CC BY
11
СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
УДК 617.7-007.681-089
И.Б. АЛЕКСЕЕВ, О.И. ПРОШИНА, И.Н. ШОРМАЗ, О.М. МАЙОРОВА, И.В. МАКСИМОВ
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А
Результаты хирургического лечения открытоугольной глаукомы у пациентов с артифакией
Алексеев Игорь Борисович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом хирургии глаукомы, тел. (499) 488-89-12, e-mail: professor-alekseev@rambler.ru
Прошина Ольга Ивановна — врач-офтальмохирург отделения хирургии глаукомы, тел. (499) 488-71-30, e-mail: proshina-13@mail.ru Шормаз Ирина Николаевна — врач-офтальмолог, тел. +7-916-572-65-37, e-mail: irishor@yandex.ru Майорова Оксана Михайловна — ординатор 2 года обучения, тел. +7-915-144-87-47, e-mail: oksik1409@yandex.ru Максимов Иван Васильевич — ординатор 2 года обучения, тел. +7-985-680-72-30, e-mail: strik.91@mail.ru
В статье представлены результаты хирургического лечения 16 пациентов (18 артифакичных глаз) с установленным диагнозом открытоугольной глаукомы. Одним из направлений, имеющих целью повышение гипотензивной эффективности хирургических вмешательств, является применение дренажей и дренажных устройств. Большое распространение при рефрактерной глаукоме в настоящее время получили шунтирующие дренажи. Дано подробное описание разработанной операции с применением шунта Ex-Press, биодеградируемого дренажа «Глаутекс», скле-ропластического материала, изготовленного из перикарда крупного рогатого скота. Послеоперационный период характеризовался благоприятным течением. Полученные послеоперационные данные свидетельствуют о том, что предложенный способ хирургического лечения позволяет избежать такие осложнения, как эрозия конъюнктивы с обнажением металлического шунта, формирование избыточного рубцевания в зоне фильтрационной подушки и достичь желаемого гипотензивного эффекта.
Ключевые слова: рефрактерная глаукома, Ex-Press шунт, биодеградируемый дренаж «Глаутекс», склероплас-тический материал.
I.B. ALEKSEEV, O.I. PROSHINA, I.N. SHORMAZ, O.M. MAYOROVA, I.V. MAKSIMOV
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59A Beskudnikovskiy blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
Results of surgical treatment of open-angle glaucoma in patients with pseudophakia
Alekseev I.B. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Glaucoma Surgery Department, tel. (499) 488-89-12, e-mail: professor-alekseev@rambler.ru
Proshina O.I. — surgeon of the Glaucoma Surgery Department, tel. (499) 488-71-30, e-mail: proshina-13@mail.ru
Shormaz I.N. — ophthalmologist, tel. +7-916-572-65-37, e-mail: irishor@yandex.ru
Mayorova O.M. — 2nd year resident, tel. +7-915-144-87-47, e-mail: oksik1409@yandex.ru
Maksimov I.V. — 2nd year resident, tel. +7-985-680-72-30, e-mail: strik.91@mail.ru
The article presents the results of surgical treatment of 16 patients (18 eyes with pseudophakia) with the stated diagnosis of open-angle glaucoma. One of the directions aimed to increase the antihypertensive effect of surgical interventions is the use of drainages and drainage devices. Using shunt drainages in refractory glaucoma is currently widespread. The detailed description is given of the operation with Ex-Press shunt and biodegradable drainage «Glautex», a scleroplastic material made from the pericardium of cattle. The postoperative period was characterized by a favorable course. The obtained postoperative data indicate that the proposed method of surgical treatment allows to avoid postoperative complications such as conjunctiva erosion with exposure of the metal shunt, formation of excessive scarring in the bleb area, and to achieve the desirable antihypertensive
Key words: refractory glaucoma, Ex-Press shunt, biodegradable drainage «Glautex», scleroplastic material.
