Результаты хирургического лечения пациентов с повреждениями поясничного отдела позвоночника Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Результаты хирургического лечения пациентов с повреждениями поясничного отдела позвоночника

Макаревич С.В., Мазуренко А.Н., Криворот К.А., Сацкевич Д.Г., Бобрик П.А., Пустовойтов К.В., Юрченко С.М., Свечников И.В.

Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь

Makarevich S.V., Mazurenko A.N., Krivorot K.A., Satskevich D.G.,

Bobryk P.A., Pustovoytov K.V., Yurchenko S.M., Svechnikov I.V.

Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus

The results of surgical treatment of patients with injuries of the lumbar spine

Резюме. Изложены результаты хирургического лечения 311 пациентов с нестабильными повреждениями поясничного отдела позвоночника, оперированных в РНПЦ травматологии и ортопедии (Минск) с применением транспедикулярной фиксации.

Ключевые слова: травма поясничного отдела позвоночника, нестабильный перелом, хирургическое лечение, транспедикулярный фиксатор, бисегментарная фиксация.

Медицинские новости. — 2015. — №7. — С. 64-67. Summary. The article presents the results of surgical treatment of 311 patients with unstable injuries of the lumbar spine, operated in the Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics (Minsk) using transpedicular screw fixation. Keywords: injury of the lumbar spine, unstable fracture, surgical treatment, transpedikulyar retainer, bisegmental fixation. Meditsinskie novosti. - 2015. - N7. - P. 64-67.

Ввек технического прогресса и высокой урбанизации количество травм позвоночника неуклонно растет. Социальную значимость проблемы трудно переоценить. Ежегодно в Республиканском центре спинальной травмы (РНПЦ травматологии и ортопедии) выполняется до 300 операций по поводу нестабильных повреждений позвоночника.

Цель исследования - изучение результатов хирургического лечения пациентов с повреждением поясничного отдела позвоночника.

Материалы и методы Работа основана на анализе лечения 311 пациентов с повреждением поясничного отдела позвоночника, оперированных в РНПЦ травматологии и ортопедии (Минск) с 2008 по 2014 г. включительно. Большинство пострадавших были лица мужского пола - 210 пациентов (67,5%), женского -101 пациентка (32,5%). Возраст: от 17 до 72 лет (средний возраст 38,44±2,17 года).

Обстоятельства получения травмы: падение с высоты - 273 пострадавших (87,78%), дорожно-транспортное происшествие - 33 (10,61%), воздействие внешних сил - 5 (1,61%). По поврежденному позвонку: L1 - 158 человек (50,8%), L2 - 74 (23,8%), L3 - 44 (14,1%), L4 - 30 (9,6%), L5 - 5 (1,7%). У 98 пострадавших (31,5%) имелись сочетанные и множественные повреждения. Неврологические осложнения были диагностированы у 107 пациентов (34,4%). В том числе: нижняя

параплегия - у 10 человек (9,3%), нижний грубый парапарез - у 18 (16,8%), нижний умеренный парапарез - у 16 (15,1%), нижний легкий парапарез - у 36 (33,6%), нарушение функции тазовых органов - у 27 (25,2%).

Методы исследования: клинический, лучевой (рентгенография, РКТ МРТ), статистический. Клинический метод проводился по стандартным методикам обследования пациентов с травматическим повреждением позвоночника. По уровню неврологических расстройств пострадавшие были разделены в соответствии с результатами применения шкалы ASIA, которая позволяет оценить уровень и степень тяжести повреждения спинного мозга и его корешков [12]. Все прооперированные пациенты имели оскольчатые переломы и переломовывихи согласно классификациям FDenis и FMagerl [16, 17], основывающимся на патоморфоло-гических критериях и позволяющим прогнозировать исход лечения.

