Результаты хирургического лечения пролапса уретры у женщин Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Результаты хирургического лечения пролапса уретры у женщин

Т.Х. Назаров1, К.О. Шарвадзе1, И.В. Рычков1, К.Е. Трубникова2, С.А. Винничук1

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России;

Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41; СПбГБУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей»; Россия, 192289 Санкт-Петербург, ул. Олеко Дундича, 36, корп. 2

Контакты: Тоирхон Хакназарович Назаров [email protected]

Цель исследования — анализ результатов лечения пролапса уретры у женщин для определения оптимальной хирургической тактики.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных, полученных из историй болезни 17 пациенток в возрасте от 52 до 78лет, которые прошли лечение с 2003 по 2018 г. на клинических базах кафедры урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.

Результаты. У 4 женщин диагностирован пролапс уретры сегментарной формы без осложнений, причем в 3 случаях ему сопутствовали парауретральные кисты и полипы уретры. У остальных 13 пациенток выявлена циркулярная форма пролапса, осложненная уретроррагией и некрозом. Консервативная терапия часто оказывалась неэффективной при циркулярной форме пролапса уретры. Хирургическая тактика заключалась в укреплении мочеиспускательного канала (уретропексии) свободной синтетической петлей-имплантатом, в том числе трансобтураторным способом, пликации слизистой оболочки или резекции вышедшего за пределы уретры участка тканей. Применение этой тактики дало хорошие результаты и позволило предотвратить такие осложнения пролапса, как задержка мочи или анемия вследствие хронического кровотечения.

Заключение. Своевременное хирургическое лечение позволяет быстро устранить пролапс, что сопровождается благоприятным прогнозом. Серьезные и опасные для жизни осложнения развиваются редко. Консервативные методы лечения малоэффективны при циркулярном пролапсе уретры, но их использование возможно при сегментарной форме пролапса, а также при подготовке к операции. Профилактика пролапса уретры включает своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей, заболеваний желудочно-кишечного тракта, контроль массы тела, исключение чрезмерных физических нагрузок, ведение здорового образа жизни.

Ключевые слова: пролапс уретры, карункул уретры, хирургическое лечение, уретропексия

Для цитирования: Назаров Т.Х., Шарвадзе К.О., Рычков И.В. и др. Результаты хирургического лечения пролапса уретры у женщин. Андрология и генитальная хирургия 2019;20(2):56—63.

DOI: 10.17650/2070-9781-2019-20-2-56-63

Е га Е

Results of surgical treatment of urethral prolapse in women T.Kh. Nazarov1, K.O. Sharvadze1, I.V. Rychkov1, K.E. Trubnikova2, S.A. Vinnichuk1

North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov, Ministry of Health of Russia; 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg 191015, Russia; 2 Consultative and Diagnostic Pediatric Center; Bld. 2, 36 Oleko Dundicha St., Saint Petersburg 192289, Russia

The study objective is to analyze the results of surgical treatment of urethral prolapse in women and to determine the optimal surgical tactics. Materials and methods. The authors conducted a retrospective analysis of case histories of 17 patients aged from 52 to 78 years who were treatedfrom 2003 to 2018 at the clinical bases of the Department of Urology of the North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov.

Results. The urethral prolapse of the segmentalform was detected without complication in 4 women, and paraurethral cysts and urethral polyps accompanied in 3patients. In 13 others, circular forms complicated by urethrorrhagia and necrosis were detected. It is established that conservative therapy is often ineffective, with a circularform of urethral prolapse. At the same time, surgical tactics consist in strengthening the urethra (urethropexy) using tension free vaginal tape and obturator, mucosal plication or resection of a section of tissue leaving the urethra gives a favorable prognosis, and timely surgery helps prevent prolapse complications such as urinary retention or anemia due to chronic bleeding. Conclusion. Timely surgical treatment allows to quickly eliminate prolapse, which is accompanied by a favorable prognosis. This condition rarely leads to serious and life-threatening complications. Conservative methods of treatment are ineffective, especially with circular prolapse of the urethra, but such therapy is possible with a segmental form, and also as a preparatory stage for surgical intervention; prevention of urethral prolapse is effective in the timely treatment of urinary tract infections, diseases of the gastrointestinal tract, weight control, exclusion of excessive physical exertion, active lifestyle.