128 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'9 (110) август 2017 г. / том 1
Глаукома в настоящее время остается актуальной проблемой современной офтальмологии. Несмотря на наличие большого количества эффективных гипотензивных препаратов, активное развитие лазерных технологий, хирургическое лечение глаукомы является основным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса. Одним из направлений, имеющих целью повышение гипотензивной эффективности хирургических вмешательств, является применение дренажей и дренажных устройств. Большое распространение при рефрактерной глаукоме в настоящее время получили шунтирующие дренажи [1-3, 4, 5].
Однако в позднем послеоперационном периоде возможно повышение ВГД ввиду возникновения рубцовой блокады в зоне вновь созданных путей оттока. В некоторых случаях замечена тенденция к прорезанию шунта и эрозия конъюнктивы с обнажением шунта [6, 7]. В последние годы для снижения процессов рубцевания во вновь созданных путях оттока внутриглазной жидкости получило распространение использование биорезорбируе-мых дренажей, в частности имплантация дренажа «Глаутекс» (МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ). Это композитный дренаж на основе полимолочной кислоты (полилактида) и полиэтиленгликоля. Биорезорбируемые свойства дренажа позволяют ему полностью рассасываться в течение 4-8 мес., создавая при этом функционирующую зону для оттока внутриглазной жидкости и обеспечивая тем самым стабильный гипотензивный эффект [8, 9].
С целью профилактики прорезания Ex-Press шунта нами предпринято наложение на поверхностный склеральный лоскут склеропластического материала, изготовленного из перикарда крупного рогатого скота, используемого для проведения склероу-крепляющей операции, который служит в качестве амортизатора и дополнительного каркаса, препятствующего прорезанию Ex-Press шунта.
Цель исследования — изучить эффективность применения Ex-Press шунта в сочетании с биоде-градируемым дренажом «Глаутекс» и склероплас-тическим материалом (изготовленным из перикарда крупного рогатого скота) при хирургическом лечении глаукомы у пациентов с артифакией.
Материал и методы
Под наблюдением находились 16 пациентов (18 артифакичных глаз) с установленным диагнозом открытоугольной глаукомы. Возраст больных варьировал от 60 до 86 лет. Среди пациентов было 13 мужчин и 3 женщины. Диагнозы у больных распределялись следующим образом: первичная от-крытоугольная глаукома с далекозашедшей стадией — 12 глаз, из которых 6 ранее оперированы по поводу глаукомы, вторичная некомпенсированная глаукома — 6 глаз, из которых 2 глаза были прооперированы по поводу отслойки сетчатки, 3 глаза с установленным диагнозом пролиферативная диабетическая ретинопатия, на 1 глазу проведена задняя послойная кератопластика, проведена репозиция ИОЛ. Подготовка больных к операции осуществлялась по общепринятой методике.
Все пациенты проходили отбор сплошным методом; все пациенты имели в анамнезе гипертоническую болезнь и ишемическую болезнь сердца. У 2 пациентов имелось сопутствующее заболевание — сахарный диабет 2 типа. ВГД до операции составляло от 27 до 53 мм рт. ст. (33,6±6,5 мм рт. ст.).
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ_
Всем пациентам проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию, апланационную тонометрию по Маклакову, пневмотонометрию и ОСТ visante, некоторым пациентам проведена ультразвуковая биомикроскопия.
Способ осуществляли следующим образом. Производили обработку операционного поля и анестезию. Под конъюнктивальным лоскутом выкраивали поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу, размером 4х4 мм. Под поверхностный склеральный лоскут в зоне перехода склеры в роговицу с помощью дисцизионной иглы формировали тоннель и имплантировали Ex-PRESS шунт в переднюю камеру с использованием вискоэластика. Затем на шляпку шунта укладывали биодегради-руемый дренаж «Глаутекс» (прямоугольной формы размером 3х4,5 мм). Поверхностный склеральный лоскут укладывали на прежнее место и фиксировали к склере двумя узловыми швами. На поверхностный склеральный лоскут свеху помещали лоскут из склеропластического материала размерами 3х3 мм толщиной 0,5 мм. Непрерывный шов на конъюнктиву. Завершали операцию субконъюнкти-вальной инъекцией дексазона 0,3 мл и гентамицина 0,2 мл (заявка на патент №2017112591, приоритет от 13.04.2017 г).