Спондилография - первый и основной метод в диагностике повреждений поясничного отдела позвоночника. РКТ позволяет оценить характер костных повреждений, степень травматического стеноза позвоночного канала, а МРТ -характер повреждений дисковых и интра-канальных структур. Рентгенологические параметры оценивались до операции, в раннем послеоперационном периоде и в отдаленном периоде (не менее чем через

один год после операции) и основывались на анализе основных критериев лучевой диагностики повреждений позвоночника (степень компрессии тела позвонка, травматическая кифотическая деформация по Cobb и степень смещения тела позвонка) [13-15]. Расчет критериев производился с применением компьютерной программы «V-calk», которая после разметки спонди-лограммы в боковой проекции (нанесение четырех характерных точек по краям тела каждого из трех позвонков) в автоматическом режиме выводит три диагностических параметра [3, 9]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением «Microsoft Office Excel».

Объем хирургического лечения. Было прооперировано 311 пациентов, всего выполнена 451 операция. Виды выполненных операций:

1. Задняя фиксация с применением транспедикулярного фиксатора (ТПФ) -89 операций; применялась при отсутствии повреждений спинного мозга и его корешков, а реконструкция позвоночного канала выполнялась путем непрямой декомпрессии дурального мешка за счет лигаментотаксиса (натяжение неповрежденной задней продольной связки).

2. Задняя декомпрессия и ТПФ - 222 операции; декомпрессия интраканальных структур выполнялась путем гемиламинэк-томиии или заднебоковой декомпрессии.

3. Второй этап хирургического лечения - передняя декомпрессия спинного

Таблица 1 Результаты транспедикулярной стабилизации позвоночника с применением пяти- и четырехвинтового транспедикулярного фиксатора (ТПФ-5 и ТПФ-4) у 86 пациентов с травматическим повреждением поясничного отдела позвоночника

1руппа Степень компрессии тела позвонка Угол кифоза Смещение тела позвонка

Коррекция Потеря коррекции Коррекция Потеря коррекции Коррекция Потеря коррекции

ТПФ-5 (n=50) 10,79±4,9 5,37±3,62 7,8±3,44 8,06±2,25 1,07±2,18 -0,52±3,12

ТПФ-4 (n=36) 4,82±5,68 5,85±5,7 3,25±3,54 10,59±4,5 1,15±5,13 -1,35±3,26

ЛИЦаЯ Результаты одно- и двухэтапного хирургического лечения 138 пациентов с травматическим повреждением поясничного отдела позвоночника

1руппа Степень компрессии тела позвонка Угол кифоза Смещение тела позвонка

Коррекция Потеря коррекции Коррекция Потеря коррекции Коррекция Потеря коррекции

ТПФ в один этап (n=78) 7,87±4,05 5,92±3,45 5,73±2,62 9,54±2,26 1,2±2,81 -1,05±2,35

ТПФ в два этапа (n=60) 8,71±4,03 1,51±4,69 5,21±2,86 5,52±2,03 5,22±2,22 -1,27±2,05

мозга и его корешков, выполнялась у 140 (45%) пациентов.

Пятивинтовая транспедикулярная фиксация. С 2005 г. в РНПЦ травматологии и ортопедии наряду с классической [6, 7] четырехвинтовой транспедикулярной фиксацией активно внедряется методика пятивинтовой транспедикулярной фиксации [10, 11]. Данная технология заднего спондилодеза путем бисегментарной фиксации поврежденного участка поясничного отдела позвоночника с введением винта в тело сломанного позвонка слева позволяет выполнить интраоперационную репозицию и коррекцию для устранения деформации и восстановление анатомических взаимоотношений в поврежденном сегменте позвоночника. Дополнительный винт увеличивает прочность установленной металлоконструкции. Проведенный слева в тело сломанного позвонка винт не является препятствием для выполнения второго этапа хирургического лечения (передней декомпрессии спинного мозга и его корешков), выполняемого, как правило, с применением правостороннего передне-бокового доступа.

