CC BY
32
II. ХИРУРГИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ удк 616-7 00-233-089 ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Мамышов А.Ж.
Национальный госпиталь Министерства здравоохранения Кыргызской Ресрублики, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Аннотация
Анализированы результаты оперативного лечения хронического остеомиелита у 106 больных сахарным диабетом.
Комплексный метод лечения хронического остеомиелита у больных сахарным диабетом оказался более эффективным по сравнению с традиционными методами лечения, который позволил сократить рецидивы и средние сроки лечения в 2,5 раза.
Кант диабетше шалдьщкан аурулардьщ созылмалы остеомиелита хирургияльщ емдеу нэтижелер1
Мамышов А.Ж.
Кыршз Республикасы Денсаулык, сактау МинистрлИнщ ¥лттык госпитале Бшкек к. Ацдатпа
Кднт диабет1не шалдыккан 106 аурудыщ созылмалы остеомиелитт жедел емдеу нэтижелер1не тал-дау жасалды.
Кднт диабепне шалдыккан аурулардьщ созылмалы остеомиелитт кешенд1 емдеуд'щ дэстурлi эд!стер!мен салыстырганда ещ тиiмдi болды, ондай эдiс рецидивтердi жэне емдеудi орта есеппен алганда мерзiмiн 2,5 есе кыскартуга мумкшд 'к бер^.
The results of surgical treatment of chronic hematogenous osteomyelitis in patients with diabetes
Mamyshov A.Zh.
Military Clinical Hospital of Defense Ministry of Kazakhstan Republic Abstract
The results of surgical treatment of chronic hematogenous osteomyelitis in 106 patients with diabetes were analyzed.
In comparison with the traditional treatment method the complex treatment method of chronic hematogenous osteomyelitis of patients with diabetes has turned out to be more effi cient. It allowed reducing the backset and average treatment terms up to 2, 5 times.
Ключевые слова
хронический остеомиелит, сахарный диабет, оперативное лечение.
Туйш сездер
созылмалы остеомиелит, кант диабетi, жедел емдеу.
Key words
chronic hematogenous osteomyelitis, diabetes, surgical treatment
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2013
31
Введение
Проблема лечения хронического остеомиелита на сегодняшний день далека от своего решения. В зарубежной и отечественной литературе опубликовано множество работ, посвященных лечению этого заболевания. Продолжается поиск новых методов лечения, модифицируются различные вопросы обработки остеомиелитиче-ской полости и ее наполнения [3,8].
В связи с тем, что хроническим остеомиелитом чаще всего болеют сравнительно молодые люди в трудоспособном возрасте, проблема реабилитации этих больных является весьма актуальной [1,6].
Неудовлетворенность результатами лечения, высокий процент рецидивов при использовании традиционных методов лечения, а также повышение резистентности микрофлоры к антибиотикам создало значительные трудности в лечении хронических остеомиелитов.
Сахарный диабет является одной из актуальных проблем здравоохранения. Количество больных сахарным диабетом, по данным ВОЗ, в настоящее время в мире составляет более 150 млн. человек. Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся значительными нарушениями обмена веществ, клинически проявляющееся в виде хронической гипергликемии, макро- и микроангиопатии, нейропа-тии, нефропатии [7].
В настоящее время проблема лечения хронического гематогенного остеомиелита у лиц, страдающих сахарным диабетом, остается сложной и актуальной [7].
Развивающиеся на фоне сахарного диабета очаги остеомиелита часто существуют длительно, имеют склонность к прогрессированию и возникновению новых очагов [5].
Большая подверженность к инфекционно-воспалительным заболеваниям при сахарном диабете связана с поражением микроциркуля-торного русла, нервов, снижением местного и общего иммунитета [6,9]. Развитие макро- и микроангиопатий, атония сосудов сопровождаются снижением объема кровотока в ткани, повышением вязкости крови, приводят к усилению агрегации эритроцитов, развитию тканевой гипоксии.
Очевидно, что трудности, связанные с лечением хронического гематогенного остеомиелита обусловлены растущей антибиотикорезистент-ностью микроорганизмов к большинству лекарственных препаратов, изменением видового со става микрофлоры [2,3,6]. Кроме того, меняется иммунный статус населения [8], в том числе под влиянием самих микроорганизмов, что приводит
к увеличению частоты генерализованных, хронических форм и рецидивов хронического гематогенного остеомиелита [4,8].
Целью настоящего исследования является анализ результатов лечения больных хроническим гематогенным остеомиелитом у больных сахарным диабетом.
Материал и методы исследования.
С 1997 по 2012 годы в отделении гнойной хирургии клиники им.И.К.Ахунбаева НГ МЗ КР прооперировано 106 больных с хроническими остеомиелитами длинных трубчатых костей, у которых сопутствующим заболеванием являлся сахарный диабет. В нашем исследовании преобладали больные сахарным диабетом 2-го типа -93 человека (87,7%), тогда как сахарный диабет 1-го типа наблюдался у 13-ти (12,3%) больных.