Key words: urethral prolapse, urethral caruncle, surgical treatment, urethropexy

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ AND GENITAL SURGERY

For citation: Nazarov T.H., Sharvadze K.O., Rychkov I.V. et al. Results of surgical treatment of urethral prolapse in women. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2019;20(2):56—63.

2 ТОМ 20 / VOL. 20 2 0 19

Введение

Наиболее распространенное урогинекологическое заболевание у женщин — пролапс тазовых органов, частота которого составляет от 31 до 76 % [1]. Имеются данные о том, что в России его диагностируют у 15— 30 % женщин моложе 50 лет, а у пациенток старше 50 лет его частота достигает 50 % [2].

Пролапс тазовых органов включает опущение и выпадение тазовых органов, возникающие из-за ослабления связочно-мышечного аппарата. Анатомические или функциональные изменения, характерные для пролапса, вызывают обструктивную задержку мочеиспускания или, напротив, недержание мочи, нарушение дефекации, половую дисфункцию, а также постоянное чувство дискомфорта и тяжести в области промежности [3]. Все перечисленные симптомы имеют важное социальное значение, так как ухудшают физическое и психоэмоциональное состояние пациенток и, соответственно, сильно снижают качество их жизни [4].

Причины развития пролапса гениталий многообразны, однако одной из основных считается старение. Учитывая увеличение продолжительности жизни и снижение возраста, при котором впервые выявляют пролапс, можно прогнозировать рост числа женщин, страдающих этим заболеванием. В настоящее время основным методом лечения пролапса тазовых органов считается хирургический, однако, несмотря на его высокую эффективность, частота рецидивов составляет от 33 до 60 % [5-7].

Пролапс уретры занимает особое место среди видов пролапса тазовых органов. Как указывают C.G. Bradley и соавт., впервые в научной литературе это заболевание описал Solingen в 1732 г. [8]. Под пролапсом уретры понимают выпадение ее слизистой оболочки, т. е. смещение и последующий выход из отверстия уретры.

Данная нозология достаточно редкая: ею страдают девочки в предменструальном периоде и женщины в состоянии менопаузы [9, 10]. Это обусловлено гормональными особенностями женского организма в данные периоды жизни, влиянием гормонов на функционирование мочеполовой системы [11]. Основная причина пролапса уретры - опущение мочевого пузыря на фоне повышенной рыхлости околопузырной жировой клетчатки и подслизистого слоя уретры. Такие нарушения возникают при изменении гормонального фона, вызванном половым созреванием, беременностью и климаксом [11]. Анатомические особенности мочеполовой системы у женщин также располагают к развитию пролапса наряду со другими факторами: травмами мочеиспускательного канала, многократны-

ми родами, хроническими запорами, тяжелыми физическими нагрузками, хроническими воспалительными процессами.

Общепринятая классификация пролапса уретры отсутствует, как и единый термин. В научной литературе можно встретить такие названия, как пролапс уретры, пролапс слизистой оболочки уретры, которые являются синонимами. Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что публикаций по данной проблеме очень мало [9—14]. На основании клинического течения заболевания выделяют различные виды пролапса слизистой уретры.

В зависимости от особенностей клинической картины различают сегментарный и циркулярный пролапс. При сегментарном пролапсе выпадает слизистая оболочка только одного сегмента (одной стороны) уретры. Выраженность проявлений этой формы пролапса небольшая: болезненность умеренная или отсутствует, нарушений оттока мочи не наблюдается. В ряде случаев обструктивный пролапс уретры может самопроизвольно излечиваться. При циркулярном пролапсе выпадает вся окружность слизистой оболочки уретры. Эта форма имеет более серьезные симптомы: может сопровождаться выраженными болями и сильным отеком с нарушением оттока мочи.