Хирургическая технология. Операция выполняется под общим наркозом в положении пациента на животе. Разрез производится на два сегмента выше и ниже сломанного позвонка. После ске-летирования остистых отростков и дуг выделяется задняя поверхность позвоночника до основания поперечных отростков. Определяются точки введения винтов. Через корни дуг в тела вышележащего и нижележащего (относительно сломанного) позвонков устанавливаются по два транс-педикулярных винта, а в сломанный позвонок устанавливается транспедикулярный

винт слева. Все манипуляции производятся под контролем электронно-оптического преобразователя. Затем при необходимости выполняется декомпрессия спинного мозга и его корешков. Операция заканчивается монтажом фиксатора: винты соединяются стержнями. При необходимости выполняется репозиция и коррекция деформации в поврежденном сегменте позвоночника. На стержни устанавливается межстержневой стабилизатор. Вдоль металлоконструкции с целью спондилодеза укладываются костные ауто- или аллотрансплантаты. Операция заканчивается установкой дренажа и послойным ушиванием раны.

Технология передней декомпрессии спинного мозга и его корешков остается классической и выполняется из тора-котомического или люмботомического доступа. Обнажается передне-боковая поверхность тела сломанного позвонка. Удаляются отломки из позвоночного канала: выполняется декомпрессия невральных структур. В телах смежных позвонков формируются пазы, куда устанавливается трансплантат с целью спондилодеза.

В последние годы вместо ранее устанавливаемых ауто- и аллотрансплантатов в РНПЦ травматологии и ортопедии активно применяются оригинальные сетчатые цилиндрические титановые имплантаты, разработанные совместно с фирмой «Медбиотех» [1, 2, 4, 5]. Их использование позволяет уменьшить операционную травму, обеспечивает восстановление высоты и опорности позвоночного сегмента. Операция заканчивается установкой дренажа и послойным ушиванием раны.

Среднее время от момента травмы до операции составило 14,69±5,19 дня

(8 пациентов были прооперированы в первые сутки от момента травмы). Среднее время между госпитализацией в РНПЦ травматологии и ортопедии и операцией - 3,49±0,88 дня. Среднее время между первым и вторым этапами хирургического лечения - 15,22±2,03 дня (двум пациентам одномоментно выполнялись два этапа хирургического лечения). Среднее время операции: с применением только задней стабилизации - 108,31±8,52 мин, при сочетании задней стабилизации и декомпрессии интраканальных структур - 140,6±7,72 мин. Средняя кровопотеря: с применением только задней стабилизации - 219,8±44,58 мл, при сочетании задней стабилизации и декомпрессии - 316,16±37,8 мл.

Результаты хирургического лечения. В сроки от 1 года до 7 лет после операции обследовано 132 пациента (42,4%). Положительная динамика в неврологическом статусе отмечена у 30 из них (22,7%): 23 прооперированных полностью восстановились до нормы, 4 - до легкого парапареза, 3 - до умеренного парапареза. Ухудшений в неврологическом статусе замечено не было. Неврологические осложнения остались у 15 пациентов (11,4%), в том числе: грубый парапарез - у 4, легкий парапарез и (или) нарушение функции тазовых органов - у 11. «Отличный» результат операции отметили 67 (50,8%) пациентов, «хороший» - 54 (40,9%), «удовлетворительный» - 10 (7,6%). Один (0,7%) пациент отметил «плохой» результат. Приступили к работе 83 прооперированных (62,9%). По тем или иным причинам не работают 49 человек (37,1%). Имеет группу инвалидности 31 (23,5%) пациент: 5 - I группу инвалидности, 15 - II группу инвалидности, 11 - III группу инвалидности.

Рисунок 1

Emotion 16 Ei Г

<MPR Collection* Se: 4/5 Im: 1Я

Sag f">7iç™

РКТ до операции

Рисунок 3

RNPC ТО ч^^штт р.

