CC BY
45
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
практическая медицина ^ 67
УДК 616.728.2-089.28-06
В.П. ВОЛОШИН, А.В. ЕРЕМИН, С.А. ОШКУКОВ
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2
Результаты хирургического лечения глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава
Волошин Виктор Парфентьевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения травматологии и ортопедии, тел. (495) 684-53-86, e-mail: viktor_voloshin@mail.ru
Еремин Анатолий Васильевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения травматологии и ортопедии, тел. (495) 631-74-25, e-mail: eremin_av@mail.ru
Ошкуков Сергей Александрович - младший научный сотрудник отделения травматологии и ортопедии, тел. (495) 631-06-12, e-mail: sergey0687@mail.ru
В статье представлен анализ результатов наблюдения за 139 пациентами с глубоким перипротезным инфицированием тазобедренного сустава, оперированными в МОНИКИ им М.Ф. Владимирского за период с 1995 по 2015 гг. В 36 случаях применена одноэтапная тактика оперативного лечения с заменой эндопротеза. В 35 случаях использована двухэтапная ревизионная артропластика с установкой цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками. Через 3-6 месяцев при отсутствии признаков латентной инфекции проводится повторное эндопротезирование. В 23 случаях выполнена хирургическая санация с сохранением компонентов эндопротеза. В 44 случаях перманентное удаление эндопротеза завершено резекционной артропластикой с формированием подвздошно-бедренного неоартроза. Проведенное исследование с периодом наблюдения в течение 10 лет дает основание полагать, что наиболее перспективным методом лечения пери-протезной инфекции тазобедренного сустава является двухэтапная ревизия с установкой цементного спейсера, которая позволяет получить 91,4% благоприятных результатов.
Ключевые слова: перипротезная инфекция, тазобедренный сустав, хирургическая санация, цементный спейсер, резекционная артропластика.
V.P. VOLOSHIN, A.V. EREMIN, S.A. OSHKUKOV
Moscow Regional Clinical Research Institute named after M.F. Vladimirskiy, 61/2 Shepkin Str., Moscow, Russian Federation, 129110
Results of surgical treatment of deep periprosthetic hip joint infection
Voloshin V.P. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (495) 684-53-86, e-mail: viktor_voloshin@mail.ru Eremin A.V. - D. Med. Sc., leading researcher of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (495) 631-74-25, e-mail: eremin_av@mail.ru Oshkukov SA - junior researcher of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (495) 631-06-12, e-mail: sergey0687@mail.ru
The results analysis of follow-up of 139 patient with deep prosthesis hip joint infection who have been operated in Moscow Regional Clinical Research Institute named after M.F. Vladimirskiy as of from 1995 to 2015 is present in this article. In 36 cases was applied the one-step surgical treatment with the replacement of the endoprosthesis. In 35 cases was applied the two-step revision arthroplasty with installation of a cement antibiotic-impregnated spacer device. After 3-6 months in the absence of latent infection is carried out repeated endoprosthesis replacement. In 23 cases surgical sanitation with preservation of endoprosthesis components was performed. In 44 cases the permanent removal of the implant is completed with resection arthroplasty with the formation of the iliac-femoral neoarthrosis. The study with follow-up for 10 years gives grounds to believe that the most promising method for the treatment of periprosthetic hip infections is a two-stage revision with the installation of a cement spacer, which allows you to receive 91.4% of favorable results.
Key words: periprosthetic infection, hip joint, surgical sanitation, cement spacer, resection arthroplasty.
68 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
Развитие инфекции в области суставных протезов является наиболее частым и разрушительным осложнением, способствующим сокращению сроков выживаемости длительных имплантатов. Перипро-тезное инфицирование тазобедренного сустава наблюдается в 1-2% после первичного и 3-4% после ревизионного эндопротезирования [1]. Инфекция в области эндопротеза сопровождается болевым синдромом, иммобильностью, необходимостью дополнительного стационарного наблюдения и хирургического вмешательства с длительными курсами антибактериальной терапии [2]. Несмотря на значительное количество исследований, многие вопросы, относящиеся к суставной инфекции, остаются нерешенными [3, 4].
Рисунок 1.
Пациентка М, 1954 г.р. Нестабильность эндопротеза левого тазобедренного сустава с комбинированным дефектом и переломом дна вертлужной впадины, комбинированный дефект проксимального отдела бедренной кости: а) рентгенограмма тазобедренного сустава при поступлении в клинику; б) положительный экспресс тест на эстеразу лейкоцитов (на тест-полоске обведен красным цветом);
в) рентгенограмма тазобедренного сустава после хирургической санации с удалением нестабильного эндопротеза, ревизионное одно-этапное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением трабекулярного аугмента и ксенопластики дефекта тазовой кости
Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения гнойных осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Материал и методы
С 1995 по 2015 гг. в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского наблюдались 139 пациентов с глубоким перипротезным инфицированием тазобедренного сустава, в возрасте от 30 до 88 лет; мужчин — 65, женщин — 74.
