CC BY
38
В. М. ДУРЛЕШТЕР''2, н. В. КОРОЧАНСКАЯ''2,
и. ю. свечкарь12, р. ш. сиюхов2, р. б. беретарь12, н. г. мирцхулава2, н. е. шабанова2
результаты хирургического лечения больных с рефлюкс-ассоциированной бронхиальной астмой
Кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС ГОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; 2ГБУЗ Краевая клиническая больница № 2 МЗ Краснодарского края, Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/2; тел. 8-928-4119057. E-mail: [email protected]
В статье приведены данные обследования и лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом и бронхиальной астмой. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция. Результаты хирургического лечения оценивали через 1, 6, 12, 24 и более месяцев. В ходе обследования выявлены отсутствие рефлюкс- эзофагита и существенное уменьшение явлений астмы после проведенного оперативного лечения у всех больных.
Ключевые слова: рефлюкс-эзофагит, внепищеводные проявления, бронхиальная астма, антирефлюксные операции.
v. m. durleshter12, n. v. korochanskaya12, i. u. svechkar12, r. s. siuhov2, r. b. beretar12, n. g. mirtzhulava2, n. e. shabanova2
RESULTS OF SURGiCAL TREATMENT FOR PATiENTS WiTH REFLUX-ASSOCiATED BRONCHiAL ASTHMA
Department of surgery № 1 Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina street, 4;
2regional hospital № 2, Russia, 350012, Krasnodar, Krasnih partizan street, 6/2; tel. 8-928-4119057. E-mail: [email protected]
The article presented the results of the examination of patients with reflux-esophagitis and bronchial asthma. All patients underwent the laparoscopic antireflux procedure. The results of surgery were assessed in 1, 6, 12, 24 and more months. The check-up has revealed the absence of reflux- esophagitis and significant decreasing of asthma manifestations in all of patients after surgery.
Key words: reflux- esophagitis, supraoesophageal manifestations, bronchial asthma, antireflux procedure.
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной нальные, оториноларингологические, кардиальные и
болезни (ГЭРБ) и рефлюкс- эзофагита (РЭ) в на- стоматологические.
стоящее время является очень актуальной. Данное Среди возможных бронхолегочных проявлений (ас-
заболевание принято считать гастроэнтерологичес- пирационная пневмония, фиброзирующий альвеолит,
кой патологией XXI века, так как прослеживается хронический персистирующий кашель) особое место
заметная тенденция к уменьшению заболеваемости занимает бронхиальная астма (БА). Имеется ряд ра-
превалировавшей ранее язвенной болезнью и уве- бот, в которых исследована взаимосвязь между пато-
личению заболеваемости ГЭРБ. Симптомы этого генезом ГЭРБ и БА, а также влияние кислотосупрес-
заболевания (чаще всего изжога) при тщательном сивной терапии на течение астмы [2, 3, 6, 7, 9, 13, 15].
опросе выявляются у 30-40% взрослого населения В настоящее время большинство пациентов с
развитых стран, а воспалительные изменения сли- ГЭРБ, в том числе с внепищеводной бронхопульмо-
зистой оболочки пищевода, то есть рефлюкс-эзо- нальной патологией, лечатся медикаментозно, что
фагит, диагностируют у 30-45% лиц с характерной обеспечивает хороший непосредственный эффект у
симптоматикой, подвергшихся эндоскопическому 90-95% больных, однако после его отмены в течение
обследованию [4]. года отмечается рецидив симптомов у 80-100% чело-
В последние годы появилось много клинических век [10].
исследований, подтверждающих взаимосвязь между Антирефлюксное хирургическое вмешательство
ГЭРБ и патологией других органов и систем, единым является единственным методом, позволяющим вос-
патогенетически связывающим звеном которой явля- становить функцию нижнего пищеводного сфинктера
ется гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) [4, 6, 12, (НПС) и устранить гастроэзофагеальный рефлюкс
14]. Определена большая группа так называемых ати- (ГЭР) и его последствия [8, 11].
пичных, или внепищеводных, проявлений рефлюкс- В настоящее время существует большое число
эзофагита, среди которых выделяют бронхопульмо- оперативных методик, применяемых при лечении
ГЭРБ. Тем не менее данные литературы свидетельствуют о неудовлетворенности хирургов и пациентов их результатами [1, 5, 8].