196Б Sep tî M 312096Ëmovp Асе ЗП12 Juri 21 Acq Tm И 43:01 559095

> Си

ШЦВАх 1B4 B31s

130 0 ЕЛ/ D.OrWV Tilt ÜJO D.Ob

ün DCM I Lin:DCM/IC1D W25Û0 L480

Г

P9

□FOV: 177x1T7cm

Рисунок 2

Emotion 16

Ex I

cMPR Collection* ШлЯШШШШ Im: Щ

Sag LI2.8 (CO!)

|РКТ после 1-го этапа операции

RMPC TO HBVP

1969 Sep 12 M 3120968movp k Асе: RRT 3370-12

2Шщ г?

ШВт 13:24:43 731008

кП

) _ »

Sf«i -si

« «4*484

(Bf

130.0 w

0.0 mA

Tir o.o m^^

LinDCM ! Un:OCM 11d:3D

»

OFOV Ml* 14.0cm

I Рентгенограмма после 2-го этапа операции

Рисунок 4

Emotion 16

Ex 1

<MPR Collection* Se: 4/3 Im: 1/7

Sag: LIS 1 (CO®1

I РКТ через год после операции

RNPC ТО

HW.P

136Э Sep 12 M 3120968mavp ж---^-Асс. RKT ÜBMatt

2013 Иге фтзЯш

1 404 x484

У 17 из 311 оперированных пациентов производилось удаление фиксатора: по поводу демонтажа металлоконструкции -у 4, по поводу нагноения послеоперационной раны - у 3; у 10 пациентов фиксатор удалялся в сроки свыше 1 года после операции при наличии костного блока. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде в 4 случаях было нагноение послеоперационной раны (1 случай - нагноение места взятия трансплантата). У 14 пациентов выполнялась реоперация: у 11 - из-за демонтажа фиксатора или некорректного стояния винтов, у 1 - устранялась ликворея и 2 операции выполнены из-за гематомы со сдавлением невральных структур. В течение нескольких лет после хирургического лечения умерло 4 пациента по не зависящим от операции причинам.

Результаты применения транспеди-кулярной стабилизации позвоночника у 86 пациентов представлены в табл. 1, из которой видно, что достигнутая интра-операционная коррекция лучше в случае применения пятивинтового транспеди-кулярного фиксатора (ТПФ-5; п=50) по сравнению со стандартной классической четырехвинтовой методикой фиксации

13G.0W : 0.0 шА Tilt -4 0

0.0 s

Lin DCM / Lin:DCM / lcf:IO W:2500 L-4B0

□FOV: 12.9X 12.9cm

(ТПФ-4; п=36) [6, 7]. Частичная потеря коррекции меньше при применении пятивинто-вого фиксатора, находится в допустимых границах и не повлияла на окончательные результаты хирургического лечения как в первом, так и во втором случае [8].

Результаты одно- и двухэтапного хирургического лечения 138 пациентов представлены в табл. 2. Достигнутая интраоперационная коррекция лучше при двухэтапном лечении по сравнению с одноэтапным. Частичная потеря коррекции меньше при двухэтапном хирургическом лечении, находится в допустимых границах; она не повлияла на окончательные результаты хирургического лечения как в первом, так и во втором случае [8].

Клинический пример (рис. 1-4)

Пациент М., 43 года (история болезни №4190). Травма получена при падении с высоты

21.06.2012 г. Первая помощь была оказана в отделении реанимации ЦРБ по месту жительства, затем в течение суток после травмы переведен в РНПЦ травматологии и ортопедии с диагнозом «Закрытый оскольчатый перелом L2 позвонка, нижняя параплегия, нарушения функции тазовых органов (НФТО) (группа А по шкале ASIA)». Пациент дообследован, в том числе была сделана компьютерная томография (рис. 1).

После короткой предоперационной подготовки 22.06.2012 г. был выполнен первый этап хирургического лечения: заднебоковая декомпрессия корешков спинного мозга на уровне позвонка L2, задняя стабилизация L1-L2-L3 ТПФ. Во время операции через корни дуг в тела выше- и нижележащего (относительно сломанного) позвонков были установлены по два транспедикулярных винта, а в сломанный позвонок установлен транспедикулярный винт слева. Установка транспедикулярных винтов производилась под контролем электронно-оптического преобразователя. Выполнена репозиция и коррекция деформации в поврежденном сегменте позвоночника. Смонтирована металлоконструкция, вдоль которой укладывались костные аутотрансплантаты (рис. 2).

