CC BY
28
© Группа авторов, 2017
УДК 616.711-002.5-089.844
DOI 10.18019/1028-4427-2017-23-2-172-179
Результаты хирургического лечения пациентов с туберкулезным оститом
и прогрессирующим спондилитом
И.К. Раткин1, С.В. Долгов2, А.В. Матулевич3, И.А. Круглов4
'Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства образования Российской Федерации,
Кемеровская область, г. Новокузнецк, Россия 2Государственное бюджетное учреждение Амурской области «Амурский областной противотуберкулезный диспансер», г. Благовещенск, Россия 3Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Специализированная туберкулезная больница», г. Ростов-на-Дону, Россия "Федеральное государственное казенное учреждение «1586 Военный клинический госпиталь» Министерства Обороны,
Московская область, г. Подольск, Россия
Results of surgical treatment in patients with tuberculous osteitis and progressing spondylitis
I.K. Ratkin1, S.V. Dolgov2, A.V. Matulevich3, I.A. Kruglov4
'Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation,
Kemerovo Region, Novokuznetsk, Russia 2State Budgetary Institution of the Amur Region "The Amur RegionTuberculosis Hospital", Blagoveshchensk, Russia 3State Budgetary Institution of the Rostov Region "The Specialized Tuberculosis Hospital", Rostov-on-Don, Russia 4Federal State Government Establishment "1586 Military Clinical Hospital" of the Ministry of Defence, Moscow Region, Podolsk, Russia
Введение. У пациентов в фазе туберкулезного спондилита с развитием абсцесса, компрессии спинного мозга хирургическое лечение является обязательным. У больных с туберкулезным оститом, не осложненным компрессией спинного мозга, предпочтительным является консервативное лечение. Цель. Выполнить сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов в преспондилолитической и постспондилолитической фазах туберкулеза позвоночника. Материалы и методы. Хирургическое пособие выполнено у 17 (28,8 %) больных с туберкулезным оститом и у 42 (71,2 %) пациентов - с прогрессирующим спондилитом. После санирующей резекции туберкулезного очага, декомпрессии спинного мозга, дренирования абсцесса был выполнен передний спондилодез имплантатами Mech или пористыми конструкциями из нитинола с последующим задним спондилодезом с применением самофиксирующихся скоб с эффектом памяти формы или транспедикулярной системы. Результаты. Восстановлена статодинамическая функция позвоночника, трудоспособность у 16 (94,8 %) больных с туберкулезным оститом и у 29 (69,1 %) пациентов с прогрессирующим спондилитом. Число осложнений у пациентов с прогрессирующим туберкулезным спондилитом достигает 30,9 %. Выводы. Выполнение комбинированного спондилодеза позволило у 17 пациентов восстановить статодинамическую функцию позвоночника через 6 месяцев после операции. Ранняя активизация пациентов с туберкулезным оститом и спондилитом после стабилизации переднего и заднего опорного комплекса позвоночника способствует регрессу неврологического дефицита. Хирургическое лечение в комплексе с химиотерапией, предпринятые на ранних стадиях туберкулеза позвоночника, предотвращают развитие гнойных и неврологических осложнений, существенно сокращается период реабилитации.
Ключевые слова: позвоночник, туберкулез, фазы, хирургическое лечение, методы, спондилодез, импланты Mesh, транспедикулярные системы
Background Surgical treatment is essential for patients with tuberculous spondylitis, abscess and compression of the spinal cord. Conservative treatment is practical for patients with tuberculous osteitis uncomplicated with compression of the spinal cord. Objective Make a comparative analysis of surgical treatment produced for pre-spondylitis and post-spondylitis patients with spine tuberculosis. Material and methods Surgical treatment was performed for 17 (28.8 %) patients with tuberculous osteitis and 42 (71.2 %) patients with progressing spondylitis. Debriding resection of tuberculous focus, decompression of the spinal cord, abscess drainage were followed by anterior spine fusion with mesh cages or porous constructs of memory metal nitinol, posterior spondylodesis with self-locking shape memory clamps or transpedicular system. Results Static and dynamic spine function, ability to work were restored in 16 (94.8 %) patients with tuberculous osteitis and 29 (69.1 %) patients with progressing spondylitis. Complications developed in 30.9 % of the patients with progressing spondylitis. Conclusions Application of combined spondylodesis allowed for restoration of static and dynamic function of the spine in 17 cases at 6-month follow-up. Early ambulation of patients with tuberculous osteitis and spondylitis was shown to provide regression of neurological deficit after stabilization of anterior and posterior supporting vertebral column. Surgical treatment combined with chemical therapy at early stages of spine tuberculosis appeared to prevent infection and neurological complications, and considerably reduce rehabilitation period. Keywords: spine, tuberculosis, phase, surgical treatment, методы, spondylodesis, mesh cage, transpedicular system
ВВЕДЕНИЕ
Излечение туберкулезного спондилита, спондилодисци-та с применением антибиотикотерапии не приостанавливает кифотическую деформацию на уровне пораженных позвонков, развитие неврологического дефицита, высока вероятность вторичного компрессионного перелома [1-5].
