CC BY
98
№ 1 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.329-089.85
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА
Ю. В. ЧикиневЕ. А. Дробязгин12. И. В. БеркасоваЕ. И. Верещагин1. Е. К. Нурланбаев1,
Б. Б. Азимталипов1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
(г. Новосибирск)
Цель исследования. Оценка ближайших и отдаленных результатов эзофагопластики у пациентов с ахалазией пищевода. Материалы и методы. Экстирпация пищевода с эзофагогастропластикой выполнена 47-ми пациентам с диагнозом ахалазия пищевода. Пациенты осмотрены в сроки от 1 месяца до 10 лет после операции. Результаты и обсуждение. В первые 6 месяцев после операции у 53,2 % пациентов отмечался астенический синдром. Стеноз анастомоза был у 20-ти пациентов. При эндоультразвуковом исследовании выявлены 3 типа кровоснабжения трансплантата. Выводы. Экстирпация пищевода при ахалазии IV стадии заболевания является эффективным хирургическим вмешательством.
Ключевые слова: ахалазия пищевода, пластика пищевода, болезни искусственного пищевода.
Чикинев Юрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», директор хирургической клиники ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-66, 8 (383) 315-98-38, e-mail: chikinev@inbox.ru
Дробязгин Евгений Александрович — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», врач торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-66, 8 (383) 315-98-38, e-mail: evgenyidrob@inbox.ru
Беркасова Инесса Викторовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», e-mail: ness-24@yandex.ru
Верещагин Евгений Иванович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой
анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: vereschagin.evgeny@yandex.ru
Нурланбаев Ерик Кумарбекович — аспирант кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: evgenyidrob@inbox.ru
Азимталипов Бахромжон Боходиржонович — аспирант кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: evgenyidrob@inbox.ru
Введение. Ахалазия пищевода — нервно-мышечное заболевание, в основе которого лежит стойкий спазм нижнего пищеводного сфинктера, связанный с дегенерацией подслизистых нервных сплетений. Среди болезней пищевода заболевание стоит на третьем месте после постжоговых сужений пищевода и его злокачественных новообразований. Наибольший процент заболеваемости приходится на период между 20-50 годами жизни, т. е. поражается наиболее работоспособный возраст [1-3, 6].
Основным методом лечения ахалазии кардии при I-III стадиях заболевания является баллонная гидро- или пневмокардиодилатация, которая считается методом выбора [1, 3, 4] и обладает эффективностью в 60-80 % [1, 3, 4]. При IV стадии заболевания рядом авторов [5, 6-10] предлагается выполнять экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочным стеблем. При этом оценке отдаленных результатов при данных вмешательствах не уделяется должного внимания, что и послужило целью данной работы.
Материалы и методы. В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета с 1995 по 2012 год экстирпация пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой при ахалазии пищевода выполнена 47-ми пациентам (18 — мужчин, 29 — женщин) в возрасте от 19 до 62 лет.
Показаниями к операции у большинства (45) пациентов явилась ахалазия пищевода IV ст., у 2-х — сочетание ахалазии пищевода III стадии с дивертикулом в нижней трети пищевода, что делало невозможным проведение эндоскопического лечения.
Оперативное вмешательство у всех пациентов выполнялось из двух доступов. У 19-ти пациентов эзофагогастроанастомоз формировался при помощи циркулярного сшивающего аппарата диаметром 18 (3 пациента) или 29 мм (16 пациентов), проведенным в желудочный трансплантат при пилоротомии. В остальных случаях (28 пациентов) анастомоз формировался по типу «конец-в-конец».
Исследования искусственного пищевода проводились всем пациентам в срок от 1 месяца до 10 лет после вмешательства и включали в себя рентгеноскопию искусственного пищевода с оценкой проходимости анастомоза и трансплантата, эндоскопическое исследование. 22-м пациентам выполнялось УЗИ пищеводных анастомозов и трансплантата эндоскопическим ультрасонографом на базе эндоскопа PENTAX EG 3870 («Pentax», Япония) с оценкой эзофагогастроанастомоза и кровотока в области анастомоза и трансплантате.
