CC BY
39
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
А.А. Знаменский, ВА Животов, Т.И. Шпажникова, М.С. Магомедова
Национальный медико-хирургический Центр имени НИ. Пирогова
Проанализирован пятилетний опыт НМХЦ им. Н.И. Пирогова по хирургическому лечению рака щитовидной железы. Представлены результаты лечения 128 больных. В работе продемонстрировано, что выполнение по показаниям органосохраняющих операций у пациентов с дифференцированными формами рака щитовидной железы не увеличивает частоту рецидивов по сравнению с более радикальными вмешательствами. По мнению авторов, у пациентов (особенно молодого возраста) при одностороннем поражении и солитарном узле до 4 см (Т2 по TNM, ШИ 2002) целесообразно выполнение гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка и центральной лимфаденэктомией, а показанием к выполнению шейной лимфаденэктомии являются цитологически верифицированные метастазы в лимфоузлы.
Введение
Рак щитовидной железы (РЩЖ) в структуре онкологической заболеваемости занимает скромное место, составляя 0,4-2,0% среди всех злокачественных опухолей. В то же время, РЩЖ - самая распространенная опухоль среди органов эндокринной системы, составляющая 5-10% среди заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) [6, 8, 11]. Хирургическое лечение РЩЖ представляет важную проблему в современной онкологии и хирургической тиреои-дологии, особенно актуальную для специализированных медицинских центров, оказывающих высокотехнологичную и дорогостоящую помощь в структуре Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Тенденция увеличения количества больных РЩЖ в целом и доли молодых пациентов, в частности, делает эту проблему еще более актуальной.
РЩЖ - уникальная опухоль с разнообразными вариантами клинического течения: от очень медленной прогрессии при высокодифференцированных формах папиллярного и фолликулярного рака до чрезвычайно агрессивного течения при анапластическом раке. Целью лечения РЩЖ, как и любой другой опухоли, является полное удаление опухоли и метастазов при минимально негативном влиянии оперативного вмешательства на качество жизни пациента. Чрезвычайно важным остается вопрос об объеме хирургического вмешательства. Следует учитывать возможность тяжелых специфических осложнений операций на ЩЖ, таких как гипопарати-реоз, повреждение верхних и возвратных гортанных нервов [2, 3, 7, 10]. Таким образом, оптимальный объем оперативного вмешательства находится в границах между радикализмом вмешательства и минимальной вероятностью возникновения перечисленных осложне-ний[1, 6, 8, 9, 11].
Общепринятой тактикой при тотальном поражении ЩЖ или мультифокальном росте опухоли с вовлечением обеих долей является ее полное удаление[1, 6-8, 12, 13]. В
то же время, подходы к объему оперативного вмешательства при одиночном опухолевом узле, расположенном в ткани щитовидной железы, поражающем одну долю значительно варьируют [1, 6, 9, 12].
Анализ результатов различных видов оперативных вмешательств по поводу РЩЖ призван внести свой вклад в создание оптимального алгоритма хирургического лечения этой прогрессивно увеличивающейся категории больных [7, 11].
Материалы и методы
С первых дней создания Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава (НМХЦ) одним из активно развивающихся направлений стала хирургическая тиреиодология. В период с 2000 по 2005 гг. оперировано 836 пациентов с различными заболеваниями ЩЖ. Из них 128 (15,3%) пациентов страдали различными формами РЩЖ. Столь значительная доля больных РЩЖ обусловлена современным определением показаний к хирургическому лечению - большинство пациентов с узловым коллоидным зобом не нуждаются в хирургическом лечении [3-5]. В исследование было включено 128 пациентов с различными формами рака щитовидной железы. Критериями отбора пациентов для проведения исследования являлись верификация РЩЖ при плановом гистологическом исследовании и катамнез более 1 года. Целью исследования было определение зависимости результатов хирургического лечения от объема операции.