В зависимости от возраста, в котором развился пролапс, различают препубертатную, постменопаузаль-ную и парадоксальную формы. Препубертатная форма возникает у девочек младше 15 лет и хорошо поддается консервативному лечению. Основные причины ее развития — врожденные особенности мочеполовых органов, нестабильность гормонального фона в период полового созревания. Постменопаузальная форма встречается преимущественно у женщин старше 40— 50 лет и обусловлена резким ослаблением функционирования яичников и снижением уровня эстрогенов. С переменным успехом поддается лечению консервативными методами, нередко требует хирургического вмешательства. Парадоксальная форма может развиться в любом возрасте под влиянием беременности, физических нагрузок, травм, операций на органах мочеполовой системы.

В зависимости от наличия осложнений различают неосложненную и осложненную формы пролапса уретры. Для последней характерны интенсивное кровотечение, острая задержка мочи, тотальный некроз.

Основные симптомы пролапса уретры — нарушения мочеиспускания (странгурия, недержание мочи, гематурия) и наличие видимого образования, выступающего из уретры. Часто больные поступают

Е га Е

Е га Е

в клинику с ошибочным диагнозом, нередко в поздние сроки заболевания, с осложненными формами, что затрудняет оказание экстренной специализированной помощи.

Цель исследования — анализ результатов лечения пролапса уретры у женщин для определения оптимальной хирургической тактики.

Материалы и методы

С 2003 по 2018 г. на клинических базах кафедры урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова по поводу пролапса уретры прошли лечение 17 женщин 55—78 лет (средний возраст 68,5 года). Все пациентки были госпитализированы в экстренном порядке.

Основные жалобы были связаны с ощущением наличия постороннего предмета в области наружно-

го отверстия уретры, которое сменялось чувством болезненности и жжения, а также с расстройством мочеиспускания в виде частых и болезненных позывов к опорожнению мочевого пузыря (часто императивных).

При осмотре половых органов в области наружного отверстия уретры обнаружены болезненные при пальпации плотные образования розового цвета у 5 пациенток и синюшного цвета у 12. У 2 женщин наблюдался отек с покраснением, распространявшийся на половые органы — малые половые губы и клитор. Недержание мочи, выражавшееся в выделении небольших объемов мочи во время сна или неспособности задерживать мочеиспускание при позывах к нему, имело место у 4 пациенток, а задержка мочеиспускания — у 1. Кровянистые выделения из уретры без мочеиспускания (уретроррагия) выявлены у 3 женщин, примесь крови в моче (гематурия) — у всех.

Рис. 1. Хирургическое вмешательство у пациентки 1: а — пролапс уретры и полное выпадение матки с некрозом до операции; б — просвет уретры; в — резекция слизистой оболочки; г — наложение швов; д — установка катетера Фолея

Fig. 1. Surgical intervention in female patient 1: а — urethral prolapse and complete uterovaginal prolapse with necrosis prior to resection; б — urethral lumen; в — resection of the mucosa; г — suturing; д — installation of the Foley catheter

lNS

б

'4Г

Рис. 2. Хирургическое вмешательство у пациентки 2: а — пролапс уретры с некрозом и уретроррагией до операции; б, в — этапы иссечения слизистой оболочки уретры на катетере Фолея; г — состояние на 3-и сутки после операции

Fig. 2. Surgical intervention in female patient 2: а — urethral prolapse with necrosis and urethrorrhagia prior to resection; б, в — stages of transection of the urethral mucosa on the Foley catheter; г — condition at day 3 after the surgery

E

W

E

Из сопутствующих заболеваний у 11 пациенток были запоры, у 5 — хронический кашель, при этом у 1 пациентки присутствовали оба заболевания.

Консервативная терапия была успешной у 4 пациенток с сегментарной формой пролапса 2-дневной давности; у 3 из них обнаружены сопутствующие па-рауретральные кисты и полипы уретры, которые были удалены. Консервативное лечение было безуспешным на догоспитальном этапе у 7 пациенток с циркулярной

формой пролапса 10-12-дневной давности, причем у 2 из них был установлен уретральный катетер в течение 10 и 12 дней соответственно.

У 13 пациенток под наркозом проведено оперативное вмешательство (рис. 1—5). Вначале выполняли цистоскопию для оценки степени пролапса, далее, после захвата зажимами Эллиса, — резекцию избыточной слизистой уретры, наложение узловых швов, затем устанавливали катетер Фолея на 5—7 дней.