Результаты и их обсуждение. Осложнения в раннем послеоперационном периоде
возникли у 3-х пациентов: хилоторакс (1), осиплость голоса в результате травмы возвратного нерва гортани (1), пневмония (1). Летальных исходов не было. У всех пациентов после выполненного оперативного вмешательства восстановлено пероральное питание. У большинства пациентов (43) в течение первого года после операции отмечено улучшение общего состояния с увеличением массы тела. Основные жалобы, предъявляемые пациентами, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Клинические состояния и жалобы у пациентов после эзофагогастропластики
№ Жалобы Количество пациентов (п = 47) Частота нарушений, %
1. Потеря массы тела 2 4,3
2. Дисфагия 15 31,9
3. Демпинг-синдром 7 14,9
4. Явления регургитации (отрыжка, горечь во рту) 3 6,4
5. Застой пищи в искусственном пищеводе 4 8,5
6. Периодически возникающая диарея 3 6,4
7. Астенический синдром 25 53,2
8. Тошнота, чувство тяжести в эпигастральной области 3 6,4
9. Изжога 2 4,3
В 53,2 % случаев в первые 6 месяцев после операции отмечались общие симптомы в виде слабости, утомляемости и значительного снижения физической активности, объединенные нами в астенический синдром, который, как правило, регрессировал самостоятельно.
Дискинезия искусственного пищевода (чувство дискомфорта, ощущения тяжести по ходу искусственного пищевода, тошнота, ощущения медленного прохождения пищевого комка по трансплантату) на основании жалоб пациента была диагностирована у 5-ти пациентов. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях органических препятствий пассажу пищевых масс по искусственному пищеводу выявлено не было.
Рентгенологические изменения в области эзофагогастроанастомоза и желудочного трансплантата представлены в табл. 2.
Таблица 2
Рентгенологические изменения у пациентов после эзофагогастропластики
№ Рентгенологические изменения Количество пациентов (n = 47) Частота нарушений, %
1. Стеноз эзофагогастроанастомоза 17 36,2
2. Пилороспазм 4 8,5
3. Рефлюксы 3 6,4
4. Ускоренная эвакуация контраста 7 14,9
5. Жидкость в просвете трансплантата 3 6,4
Явления демпинг-синдрома носили легкую или среднюю степень тяжести
и подтверждались результатами рентгеноскопии искусственного пищевода, при котором выявлялась ускоренная эвакуация контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку без его задержки в трансплантате. У большинства пациентов (5) демпинг-синдром был купирован в течение первого года консервативными мероприятиями, у оставшихся в течение 2 лет после вмешательства.
Все жалобы предъявлялись пациентами в течение первых двух лет с момента эзофагопластики. С течением времени, прошедшим после операции, отмечается уменьшение жалоб и улучшение общего самочувствия пациентов.
Таблица 3
Эндоскопическая характеристика патологических состояний искусственного пищевода
№ Эндоскопическая характеристика искусственного пищевода Абсолютное количество (п = 47) %
1. Стеноз эзофагогастроанастомоза 20 42,6
2. Анастомозит 10 21,3
3. Шовный материал в зоне анастомоза 4 8,5
4. Рефлюкс желчи в трансплантат 20 42,6
5. Признаки воспаления 19 40,4
6. Атрофические изменения слизистой 13 27,7
7. Пилороспазм 4 8,5
Рефлюкс желчи, подтвержденный на основании жалоб данными рентгенологического и эндоскопического исследований, был у 20-ти пациентов (табл. 3).
У 4-х пациентов (8,5 %) выявлена клинико-рентгенологическая и эндоскопическая картина пилороспазма. После проведения курсов эндоскопической баллонной дилатации привратника (1-2) данные жалобы не рецидивировали.
Дисфагия, причиной которой явился стеноз анастомоза разной степени, беспокоила 20 пациентов. Степень ее выраженности была различна (от частичной при приеме твердой пищи до практически полной с затруднением прохождения жидкости). Во всех наблюдениях стеноз возник в сроки до 1 года после операции (в большинстве случаев (14) до 6 месяцев).
Для оценки степени сужения анастомоза при эндоскопическом исследовании нами использована классификация, предложенная Ю. И. Галлингером и Э. А. Годжелло [2]. Стеноз 1-й степени выявлен у 2-х, 2-й степени — у 6-ти, 3-й степени — у 9-ти, 4-й степени — у 2-х пациентов.
Всем пациентам в качестве способа лечения проведено бужирование суженного анастомоза по струне бужами Savary-GШard до № 40 (от 1-го до 5-ти курсов в течение года). Дополнительно 7-ми пациентам после окончания курса бужирования проведены сеансы баллонной гидродилатации кардии баллонами диаметром 25 и 30 мм (2-4 сеанса) с созданием давления в баллоне до 2 атм. Во всех случаях пероральный прием пищи восстановлен. Реконструкция анастомоза не проводилась.