Общепризнанна необходимость хирургического лечения больных в спондилолитической фазе туберкулезного процесса, сопровождающейся деструкцией тел позвонков, абсцедированием, сдавлением спинного мозга, кифотической деформацией [6-8].
У больных в постспондилолитической фазе в связи с вторичными изменениями с вовлечением суставных фасеток позвонков, их дислокацией в результате ригидной деформации коррекция анатомо-топографи-ческих взаимоотношений ограничена, агрессивность хирургического вмешательства выше [1, 5, 7, 9, 10].
Целесообразность оперативного пособия у пациентов с ограниченными формами туберкулеза позвоночника (спондилит) в настоящее время является предметом дискуссии [1, 7].
Ш Раткин И.К., Долгов С.В., Матулевич А.В., Круглов И.А. Результаты хирургического лечения пациентов с туберкулезным оститом и прогрессирующим спондилитом // Гений ортопедии. 2017. Т. 23. № 2. С. 172-179. DOI 10.18019/1028-4427-2017-23-2-172-179
Для замещения пострезекционных дефектов тел пораженных позвонков используются костные ауто-трансплантаты, в том числе и чаще всего - из ребра оперируемого пациента [5, 8, 11]. Экономная резекция тел смежных позвонков с последующим замещением дефекта реберными трансплантатами недостаточно радикальна, а обширные резекции требуют для спон-дилодеза более массивных аутотрансплантатов. Внедренный в костный дефект тел позвонков трансплантат непосредственно после операции еще не может выполнить стабилизирующую функцию. Нормализация статодинамической функции позвоночника наступает после формирования костного блока, а поскольку ре-паративные процессы в пораженных туберкулезом по-
звонках протекают значительно слабее, чем в здоровой кости, то для их завершения необходимы, как правило, не менее 10-14 месяцев [2, 8, 10].
По результатам исследований последних 10-15 лет доказано, что применение инертных и биосовместимых имплантатов из сплавов титана для спондилодеза у пациентов с туберкулезным процессом позвоночника не вызывает воспалительных реакций. Их применение целесообразно при замещении обширных пострезекционных дефектов позвонков [8, 12].
Цель: выполнить сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов в преспондило-литической и постспондилолитической фазах туберкулеза позвоночника.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С применением метода рандомизации отобраны истории болезни 59 пациентов с туберкулезным оститом, прогрессирующим спондилитом, лечившихся в период с 2014 по 2016 год. У 17 (28,8 %) больных был первичный остит и у 42 (71,2 %) пациентов - прогрессирующий спондилит. Деструкция двух тел позвонков и смежного межпозвонкового диска выявлена у 21 (50,0 %) пациента и у 21 (50,0 %) больного с прогрессирующим спондилитом были поражены тела двух-трех позвонков и два-три межпозвонковых диска.
Первоначальный диагноз - компрессионный ослож-
ненный перелом - был установлен у 6 (35,3 %) из 17 пациентам с оститом и 3 (7,9 %) из 42 больных со спондилитом. Эти пациенты были госпитализированы в отделение нейрохирургии для оказания экстренной помощи. Всем 9 пострадавшим была выполнена задняя декомпрессия спинного мозга, и после установления правильного диагноза (остит, спондилит) пациенты переведены в противотуберкулезный диспансер. Снижение высоты тела (тел) позвонка (позвонков), пораженного туберкулезным процессом, кифотическая деформация наблюдались практически у всех 59 больных (табл. 1).
Таблица 1
Локализация, фаза, осложнения туберкулезного поражения позвоночника у 59 пациентов
Фаза туберкулезного процесса Осложнения
Локализация патологический перелом неврологический дефицит абсцедирование кифотическая деформация Всего
(компрессия) степень абс. превертебральное паравертебральное степень абс. абс.