Целью работы явилось повышение эффективности комплексного хирургического и медикаментозного лечения больных с сочетанием ГЭРБ и бронхиальной астмы.
Материалы и методы
Работа основана на результатах клинического, морфологического и функционального обследования 160 пациентов с ГЭРБ в хирургических отделениях МБУЗ «Городская больница № 2 «КМЛДО» г. Краснодара (с 2013 г. - ГБУЗ ККБ № 2) за период 2008-2012 годов.
У 11 (6,9%) из общего числа больных имелась неаллергическая астма, из них мужчин - 3, женщин - 8. Диагноз астмы устанавливался по критериям GINA (2006) на основании характерных жалоб, анамнеза, наличия обратимой бронхиальной обструкции по данным ФВД (увеличение ОФВ1 на 15% и более после приема бронходилататора - 200 мкг сальбутамола). У 2 пациентов наблюдалась астма с тяжелым течением, у 6 - средней степени тяжести, у 3 - астма с легким персистирующим течением. Продолжительность заболевания астмой колебалась от 5 до 37 лет, в среднем 16,5±3,7 года. Все пациенты находились на постоянной медикаментозной противоастматической терапии. Не включены в исследование больные с доказанным аллергическим генезом астмы.
Все больные данной группы в предоперационном периоде были обследованы с помощью следующих методов: эзофагогастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование ЖКТ с барием, суточная рН-метрия пищевода и желудка, а также рентгенография легких, спирометрия, фаринго- и ларингоскопия, консультация пульмонолога. Проводилась оценка клинической картины астмы (количество дневных и ночных симптомов) и потребности в противоастматических медикаментах. В качестве как начального, так и контрольного диагностического метода использовалось измерение параметров функции внешнего дыхания (ФВД): определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), функциональной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), вычисление индекса Тиффно (ОФВ/ФЖЕЛ). С целью оценки контролирования астмы использовался международный тест по контролю над астмой (АСТ - asthma control test).
Всем пациентам после соответствующего дообследования и предоперационной подготовки в плановом порядке выполнено лапароскопическое антирефлюкс-ное вмешательство по разработанной и используемой в клинике методике (приоритетная справка на изобретение № 2013122121 от 14.05.2013). Показанием для оперативного лечения всех больных являлся рефлюкс-эзофагит, осложненный внепищеводными проявлениями и резистентный к консервативной терапии.
Контрольные осмотры после антирефлюксной операции проводились в сроки через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год, затем с интервалом в 1 год. Результаты лечения условно разделили на: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Хорошим результат считали в том случае, если после антирефлюксной операции удалось достигнуть снижения количества симптомов и доз потребляемых медикаментов; хороший уровень контроля над астмой - 22 и более баллов по
АСТ; удовлетворительным - уменьшение симптомов и стабилизация течения астмы; удовлетворительный уровень контроля - 20-21 балл по АСТ; неудовлетворительным - при сохранении или усугублении симптомов, факте возникновения хотя бы одного астматического статуса, повышения потребности в препаратах, усиления степени тяжести астмы; результат теста АСТ менее 20 баллов.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «Statistica 6». Достоверность отличий сравниваемых признаков оценивалась критерием Вилкоксона. Полученные различия считались достоверными при значениях р<0,05.
Результаты исследования
При исследовании морфофункционального статуса гастроэзофагеального перехода у всех 11 больных выявлена аксиальная ГПОД. При эндоскопии у больных с легкой персистирующей формой астмы выявлен катаральный неэрозивный эзофагит, а у всех пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением астмы установлена эрозивная форма рефлюкс-эзофагита. У всех 11 пациентов с ГЭРБ-ассоциированной астмой выявлены патологические показатели суточной рН-метрии пищевода.
При анализе клинической картины установлено, что частота дневных симптомов астмы (приступы затрудненного дыхания, кашля, одышки, тяжести в грудной клетке) составляет 1,6 (ДИ: Q25-0,8; Q75-2,2) и превалирует над частотой ночных симптомов, медиана которых составила 0,2 (ДИ: 0,1; 0,2). Частота возникновения как дневных, так и ночных симптомов была выше у пациентов с тяжелой астмой.