В плановом порядке 17.07.2012 г. выполнен второй этап хирургического лечения: передняя декомпрессия корешков спинного мозга на уровне позвонка L2, корпородез L1-L3 сетчатым титановым имплантатом. Проведенный слева в тело сломанного позвонка винт не стал препятствием для выполнения этой операции (рис. 3).

В послеоперационном периоде пациент получал медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, ЛФК. Восстановительный период без осложнений и без положительной неврологической динамики (группа А по шкале ASIA).

26.07.2012 г. пациент переведен для дальнейшего лечения в Республиканскую клиническую больницу медицинской реабилитации «Аксаковщина» для реабилитационного лечения.

Пациент осмотрен через год. Передвигается с опорой (трость), болевой синдром не выражен, прием анальгетиков не требуется. В неврологическом статусе положительная динамика (группа D по шкале ASIA): легкий парапарез, функция тазовых органов в норме. РКТ сегмента L1-L3: прослеживается формирование костного блока, отсутствие стеноза позвоночного канала на уровне оперированного сегмента позвоночника, корректное стояние металлоконструкции (рис. 4).

Выводы:

1. В 67,5% случаев травму поясничного отдела позвоночника получают мужчины молодого, трудоспособного возраста. При

этом по механизму травмы преобладает кататравма, самая частая локализация -сегмент ЦК2 (74,6%).

2. Применение бисегментарной транспедикулярной фиксации с дополнительным введением винта в сломанный позвонок слева позволяет достичь максимальной интраопера-ционной коррекции травматической деформации (за счет непрямого ротационного момента) и увеличивает прочность установленной металлоконструкции.

3. Выполнять заднюю декомпрессию спинного мозга и его корешков необходимо только при наличии строгих показаний, в остальных случаях достаточно ограничиться транспедикулярной фиксацией, что сократит время операции и объем кровопотери.

4. Применение по показаниям двух-этапного хирургического лечения (передней декомпрессии спинного мозга и его корешков) дает возможность улучшить результаты лечения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Белецкий А.В., Мазуренко А.Н., Макаревич С.В. и др. // ARS Medica. - 2010. - №9. - С.284-288.

2. Белецкий А.В., Мазуренко А.Н., Макаревич С.В. и др. // М-лы III съезда хирургов-вертебрологов России с междунар. участием, Санкт-Петербург 11-12 мая 2012 г. - СПб., 2012. - С.24-25.

3. Мазуренко А.Н., Макаревич С.В., КриворотК.А. // М-лы всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, Санкт-Петербург, 13-14 сент. 2013 г. - СПб., 2013. - С.112-113.

4. Мазуренко А.Н., Макаревич С.В, Юрчен-ко С.М. и др. // Рос. нейрохирург. журн. им. проф. А.Л.Поленова. - 2011. - Т.3. - С.170

5. Мазуренко А.Н., Макаревич С.В, Юрченко С.М. и др. // Хирургия. Восточная Европа. - 2014. - Спец. выпуск: М-лы IX съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь с междунар. участием, Минск, - С.485-487.

6. Макаревич С.В. Спондилодез универсальным фиксатором грудного и поясничного отделов позвоночника. - Минск: Юнипак, 2001. - 80 с.

7. Макаревич С.В. Внутренняя транспедикулярная фиксация грудного и поясничного отделов позвоночника при его повреждении: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Минск, 2002. - 40 с.

8. Макаревич С.В, Воронович И.Р, Петренко А.М. и др. // М-лы Республ. науч.-практ. конф. «Развитие вертебрологии на современном этапе», Минск, 2009 г. - Мн., 2009. - С.46-51.

9. Макаревич С.В., Мазуренко А.Н., Криворот К.А. //

Хирургия. Восточная Европа. - 2014. - Спец. выпуск: М-лы IX съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь с междунар. участием, Минск, 2014. -С.488-491.