С5 1 D Е 1 2 - - 10° 1 3
- - - - - 10° 2 2
Туберкулезный 3 D С Е 1 2 1 - - 25° 20° 1 1 2 4
остит 17 (28,8 %) Ь4 1 Е D 2 1 - - 10° 1 2 3
Ь5 1 D Е 1 3 - - 7° 1 3 4
- Е 1 - - - - 1
Т^-ТЬ 5 6 - D 2 1 - 25° 18° 1 1 2
Т^-ТЬ, 1 Е D 1 2 2 - 30° 20° 1 2 3
ТЪ12--1 - D С 3 2 2 - 18° 25° 2 3 5
1 D С Е 3 2 3 1 4 18° 20° 25° 2 3 1 6
Прогрессирующий спондилит 42 (71,2 %) 1 D Е 1 3 2 1 20° 10° 2 3 5
^9-^12 - D С Е 2 1 3 - 5 28° 30° 35° 3 2 1 6
ТЪ11--1 - D С Е 3 2 3 - 7 18° 27° 20° 1 1 5 7
ТЪ10-ТЪ12 - D С Е 4 1 3 - 6 20° 25° 30° 3 4 1 6
- D С 2 1 2 15° 20° 1 2 2
нэктомия) первым этапом выполняли задний спондилодез и после заживления раны и снятия швов - переднюю декомпрессию и спондилодез. Для переднего спондилодеза использовали имплантаты Mech (Medtronic, США, регистрационное удостоверение № РЗН 2013/333), пористые имплантаты из нитинола (ООО «МИЦ СПФ», Россия, регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04558). Задний спондилодез выполнен с применением транспеди-кулярной системы (Medtronic, США, регистрационное удостоверение № РЗН 2013/333), самофиксирующихся скоб с термомеханическим эффектом памяти формы (ООО «МИЦ СПФ», Россия, регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04558) (табл. 2).
У 39 (92,9 %) больных с туберкулезным спондилитом первым этапом хирургического пособия выполняли абсцессотомию, некрэктомию, переднюю декомпрессию спинного мозга и передний спондилодез. У трех пациентов со спондилитом, осложнившимся компрессионным переломом со сдавлением спинного мозга после ламинэктомии, первым этапом выполняли задний спон-дилодез. У 9 (21,4 %) из 42 больных со спондилитом без абсцедирования интервал между этапами хирургического лечения (передний и задний спондилодез) составлял 2-2,5 недели. У 8 (19,1 %) пациентов с превертебраль-ным абсцессом - не менее 3-4 недель. У 25 (59,5 %) больных с паравертебральными абсцессами второй этап хирургического пособия выполняли при убедительных данных отсутствия интоксикации, воспаления. В среднем интервал между двумя хирургическими вмешательствами составлял 90-96 суток. Реконструктивно-восста-новительные вмешательства выполнены с применением имплантатов системы Mech, заполненных лиофилизи-рованной костью (рис. 1). У большинства больных были использованы имплантаты со сквозной пористостью из нитинола. Для заднего спондилодеза использовали транспедикулярную систему или самофиксирующиеся скобы с эффектом памяти формы (табл. 2).
Таблица 2
Методы хирургического пособия у больных с туберкулезным оститом и прогрессирующим спондилитом
Показания Локализация Mech + стягивающая скоба с эффектом памяти формы Пористый имплантат + стягивающая скоба с эффектом памяти формы Армированный пористый имплантат + стягивающая скоба с эффектом памяти формы Mech + транспедикулярная система Пористый имплантат + транспедикулярная система Пористый кейдж Mech Всего
Остит, осложненный неврологическим дефицитом l - - - - - - l
Thl2 2 l - - - - - 3
L, l - - - - - - l
L5 l - - - - - - l
Остит без неврологического дефицита С5 - 2 - - - - - 2
Th9 l l - - - - - l
Thl2 - l
L4 - 2 - - - - - 2
L5 - - - - - 2 l 3
TLhl-ïLl' 3 ^ - - - l - - - l
Спондилит, абсцесс, деструкция 2-х тел и 1 межпозвонкового диска Th4-Th5 2 - l - - - - 3
Th5-Th6 - 2 - - - - - 2
t^-l, - - 5 - - - - 5
l,-l. l 3 2 - - - - 6
L4-L5 l 2 2 - - - - 5
Спондилит, абсцесс, деструкция 2-х и более тел и 2 и более межпозвонковых дисков Th9-Th„ - l 3 2 - - - 6
tk-l, - l 3 l 2 - - l
IK-IK - - 4 l l - - 6
L3-L5 - - l l - - - 2
Итого 10 16 2l 6 3 2 l 59
Превертебральные - 8 (38,1 %) и паравертебраль-ные - 5 (23,8 %) - абсцессы наблюдались у больных с туберкулезным поражением 1-2 позвонков и смежного диска. У 8 (38,1 %) пациентов гнойные осложнения отсутствовали. Лишь в одном случае у пациента со спондилитом Th9-Th12 нагноение прилежащих мягких тканей отсутствовало. У 20 (95,2 %) пациентов с распространенным спондилитом наблюдались параверте-бральные абсцессы (см. табл. 1).