При проведении эндоскопического ультразвукового исследования у 22-х пациентов выявлены и описаны три типа кровоснабжения трансплантата и эзофагогастроанастомоза:
центральный (магистральный), рассыпной и смешанный.
При магистральном или центральном типе кровоснабжения (6 пациентов) в стенке анастомоза определяются 1 или 2 кровеносных сосуда с максимальным диаметром более
0.34.мм и пульсовой волной, составляющей в максимальном значении от 7,6 до 20 мм водн. ст., со средним ее значением 12,22 ± 4,26 мм водн. ст.
При рассыпном типе кровоснабжения (15 пациентов) в стенке анастомоза определялось 3 и более сосудов небольшого диаметра (менее 0,34 мм) с развитием множества коллатералей между собой и пульсовой волной в максимальном значении от 3,8 до 22 мм водн. ст., со средним ее значением 13,22 ± 5,34 мм водн. ст.
При смешанном типе кровоснабжения (1 пациент) в зоне эзофагогастроанастомоза определялись кровеносные сосуды различного диаметра с пульсовой волной, составляющей в максимальном значении до 15 мм водн. ст.
Статистически значимых различий по показателю пульсового давления при магистральном и рассыпном типах кровоснабжения в области пищеводного анастомоза нами не получено (р > 0,05).
Обращает внимание большое число пациентов со стенозом анастомоза при центральном типе кровоснабжения (4), но результат не является статистически значимым ввиду сравнительно небольшого числа наблюдений (X2 = 2,9; Р = 0,08).
Выводы
1. Экстирпация пищевода при ахалазии IV стадии заболевания является эффективным хирургическим вмешательством.
2. Всем пациентам в послеоперационном периоде требуется клинический, эндоскопический и рентгенологический мониторинги, позволяющие в ранние сроки выявить и устранить возникающие патологические состояния, не прибегая
к «открытым» хирургическим вмешательствам.
3. Неблагоприятным прогностическим фактором развития рубцового стеноза пищеводного анастомоза является магистральный тип кровотока желудочного трансплантата. Эти пациенты нуждаются в динамическом эндоскопическом наблюдении в течение 1-3 месяцев после вмешательства.
Список литературы
1. Галлингер Ю. И. Оперативная эндоскопия пищевода / Ю. И. Галлингер, Э. А. Годжелло. - М., 1999. - 273 с.
2. Жерлов Г. К. Хирургическое лечение ахалазии кардии IV степени / Г. К. Жерлов, А. П. Кошель, Д. В. Райш // Хирургия. - 2005. - № 11. - С. 42-46.
3. Зубарев П. Н. Хирургические болезни пищевода и кардии : руководство для врачей / П. Н. Зубарев, В. М. Трофимов. - СПб., 2005. - 208 с.
4. Черноусов А. Ф. Хирургия пищевода : руководство для врачей / А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф. С. Курбатов. - М. : Медицина, 2000. - 352 с.
5. Болезни искусственного пищевода / А. Ф. Черноусов, Д. В. Ручкин, Ф. А. Черноусов, Д. А. Балалыкин. - М. : Видар, 2008. - 690 с.
6. Cervical esophagogastric anastomosis evaluation with a mechanical device versus manual suture in patients with advanced megaesophagus / J. L. Aquino, J. G. Camargo, M. M. Said [et al.] // Rev. Col. Bras. Cir. - 2009. - Vol. 36 (1). - Р. 19-23.
7. Esophagectomy with gastric reconstruction for achalasia / M. K. Banbury, T. W. Rice, J. R. Goldblum [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol. 117 (6). - Р. 1077-1084.
8. Glatz S. M. Esophagectomy for end stage achalasia / S. M. Glatz, J. D. Richardson // J. Gastrointest. Surg. - 2007. - Vol. 11 (9). - P. 1134-1137.
9. Subtotal esophageal resection in motility disorders of the esophagus / I. Gockel, W. Kneist, V. F. Eckardt [et al.] // Dig. Dis. - 2004. - Vol. 22 (4). - P. 396-401.
10. Transhiatal esophagectomy (THE) / M. L. Vita, A. Piraino, A. Tessitore [et al.] // Rays. - 2006. - Vol. 31 (1). - P. 63-66.