Все пациенты находились на базисной медикаментозной противоастматической терапии. Больные с легкой персистирующей формой астмы в качестве базисной терапии получали ингаляционные глюкокортикостериоды (ИГКС) - будесонид или беклометазон в дозе 200-500 мкг/сутки на 1-2 приема. С целью купирования либо предупреждения приступа астмы использовались ингаляционные р2-агонисты короткого действия (сальбутамол или фенотерол), медиана среднесуточного количества доз потребляемых коротких бронходилататоров составила 1 (0,8; 1,2).
Больные со среднетяжелой персистирующей формой астмы в качестве базисной терапии получали комбинированную форму препарата ИГКС - будесонид (500 мкг/сут.) и ингаляционный р2-агонист длительного действия - формотерол, на 2 приема в сутки. С целью купирования симптомов также использовались ингаляционные р2-агонисты короткого действия, медиана количества доз которых в сутки составила 2 (1,9; 2,5). Пациенты с тяжелой астмой в качестве базисной терапии получали комбинированную форму препарата ИГКС - будесонид (1000 мкг/сут.) и ингаляционный р2-агонист длительного действия - формотерол, на 2 приема в сутки. С целью купирования приступа астмы также использовались ингаляционные р2-агонисты короткого действия, медиана среднесуточного количества доз коротких бронходилататоров - 3,75 (2,6; 3). В среднем по группе потребность в бронходилататорах короткого действия составила 2 (1,2; 3) дозы в сутки.
При анализе показателей ФВД выявлено, что медиана значения ОФВ1 в целом по группе составила
Динамика дневных симптомов у пациентов с бронхиальной астмой в различные сроки послеоперационного периода
Степень тяжести астмы Количество дневных симптомов астмы, Ме (ДИ: Q25; Q75)
До операции Через 1 мес. Через 6 мес. Через 1 год Через 2 года
Легкая персистирующая 0,6 (0,5; 0,8) 0,4 (0,3; 0,5)* 0,3 (0,3; 0,4)* 0,2 (0,1; 0,2)* 0,1 (0,1;0,2)*
Средней тяжести 1,8 (1,3; 2,3) 0,9 (0,6; 0,4)* 0,55 (0,5; 0,75)* 0,5 (0,4; 0,65)* 0,35 (0,2; 0,5)*
Тяжелая 2,7 (1,6; 2,4) 1,5 (1,1; 1,1)* 1 (0,7; 0,8)* 0,9 (0,6; 0,8)* 0,8 (0,5; 0,7)*
Всего 1,6 (0,8; 2,2) 0,9 (0,5; 1,5)* 0,5 (0,4;1)* 0,5 (0,2; 0,8)* 0,3 (0,2;0,4)*
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с соответствующей группой до операции. б
а
и
Таблица 2 н а
Динамика ночных симптомов у пациентов с астмой в различные сроки послеоперационного периода
Степень тяжести астмы Количество ночных симптомов астмы, Ме (ДИ: Q25; Q75)
До операции Через 1 мес. Через 6 мес. Через 1 год Через 2 года
Легкая персистирующая 0,07 (0,05; 0,07) 0,05 (0,03; 0,05) 0,03 (0,02; 0,04) 0,03 (0,02; 0,03) 0,03 (0,02;0,03)
Средней тяжести 0,2 (0,1; 0,2) 0,1 (0,08; 0,15)* 0,06 (0,04; 0,1)* 0,05 (0,05; 0,06)* 0,05 (0,04; 0,05)*
Тяжелая 0,65 (0,37; 0,6) 0,4 (0,2; 0,4) 0,3 (0,15; 0,3)* 0,25 (0,15; 0,25)* 0,25 (0,15; 0,25)*
Всего 0,2 (0,1; 0,2) 0,1 (0,05; 0,15)* 0,06 (0,03;0,1)* 0,05 (0,03; 0,06)* 0,05 (0,03; 0,05)*
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с соответствующей группой до операции.
72% (70; 75), ЖЕЛ - 80% (74; 82), ФЖЕЛ - 76% (73; 81) от должных величин. Медиана индекса Тиффно составила 96%. Снижение показателей было более выражено у пациентов с тяжелой формой астмы. Указанные результаты свидетельствуют о существенном снижении показателей спирометрии у исследуемых пациентов, несмотря на проводимую медикаментозную терапию.