Программа комплексного исследования больных, помимо стандартных биохимических, клинических анализов крови и мочи, включала рентгенографию легких, КТ или МРТ позвоночника. Для определения показателя инфицирования M. tuberculosis complex, выявления R-форм использовали метод ПЦР. Для выделения микобактерий туберкулеза предпринимали бактериологическое исследование ликвора, мокроты, мочи с применением культурального метода с последующим изучением препаратов, окрашенных по Цилю-Нильсе-ну. Состояние иммунитета оценивали по данным им-мунограммы, тестирования В- и Т-лимфоцитов, ИФА тест-системы с антигенами ВИЧ. При осмотре пациентов в соответствии с рекомендациями ASIA (ASIA/ ISNCSCI (2015)) определяли уровень, полноту, степень повреждения спинного мозга [6, 12].
Сроки предоперационной подготовки больных, объем, методы медикаментозного и хирургического лечения коррелировали с результатами полученного обследования.
Хирургические вмешательства выполняли в кратчайшие сроки после госпитализации - через 1-3 суток. У 11 (64,7 %) из 17 пациентов с оститом после удаления казе-озно-некротических масс пораженного позвонка (в 5 случаях прилежащего межпозвонкового диска) осуществляли передний спондилодез и через 12-14 суток - задний спондилодез. У 6 (35,3 %) больных (до госпитализации в противотуберкулезный диспансер была выполнена лами-
В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (максимальный срок наблюдения 2 года) эффективность лечения оценивали комплексно в баллах с учетом сроков реабилитации по показателям результатов осмотра и исследования. Динамику функционального состояния организма, иммунологического статуса оценивали в соответствии с результатами анализов крови, мочи, ликвора, включая результаты ПЦР, бактериологического исследования. Определяли динамику тяжести неврологических нарушений, восстановления статоди-намической функции позвоночника, качества жизни [6]. По результатам рентгенологического исследования, КТ, МРТ контролировали положение имплантатов, сроки и качество формирования костного блока, степень сохранения достигнутой интраоперационно коррекции кифо-тической деформации, наличие или отсутствие гнойных осложнений (абсцесса). Для выявления скрытой (явной) дыхательной недостаточности выполняли спирографию,
функциональное исследование вентиляции легких, в том числе ее интенсивности. При отсутствии отклонений (либо незначительных изменений) от нормальных значений исследуемых параметров (0-5 баллов) результат лечения признавали хорошим, 17-27 баллов - неудовлетворительным, 6-16 баллов - удовлетворительным (табл. 3).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета статистической программы Biostatistica 6.0 (S.A. Glantz, McGraw Hill, перевод на русский язык - «Практика», 1998). Для сравнения абсолютных значений качественных признаков в независимых выборках использовали непараметрический критерий х2. При наличии малых частот (менее 10) для данного критерия использовали поправку Йейтса на непрерывность. При частотах меньше 5 использовали метод четырехпольных таблиц сопряженности Фишера. Критический уровень статистической значимости а при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.
Рис. 1. Больной Х., 28 лет, с туберкулезным спондилитом Ь3-Ь4 позвонков: а - КТ поясничного отдела позвоночника до операции, деструкция тел Ь3 и Ь позвонков со снижением высоты тела Ь4 позвонка, сдавление спинного мозга казеозными массами, паравер-тебральный абсцесс; б, в - спондилограммы в прямой и боковой! проекции через 2 недели после комбинированного спондилодеза
Таблица 3
Результаты комплексного лечения 49 больных через 12 месяцев после хирургического вмешательства
Оценка результатов лечения
Характер туберкулезного процесса 0-5 баллов 6-16 баллов 17-27 баллов Всего
хорошие удовлетво рительные неудовлетворительные
абс. % абс. % абс. % абс. %
первичный остит 16 94,1 1 5,9 - - 17 100,0
прогрессирующий спондилит, деструкция 2-х тел и 1 межпозвонкового диска 18 85,7 2 9,5 1 4,8 21 100,0
прогрессирующий спондилит, деструкция 2-х и более тел и 2 и более межпозвонковых дисков 11 52,4 7 33,3 3 14,3 21 100,0
Итого 45 76,3 10 16,9 4 6,8 59 100,0
РЕЗУЛЬТАТЫ
У 17 (28,8 %) пациентов с туберкулезным спондилитом срок лечения в стационаре составил 25-28 суток. Пациентов выписывали на амбулаторное лечение после нормализации функционального состояния организма, регресса неврологического дефицита. Было рекомендовано ношение мягкого иммобилизирующего корсета (воротника).
При физических нагрузках до появления убедительных признаков формирования костного блока между имплантатом и костной тканью позвонков ин-
тенсивные движения, осевые нагрузки ограничивали.
При рентгенологическом исследовании (КТ, МРТ) через 5-6 месяцев достигнутая интраоперационно коррекция кифотической деформации сохранялась. Очагов деструкции в телах позвонков не выявлено, положение имплантатов сохраняется, признаков травматического воздействия на спинной мозг и его дериваты нет. Наблюдается формирование костного блока в местах контакта имплантатов с костью. Трудоспособность пациентов, привычный образ жизни полностью
восстановлены через 10-11 месяцев после операции у 16 (94,1 %) больных, и лишь у 1 (5,9 %) пациента с оститом ТЪ12, осложненным неврологическим дефицитом (С степени [12]), сохранялось снижение силы мышц нижних конечностей (4 балла), пациент предъявлял жалобы на преходящую парестезию. Результат лечения признан удовлетворительным (см. табл. 3).