АНДРОЛОГИЯ

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ANDROLOGY

AND GENITAL SURGERY

2

в * , 1

* -

Нв.

■i У

Ik^-Ä

J' JAt*5&

< M

¥

Jjf

Рис. 3. Пролапс уретры с некрозом у пациентки 3: а — некроз выпавшей слизистой оболочки уретры; б — состояние в первые часы после операции; в — наружное отверстие уретры на 10-е сутки после операции

Fig. 3. Urethral prolapse with necrosis in female patient 3: а — necrosis of the prolapsed urethral mucosa; б — first hours after the surgery; в — urinary meatus at day 10 after the surgery

E

W

E

Рис. 4. Хирургическое вмешательство у пациентки 4 (а—в) и пациентки 5 (г, д): парауре-тральные кисты до резекции (а, г), этап выделения кисты (б), состояние на 1-е сутки после операции (в, д)

Fig. 4. Surgical intervention in female patient 4 (а—в) and female patient 5 (г, д): paraurethral cysts prior to resection (а, г), stage of cyst exposure (б), condition at day 1 after the surgery (в, д)

Рис. 5. Хирургическое вмешательство у пациентки 6: а — полип уретры до резекции; б—г — этапы иссечения полипа; д — установленный после операции катетер Фолея Fig. 5. Surgical intervention in female patient 6: а — urethral polyp prior to resection; б—г — stage of polyp resection; д — installed Foley catheter after surgery

2 ТОМ 20 / VOL. 20 2 0 19

E

W

E

Рис. 6. Патогистологическое исследование операционного материала у пациентки 1. Окраска гематоксилином и эозином. х40 (а) и х 100 (б). 1 — просвет уретры; 2 — кавернозная гемангиома; 3 — некроз стенки уретры

Fig. 6. Pathohistologiical examination of the surgical material from female patient 1. Hematoxylin and eosin staining. х40 (а) and х 100 (б). 1 — urethral lumen; 2 — cavernous hemangioma; 3 — necrosis of the urethral wall

Е га Е

Резецированные участки уретры отправляли на гистологическое исследование (см. рис. 6).

Все пациентки в удовлетворительном состоянии были выписаны из клиники на 2-3-и сутки после оперативного вмешательства под амбулаторное наблюдение. Мочеиспускание у всех пациенток после удаления катетера было удовлетворительным.

Результаты и обсуждение

У 4 обследованных женщин была неосложненная сегментарная форма пролапса уретры, но у 3 из них выявлены сопутствовующие парауретральные кисты (см. рис. 4) и полипы уретры (см. рис. 5). У 13 обследованных была диагностирована циркулярная форма пролапса, осложненная уретроррагией и некрозом (см. рис. 2, 3).

Выраженность клинических проявлений заболевания у женщин зависела от формы пролапса (сегментарной или циркулярной), объема вышедших наружу тканей уретры. Расстройства мочеиспускания были разнообразными. Основные жалобы были связаны с наличием императивных позывов к мочеиспусканию, а также кровянистых выделений из уретры (уретрорра-гии). Острая задержка мочи была обусловлена выраженным отеком и некрозом слизистой уретры.

Диагностика пролапса уретры не представляла особых сложностей из-за выраженности симптомов и специфичности клинической картины. Пациентки первично обращались к гинекологу и были им осмотрены, после чего направлены к урологу. Для уточнения диагноза были важны данные гинекологического осмотра, эндоскопического исследования, лабораторных анализов, возрастные и анатомические особенности пациенток.

Мы применяли следующий алгоритм действий: провели опрос и общий осмотр, выполнили клинико-лабораторные и эндоскопические исследования. Анализируя жалобы, уточняли их длительность, условия возникновения. При осмотре в зоне наружного отверстия уретры выявляли эластичное плотное выбухание слизистой, часто отечное и синюшного цвета, распространение отека на область малых половых губ. При уретроцистоскопии определяли локализацию поражения, состояние терминальных отделов уретры и ее проходимость.