Наиболее часто остеомиелитический очаг локализовался в бедренной кости (45,2%) и боль-шеберцовой кости (23,5%).
При поступлении больным проводились общеклинические исследования (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови) и специальные методы обследования: рентгенография длинных трубчатых костей, фистуло-графия в двух проекциях, при необходимости - рентген томографии костей, кроме того, обязательное микробиологическое исследование отделяемого из свищей. С помощью рентгенологического исследования выявили наличие в костной ткани репаративных процессов в виде периостальной реакции, проявляющейся утолщением и отслойкой надкостницы, изменение конфигурации и диаметра пораженных костей, деструктивных изменений, а также наличие секвестров в остеомиелитической полости. Рентген-контрастные методы исследования позволили уточнить распространенность свищевых ходов в мягких тканях, в костях и объем патологической полости для рационального выбора оперативного доступа. Введенное контрастное вещество (йодо-липол) позволяет точно определить размеры и форму полости, взаимное расположение свищевых ходов и выявить их связь с костным очагом.
Результаты и обсуждение
У всех больных отделяемое свищевых ходов было подвергнуто микробиологическому исследованию. Производился посев гноя на микрофлору и определялась чувствительность микробов к антибиотикам.
Примерно в 75% случаев выявлен золотистый стафилококк, который чувствителен к линкоми-цину и гентамицину, и практически в 90% случаях устойчив к другим антибиотикам.
С целью предоперационной подготовки все поступившие больные с наличием свищей и обострений после определения чувствительности к антибиотикам получали антибактериальную терапию (линкомицин, гентамицин, ампициллин). Производилась санация свищевых ходов антисептическими растворами (3% перекиси водорода, фурацилин, 0,2% раствор хлоргексидина, трипсин, химотрипсин с 0,25% раствором новокаина). Больным назначался антистафилококковый анатоксин по схеме: метилурацил, оротат калия и витамины группы В, С. Через 5-7 дней после такой подготовки состояние больных заметно улучшалось, боли стихали, снижалась температура, уменьшался отек и гиперемия, значительно уменьшалось, а то и вообще прекращалось, отделяемое из свищей.
После предварительной предоперационной подготовки все больные были оперированы. В предоперационном периоде мы добивались коррекции сахара простым инсулином и диетой.
Все больные были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 34 (48,6%) больных, которым были произведены хирургические вмешательства с использованием оригинальной методики - остеоперфорации с расширенной санацией и дренированием гнойного очага с последующим лаважом костномозгового канала. В контрольную группу вошли 36 (51,4%) больных, которые были оперированы по другим методикам хирургического вмешательства.
У всех 34 (100,0%) больных основной группы метод оперативного лечения заключался в расширенной санации и широком дренировании гнойного очага с последующим лаважом костномозгового канала. На основании данных рентгенологического исследования, широким разрезом по межмышечным фасциаль-ным футлярам обнажается трубчатая кость в зоне поражения, при этом вскрываются межмышечные и парао-сальные флегмоны. При наличии не вовлеченной в воспалительный процесс надкостницы, крестообразными разрезами длиной 2,5 см, на месте предполагаемой остеоперфорации обнажается участок пораженной кости. Производятся широкие перфорационные отверстия диаметром до 2 см на всём протяжении диафиза в количестве до 6 стандартным набором фрез хирургического коловорота. Тщательно извлекается содержимое костномозгового канала (обычно под большим давлением самостоятельно изливается гной и воспалительный костномозговой детрит). Следует следить, чтобы фрезовые отверстия в компактном слое кости не были забитыми сгустками крови и гнойным детритом.
Также следует отметить, что расстояния между отверстиями должны быть не менее 5 см во избежание нарушения кровообращения по Гаверсовым каналам, так как при меньшем промежутке наступает некроз кости в сегменте между перфорационными отверстиями, что увеличивает вероятность патологических переломов, секвестрации и хронизации процесса. На протяжении всего костномозгового канала через крайние остеоперфорационные отверстия проводится дренажная полихлорвиниловая трубка диаметром до 1 см со множественными боковыми отверстиями на ней диаметром до 0,6 см, которые располагаются как внутри костномозгового канала, так и вне его. Санируется пространство межмышечной флегмоны, проводится некроэктомия и удаление фибрина. Рана зашивается послойно от фасции до кожи наглухо герметизирующими швами. В послеоперационный период осуществляется лаваш костномозгового канала через дренажную трубку, которая выводится через отдельные проколы в коже вне операционной раны, налаживается проточно-промывная система.
Мы пришли к выводу, что данная полихлорвиниловая дренажная трубка одинаково хорошо дренирует как костномозговой канал, так и полость межмышечной флегмоны, так как сама перфорированная кость является элементом дренажа окружающих мягких тканей. Треугольные лоскуты надкостницы над остеоперфораци-ями самостоятельно вворачиваются внутрь, обеспечивая в последующем быструю репарацию перфорированного участка кости.