Результаты хирургического лечения у 21 (50,0 %) больного со спондилитом, сопровождавшимся деструкцией двух тел позвонков и смежного межпозвонкового диска, в 4,8 % случаев были неудовлетворительными (17-27 баллов).
У пациентки со спондилитом L1-L2 позвонков (осложненным сдавлением спинного мозга, параветре-бральным абсцессом), с сопутствующим фиброзно-кавернозным туберкулезом правого легкого, развился туберкулезный плеврит. Было предпринято активное дренирование, назначены антибиотики, чувствительные к микрофлоре. Процесс купирован, дренажи удалены через 15 суток после лечения, через 48 суток явления плеврита купированы, уменьшена инфильтрация в области каверны, полный регресс неврологических расстройств. Лечение пациентки продолжили амбула-торно.
У больного со спондилитом ТЪ4-ТЪ5, туберкулезом легких (в процессе переднего спондилодеза удалены В1-Б2 левого легкого) дыхательная недостаточность II степени сохранялась и через 13 месяцев после лечения, была установлена III группа инвалидности бессрочно (рис. 2).
У пациентки со спондилитом ТЪ^^ компрессионным переломом тела ТЪ12 со сдавлением спинного мозга и неврологическим дефицитом С степени через
3 месяца после хирургического пособия сохранялся неврологический дефицит D степени, при ходьбе больная пользуется тростью (результат удовлетворительный).
У 18 (85,7 %) из 21 больного с локальным спондилитом результаты лечения признаны хорошими (0-5 баллов) (см. табл. 3). Сроки госпитализации составили 3-3,5 месяца.
К моменту выписки на амбулаторное лечение признаки сдавления спинного мозга отсутствуют, положение имплантатов и достигнутая интраоперационно коррекция кифотической деформации стабильные. Функциональное состояние органов и систем соответствует физиологической норме. Иммобилизацию полужесткими корсетами продолжали в течение 8-9 месяцев.
При контрольном исследовании через 6-8 месяцев наблюдаются признаки формирования костного блока. Трудоспособность восстановлена через 11-12 месяцев после хирургического пособия (см. табл. 3).
При бактериологическом исследовании материала из дренажей после их удаления (5-7 суток) M. tuberculosis выделены лишь у двух пациентов с развившимися после операции абсцессами, плевритом. У 18 пациентов результаты бактериологического анализа, выделения фрагментов ДНК возбудителей туберкулеза (ПЦР) были отрицательными, однако химиотера-певтическое лечение было продолжено до 8-9 месяцев с повторным контрольным исследованием по обнаружению M. tuberculosis.
При сравнительном анализе результатов хирургического лечения пациентов с туберкулезным оститом и локальным спондилитом (х2 = 0,095, p = 0,758) различия статистически незначимы.
Рис. 2. Пациент, 42 лет, с туберкулезом легких, туберкулезным спондилитом ТЪ4-ТЪ5 позвонков, компрессией тела ТЪ5 позвонка: а - КТ позвоночника до операции; б - КТ легких до операции; в, г - передняя и боковая спондилограммы через 2 месяца после операции; д, е - функциональный результат через 12 суток после завершения хирургического лечения
Результаты хирургического лечения у 7 (33,3 %) из 21 больного с деструкцией 2-3 тел позвонков и смежных межпозвонковых дисков признаны удовлетворительными (см. табл. 3). У 5 больных с туберкулезным спондилитом с компрессией спинного мозга (тяжесть неврологических расстройств С степени) после спондилодеза в течение 5-6 месяцев сохранялся неврологический дефицит (степень тяжести D по AIS) [12]. Двигательная активность и сила мышц до 4 баллов были восстановлены через 8-12 месяцев после операции. У двух больных с неврологическим дефицитом D степени до операции сила мышц нижних конечностей 3 балла. Кроме того, у этих пациентов с клеточным иммунодефицитом, выявленным до операции, потребовалось пролонгирование лечения комплексными препаратами иммуноглобулинов.
В связи с гнойными осложнениями с образованием абсцесса и свища, выявленными через 2,5-3 недели после переднего спондилодеза, у 3 (14,3 %) больных выполнена радикальная санация с удалением имплан-татов, передний спондилодез пористым армированным имплантатом (предварительно погруженным в раствор рифампицина 1,0 на 50,0 мл физиологического раствора), активное дренирование. В послеоперационном периоде проведена дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия препаратами, чувствительными к микрофлоре. Хирургическое лечение было завершено выполнением заднего спондилодеза самофиксирующимися скобами через 3 месяца. Результаты лечения признаны неудовлетворительными (см. табл. 3).