В анализе мочи у 7 женщин обнаружена микрогематурия с лейкоцитурией, у 10 — макрогематурия. У всех женщин выявлено снижение уровня эстрогенов, что косвенно указывает на одну из возможных причин развития пролапса.

При дифференциальной диагностике пролапса уретры следует исключить неопластические процессы (папилломы, опухоли) и другие заболевания уретры (парауретральные кисты).

Лечение пролапса уретры осуществляется консервативными и хирургическими методами. В целом

выбор метода лечения зависит от причин, вызвавших пролапс, его выраженности, наличия сопутствующей патологии. При анализе амбулаторных карт 7 пациенток отмечена неэффективность консервативной терапии, особенно проводимой при циркулярной форме пролапса уретры. Терапия заключалась в применении антибактериальных и противовоспалительных препаратов, эстрогенсодержащих суппозиториев и мазей, а также теплых сидячих ванн с экстрактами трав. Такая терапия, возможно, нужна на этапе подготовки к хирургическому вмешательству при условии обязательной установки уретрального катетера (которая не только служит средством облегчения оттока мочи или уменьшения уродинамических нарушений, но и является попыткой «вправления» выпавшей складки и фиксации слизистой при сегментарной форме пролапса). Уретральный катетер, установленный на 10—12 дней, эффективно улучшал состояние пациенток, т. е. он может иногда быть альтернативой хирургическому вмешательству. Однако проведенный ретроспективный анализ показал преимущество хирургического метода, особенно при циркулярных формах пролапса. Хирургическая тактика заключалась в укреплении мочеиспускательного канала (уретропексии) свободной синтетической петлей-имплантатом (tension free vaginal tape), в том числе трансобтураторным способом (tension free vaginal tape obturator), пликации слизистой оболочки или резекции вышедшего за пределы уретры участка тканей.

заключение

Пролапс уретры — достаточно редкое заболевание, в основном развивающееся у женщин в постменопаузе; этиология и патофизиология заболевания до конца не изучены. В связи с этим способы лечения пролапса уретры являются предметом обсуждения в научной литературе. На основании данных нашего исследования можно заключить, что прогноз при лечении выпадения слизистой уретры благоприятный: данное состояние редко приводит к серьезным и опасным для жизни осложнениям; а при своевременном хирургическом лечении пролапс можно устранить достаточно быстро, и такие осложнения, как затруднение оттока мочи или анемия вследствие хронического кровотечения из уретры, не успевают развиться. Консервативные методы лечения обычно малоэффективны, особенно при циркулярном пролапсе уретры, но их применение возможно при сегментарной форме пролапса, а также на этапе подготовки к операции. Профилактика пролапса уретры должна включать лечение инфекций мочевыводящих путей, заболеваний желудочно-кишечного тракта, контроль массы тела, исключение чрезмерных физических нагрузок, ведение здорового образа жизни.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Swift S., Woodman P., O'Boyle A. et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol 2005;192(3):795-806. DOI: 10.1016/j.ajog.2004.10.602.

2. Радзинский В.Е., Петрова В.Д., Бабаев В.А и др. Коррекция пролапса гениталий

с использованием синтетического им-плантата Пелвикс. Журнал акушерства и женских болезней 2009;58(5):43—4. [Radzinsky V.E., Petrova V.D., Babaev V.A. et al. Correction of genital prolapse using a synthetic Pelvix implant. Zhurnal aku-sherstva i zhenskih bolezney = Journal of Obstetrics and Women's Diseases 2009;58(5):43-4. (In Russ.)].

3. Adjoussou S.A., Bohoussou E., Bastide S. et al. [Functional symptoms and associations of women with genital prolapse (In French)]. Prog Urol 2014;24(8):511-7. DOI: 10.1016/j.purol.2013.11.015.

4. Fritel X., Tsegan Y.E., Pierre F. et al. Association of postpartum depressive symptoms and urinary incontinence. A cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;198:62-7. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2015.12.028.

5. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2011.

688 c. [Radzinsky V.E. Obstetric aggression. Moscow: Publishing House Status Praesens, 2011. 688 p. (In Russ.)].