Дооперационный диагноз базировался на данных УЗИ, исследовании уровня ТТГ и свободного Т4, цитологического исследования материалов тонкоигольной пункционной биопсии (ТПБ). Всем пациентам были выполнены различные оперативные вмешательства: 1) тиреоидэктомия (ТЭ) - экстрафасциальное удаление щитовидной железы с пре- и паратрахеальными клетчаткой и лимфатическими узлами; 2) гемитиреоидэктомия (ГТЭ) - аналогичное удаление доли ЩЖ; 3) предельно субтотальная резекция щитовидной железы (ПСРЩЖ) или доли (ПСРД), под которыми мы понимали субфасци-альное удаление ЩЖ или доли; 4) резекция ЩЖ (в т.ч. суб -тотальная) или ее доли подразумевали оставление ткани железы. Хирургические вмешательства на лимфатических коллекторах проводились лишь при наличии цитологически подтвержденных метастазов. Шейная лимфаденэк-томия включала в себя футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи и лимфатических узлов с одной или двух сторон с удалением шейных лимфатических узлов 6 уров-
ня (от основания языка до яремной области, латеральные границы - общие сонные артерии с обеих сторон). После подтверждения диагноза при плановом гистологическом исследовании пациенты находились под динамически наблюдением и проходили контрольное обследование через 1, 3, 6 месяцев, далее каждые 6 месяцев. В контрольное обследование было включено исследование уровня ТТГ, УЗИ щитовидной железы (1-й раз через 3 месяца) и региональных лимфатических коллекторов. При выявлении УЗИ-картины подозрительной в отношении метастатического поражения региональных лимфатических узлов, выполняли ТПБ под УЗИ контролем. Цитологическое подтверждение рецидива считали показанием к шейной лимфаденэктомии с пораженной стороны.
Результаты и обсуждение
Различные варианты РЩЖ диагностированы у 128 пациентов. Среди больных РЩЖ было 114 женщин и 14 мужчин. Возраст пациентов варьировал в пределах от 15 до 79 лет. До 45 лет включительно было 46 человек. Максимальный срок наблюдения составил 6 лет, минимальный
- 1 год. Средний срок наблюдения 2,49 ± 1,37 лет.
По морфологическим формам РЩЖ больные распределились следующим образом: папилярный РЩЖ
- 98 (76,6%), фолликулярный РЩЖ - 23 (18,0%), недифференцированный (анапластический) РЩЖ - 3 (2,3%), медуллярный РЩЖ - 2 (1,6%), сочетания папиллярного с фолликулярным и с медуллярным РЩЖ по 1 наблюдению - 0,8%.
Распределение пациентов по TNM классификации (UICC, редакция 2002 года) представлено в таблице 1, из которой следует, что мультифокальные опухоли были отмечены у 20 (15,6%) больных. Опухоли, распространяющиеся за пределы капсулы с инфильтрацией любой из следующих структур: подкожные ткани, гортань, трахея, пищевод, возвратный нерв, (то есть относящиеся к T4a), выявлены у 5 (3,9%), еще у 2 пациентов изменения ЩЖ классифицированы как T4a в связи с принадлежностью к недифференцированному РЩЖ. Поражение лимфатических узлов было отмечено у 21 (16,4%) больного: N1a
- у 12, N1b - у 9. Опухоли 1 и 2 стадии диагностированы в 97 (75,8%) наблюдениях. Опухоли 3 и 4 стадии выявлены у 33 (24,2%) пациентов (табл. 2)
Сопоставление планового гистологического исследования с дооперационным цитологическим показало, что из 128 наблюдений на дооперационном этапе рак был выявлен у 58 (45,3%) пациентов, фолликулярная неоплазия - у 39 (30,5%) и у 31 (24,2%) пациента рак не был диагностирован на дооперационном этапе. В 9 наблюдениях из 31 это были микрофокусы рака.
Из 31 пациента с недиагностированным на до-операционном этапе РЩЖ фоном были следующие заболевания ЩЖ: многоузловой эутиреоидный зоб в 20 наблюдениях, диффузный токсический зоб - 4, узловой эутиреоидный зоб - 4, многоузловой токсический зоб - 2, многоузловой рецидивный зоб -1.