При оценке теста АСТ из 11 пациентов с астмой только 3 человека (2 - с легкой, 1 - со средней степенью тяжести) продемонстрировали хороший контроль над течением заболевания, у них количество баллов составило 20. У всех остальных больных астма была неконтролируемой, наименьший результат отмечен у больных с тяжелой формой - по 15 баллов. Медиана показателя АСТ по всей группе до операции составила 17 (15; 20).
После проведенного оперативного антирефлюкс-ного лечения летальных исходов не было. У 2 (18%) человек отмечена умеренно выраженная дисфагия, наблюдаемая в течение первых 15-20 суток после операции, которая купировалась самостоятельно, без
специального лечения. Интраоперационных осложнений, конверсий в лапаротомию не было. Отдаленные результаты прослежены у всех 11 пациентов.
Через 1 месяц типичной симптоматики ГЭРБ не наблюдалось ни у одного пациента, при дальнейшем наблюдении картина не изменялась. При выполнении эндоскопии уже через 1 месяц после антирефлюксной операции отмечалась выраженная положительная динамика со стороны слизистой оболочки пищевода: эзофагит отсутствовал у всех обследованных. При рентгенологическом исследовании на 4-5-е сутки после операции восстанавливались плотное смыкание и абдоминальная позиция кардии, ГЭР отсутствовал. При выполнении контрольного суточного рН-мониторирования через 6 месяцев после выполнения антирефлюксной операции у всех 11 пациентов в нижней трети пищевода зафиксировано от 2 до 7 непродолжительных слабокислых рефлюксов в сутки, не достигающих средней трети пищевода, что позволило расценить их как физиологические. Среднее значение рН
Результаты динамического исследования показателей спирометрии у пациентов с астмой в зависимости от сроков послеоперационного периода
Параметры ФВД Показатели (в % от должных величин) Ме (Q25; Q75)
До операции Через 1 мес. Через 6 мес. Через 1 год Через 2 года
ОФВ„ 72 (70 75) 79 (77; 84)* 82 (79; 89)* 86 (89 92)* 90 (89; 95) *
ЖЕЛ 80 (74 82) 82 (75 ; 85) 84 (77 ; 87) 89 (82 ; 90)* 91 (85; 93) *
ФЖЕЛ 76 (73 81) 81 (78 84) 83 (80 ; 86) 87 (85 ; 89)* 90 (89; 93)*
Индекс Тиффно 95 (91 97) 97 (94 ; 98) 98 (95 ; 99) 99 (95; 99) 100
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой до операции
увеличилось с 5 (4,5; 6,2) до 6,7 (6,2; 6,9) (р>0,05). Достоверно (р<0,05) снизились: % времени с рН менее 4, число рефлюксов в целом и продолжительных рефлюксов; индекс DeMeester уменьшился в 11 раз - до значений, соответствующих норме. Подобная трансформация морфологических и функциональных показателей сохранялась и в более отдаленные сроки после операции.
Анализ отдаленных результатов продемонстрировал положительную динамику дневных и ночных симптомов астмы после операции. Уже через 1 месяц медиана суточного количества дневных симптомов по группе статистически значимо снизилась - с 1,6 (0,8; 2,2) до 0,9 (0,5; 1,5); ночных - с 0,2 (0,1; 0,2) до 0,1 (0,05; 0,15). В дальнейшем положительная тенденция к уменьшению симптомов астмы сохранялась. Так, при проведении контрольной рН-метрии через 6 месяцев после фундопликации ни в одном случае не было отмечено связи симптомов астмы с фиксируемыми короткими слабокислыми рефлюксами.
Через 2 года контроля частота дневных приступов статистически значимо снизилась - до 0,3 (0,2; 0,4), р= 0,03; ночных симптомов - до 0,05 (0,03; 0,05), р=0,04. За все время диспансерного наблюдения не отмечено ни одного случая развития астматического
статуса. Трансформация клинической симптоматики астмы в различные сроки наблюдения отражена в таблицах 1 и 2.
В ходе послеоперационного наблюдения отмечены положительные изменения в приеме противоаст-матических медикаментов.