В связи со значительной хирургической агрессией у пациентов со спондилитом грудного отдела позвоночника, осложненным абсцессом, вентиляция легких нормализована через 4-5 недель после завершения хирургического лечения. Умеренный фиброз легких у па-
циентов с последствиями туберкулезного процесса не привел к значимым нарушениям вентиляции. Результат лечения признан удовлетворительным.
После абсцессотомии, передней декомпрессии спинного мозга и спондилодеза у 21 больного с деструкцией 2-3 позвонков и 2-3 смежных межпозвонковых дисков активные нагрузки, в том числе вертикальные, на позвоночник не допускали. Интраоперационная коррекция кифотической деформации была возможна в пределах 15°. После завершения хирургического лечения для фиксации грудного отдела позвоночника применяли экстензионные жесткие корсеты типа Бел-лера (Dorso Arexe). Внешнюю иммобилизацию поясничного отдела позвоночника осуществляли корсетом со съемными элементами жесткости типа Ott Bock или DLSS-4000r, что позволило моделировать корсет в соответствии с условиями реабилитационного периода. Фиксацию жесткими корсетами продолжали 5-6 месяцев, затем в активное время суток фиксацию продолжали полужесткими корсетами до 12 месяцев (рис. 3).
У 11 (52,4 %) больных через 11-12 месяцев после хирургического пособия отмелось полное восстановление функции позвоночника. Пациенты признаны трудоспособными. Группа инвалидности сроком на один год установлена 10 пациентам. При переосвидетельствовании III группа инвалидности бессрочно определена 3 больным.
При сравнении результатов лечения больных со спондилитом с деструкцией тел 2 позвонков и больных со спондилитом с деструкцией тел 2-3 позвонков эффективность хирургического пособия выше у пациентов с туберкулезным процессом, ограниченным телами двух позвонков (х2 = 4,011, p = 0,045 - различия статистически значимы).
Рис. 3. Больной Г., 32 лет, с прогрессирующим туберкулезным спондилитом 1Ъ9-1Ъ12 позвонков: а, б - КТ до операции; в, г - прямая и боковая спондилограммы через 3 месяца после комбинированного спондилодеза; д - функциональный результат через 6 месяцев после хирургического лечения
ОБСУЖДЕНИЕ
Несвоевременное выявление туберкулезного спондилита или отказ от хирургического лечения (санация очага, реконструкция и стабилизация пораженного
сегмента позвоночника) в ранней фазе туберкулезного процесса провоцирует развитие гнойных осложнений, компрессию тела (тел) позвонка, кифотическую дефор-
мацию со сдавлением спинного мозга [10, 11].
Радикально-восстановительные операции с применением современных конструкций обеспечивают полноценную стабилизацию позвоночника. Хирургические пособия у больных, выполненные в I фазе туберкулезного процесса, обеспечивают восстановление трудоспособности в 95,6-97,1 % случаев [8, 9, 11]. Реконструктивные хирургические вмешательства, предпринятые во II фазе туберкулезного спондилита, в функциональном отношении гораздо менее эффективны, число осложнений достигает 23,8-34,5 % [8, 11].
Результаты нашего исследования подтверждают данные литературы. У пациентов с прогрессирующим туберкулезным спондилитом существенно удлиняются сроки реабилитации, число осложнений в наших наблюдениях достигает 30,9 %.
У 17 пациентов с туберкулезным оститом своевременное хирургическое вмешательство (до развития гнойных осложнений) позволило существенно сократить сроки реабилитации и в 94,1 % случаев получить хорошие функциональные результаты.
После комбинированного спондилодеза со стабилизацией переднего и заднего опорных комплексов позвоночника потери достигнутой интраоперационно коррекции кифотической деформации, а также очагов деструкции в прилежащих к имплантатам позвонках не выявлено. По данным литературы, выполнение переднего или заднего спондилодеза у больных с прогрессирующими спондилитом не обеспечивает достаточной стабилизации позвоночника, наблюдается потеря коррекции кифотической деформации от 10 до 15 % [2, 7, 8].
ВЫВОДЫ
1. Выполнение комбинированного спондилодеза позволило у 17 пациентов восстановить статодинами-ческую функцию позвоночника через 6 месяцев после операции.
2. Ранняя активизация пациентов с туберкулезным оститом и спондилитом после стабилизации переднего и заднего опорного комплекса позвоноч-
ника способствует регрессу неврологического дефицита.