RESULTS OF THE SURGICAL TREATMENT OF GULLET ACHALASIA
Y. V. Chikinev12. E. A. Drobyazgin12.1. V. Berkasova12. E. I. Vereshchagin1. E. K. Hypnandaes1.
B. B. Azimtalipov1
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.) 2RBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital» (Novosibirsk c.)
The objective of research is assessment of the next and remote results of esophagoplasty at patients with gullet achalasia. Materials and methods. The gullet extirpation with esophagoplasty is performed at 47 patients with the diagnosis of a gullet achalasia. Patients are examined in terms from 1 month till 10 years after operation. Results and discussion. The asthenic syndrome was registered at 53,2% of patients in the first 6 months after operation. 20 patients had anastomosis of stenosis. 3 types of blood supply of transplant are revealed at endoultrasound research. Conclusions. The gullet extirpation at achalasia of the IV stage of a disease is effective surgical intervention.
Keywords: gullet achalasia, plasticity of gullet, illness of artificial gullet.
About authors:
Chikinev Yury Vladimirovich - doctor of medical sciences, professor, head of hospital and children surgery chair of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», director of surgical clinic at RBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital», office phone: 8 (383) 346-30-66, 8 (383) 315-98-38, e-mail: chikinev@inbox.ru
Drobyazgin Evgeny Alexandrovich - candidate of medical sciences, assistant of hospital and children surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», thoracal surgeon, endoscopiest of thoracal surgery unit at RBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital», office phone: 8 (383) 346-30-66, 8 (383) 315-98-38, e-mail: evgenyidrob@inbox.ru
Berkasova Inessa Viktorovna - candidate of medical sciences, assistant of Anesthesiology and Resuscitation chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», anesthesiologist-resuscitator of anesthesiology and resuscitation unit at RBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital», e-mail: ness-24@yandex.ru
Vereshchagin Evgeny Ivanovich - doctor of medical sciences, professor, head of anesthesiology and resuscitation chair of FAT and PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: vereschagin.evgeny@yandex.ru
Nurlanbayev Eric Kumarbekovich - assistant professor of hospital and children surgery chairs at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: evgenyidrob@inbox.ru
Azimtalipov Bakhromzhon Bokhodirzhonovich - assistant professor of hospital and children surgery chairs at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: evgenyidrob@inbox.ru
List of the Literature:
1. Gallinger Y. I. Expeditious endoscopy of gullet / Y. I. Gallinger, E. A. Godzhello. — M, 1999.
- 273 P.
2. Zherlov G. K. Surgical treatment of achalasia cardia of the IV degree / G. K. Zherlov, A. P. Koshel, D. V. Raysh // Surgery. — 2005. — № 11. — P. 42-46.
3. Zubarev P. N. Surgical diseases of gullet and cardia: guidance for doctors / P. N. Zubarev, V. M. Trofimov. — SPb. 2005. — 208 P.
4. Chernousov A. F. Surgery of gullet: guidance for doctors / A. F. Chernousov, P. M. Bogopolsky, F. S. Kurbatov. — M.: Medicine, 2000. — 352 P.
5. Diseases of artificial gullet / A. F. Chernousov, D. V. Ruchkin, F. A. Chernousov, D. A. Balalykin. — M.: Vidar, 2008. — 690 P.
6. Cervical esophagogastric anastomosis evaluation with a mechanical device versus manual suture in patients with advanced megaesophagus / J. L. Aquino, J. G. Camargo, M. M. Said [et al.] // Rev. Col. Bras. Cir. — 2009. — Vol. 36 (1). — P. 19-23.
7. Esophagectomy with gastric reconstruction for achalasia / M. K. Banbury, T. W. Rice, J. R. Goldblum [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1999. — Vol. 117 (6). — P. 1077-1084.
8. Glatz S. M. Esophagectomy for end stage achalasia / S. M. Glatz, J. D. Richardson // J. Gastrointest. Surg. — 2007. — Vol. 11 (9). — P. 1134-1137.
9. Subtotal esophageal resection in motility disorders of the esophagus / I. Gockel, W. Kneist, V. F. Eckardt [et al.] // Dig. Dis. — 2004. — Vol. 22 (4). — P. 396-401.
10. Transhiatal esophagectomy (THE) / M. L. Vita, A. Piraino, A. Tessitore [et al.] // Rays.
— 2006. — Vol. 31 (1). — P. 63-66.
