CC BY
81
УДК 917.553-006-089
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ ОПУХОЛЬ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
© 2015 О.И. Каганов1, К.В. Самойлов2, Т.Ф. Попова2, А.Н. Сомов2, С.М. Дудко2,
А.О. Довыборов1
1 Самарский государственный медицинский университет 2 Самарский областной клинический онкологический диспансер
Поступила в редакцию 31.03.2015
В статье рассмотрены результаты лечения больных с злокачественными и доброкачественными забрюшинными опухолями.
Ключевые слова: забрюшинная опухоль, результат лечения
Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) являются достаточно редкой патологией, они составляют от 0,03 до 1% всех новообразований и могут развиваться из жировой, нервной, соединительной ткани [1, 2]. При этом забрюшинные опухоли - это 15% всех мягкотканых сарком. Из всех НЗО злокачественными являются 60-80%, доброкачественными - 20-40% [5]. Забрюшинные опухоли чаще встречаются у женщин. Наибольшее число больных это люди молодого и среднего возраста (21-50 лет) [6, 14]. Под термином «забрюшинная опухоль» подразумеваются опухоли забрюшинного пространства, границами которого являются: задний париетальный листок брюшины, внутрибрюшная фасция, диафрагма, тазовое кольцо на уровне мыса. К органам забрюшинного пространства относятся: почки, мочеточники, надпочечники, частично восходящая и нисходящая ободочные кишки, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена, лимфатические сосуды, ветви нервных сплетений [16]. Диагностика и лечение опухолей забрюшинного пространства являются наиболее сложным разделом
Каганов Олег Игоревич, доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии. E-mail: okaganov@yandex. ru
Самойлов Константин Васильевич врач-онколог консультативного отделения. E-mail: kos-ira@mail.ru Попова Татьяна Филипповна, заведующая организационно-методическим отделом. E-mail: sod1@samtel.ru
Сомов Алексей Николаевич, заведующий популяционным раковым регистром. E-mail: sod1@samtel.ru
Дудко Сергей Михайлович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением абдоминальной онкологии. E-mail: sod1@samtel.ru Довыборов Александр Олегович, интерн
клинической онкологии. Данные новообразования часто врастают в окружающие органы и ткани, поэтому их ранняя диагностика позволяет избежать травматичных хирургических вмешательств, большая часть которых носит паллиативный характер [17].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) - ведущий метод в плане скрининга, а также динамического наблюдения пациентов. Компьютер-наятомография (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) являются экспертными методами в оценке параметров новообразования, а также степени местной распространенности. Они позволяют определить, является ли опухоль внеорганной или исходит из забрюшинного органа и с точностью до 90% определить степень инвазии в часть органа, крупный магистральный сосуд. С точностью 60-80% томография выявляет специфические признаки, характерные для той или иной гистологической разновидности опухолей. Пункционная тонкоигольная биопсия применяется, как правило, под ультразвуковой навигацией с целью морфологической диагностики опухоли. По данным разных авторов верифицировать опухоль удается у 30-60% больных [1, 8].
Основным методом лечения опухолей за-брюшинного пространства является хирургический. Резектабельность НЗО варьируется от 25 до 73% [9, 13]. Важный вопрос, который встает перед хирургом - адекватный доступ с целью обеспечения радикальности вмешательства. Доступы делятся на следующие группы: вне-брюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев применяется внутрибрюшинный доступ. Преимуществом данного доступа являются следующие аспекты: возможность полноценной ревизии, доступность анатомических
структур, малая травматичность [5, 15]. Для новообразований верхнего этажа живота с врастанием в диафрагму применяют различные модификации комбинированного торакоабдоминаль-ного доступа. При необходимости применяется комбинированное вмешательство - абдомино-люмботомия [4].
Наиболее важным этапом хирургического вмешательства также является ревизия и мобилизация опухоли. По данным отечественных авторов, только «острая» ревизия может дать истинную картину операбельности процесса [9]. Оценка операбельности без мобилизации, путем пальпаторного обследования опухоли и окружающих органов и тканей, не может представить объективную картину местной распространенности новообразования. Мобилизация данных опухолей должна проводиться от тех анатомических образований, которые скомпрометированы опухолью: магистральные сосуды, органы за-брюшинного пространства и малого таза. Наличие инвазии опухоли свыше указанными структурами определяет ее резектабельность [5]. Операции по поводу забрюшинных опухолей сопровождаются высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений [7]. Лучевая терапия и химиотерапия мало эффективны, хотя могут использоваться при комбинированном лечении НЗО либо как самостоятельные методы при невозможности удаления опухоли [4, 12]. Результаты лечения больных с диагнозом опухоль забрюшинного пространства до сих пор остаются неудовлетворительными, а прогноз малоутешительным [8]. Это связано с рядом обстоятельств, в частности, выраженной склонностью к рецидивам, которые возникают в 13-82% случаев, частым прорастанием в смежные органы, тяжестью и травматичностью оперативных вмешательств [3, 11]. Поэтому пути совершенствования тактики диагностики и лечения забрю-шинных опухолей остаются актуальными [10].