Результаты и обсуждение
Проведено клинико-функциональное изучение отдаленных результатов применения Ex-Press шунта, биодеградируемого дренажа «Глаутекс», склеропластического материала (изготовленного из перикарда крупного рогатого скота) при хирургическом лечении открытоугольной глаукомы у 1б пациентов (18 глаз) с артифакией. Имплантация шунта Ex-Press являлась операцией выбора в связи с высоким ВГД на фоне максимального гипотензивного режима.
Послеоперационный период характеризовался благоприятным течением. В раннем послеоперационном периоде формировалась разлитая фильтрационная подушка. Послеоперационное осложнение в виде гифемы с уровнем 1,5 мм наблюдалось на 2 день после операции у 1 больного. Гифема рассосалась в течение 2-х дней. У одного пациента отмечалось формирование кистозно измененной фильтрационной подушки на 28 сутки после операции, по поводу чего был проведен нидлинг. При выписке острота зрения прежняя, внутриглазное давление было нормализовано у всех пациентов и составляло при пневмотонометрии от 6 до 18 мм рт. ст. (10,3±3,5 мм рт. ст.).
Через 1 месяц после операции острота зрения прежняя, пациенты отмечают исчезновение ощущения тумана перед глазами. Внутриглазное давление составило 14,8±4,4 мм рт. ст. По данным ОСТ Visante, полученным через 1 месяц после проведенного хирургического лечения, высота фильтрационной подушки составила в среднем 1,08 мм, под конъюнктивой единым блоком выявляются поверхностный склеральный лоскут и лоскут из склеропластического материала, под поверхностным склеральным лоскутом определяются частично резорбированный дренаж «Глаутекс» и интрасклеральная полость над шляпкой Ex-PRESS шунта, пути оттока визуализируются хорошо.
Через 3 месяца после операции острота зрения прежняя. Внутриглазное давление составило 16,6±2 мм рт. ст. По данным ОСТ Visante, полученным через 3 месяца после проведенного хирургического лечения, высота фильтрационной подушки
составила в среднем 0,73 мм, под конъюнктивой единым блоком выявляются поверхностный склеральный лоскут и лоскут из склеропластического материала, под поверхностным склеральным лоскутом определяются частично резорбированный дренаж «Глаутекс» и интрасклеральная полость над шляпкой Ex-PRESS шунта, пути оттока визуализируются хорошо.
Гипотензивный эффект операции оценивали в течение 6 месяцев. Через 6 месяцев после операции острота зрения прежняя. По данным ОСТ Visante высота фильтрационной подушки составила в среднем 0,69 мм, под конъюнктивой выявляются лоскут из склеропластического материала, поверхностный склеральный лоскут и полость над шляпкой Ex-Press шунта, пути оттока визуализируются хорошо.
Оптимальный уровень ВГД сохранился у всех больных и составил в среднем 18,6 мм рт. ст. (рис. 1). У всех пациентов отмечалась стабилизация зрительных функций, ни в одном случае не обнаружили тенденции к прорезанию дренажа за весь период исследования.