Табл. 1. Распределение больных по TNM классификации (UICC, редакция 2002 г.)
N0 M0 N1a M0 N1b M0
Т1 44 0 0
Tim* 6 0 0
Т2 35 4 3
T2m 5 1 1
Т3 12 3 1
T3m 3 2 1
T4a 2 2 2
T4am 0 0 1
Итого 107 12 9
* - недифференцированный рак всегда относят к 4 стадии по ТШ классификации
Табл. 2. Распределение больных по стадиям заболевания (и1СС, 2002 г.)
1 стадия 2 стадия 3 стадия 4a стадия*
младше 45 лет любая Т, любая N, М0 любая Т, любая N, М1
старше 45 лет T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1-3 N0-1a M0 T1-4a N0-1b M0
абс. (%) 78 (60,9%) 19 (14,8%) 22 (12,2%) 9 (7,0%)
Достаточно высокий процент (17,2% без учета микрофокусов РЩЖ) ложноотрицательных результатов делает очевидным необходимость выполнения ТПБ под УЗИ контролем с привлечением опытных цитолога и врача ультразвуковой диагностики, что и рекомендуют большинство авторов [1, 3-5, 12].
Объем оперативных вмешательств безусловно зависел от дооперационного диагноза (табл. 3). В ряде наблюдений учитывая неточность дооперационной диагностики объем операции был занижен. Так, если на дооперационном этапе диагностировалось одно из доброкачественных заболеваний щитовидной железы (многоузловой или узловой коллоидный зоб и др.), выполнялись субтотальная или предельно-субтотальная резекции доли или ЩЖ. При повторных операциях по поводу фолликулярных аденом, вследствие выраженного спаечно-рубцового процесса, для снижения риска травмы возвратного гортанного нерва вынужденно выполняли предельно-субтотальную резекцию.
Низкий процент шейных лимфаденэктомий связан с нашей сдержанной позицией относительно превентивных вмешательств на лимфатических коллекторах без морфологического подтверждения метастатического поражения.
Рецидив заболевания диагностирован у 5 (3,9%) пациентов. 1 пациентка оперированная по поводу 4а стадии недифференцированного рака умерла в течение года от генерализации процесса. У 4 больных диагностированы и цитологически верифицированы метастазы в лимфоузлы на стороне поражения в сроки от 4 месяцев
Табл. 3. Оперативные вмешательства, выполненные по поводу рака щитовидной железы.
Оперативные вмешательства абс. %
Субтотальная резекция доли 4 3,0
Субтотальная резекция ЩЖ 10 7,6
Предельно-субтотальная резекция доли 13 9,8
Предельно-субтотальная резекция доли + субтотальная резекция доли или резекция доли 10 7,6
Гемитиреоидэктомия с перешейком + удаление пара- и претрахе-альной клетчатки и лимфоузлов 22 16,7
Гемитиреоидэктомия с перешейком + удаление пара- и претрахе-альной клетчатки и лимфоузлов + субтотальная резекция доли или резекция доли 18 13,6
Предельно-субтотальная резекция щитовидной железы 15 11,3
Тиреоидэктомия с перешейком + удаление пара- и претрахеальной клетчатки и лимфоузлов 27 20,5
Тиреоидэктомия с перешейком + удаление пара- и претрахеальной клетчатки и лимфоузлов + шейная лифаденэктомия с одной стороны 9 6,8
Повторная операция шейная лифаденэктомия с одной стороны 3 2,3
Повторная операция шейная лифаденэктомия с одной стороны + экстирпация культи доли ЩЖ 1 0,8
до 2 лет и 3 месяцев. Этим пациентам выполнена шейная лимфаденэктомия, в одном наблюдении дополненная экстирпацией культи доли ЩЖ.
Для анализа зависимости результатов хирургического лечения от объема оперативного вмешательства мы изучили отдаленные результаты у 117 (91,4%) из 128 больных. Из группы для анализа были исключены пациенты со сроком наблюдения менее 1 года, пациенты с недифференцированным или медуллярным раком. В результате сформирована группа из 105 пациентов с дифференцированными формами рака ЩЖ, срок наблюдения которых составил от 1 до 6 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - условно нерадикальные (субфасциальные) операции, к которым мы отнесли субтотальные резекции ЩЖ при Т1 узел 1 см и более, субтотальные и предельно-субтотальные - при Т2; 2-я группа это радикальные операции, то есть все остальные.