Таблица 1. Распределение больных с диагнозом забрюшинная опухоль по возрасту
Возраст больных (в годах) Группа исследования (n=176)
абс. %
число
20-39 12 5,7
30-49 68 38,7
50-59 51 28,9
60-69 37 22,2
70 и бо- 8 4,5
лее
всего 176 100
Материал и методы. На базе Самарского областного клинического онкологического диспансера (СОКОД) с 2008 по 2013 гг. было проведено лечение у 176 пациентов, из них 49 мужчин и 127 женщин, соотношение составило 1:2. Средний возраст больных составил 47,04±15,67 лет (табл. 1).
Первичные больные поступили в абдоминальное отделение с диагнозом опухоль забрю-шинного пространства. На догоспитальном этапе больным с целью определения распространенности процесса выполнялось УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости, забрюшинного пространства, МРТ малого таза с контрастным усилением, инструментальные исследования толстой кишки, желудка, легких, цистоскопия, изотопное исследование. Инвазия опухоли за-брюшинного пространства в соседние органы на дооперационном этапе была выявлена у 42 пациентов (табл. 2). С целью верификации процесса выполнялась чрезкожная пункция новообразования с последующей цитологическим исследованием материала (табл. 3). Было выявлено, что несмотря на проведение повторных биопсий, у 44% пациентов верификация процесса на доопе-рационном этапе так и не было получена.
Таблица 2. Распределение больных с диагнозом забрюшинная опухоль по виду инвазии в соседние органы
Инвазия в орган Абсолютное число %
надпочечник 5 11,9
желудок 6 14,3
ободочная кишка 8 19,2
почка 11 26,2
поджелудочная железа 12 28,4
Всего 42 100
Таблица 3. Распределение больных по цитологическому диагнозу, полученному при диагностической биопсии забрюшинной опухоли
Цитологическое заключение Абсолютное число %
злокачественная опухоль 43 24,4
доброкачественная опухоль 55 31,3
не получена верификация 78 44,3
Всего 176 100
Таким образом, проведенные исследования позволяли определить размеры, локализацию опухоли, наличие инвазии в соседние структуры, но они были малоинформативными для верификации опухоли. Все больные поступали на оперативное лечение в отделение абдоминальной онкологии СОКОД.
Результаты исследования. Всем больным было проведено хирургическое лечение. Число и вид операции представлен в табл. 4. По сравнению с результатами дооперационного исследования было выявлено, что инвазия в соседние органы интраоперационно была дополнительно диагностирована у 19 больных, что составило 10,7% от общего числа пациентов. В послеоперационном периоде больным выставлялся клинический диагноз в зависимости от гистологического заключения удаленной опухоли (табл. 5).
Таблица 4. Вид и число проведенных операций у больных с диагнозом забрюшинная опухоль
Вид операции Абсолютное число %
удаление забрюшинной опухоли 115 65,3
комбинированное удаление забрюшинной опухоли 61 34,7
Всего 176 100
Таблица 5. Распределение больных по гистологическому виду забрюшинной опухоли
Гистологическая фор- Абсо- %
ма удаленной забрю- лютное
шинной опухоли число
злокачественные опухоли
липосаркома 22 12,6
фибросаркома 20 11,5
нейрофибросаркома 17 9,6
лейомиосаркома 9 5,1
веретеноклеточная сар- 9 5,1
кома
хондрасаркома 8 4,5
всего 85 48,4
доброкачественная опухоль
фибролипома 30 17,1
нейрофиброма 22 12,5
ганглионеврома 9 5,1
дермоидная киста 3 1,7
эпиталиальеная опухоль 4 2,2
тератома 3 1,7
всего 71 40,3
опухоли, верификация которых требует
дальнейшего уточнения
мезенхимальная 11 6,2
опухоль
гистиоцитома 9 5,1
всего 20 11,3
Всего больных 176 100
По данным гистологического заключения злокачественная забрюшинная опухоль была выявлена у 85 больных (48,4%) и в 100% случаях была представлена различными формами сарком. Доброкачественная опухоль была диагностирована у 71 пациента (40,3%) где преобладали
фибролипомы (17,1%) и нейрофибромы (12,5%). У 20 больных был выставлен гистологический диагноз мезенхимальная опухоль (6,2%) и гис-тиоцитома (5,1%). Число радикальных операций у больных с злокачественными и доброкачественными формами - 147, паллиативных - 29 (табл. 5). Удаление опухоли в капсуле в пределах здоровой ткани было выполнено в 115 случаях, 61 операция сопровождалась комбинированным удалением опухоли и соседних органов (табл. 6). Было выявлено, что наибольший число (п=47 (75,5%)) комбинированных операций был выполнен больным со злокачественными формами забрюшинной опухоли, тогда как при доброкачественной гистологической форме было проведено лишь 8 (14,5%) расширенных операций (р<0,05).