3 пациентов с легкой персистирующей формой астмы в течение первого года после операции оставались на базисной терапии препаратами ИГКС - будесонид в дозе 200-500 мкг/сутки на 1-2 приема, «по требованию» использовались ингаляционные р2-агонисты короткого действия (сальбутамола сульфат или фе-нотерола гидробромид), причем необходимость в их использовании после операции уменьшалась с течением времени (табл. 3). Через 2 года наблюдения медиана суточного количества доз коротких р2-агонистов в сутки составила 0,2 (0; 0,2) - статистически значимое различие по сравнению с предоперационным показателем, р<0,05.
Положительная динамика клинических симптомов и контролируемое течение астмы позволили 2 пациентам в сроки более года после операции вначале уменьшить, а затем и полностью отменить препарат ИГКС и перейти в режим применения коротких р2-агонистов «по требованию». Вышеуказанные условия позволили курирующему пульмонологу сни-
Трансформация показателей теста АСТ в различные сроки послеоперационного периода, * - р<0,05 по сравнению со значениями до операции
зить этим пациентам степень тяжести астмы до легкой интермиттирующей. Один пациент остается на базисной терапии ИГКС 500 мг/сут., режим приема коротких бронходилататоров уменьшился и составляет через 2 года наблюдения 0,2 дозы в сутки (1 раз в 5-6 дней).
В группе пациентов со среднетяжелой персисти-рующей формой астмы (n=6) также отмечены положительные изменения. Одному больному в течение первого года последовательно снижена доза ИГКС с 500 до 200 мкг в сутки, затем снижен до 1 приема и далее отменен ингаляционный р2-агонист длительного действия; к концу 2-го года наблюдения проведена отмена ИГКС, пациент перешел в режим применения коротких р2-агонистов «по требованию», при этом медиана количества доз последних снизилась до 0,3 в сутки. Степень тяжести астмы у этого больного ступенчато через легкую персистирующую к концу 2-го года наблюдения была снижена до легкой интермит-тирующей.
Еще 1 пациенту со среднетяжелой формой астмы в течение 2 лет наблюдения снижена степень тяжести до легкой персистирующей после соответствующего ступенчатого снижения медикаментозной терапии; через 2 года терапия в объеме: прием ИГКС до 500 мкг/сут., потребляемые короткие бронходилататоры -0,6 доз/сут.
Остальные 4 пациента со среднетяжелой формой астмы остаются на прежнем уровне базисной медикаментозной терапии: прием комбинированной формы препарата ИГКС и ингаляционного р2-агониста пролонгированного действия; у 2 пациентов его потребление снижено до 1 приема в сутки; у 2 - прежние 2 приема в сутки. Число доз потребляемых коротких бронходилататоров в сутки у 3 больных снизилось; у 1 пациента потребление коротких р2-агонистов осталось на дооперационном уровне - 1,5 доз/сут.
В данной подгруппе отмечена статистически значимая динамика потребления коротких бронходилататоров: через 6 месяцев после операции - 0,75 (0,5; 1) дозы в сутки, р<0,05; через 2 года - 0,5 (0,3; 0,85), р<0,05.
У 2 больных с исходно тяжелой астмой также отмечены положительные изменения в послеоперационном периоде. Базисная терапия у одного пациента осталась на прежнем уровне, у другого доза ИГКС снижена с 1000 до 500 мкг в сутки. Медиана суточного количества доз коротких р2-агонистов статистически достоверно снизилась у обоих пациентов - до 1,25 дозы (табл. 3).
Трансформация показателей ФВД в различные сроки послеоперационного периода отражена в таблице 3.
Через 1 месяц после оперативного лечения отмечено повышение уровня всех наблюдаемых показателей, однако различия были статистически незначимы. Статистически достоверные различия по всем параметрам спирометрии отмечены в срок наблюдения 1 год после антирефлюксной операции. Так, в указанный срок наблюдения уровень ОФВ1 составил 82% (79; 89) по сравнению с предоперационным показателем - 72% (70; 75), р<0,05.