Клинический пример 1. Пациент Н.В., 72 года. Диагноз OD: первичная открытоугольная 3С глаукома. Артифакия. OS: первичная открытоугольная 2А глаукома. Осложненная катаракта. В 2008 г. проведена операция: OD Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Глаукома выявлена в июне 2015 года по месту жительства на оба глаза. В октябре 2016 года обратился к офтальмологу по месту жительства с жалобами на снижение зрения. Направлен в МНТК МГ. При поступлении: гипотензивная терапия OD — Бетоптик 2 раза в день. Visus OD = счет пальцев у лица с 10-15 см, ВГД OD = 53 мм рт. ст. По данным ЭФИ: порог электрической чувствительности OD 120, электрическая лабильность OD 18, поле зрения сужено до трубчатого. В-скан OD — оболочки прилежат. В ноябре 2016 г. проведена операция OD — имплантация металлического шунта Ex-PRESS (Model P 50 (Alcon, США), имплантация биодеградируемого дренажа «Глаутекс» (Model DDA, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Россия), имплантация склеропластического материала, размерами 3х3 мм, толщиной 0,4 мм, изготовленного из перикарда крупного рогатого скота (ООО
«Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза», Россия).
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
При выписке на 1 сутки: жалоб нет, Visus OD — счет пальцев у лица с 10-15 см, ВГД OD=11 мм рт. ст. Шов конъюнктивы состоятелен, фильтрационная подушка хорошо выражена. По данным В-сканирования оболочки прилежат.
Через 1 месяц после операции при осмотре фильтрационная подушка на правом глазу хорошо выражена, ВГД составило 13 мм рт. ст. Острота зрения прежняя Visus OD = счет пальцев у лица с 1015 см. По данным ОКТ Visante через 1 месяц после операции: высота фильтрационной подушки 0,96 мм, под конъюнктивой единым блоком выявляются поверхностный склеральный лоскут и лоскут из склеропластического материала, под поверхностным склеральным лоскутом определяются частично резорбированный дренаж «Глаутекс» и интрасклеральная полость над шляпкой Ex-PRESS шунта, пути оттока визуализируются хорошо (рис. 2).
Через 6 месяцев после операции при осмотре фильтрационная подушка на правом глазу выражена, ВГД составило 20 мм рт. ст. Острота зрения прежняя Visus OD = счет пальцев у лица c 10-15 см. По данным ОСТ Visante высота фильтрационной подушки составила в среднем 0,49 мм, под конъюнктивой выявляются лоскут из склеропластического материала, поверхностный склеральный лоскут и полость над шляпкой Ex-Press шунта, пути оттока визуализируются хорошо (рис. 3).
Клинический пример 2. Пациент С.М., 60 лет. Диагноз: OS — вторичная некомпенсированная оперированная глаукома. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Артифакия. Сахарный диабет 2 типа (НовоМикс 14-14-16 Ед). В 2009 г. проведена операция: OS — факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Глаукома (неова-скулярная) на OS впервые выявлена в 2017 г. в МНТК МГ. При поступлении: гипотензивная терапия OS — Альфаган 2 р/д, Дорзопт плюс 2 р/д, Visus OS= 0,3 sph -0,75 дптр cyl -0,7 дптр ax 110=0,5, ВГД OS =29 мм рт. ст. По данным ЭФИ: порог электрической чувствительности OS — 130, электрическая лабильность OS — 33, поле зрения сужено
Рисунок 1.
Снижение ВГД у пациентов в послеоперационном периоде (Цветная иллюстрация на стр. 207)
60 50 G 40
□ ВГД при поступлении
■ ВГД на 1 день после операции
□ ВГД через 1 месяц П ВГД через 3 месяца
■ ВГД через 6 месяцев
= 30 hi 20
10 О
3 5 7 9 11 13 15 17
130 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'9 (110) август 2017 г. I том 1
Рисунок 2.
ОКТ Visante через i месяц после операции
Рисунок 4.
УБМ через 28 дней после операции (внешний вид ограниченной фильтрационной подушки)
до 30 градусов от точки фиксации, по В-скан OS оболочки прилежат. В апреле 2017 года проведена операция согласно изобретению: OS Имплантация металлического шунта Ex-PRESS (Model P 50, Alcon, США), имплантация биодеградируемого дренажа «Глаутекс» (Model DDA, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Россия), имплантация склеропластического материала, размерами 3х3 мм, толщиной 0,6 мм, изготовленного из перикарда крупного рогатого скота (ООО «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза», Россия).