10. Макаревич С.В., Мазуренко А.Н., Криворот К.А. // М-лы Х Юбилейного Всерос. съезда травматологов-ортопедов, Москва, 16-19 сент. 2014 г. -М., 2014. - С.311-312.

11. Макаревич С.В., Сацкевич Д.Г., Криворот К.А. и др. // Хирургия. Восточная Европа. -2014. - Спец. выпуск: Материалы IX съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь с международным участием, Минск, 2014. -С.491-493.

12. American Spinal Injury Association. Standards for neurological and functional classification of spinal cord injury. - Chicago, 1992. - P.1-14.

13. Cobb J.R. // The American Academy of Orthopedic Surgeons Instructional Course Lectures. - Vol.5. Ann Arbor, MI: J.E. Edwards; 1948.

14. Keynan O, Fisher C.G., Vaccaro A., Fehlings M.G. // Spine. - 2006. - Vol.31, N5. - P.E156-E165.

15. McBride G.G. Cotrel-Debousset// Spine. - 1993. -Vol.18, N4. - P.466-473.

16. Dens F// Spine. 1983. - Vol.8/ - P.817-831.

17. MargelF, AebiM, Gertzbein S.D. et al. // Eur. Spine J. - 1994. - Vol.4, N3. - P.184-201.

Поступила 27.03.2015 г.

Влияние окклюзионной перегрузки на характер течения генерализованного пародонтита

Фастовец Е.А., Матвеенко Р.Ю.

Днепропетровская государственная медицинская академия, Украина

Fastovets Ye.A., Matvyeyenko RYu.

Dnipropetrovsk State Medical Academy, Ukraine

Influence of occlusal overload on character of generalized periodontitis' current

Резюме. Описаны результаты изучения нарушений функциональной окклюзии у237пациентов с разной степенью тяжести генерализованного пародонтита, хроническим течением, в возрасте от 35 до 65 лет, обратившихся на кафедру ортопедической стоматологии. По результатам рентгенологического исследования, а также ультразвуковых остеометрии и допплерографии среди отобранных 90 больных, у которых были диагностированы окклюзионные нарушения вследствие дефектов и деформаций зубных рядов или нерационального протезирования и шинирования, а также 30 больных, составивших контрольную группу, установлено, что функциональная перегрузка зубов усугубляет течение генерализованного пародонтита, что проявляется активизацией дистрофически-деструктивных процессов в костной ткани альвеолярного отростка. Биохимические исследования маркёров метаболизма костной ткани подтвердили более выраженную резорбцию в группе больных, имеющих окклюзионные нарушения.

Ключевые слова: генерализованный пародонтит, окклюзионная перегрузка.

Медицинские новости. — 2015. — №7. — С. 67—69. Summary. The article describes the results of the study of functional disorders of occlusion in 237patients wtth varying degrees of severity of generalized periodontitis, a chronic course, between the ages of 35 and 65, who applied to the Department of Prosthetic Dentistry. As a result of X-ray examination, ultrasound Doppler and osteometry among the selected 90 patients who were diagnosed with occlusive disorders due to defects and deformations of dentitions or irrational prosthetics and splinting, and 30 patients of the control group, it was found that the functional teeth overload aggravates for generalized periodontitis, which manifests activation of dystrophic-destructive processes in the bone tissue of the alveolus. Biochemical studies of markers of bone metabolism have confirmed more pronounced resorption in patients with occlusive disorders. Keywords: generalized periodontitis, occlusial overload. Meditsinskie novosti. - 2015. - N7. - P. 67-69.

Несмотря на множество публикаций, патологического процесса в пародонте, патогенезе генерализованного пародон-вопрос о том, может ли окклю- остается невыясненным. Мнения ученых тита разделились: одни говорят о связи зионная травма повлиять на ход о роли окклюзионных нарушений в этио- между функциональной перегрузкой и