Сразу после операции больной орган в обязательном порядке иммобилизируется с захватом двух смежных суставов. При поражении бедра и голени конечность может быть уложена на шину Беллера с фиксацией суставов в физиологическом положении. Верхние конечности чаще всего иммобилизируются гипсовыми лонгетами также с захватом двух смежных суставов. В исключительных случаях при поражении плечевой кости, когда требуются частые перевязки, можно использовать косыночную повязку, но в последующем при улучшении местного процесса, конечность должна быть фиксирована гипсовой повязкой.
Эффективность местного лечения повышается при использовании проточно-промывной методики дренирования, которая способствует созданию в гнойной полости дозируемого разрежения, вызывающего отток тканевой жидкости вместе с токсическими продуктами воспаления и некроза. В качестве диализирующей жидкости использовались изотонические растворы с антибиотиками, раствор гипохлорида натрия, рас-
ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТЛМ № 1-2013
33
твор фурацилина. При этом внутрикостный ла-важ осуществляется постоянно или фракционно по 4-6 часов с равными интервалами. Показаниями к отмене лаважа являются улучшение общего состояния больного, устранение гипертермии, появление чистой диализирующей жидкости.
Выводы
Усовершенствованный метод остеоперфо-рации позволяет добиться эффективной сана-
Литература
1. Айталиев Д.Э. Хирургическое лечение хронического остеомиелита // Центрально-Азиатский медицинский журнал.-2003.- Т. IX (прил. 1).- С. 19-21.
2. Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Митиш В.А., Борисов И.В. Хирургическое лечение хронического остеомиелита длинных костей // Хирургия. - 2001. - № 8. - С. 30.
3. Борисов И.В. Антибактериальная терапия при остеомиелите // Антибиотики и химиотерапия. -2003. - Т. 48, № 9. - С. 37-40.
4. Дьячкова Г.В. Компьютерно-томографическая семиотика костной деструкции при хроническом остеомиелите, развившемся после гематогенного // Медицинская визуализация. - 2008. - № 5. - С. 104-110.
References
1. Aytaliev D.E. Surgical treatment of chronic osteomyelitis. Central Asian medical journal - 2003.- V. IX (adj. 1) .- p. 19-21. (in Russ.).
2. Amiraslanov Yu.A., Svetukhin A.M., Mitish V.A., Borisov I.V. Surgical treatment of chronic osteomyelitis of long bones. Surgery. - 2001. - № 8. - p. 30. (in Russ.).
3. Borisov I.V. Antibiotic therapy for osteomyelitis. Antibiotics and chemotherapy. - 2003. - V. 48, № 9. - p. 37-40. (in Russ.).
4. Dyachkova G.V. Computed tomography semiotics of bone destruction in chronic osteomyelitis that developed after hematogenous. Medical vizualization. - 2008. - № 5. - p. 104-110. (in Russ.).
ции гнойного очага и адекватного дренирования костномозгового канала. Патологические переломы в основной группе не были отмечены ни в одном случае, наблюдалось уменьшение сроков лечения в стационаре. Разработанный способ остеоперфорации у больных сахарным диабетом оказался более эффективным по сравнению с традиционными методами лечения, который позволил сократить средние сроки лечения в 2,5 раза.
5. Коваль А.Н. Гематогенный остеомиелит длинных трубчатых костей у лиц молодого возраста // Вестник хирургии. - 2008.- Т. 167, № 5. - С. 114-118.
6. Agaja S.B. Chronic osteomyelitis in Ilorin, Nigeria // S. Afr. J. Surg. - 2008. - Vol. 46, N. 4. - P. 116-118.
7. Beslekoev U.S., Fedoseev M.M., Anipchenko A.N Restoration of limb long bone defects after gunshot osteomyelitis. // Voen. Med. Zh. - 2005. - Vol. 326, N. 6. - P. 19-21.
8. Bevin C.R., Inwards C.Y., Keller E.E. Surgical management of primary chronic osteomyelitis: a long-term retrospective analysis // J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2008. - Vol. 66, N. 10. - P. 20732085.
5. Koval A.N. Hematogenous osteomyelitis of long bones in young people. Bulletin of surgery. - 2008.- V.167, №
5. - p. 114-118. (in Russ.).
6. Agaja S.B. Chronic osteomyelitis in Ilorin, Nigeria. S. Afr. J. Surg. - 2008. - Vol. 46, N. 4. - P. 116-118.
7. Beslekoev U.S., Fedoseev M.M., Anipchenko A.N Restoration of limb long bone defects after gunshot osteomyelitis. Voen. Med. Zh. - 2005. - Vol. 326, N.
6. - P. 19-21.
8. Bevin C.R., Inwards C.Y., Keller E.E. Surgical management of primary chronic osteomyelitis: a long-term retrospective analysis. J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2008. - Vol. 66, N. 10. - P. 2073-2085.