Тенденция к повышению уровня ОФВ1 сохранялась с увеличением срока послеоперационного периода и через 2 года наблюдения составила 90% (89; 95). Повышение уровней ЖЕЛ и ФЖЕЛ происходило
соответственно повышению ОФВ1, достоверные различия были зафиксированы через 1 год наблюдения. Через 2 года уровень ЖЕЛ в среднем составил 91% (85; 93), ФЖЕЛ - 90% (89; 93) против дооперационных показателей в 80% (74; 82) и 76% (73; 81) соответственно (р<0,05).
Проведена оценка изменения показателей международного теста по контролю над астмой АСТ в различные сроки послеоперационного периода. Результаты представлены на рисунке.
Хотя различия при сравнении подгрупп в разные сроки в большинстве своем не достигли статистически значимого уровня, отмечено постепенное повышение количества баллов в зависимости от увеличения сроков послеоперационного периода у всех наблюдаемых больных. Так, у 2 пациентов с легкой персистирующей астмой в сроки 1 год и более выявлены показатели полного контроля над астмой - 25 баллов. Среди больных со средней тяжестью астмы в сроки наблюдения 1 и 2 года отмечено статистически достоверное повышение (р<0,05) среднего уровня баллов, при этом у 5 человек зафиксирован хороший уровень контроля над астмой - от 20 до 22 баллов, а у 1 пациента через 2 года отмечен полный контроль над астмой - 25 баллов. У больных с тяжелой астмой также отмечено увеличение среднего балла, хотя и не достигшее статистической достоверности: по 20 баллов через 1 год и более по сравнению с 15 баллами до операции.
Средний показатель теста АСТ по всей группе также увеличивался, различия достигли статистической значимости (р<0,05) через 6 месяцев - 20 (18; 22) баллов; медиана показателя через 2 года составила 22 (20; 25) балла, р= 0,03.
обсуждение результатов
Положительная клиническая динамика, уменьшение потребности в медикаментах, улучшение показателей спирометрии и полностью контролируемое течение астмы (25 баллов по вопроснику АСТ) позволили курирующему пульмонологу снизить 2 пациентам с легкой персистирующей астмой степень тяжести заболевания на легкую интермиттирующую. Один пациент из этой подгруппы остается на прежней степени астмы, у него отмечается улучшение по всем наблюдаемым показателям.
Среди 6 пациентов со среднетяжелой персистирующей формой астмы также отмечены положительные изменения. Одному больному, достигшему полного контроля над астмой (25 баллов по АСТ), в течение срока наблюдения степень тяжести астмы ступенчато через легкую персистирующую к концу 2-го года была снижена до легкой интермиттирующей. Еще 1 пациенту со среднетяжелой формой астмы в течение 2 лет наблюдения уменьшена степень тяжести до легкой персистирующей после соответствующего ступенчатого снижения медикаментозной терапии. Остальные 4 пациента со среднетяжелой формой астмы, продемонстрировавшие улучшение результатов, но в меньшей степени, остаются на прежней степени заболевания.
У 2 больных с исходно тяжелой астмой в послеоперационном периоде также отмечены положительные изменения приведенных выше клинических и инструментальных показателей; снижения степени тяжести астмы этим пациентам не проводилось.
Таким образом, через 2 года наблюдения 3 больных имели легкую интермиттирующую форму, 2 - легкую персистирующую, 4 - средней тяжести персисти-рующую, 2 - тяжелую форму астмы.
Двухлетнее динамическое диспансерное наблюдение пациентов с астмой позволило обосновать следующую комплексную оценку эффективности ан-тирефлюксного лечения: хороший результат зафиксирован у 6, удовлетворительный - у 5 пациентов с астмой. Неудовлетворительных результатов не отмечено.
Обобщая представленные результаты, можно заключить, что оперативное антирефлюксное лечение у исследованных пациентов оказало выраженное положительное воздействие на течение астмы, которое заключается в уменьшении количества дневных и ночных приступов, снижении потребности в проти-воастматических медикаментах, улучшении функциональных показателей дыхания и уровня контроля над данным заболеванием.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богданов Д. Ю., Матвеев Н. Л., Мацак В. А. Исследование эффективности лапароскопических фундопликаций при хирургическом лечении ГЭРБ // Эндоскопич. хирургия. - 2008. - Т. 14. № 3. - С. 27-34.