Для лечения инфекции эндопротезов тазобедренного сустава использовали следующие основные методы хирургического лечения, представленные в таблице 1.
Таблица 1.
Методы хирургического лечения перипро-тезного инфицирования тазобедренного сустав
Характер оперативного метода Количество наблюдений
Одноэтапное ревизионное эндопротезирование 36
Хирургическая санация с сохранением эндопротеза 23
Двухэтапный метод хирургического лечения 35
Резекционная артропластика тазобедренного сустава с формированием опорного неоартроза 45
Всего 139
В отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ выработан алгоритм тактики хирургического лечения на основе морфологических методов исследования [5].
Одноэтапное ревизионное эндопротезирова-ние выполнено в 36 случаях при наличии малых критериев инфицирования: повышение уровня С-реактивного белка в плазме крови и скорости оседания эритроцитов > 30 мм/час; положительный тест на определение эстеразы лейкоцитов; менее 5 нейтрофилов в поле зрения при экспресс-исследовании операционного материала; единичный положительный посев бактерий [6] (рис. 1).
Хирургическая санация с сохранением эндопро-теза тазобедренного сустава выполнена в раннем послеоперационном периоде (до 4-х недель после первичного эндопротезирования) в 4-х случа-
ях (стадия 1 по классификации Coventry — Fitzgerald — Tsukayama) (рис. 2). В 6-и случаях проведена отсроченная хирургическая санация после первичного эндопротезирования в связи с поздним поступлением в клинику (более 4-х недель после появления первоначальных признаков суставной инфекции и отказом пациентов от других видов хирургического лечения). В 13-и случаях выполнена хирургическая санация с сохранением эндопротеза при острой гематогенной инфекции, развившейся через несколько лет после первичной и ревизионной артропластики.
В 35-и случаях проведена двухэтапная артропла-стика с применением цементных спейсеров, им-прегнированных антибиотиками (рис. 3).
Критериями для выполнения двухэтапного ревизионного эндопротезирования служили следующие показатели: наличие фистулы; цитологическое исследование — выявление пролиферации сино-виоцитов, фибробластов, сегментоядерных нейтро-филов, отсутствие остеокластов; гистологическое исследование свежезамороженных параартикуляр-ных тканей — определение более 5 нейтрофилов в поле зрения; неэффективность выполненной ранее хирургической санации; условия для проведения реабилитации и длительной антибиотикотерапии; согласие пациента на проведение двухэтапного лечения. Через 3-6 месяцев после 1-го этапа лечения,
б
а
в
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
практическая медицина
69
Рисунок 2.
Пациентка П., 1956 г.р. Рентгенограмма до и после хирургической санации тазобедренного сустава с сохранением эндопротеза после ревизионной артропластики
а б
Рисунок 4.
Пациентка Ф., 1956 г.р.: а) фистулограмма правого тазобедренного сустава при поступлении; б) обзорная рентгенограмма после хирургической санации, удаления вертлужного компонента с установкой спейсера на конус сохраненной ножки эндопротеза; в) рентгенограмма после ревизионного эндопротезирования правого тазобедренного сустава с применением укрепляющей ацетабулярной конструкции а б в
Рисунок 3.
Варианты использования спейсеров тазобедренного сустава
при отсутствии признаков воспаления и отрицательных результатах микробиологического исследования аспирата суставной жидкости, подтвержденными иммуносерологическими данными, проводили второй этап операции — удаление спейсера и ревизионное эндопротезирование (рис. 4).
Резекционная артропластика с формированием подвздошно-бедренного неоартроза проведена в 45 случаях. Показаниями к перманентному удалению эндопротеза тазобедренного сустава служили угрожающие жизни состояния пациента, рецидивы воспаления после двухэтапной ревизии, катастрофическая потеря костной массы, отказ пациентов и их родственников от повторного эндопротезирования, значительные нарушения иммунологического статуса. Основной целью операции являлось купирование воспалительного процесса и частичное восстановление опороспо-собности конечности. Во время дебридмента проводилось удаление всех компонентов эндопроте-
за, фиксирующих материалов (винты, фрагменты цемента и т.д.) и нежизнеспособных тканей с установкой проксимального отдела бедренной кости к вертлужной впадине (рис. 5). В некоторых случаях требовалось формирование кортикального «окна» для удаления резидуального цемента из канала бедренной кости.