Таблица 6. Вид и число проведенных операций у больных с доброкачественной и злокачественной забрюшинной опухолью
Гистологиче- Удаление Комбини-
ская форма забрюшин- рованное
опухоли ной опухоли удаление
забрюшин-
ной опухоли
абс. % абс. %
чис чис-
ло ло
доброкачест- 63 62,4 8 14,5
венная
злокачественная 38 37,6 47 75,5
Всего 101 100 55 100
Интраоперационная кровопотеря при комбинированных операциях составила 410,91±113,31 мл, при удалении опухоли в пределах здоровых тканей 281,33±110,94 мл (1=2,49, p=0,015). Время проведения комбинированной операции составила 185,15±32,49 мин., при удалении забрюшинной опухоли - 58,33±27,14 мин. (1=3,06, р=0,003). Послеоперационные осложнения были выявлены у 10 (16,4%) больных после комбинированных операций и у 7 (4,5%) после удаления опухоли в пределах здоровой ткани (1=3,03, р=0,004), смертность в послеоперационном периоде в составила 3 (4,9%) и 2 (1,3%) больных соответственно (р=0,043). Послеоперационный койко-день в при комбинированных операциях составил 22,13±4,06, а при удаление опухоли - 16,87±4,37дня (р=0,000).
Мониторинг пациентов проводился в течение 5 лет. Показатели безрецидивной выживаемости представлены на рис. 1. Из рисунка видно, что рецидивы после хирургического лечения были выявлены у 57 (67%) больных с злокачественными формами забрюшинной опухоли и у 7 (35%) пациентов с опухолями, верификация
которых, требует дальнейшего уточнения. Из них у 8 пациентов прогрессия опухоли являлась показанием к повторной операции, 6 больных оперировались трижды, одному больному проведено четыре полостных операции.
1,0 0.9 0.8 0.7 0,6 0.5 0.4 0,3 0,2 0.1 0.0
I
H
1
t
6 9 ю ¿и
период наблюдения (месяцы)
Рис. 1. Безрецидивная выживаемость в группе больных с злокачественной забрюшинной опухолью
Показатели общей выживаемости представлены нам рис. 2. За время наблюдения умерло 60 больных со злокачественными формами забрюшинной опухоли (п=85). Наиболее часто больные умирали в первый год после операции. Для данной группы больных был проведен расчет общей выживаемости. Одногодичная выживаемость составила 42%, трехгодичная - 8%. Медиана общей выживаемости достигала 11 месяцев.
1,0 0,9 0,8 0,7 0,S 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1
О - .......Ь
í-
к
î
L s
i. i'jfc-
4
период наблюдения (месяцы)
Рис. 2. Общая выживаемость в группе больных со злокачественной забрюшинной опухолью
Выводы: предоперационная диагностика в плане определения гистологической формы забрюшинных опухолей малоинформативна. Хирургическое лечение включает в себя высокий процент комбинированных операций с
одномоментным удалением органов брюшной полости, которые сопровождаются большим объемом интраоперационной кровопотери и большим процентом интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде высок риск развития рецидивов злокачественных форм забрюшинных опухолей, что является показание к проведению повторных операций и влияет на низкие показатели общей выживаемости. Ме-зенхимальные опухоли и гистиоцитомы требуют обязательного проведения имуногистохимиче-ского исследования для окончательной постановки диагноза учитывая высокий процент рецидива в данной группе больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Афанасьев, С.Г. Случай успешного лечения гигантской забрюшинной неорганной миксолипомы / С.Г. Афанасьев, А.В. Августинович, Е.А. Усынин и др. // Сибирский онкологический журнал. 2009. № 3 (33). С. 79-84.
2. Белоконев, В.И. Возможности метода радиочастотной аблации в лечении больных с новообразованиями печени, легких, желчного пузыря, почек / В.И. Белоконев, С.В. Козлов, О.И. Каганов // Практическая медицина. 2008. № 2 (26). С. 12-13.
3. Зубков, РА. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей / Р.А. Зубков, Р.И. Расулов // Сибирский онкологический журнал. 2009. № 2 (32). С. 31-35.