1-я группа составила 24 (22,9%) пациента, 2-я - 81 (77,1%). Рецидивы, соответственно, наступили в 1 (4,2%) и 3 (3,7%) наблюдениях. Достоверных различий в частоте рецидива РЩЖ в группах не было (с2 =0,219 ; р=0,640), что подтверждает мнение большинства авторов, в том числе и наше, о крайне медленной прогрессии дифференцированных форм РЩЖ [1, 6, 8, 9].
Для определения оптимального объема операции мы проанализировали радикальность органосохраняющих операций на основании оценки отдаленных результатов. С этой целью группа пациентов с дифференцированными формами рака была разделена на органосохраняющие (без вмешательства на контралатеральной доле) - 32 (30,5%) и более радикальные 73 (69,5%). Число рецидивов составило, соответственно, 1 и 3 и различалось по группам недостоверно (с2 =0,103 ; р=0,749). Эти данные подтверждают возможность и адекватность органосохраняющих операций при дифференцированных формах РЩЖ, о чем также свидетельствует и данные литературы [6, 11, 12].
Выводы
Таким образом, по нашим данным органосохраняющие операции при высоко дифференцированных формах РЩЖ не влияют на радикальность хирургического вмешательства. В связи с этим считаем оправданными и безопасными по онкологическим критериям (особенно у пациентов молодого возраста) выполнение гемитире-оидэктомии с резекцией перешейка и центральной лим-фаденэктомией у больных с односторонним поражением при солитарном узле размером до 4 см (Т2 по TNM, UICC 2002). Исходя из полученных результатов показания к выполнению шейной лимфаденэктомии определяем как наличие цитологически верифицированных метастазов в лимфоузлы.
Литература
1. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., Гарбузов П.И., Фадеев В.В. Рак щитовидной железы // Пробл. эндокринологии. - 2005. - № 4. - С. 43-53.
2. Ветшев П.С, Карпова О.Ю., Чилингариди К.Е., Салиба М.Б. Профилактика и лечение нарушения подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе. // Хирургия. - 2005. - №10. - С.28-34
3. Ветшев П.С, Чилингариди К.Е., Банный Д.А., Дмитриев Е.Е. Повторные операции на щитовидной железе при узловом зобе. // Хирургия. - 2004. - №8.
- С.37-40
4. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф.//Диагностика и лечение узлового зоба. - Петразоводск: ИнтелТек, 2003. С. 56
5. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба // Пробл. эндокринологии. - 2005. - № 5. - С. 40-43.
6. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. // Руководство по хирургической эндокринологии. - СПб.:Питер, 2004. С. 854
7. Ногучи Ш. Влияние регионарных метастазов на прогноз при папиллярном раке щитовидной железы // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2005. - N 6.
- С. 48-51
8. Пачес А.И., Пропп Р.М. // Рак щитовидной железы. М., 1994. с.372
9. Gemsenjager E., Heitz P.U., Martina B., Schweizer I. Therapy concept in differentiated thyroid gland carcinoma - results of 25 year with 257 patients. // Schweiz. Rundsch. Med. Prax., - 2000., Vol. 89 - P.1779-1797
10. Rosato L., Avenia N., Bernante P. et al. Complications of thyroid surgery: analysis of multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 Years // World J Surg. 2004., - Vol. 28 - P.271-276
11. Shaha A.R., Shah J.P., Loree T.R. Low risk differentiated thyroid cancer. The need for selective treatment. //Ann. of Surg. Onc., - 1997, N4.- P.328-333.
12. Udelsman R., Shaha A.R. Is total thyroidectomy the best possible surgical management for well-differentiated thyroid cancer? //Lancet Oncol. - 2005. - Vol. 6.
- 529-531