6. Беженарь В.Ф., Богатырева Е.В. Методы хирургического лечения ректоцеле у женщин при опущении и выпадении внутренних половых органов. Журнал акушерства и женских болезней 2009;58(2):16-22. [Bezhenar V.F., Bogaty-reva E.V. Surgical management of genital prolapse and rectocele in female patients. Zhurnal akusherstva i zhenskih bolezney = Journal of Obstetrics and Women's Diseases 2009;58(2):16-22. (In Russ.)].

7. Буянова С.Н., Краснопольский В.И., Иоселиани М.Н., Петрова В.Д. Диагностика и выбор метода хирургической коррекции недержания мочи при пролапсе гениталий у женщин. Акушерство и гинекология 2000;(1):26—9. [Buya-nova S.N., Krasnopolsky V.I., Ioseliani M.N., Petrova V.D. Diagnosis and choice of method of surgical correction of urinary incontinence in genital prolapse in women. Akusherstvo i ginekologiya = Obstetrics and Gynecology 2000;(1):26-9.

(In Russ.)].

8. Bradley C.G., Vasavada S.P., Firoozi F., Rackley R.R. Urethral prolapse. Available

at: https://emedicine.medscape.com/ar-ticle/443165. 9. Holbrook C., Mirsa D. Surgical management of urethral prolapse in girls: 13 years' experience. BJU Int 2012;110(1):132—4. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2011.10752.x.

10. Jessop M.L., Zaslau S., Al-Omar O. A case of strangulated urethral prolapse in a premenopausal adult female. Case Rep Urol 2016;2016:1802623.

DOI: 10.1155/2016/1802623.

11. Hillyer S., Mooppan U., Kim H., Gulmi F. Diagnosis and treatment of urethral prolapse in children: experience with 34 cases. Urology 2009;73(5):1008-11.

DOI: 10.1016/j.urology.2008.10.063.

12. Hill A.J., Siff L., Vasavada S.P., Paraiso M.F. Surgical excision of urethral prolapse.

Int Urogynecol J 2016;27(10):1601-3. DOI: 10.1007/s00192-016-3021-9.

13. Hall M.E., Oyesanya T., Cameron A.P. Results of surgical excision of urethral prolapse in symptomatic patients. Neurourol Urodyn 2017;36(8):2049-55. DOI: 10.1002/ nau.23232.

14. Epsteen A., Strauss B. Prolapse of female urethra with gangrene. Am J Surg 1937;35(3):563-5. DOI: 10.1016/S0002-9610(37)90065-5.

Вклад авторов

Т.Х. Назаров: разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, написание текста статьи; К.О. Шарвадзе: обзор публикаций по теме статьи;

И.В. Рычков: разработка дизайна исследования, написание текста статьи; К.Е. Трубникова: анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи; С.А. Винничук: разработка дизайна исследования, анализ полученных данных. Authors' contributions

T.Kh. Nazarov: developing the research design, obtaining data for analysis, reviewing of publications of the article's theme, article writing; K.O. Sharvadze: reviewing of publications of the article's theme; I.V. Rychkov: developing the research design, article writing;

K.E. Trubnikova: analysis of the obtained data, reviewing of publications of the article's theme; S.A. Vinnichuk: developing the research design, analysis of the obtained data.

ORCID авторов/ORCID of authors

Т.Х. Назаров/T.Kh. Nazarov: https://orcid.org/0000-0001-9644-720X к

К.О. Шарвадзе/K.O. Sharvadze: https://orcid.org/0000-0001-7189-0846 -о

И.В. Рычков/I.V. Rychkov: https://orcid.org/0000-0001-9120-6896 E

К.Е. Трубникова/K.E. Trubnikova: https://orcid.org/0000-0002-8685-3631

С.А. Винничук/S.A. Vinnichuk: https://orcid.org/0000-0002-9590-6678 E

u

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. к

га

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. к

Financing. The study was performed without external funding. .o

ч

Информированное согласие. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. га

Informed consent. All patients gave written informed consent to participate in the study. s

Статья поступила: 19.02.2019. Принята к публикации: 18.03.2019. Article received: 19.02.2019. Accepted for publication: 18.03.2019.