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
При выписке на 1 сутки: жалоб нет, Visus OS= 0,3 sph -0,75 дптр cyl -0,7 дптр ax 110=0,5, ВГД OS = 20 мм рт. ст. Шов конъюнктивы состоятелен, фильтрационная подушка хорошо выражена. По данным В-сканирования оболочки прилежат.
На 28 день ВГД на OS составило 28 мм рт. ст., при осмотре по данным УБМ (рис. 4) и ОКТ Visante (рис. 5) визуализировалась кистозная фильтрационная подушка, что свидетельствовало о склеро-конъюнктивальном рубцевании, препятствующем току жидкости при хорошо функционирующем дренаже. Пациентке был выполнен нидлинг с введением дексаметазона в зону фильтрационной подушки, что привело к гидравлическому разъединению синехий. На 29-й день уровень офтальмотонуса составил 15 мм рт. ст. К концу срока наблюдения (>2 мес.) этот показатель не превышал 16 мм рт. ст.
Выводы
Предложенная нами операция с применением шунта Ex-Press, биодеградируемого дренажа «Глаутекс», склеропластического материала, изготовленного из перикарда крупного рогатого
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ_
Рисунок 3.
ОКТ Visante через 6 месяцев после операции
Рисунок 5.
ОКТ Visante через 28 дней после операции (внешний вид ограниченной фильтрационной подушки)
скота, у пациентов со вторичной и первичной от-крытоугольной глаукомой позволила избежать таких послеоперационных осложнений как эрозия конъюнктивы с обнажением металлического шунта, формирование избыточного рубцевания в зоне фильтрационной подушки и достичь желаемого гипотензивного эффекта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аветисов С.Э., Еричев В.П., Асратян Г.К., и др. Микрошунтирование в хирургии глаукомы в артифакичных глазах // Глаукома. — 2013. — №3. — С. 44-47.
2. Бессонов И.Л., Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Маккаева С.М. Факоэмульсификация катаракты в сочетании с имплантацией металлического мини-шунта по модифицированной методике — новый способ одномоментного хирургического лечения открыто-угольной глаукомы и осложненной катаракты // Офтальмология. — 2013. — Т. 10, №3. — С. 9-12.
3. Бессонов И.Л. Исследование эффективности метода комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и осложненной катаракты с использованием модифицированной техники имплантации металлического мини-шунта: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 2014.
4. Трубилин А.В., Пожарицкая Е.М., Трубилин В.Н. Вискохирур-гия при имплантации минишунта в ходе хирургического лечения глаукомы // VI Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: Сборник тезисов. —
2011. — С. 240-241.
5. Ahmed I. Ex-PRESS mini glaucoma shunt: techniques and pearls // Cl. and surgical Ophthalmol. — 2008. — Vol. 26, №9. — P. 306-310.
6. Еричев В.П., Асратян Г.К. Минишунтирование в хирургии глаукомы // Глаукома. — 2012. — №2. — С. 66-71.
7. Тедеева Н.Р. Увеосклеральное дренирование в хирургии посттравматической глаукомы: автореф. дис. . канд. мед. наук. — 2016.
8. Крячко Н.С., Пурескин Н.П., Мигаль С.Ф., Мигаль Д.С. Результаты применения шунта Ex-Press и дренажа глаутекс в комплексном лечении вторичной глаукомы // Новости глаукомы. — 2015. — №1. — С. 129-131.
9. Слонимский А.Ю., Алексеев И.Б., Долгий С.С., Адлейба О.А. Биодеградируемый дренаж «Глаутекс» в хирургии глаукомы // V Российский общенациональный офтальмологический форум. —
2012. — Т. 1. — С. 126-130.