3. Хирургическое лечение в комплексе с химиотерапией, предпринятые на ранних стадиях туберкулеза позвоночника, предотвращает развитие гнойных и неврологических осложнений, существенно сокращается период реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Комбинированный декомпрессивно-стабилизирующий спондилодез после неэффективного спондилодеза аутотрансплантатом при туберкулезном спондилите / В.В. Григорьян, А.А. Данильченко, Т.В. Тагунова, И.И. Жук, А.Г. Цибанов // Хирургия позвоночника. 2005. № 1. С. 122-124.
2. Anterior radical debridement and reconstruction using titanium mesh cage for the surgical treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis: minimum five-year follow-up / B. Wang, G. Lv, W. Liu, I. Cheng // Turk. Neurosurg. 2011. Vol. 21, No 4. P. 575-581. doi: 10.5137/1019-5149JTN .4639-11.1.
3. Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза / под ред. Ю.Н. Левашев, А.В. Мушкина. СПб., 2008. 226 с.
4. Олейник В.В. Поражение позвоночника при генерализованных и полиорганных формах туберкулеза // Проблемы туберкулеза. 2001. № 4. С. 13-16.
5. Внелегочный туберкулез: рук-во для врачей / [под ред. А.В. Васильева]. СПб. : Фолиант, 2000. 568 с.
6. Классификация уровня и степени тяжести травмы спинного мозга American Spinal Injury Association (ASIA) [Электронный ресурс] // Травма спинного мозга : специализир. мед. сайт. URL: http://sci-rus.com/categorization/asia.htm (дата обращения: 10.01.2017).
7. Хащин Д.Л. Анатомо-антропометрические обоснования транспедикулярной фиксации у пациентов с туберкулезным спондилитом // Хирургия позвоночника. 2010. № 3. С. 66-71.
8. One-stage surgical management for tuberculosis of the upper cervical spine by posterior debridement, short-segment fusion, and posterior instrumentation in children / H.Q. Zhang, M.Z. Lin, H.B. Guo, L. Ge, J.H. Wu, J.Y. Liu // Eur. Spine J. 2013. Vol. 22, No 1. P. 72-78. doi: 10.1007/ s00586-012-2544-0.
9. Долгов С.В., Лавриков П.Н., Воронцов В.Н. Декомпрессирующе-стабилизирующий спондилодез при туберкулезном спондилите с применением пористых имплантатов и динамических скоб с термомеханической памятью // Сибир. мед. журн. 2014. Т. 126, № 3. С. 35-39.
10. A clinical study of internal fixation, debridement and interbody thoracic fusion to treat thoracic tuberculosis via posterior approach only / H. Zhang, S. Huang, H. Guo, L. Ge, B. Sheng, Y. Wang, C. Guo, M. Tang // Int. Orthop. 2012. Vol. 36, No 2. P. 293-298. doi: 10.1007/s00264-011-1449-6.
11. Surgical treatment of spinal tuberculosis: an orthopedic service experience / J. Soares do Brito, N. Batista, A. Tirado, P. Fernandes // Acta Med. Port. 2013. Vol. 26, No 4. P. 349-356.
12. Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., Крюкова И.А. Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (шкала ASIA/ISNCSCI, пересмотр 2015 года) // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2016. Т. 4, Вып. 2. С. 67-72.
REFERENCES
1. Grigor'ian V.V., Danil'chenko A.A., Tagunova T.V., Zhuk I.I., Tsibanov A.G. Kombinirovannyi dekompressivno-stabiliziruiushchii spondilodez posle neeffektivnogo spondilodeza autotransplantatom pri tuberkuleznom spondilite [Combined decompressive-stabilizing spondylodesis after ineffective spondylodesis with autograft for tuberculous spondylitis]. Khirurgiiapozvonochnika, 2005, no. 1, pp. 122-124. (In Russian)
2. Wang B., Lv G., Liu W., Cheng I. Anterior radical debridement and reconstruction using titanium mesh cage for the surgical treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis: minimum five-year follow-up. Turk. Neurosurg., 2011, v. 21, no. 4, pp. 575-581. doi: 10.5137/1019-5149. JTN .4639-11.1.
