 41,2±2,4 мин, а в третьей группе больных время транзита радиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки соответствовало нормальным показателям 21,5±2,1мин (р<0,05).
Билисцинтиграфия, выполненная в отдаленном послеоперационном периоде, выявила замедление транзита радиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки в первой и во второй группе больных, что свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди. В третьей группе больных, которым выполняли магнитотерапию и ам-плипульстерапию в послеоперационном периоде, время транзита радиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки соответствовало нормальным показателям.
Таким образом, дисфункция сфинктера Одди после холецистэктомии, протекающая преимущественно с болевым синдромом, является одним из самых частых осложнений холецистэктомии. При этом клинически болевой синдром отличается большим разнообразием. Рекомендуемые в литературе ультразвуковые исследования холедоха и вирсунгова протока, а также билис-цинтиграфия информативны и должны использоваться в диагностике дисфункции сфинктера Одди.
При ультразвуковом исследовании после холецистэктомии ширина холедоха >12 мм и расширение вир-сунгова протока > 5 мм сохраняются у больных с традиционной послеоперационным лечением и в сочетании с магнитотерапией, а у больных после магнитотерапии в сочетании с амплипульстерапией ширина холедоха и вирсунгова протока соответствуют нормальным показателям. Замедление транзита радиофармпрепарата при билисцинтиграфии до двенадцатиперстной кишки у больных после холецистэктомии с традиционным послеоперационным лечением и в сочетании с магнитоте-рапией свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди, а у больных после магнитотерапии в сочетании с ампли-пульстерапией время транзита радиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки не нарушается.
Таблица 2
Билисцинтиграфия в отдаленном послеоперационном периоде
Время транзита радиофармпрепарата до двенадцатиперстной кишки - t, в мин Группы больных
1 2 3
t 49,2±1,7 41,2±2,4 21,5±2,1*12
Примечание: * - межгрупповые различия статистически значимы (р<0,05 по ^тесту для несвязанных случаев). Номер группы сравнения указан после значка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Атаджанов Ш.К. Пути снижения осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2007. - №12. - С.26-29.
2. Баранов Г.А., Решетников Е.А., Харламов Б.В. Миниинвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - №6. - С.27-30.
3. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Строганова Е.П. Качество жизни у больных после повторных операций на желчных протоках // Анналы хирургической гепатологии. -2005. - Т. 10. №2. - С.49-50.
4. Блувштейн Г.А., Свистунов А.А., Якубенко В.В., Вертянкин С.В. Противотромботическая профилактика по-
сле лапароскопической холецистэктомии у пациентов пожилого возраста с избыточной массой тела // Казанский медицинский журнал. - 2005. - №6. - С.473-476.
5. Власов А.П., Крылов В.Г., Келейников С.Б., Логинова О.В. Системный липидный дистресс-синдром в хирургической гепатологии (при остром панкреатите) // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. №2.
6. Назаренко П.М., Лукьянчиков Г.Ф., Канищев Ю.В. Хирургическая тактика у больных острым холециститом // Современные аспекты клинической хирургии. - Тула, 2002. - С.57-58.
7. Чарышкин А.Л., Мидленко О.В. Способ холецистэктомии при осложненных формах острого холецистита // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - №2. -С.56-58.
Информация об авторах: УлГУ, 432970 г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42. Канцелярия: 8 (8422) 41-20-88, е-таИ:сЬагу8Ькт@уап<1ех.ги, тел. 88422328561, 88422625122, 89510966093; Чарышкин Алексей Леонидович - заведующий кафедрой, профессор, д.м.н.; Бадеян Вардгес Ашотович - аспирант; Бикбаева Кадрия Ирековна - аспирант.