4. Каганов, О.И. Клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения больных с токсическими формами зоба: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Самара, 2004. 44 с.
5. Каганов, О.И. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени и легких с применением радиочастотной термоаблации: Автореф. дис. докт. мед. наук. - Самара, 2013. 47 с.
6. Клименков, АА. Основные принципы лечения Забрюшинных неорганных опухолей / А.А. Клименков, АА. Баронин, Г.И. Губина и др. / Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2001. № 3. С. 3337.
7. Клименков, АА. Неорганные забрюшинные опухоли: основные принципы диагностики и хирургическая тактика / А.А. Клименков, Г.И. Губина // Практическая онкология. 2004. № 4 (20). С. 285-290.
8. Козлов, С.В. Результаты лечения больных с диагнозом забрюшинные опухоли в онкологическом отделении (абдоминальная онкология) ГБУЗ СОКОД / С.В. Козлов, О.И. Каганов, С.М. Дудко и др. // Мат-лы ежегодной науч.-практ. конф. «Новые технологии в онкологии». - Самара, 2014. С. 66.
9. Козлов, С.В. Способ прогнозирования гемодинами-ческих нарушений при индукции общей анестезии у больных с онкоабдоминальной патологией / С.В. Козлов, Н.Н. Крюков, И.Г. Труханова и др. // Патент России № RUS 2428103. 26.10.2009.
10. Крюков, Н.Н. Способ прогнозирования гемодина-мической нестабильности на этапах вводного наркоза при онкоабдоминальных операциях у больных с сердечно-сосудистой патологией / Н.Н. Крюков, И.Г. Труханова, В.В. Стадлер и др. // Патент России № RUS 2417739. 26.10.2009.
11. Кутырёва, Ю.Г. Использование методов экстракорпоральной непрерывной коррекции гомеостаза в интенсивной терапии критических состояний / Ю.Г. Кутырёва, И.Г. Труханова, О.И. Каганов и др. // Врач скорой помощи. 2011. № 5. С. 11-14.
12. Кутырёва, Ю.Г. Выбор оптимального сосудистого доступа при проведении заместительной почечной терапии / Ю.Г. Кутырёва, И.Г. Труханова, О.И. Каганов и др. // Врач скорой помощи. 2011. № 9. С. 32-35
13. Кутырёва, Ю.Г. Использование методов экстракорпоральной непрерывной коррекции гомеостаза в интенсивной терапии критических состояний / Ю.Г. Кутырёва, И.Г. Труханова, О.И. Каганов и др. // Врач скорой помощи. 2011. № 9. С. 36-39.
14. Тявкин, В.П. Способ лечения пациентов с диагнозом рак желчного пузыря / В.П. Тявкин,
B.Г. Савинков, О.И. Каганов и др. // Патент России № RUS 2343872. 23.03.2007.
15. Тявкин, В.П. Способ обработки ложа желчного пузыря при лечении пациентов с диагнозом рак желчного пузыря / В.П. Тявкин, В.М. Сухарев, В.Г. Савинков, О.И. Каганов // Патент России № RUS 2342096. 23.03.2007.
16. Федоров, В.Д. Хирургическое лечение больных с неорганными забрюшинными опухолями / В.Д. Федоров, В.В. Цвиркун // Актуальные вопросы хирургии. Сб. научных трудов к 50-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. - М., 1995.
C. 207-214. .
17. Каганов, О.И. Результаты применения метода радиочастотной аблации колоректальных метастазов печени при циторедуктивных операциях // Аспирантский вестник Поволжья. 2008. № 3-4. С. 104107.
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT THE PATIENTS WITH THE DIAGNOSIS OF RETROPERITONEAL TUMOR
© 2015 O.I. Kaganov1, K.V. Samoylov2, T.F. Popova2, A.N. Somov2, S.M. Dudko2, A.O.
Dovyborov1
1 Samara State Medical University 2 Samara Regional Clinical Oncology Center
In article results of treatment the patients with malignant and benign retroperitoneal tumors are considered.
Key words: retroperitoneal tumor, treatment results
Oleg Kaganov, Doctor of Medicine, Professor at the
Oncology Department. E-mail: okaganov@yandex.ru
Konstantin Samoylov, Oncologist at the Consulting
Department. E-mail: kos-ira@mail.ru
Tatiana Popova, Head of the Organizational and
Methodical Department. E-mail: sod1@samtel.ru
Aleksey Somov, Head of the Population Cancer
Register. E-mail: sod1@samtel.ru
Sergey Dudko, Candidate of Medicine, Head of the
Abdominal Oncology Department. E-mail:
sod1@samtel.ru
Alexander Dovyborov, Intern