3. Levashev Iu.N., Mushkin A.V., eds. Khirurgicheskoe lechenie kostno-sustavnogo tuberkuleza [Surgical treatment of osteoarticular tuberculosis]. SPb., 2008, 226 p. (In Russian)
4. Oleinik V.V. Porazhenie pozvonochnika pri generalizovannykh i poliorgannykh formakh tuberkuleza [The spine involvement for tuberculosis generalized and polyorganic forms]. Problemy Tuberkuleza, 2001, no. 4, pp. 13-16. (In Russian)
5. Vasil'ev A.V., ed. Vnelegochnyi tuberkulez: ruk-vo dlia vrachei [Extrapulmonary tuberculosis: guide for physicians]. SPb., Foliant, 2000, 568 p. (In Russian)
6. Klassifikatsiia urovnia i stepeni tiazhesti travmy spinnogo mozga American Spinal Injury Association (ASIA) [Classification of severity level and degree of spinal cord injury American Spinal Injury Association (ASIA)]. Available at: http://sci-rus.com/categorization/asia.htm (accessed 10.01.2017). (In Russian)
7. Khashchin D.L. Anatomo-antropometricheskie obosnovaniia transpedikuliamoi fiksatsii u patsientov s tuberkuleznym spondilitom [Anatomic-anthropometric substantiations of transpedicular fixation in patients with tuberculous spondylitis]. Khirurgiia Pozvonochnika, 2010, no. 3, pp. 6671. (In Russian)
8. Zhang H.Q., Lin M.Z., Guo H.B., Ge L., Wu J.H., Liu J.Y. One-stage surgical management for tuberculosis of the upper cervical spine by posterior debridement, short-segment fusion, and posterior instrumentation in children. Eur. Spine J., 2013, vol. 22, no. 1, pp. 72-78. doi: 10.1007/s00586-012-2544-0.
9. Dolgov S.V., Lavrikov P.N., Vorontsov V.N. Dekompressiruiushche-stabiliziruiushchii spondilodez pri tuberkuleznom spondilite s primeneniem poristykh implantatov i dinamicheskikh skob s termomekhanicheskoi pamiat'iu [Decompressing-stabilizing spondylodesis for tuberculous spondylitis using porous implants and dynamic staples with thermomechanical memory]. Sibir. Med. Zhurn., 2014, vol. 126, no. 3, pp. 35-39. (In Russian)
10. Zhang H., Huang S., Guo H., Ge L., Sheng B., Wang Y., Guo C., Tang M. A clinical study of internal fixation, debridement and interbody thoracic fusion to treat thoracic tuberculosis via posterior approach only. Int. Orthop., 2012, vol. 36, no. 2, pp. 293-298. doi: 10.1007/s00264-011-1449-6.
11. Soares do Brito J., Batista N., Tirado A., Fernandes P. Surgical treatment of spinal tuberculosis: an orthopedic service experience. Acta Med. Port., 2013, vol. 26, no. 4, pp. 349-356.
12. Vissarionov S.V., Baindurashvili A.G., Kriukova I.A. Mezhdunarodnye standarty nevrologicheskoi klassifikatsii travmy spinnogo mozga (shkala ASIA/ISNCSCI, peresmotr 2015 goda) [International standards of neurological classification of spinal cord injury (ASIA/ISNCSCI scale, revision of 2015)]. Ortopediia, Travmatologiia i Vosstanovitel'naiaKhirurgiiaDetskogo Vozrasta, 2016, vol. 4, no. 2, pp. 67-72. (In Russian)
Рукопись поступила 07.02.2017
Сведения об авторах:
1. Раткин Игорь Константинович - Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - филиал ФГБОУ ДПО «РМАН-ПО» Минздрава России, Кемеровская область, г. Новокузнецк, Россия, профессор кафедры нейрохирургии, д. м. н., академик медико-технических наук РФ; Email: info@imtamed.ru
2. Долгов Сергей Валентинович - Государственное бюджетное учреждение Амурской области «Амурский областной противотуберкулезный диспансер», г. Благовещенск, Россия, заведующий отделением костного и урогенитального туберкулеза, травматолог-ортопед высшей категории
3. Матулевич Андрей Викторович - Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Специализированная туберкулезная больница», г. Ростов-на-Дону, Россия, врач травматолог-ортопед, отделение урогенитального и костно-суставного туберкулеза; Email: travmatulevich@gmail.com
4. Круглов Иван Александрович - Федеральное государственное казенное учреждение «1586 Военный клинический госпиталь» Министерства Обороны, Московская область, г. Подольск, Россия, начальник нейрохирургического отделения; Email: ivankruglov@bk.ru
Information about the authors:
1. Igor' K. Ratkin, M.D., Ph. D., Academician of Medical and Technical Sciences of the Russian Federation, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical Training - Filial Branch of FSBEI of Additional Professional Education Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the RF Ministry of Health, Novokuznetsk, Russia, Department of Neurosurgery; Correspondinng author: info@imtamed.ru
2. Sergei V. Dolgov, M.D., SBI AR Amur Regional AntiTB Dispensary, Blagoveshchensk, Russia, Head of the Department of Bone and Urogenital Tuberculosis
3. Andrei V. Matulevich, M.D., SBI RR Specialized TB Hospital, Rostov-na-Donu, Russia, Department of Urogenital and Bone-Joint Tuberculosis; Email: travmatulevich@gmail.com
4. Ivan A. Kruglov, M.D., Federal State Governmental Institution 1586 Military Clinical Hospital of the Ministry of Defense, Moscow Region, Podolsk, Russia, Head of Neurosurgery Department; Email: ivankruglov@bk.ru