2. Бурков С. Г., Арутюнов Т. А. Бронхолегочная и орофарин-геальная патология и ГЭРБ // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2007. - № 1. - С. 35-41.
3. Иванова О. В., Исаков В. А., Морозов С. В., Федулов Д. С., Цодикова О. М. Внепищеводные проявления гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал. Бол. органов пищевар. - 2004. - № 2. - С. 15-21.
4. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Диагностика и лечение гас-троэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей. -М., 2005. - 30 с.
5. Луцевич О. Э., Галлямов Э. А., Пресное К. С., ГвоздикВ. В., Макушин А. А. Выбор способа эндохирургических антирефлюк-сных вмешательств при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. -2012. - Т. 7. № 1. - С. 117-118.
6. Маев И. В., Юренев Г. Л., Бурков С. Г. Внепищеводные проявления ГЭРБ // Терапевт. архив. - 2007. - Т. 79. № 3. - С. 57-66.
7. Палеев Н. Р., Исаков В. А. и соавт. ГЭРБ и патология органов дыхания: доказательства взаимосвязи и нерешенные проблемы // Вестн. Рос. академии мед. наук. - 2005. - № 6. -С. 3-7.
8. Пучков К. В., Филимонов В. Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М.: «Медпрактика-М», 2003. - 171 с.
9. Рощина Т. В. Супраэзофагеальные проявления ГЭРБ // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2003. -№ 1. - С. 27-30.
10. Циммерман Я. С., Вологжанина Л. Г. Гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь: патогенез, клиника, диагностика и лечение // Клиническая медицина. - 2005. - № 9. - С. 16-24.
11. Черноусов А. Ф, Шестаков A. Л., Тамазян Г. С. Рефлюкс-эзофагит. - М.: ИЗДАТ, 1999.
12. Fass R., Achem S. R., Harding S., Mittal R. K. Review article: supra-oesophageal manifestations of gastro-oesophageal reflux disease and the role of night-time gastro-oesophageal reflux // Aliment pharmacol ther. - 2004. - № 20 (suppl. 9). - Р. 26-38.
13. Gislason T., Janson C., Vermeire P. Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux: a population-based study of young adults in three European countries // Chest. - 2002. -№ 121 (1). - Р. 158-163. doi:10. 1378/chest. 121.1.158.
14. Malagelada J. R. Review article: supraoesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease // Aliment. pharmacol. ther. - 2004. - Vol. 19, suppl. 1 - P. 43-48.
15. Parsons J. P., Mastronade J. G. Gastroesophageal reflux disease and asthma // Cur. opin. pulm. med. - 2010. - № 16. - Р. 60-63.
Поступила 27.01.2014
Э. А. Дягтярь1, А. Г. СИрАК2, И. М. быков1, Л. В. АКОПОВА1
оценка гигиенического состояния полости рта при стоматите зубных рядов с помощью цитологического метода
Кафедра фундаментальной и клинической биохимии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,
Россия, 355063, г. Краснодар, ул. Седина, 4;
2кафедра стоматологии ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России, Россия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310; тел. (8652) 350551. E-mail: [email protected]
Исследование посвящено изучению роли нарушений в гигиене полости рта и плохом уходе за зубными протезами в формировании патологического процесса в области протезного ложа. Всего обследовано 178 пациентов, постоянно пользующихся съемными зубными протезами, которым был поставлен диагноз «стоматит зубного ряда». С помощью цитологического метода установлено, что при клинических признаках стоматита зубных рядов в цитограммах отпечатков отмечались нарастание дистрофических изменений клеток плоского эпителия, пласты полуразрушенных лимфоидных элементов, резко возрастает число сегментоядерных нейтрофилов и мононуклеаров до 60-70 в поле зрения. Наличие в цитограммах клеток плоского эпителия, контаминированных микроорганизмами, служит диагностическим признаком плохой гигиены полости рта и указывает на высокий риск развития воспалительных процессов в зоне протезного ложа. Установлено, что цитологический метод позволяет достаточно точно оценить гигиеническое состояние полости рта в области протезного ложа, что имеет важное диагностическое значение для определения тактики проведения лечебно-профилактических мероприятий при стоматите зубных рядов.
Ключевые слова: стоматит зубных рядов, гигиена полости рта, цитологический метод.