С целью дополнительного воздействия на раневую инфекцию применен метод ультразвуковой кавитации с использованием аппарата <^опоса-185», объединяющим преимущества ультразвука и пульсирующей струи.
Для создания максимально высокой локальной концентрации антибиотика при одноэтапном ревизионном эндопротезировании использована колла-геновая губка, насыщенная гентамицином.
В послеоперационном периоде кратковременно проводилось аспирационно-промывное дренирование. В соответствии с результатами бактериологического исследования в течение 6-8 недель продолжалась ступенчатая антибиотикотерапия. С целью
70 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
Рисунок 5.
Пациент С., 1937 г.р. Обзорная рентгенограмма тазобедренного сустава до и после резекционной артропластики
а б
улучшения иммунного статуса использован препарат Галавит, обладающий также, противовоспалительным и антиоксидантным действиями [7].
Результаты и обсуждение
При одноэтапном реэндопротезировании тазобедренного сустава благоприятные результаты отмечены в 88,9%. После хирургической санации с сохранением компонентов эндопротеза тазобедренного сустава купирование воспаления отмечено в 82,6% случаев, рецидивы воспаления возникли в 4 случаях (17,4%). Высокая частота рецидивов воспаления объясняется поздним проведением де-бридмента, а также в связи с отказом пациентов от двухэтапной замены эндопротеза.
Период наблюдения после двухэтапного ревизионного эндопротезирования по поводу глубокой пери-
протезной инфекции тазобедренного сустава составил 10 лет. Стойкое купирование воспаления и восстановление функции сустава отмечено в 91,4% случаев.
Эрадикация инфекции после резекционной ар-тропластики (операция Гирдлестоуна) отмечена в 84,5% случаев. Формирование опорного подвздошно-бедренного неоартроза происходило в течение 4 месяцев. С помощью денситометрии изучено в динамике состояние минеральной плотности проксимального отдела бедренной кости. Укорочение конечности от 4 до 8 см наблюдалось у всех пациентов; компенсация осуществлялась ортопедической обувью. В 68% наблюдений восстановлена походка с дополнительными средствами опоры (костыли, трость не постоянно). В 32% случаев при передвижении дополнительные средства опоры не использовались.
Выводы
Дифференцированный подход к хирургическому лечению глубокой перипротезной инфекции позволил получить благоприятные результаты и стойкое купирование воспалительного процесса с частичным или полным восстановлением функции конечности в 88,5% случаев.
Метод двухэтапного хирургического лечения с установкой артикулирующего цементного спейсе-ра, импрегнированного антибиотиками позволил в 91,4% случаев добиться восстановления функции пораженного сустава на фоне безрецидивного течения после ревизионной артропластики.
Командная работа в составе ортопедов, владеющих методами ревизионной артропластики, специалистов по гнойной хирургии, микробиологов, клинических фармакологов, иммунологов способствует улучшению результатов лечения перипротезной инфекции и способствует уменьшению риска рецидивов инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / Под ред. Дэвида Дж. Джаковски, Энтони К. Хедли. Перевод с англ. под ред. Н.В. Загороднего. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 328 с.
2. Parvizi J., Ghanem E., Azzam K. et al. Periprosthetic infection: are current treatment strategies adequate? // Acta Orthop. Belg. — 2008. — 74 (6). — S. 793-800.
3. Волошин В.П., Еремин А.В., Оноприенко Г.А., Лекишвили М.В. Двухэтапное тотальное замещение тазобедренного сустава при глубокой перипротезной инфекции // Вестник травматологии и ортопедии. — 2012. — №4. — С. 3-9.
4. Москалец О.В., Чуксина Ю.Ю., Еремин А.В. и др. Особенности иммунного статуса и иммуннокоррегирующая терапия при глубо-
кой перипротезной инфекции крупных суставов // Российский ал-лергологический журнал. — 20l2. — №S1. — С. 214-216.
5. Волошин В.П., Еремин А.В., Зубиков В.С. и др. Место цито-логичесого исследования в диагностике и мониторинге периим-плантного воспаления крупных суставов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2013. — №1. — C. 58-62.
6. Parvizi J., Gehrke T. Proceedings of the international consensus meeting on periproshetic joint infection // The Journal of Bone & Joint Surgery. — 2013. — Vol. 95-B, №11. — S. 1450-1452.
7. Москалец О.В., Чуксина Ю.Ю., Еремин А.В. и др. Иммунокор-регирующая терапия у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями после эндопротезирования крупных суставов // Российский аллергологический журнал. — 2012. — №5. — С. 177-178.
