CC BY
84
КРеати1н1я1ницуРпиЯ1и1онкошпиЯ
ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
39
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ БАРИАТРИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
О.В. Галимов, В.О. Ханов, Д.М. Зиганшин, З.Р. Габдулсабирова, А.Ф. Мазитов
ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней и новых технологий
Галимов Олег Владимирович, зав. кафедрой хирургических
болезней и новых технологий БГМУ, д-р мед. наук, профессор,
450000, Россия, Республика Башкортостан,
г. Уфа, ул. Ленина, д. 3,
тел.: 8 (347) 237-37-19,
е-таИ: galimovov@mail.ru
Статья посвящена анализу результатов хирургических, операций при морбидном ожирении. Прослежены как ближайшие, так и отдаленные результаты по развившимся осложнениям, потере массы тела в динамике, купированию проявлений «метаболического синдрома», а также проведена оценка качества жизни пациентов в до- и послеоперационном периоде.
Ключевые слова: бариатрические операции, метаболический синдром, качество жизни.
THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT AND PATIENTS LIFE QUALITY AFTER DIFFERENT KINDS OF BARIATRIC INTERFERENCES
O.V. Galimov, V.O. Khanov, D.M. Ziganshin, Z.R. Gabdulsabirova, A.F. Mazitov
Bashkir State Medical University,
Surgical Pathology and New Technologies Chair
The article is devoted to the morbid obesity surgery results analysis. Authors have given the estimation of weight loss and it influence to "metabolic syndrome" and patients life quality. The key words: bariatric operations, metabolic syndrome, life quality.
Согласно опубликованным данным, эксперты ВОЗ обращают серьезное внимание на ожирение как на неинфекционную эпидемию XXI века [9]. Международная федерация хирургии ожирения рассматривает его как хроническое пожизненное многофакторное, генетически обусловленное, опасное для жизни заболевание, сопровождающееся серьезными медицинскими и социальными последствиями, влияющими на экономическое благополучие [3,6]. Вес входит как один из параметров в оценку биологического возраста, а ожирение не только способствует заболеваниям, которые увеличивают патологический возраст, но и само по себе существенное превышение веса над нормальными значениями снижает длительность жизни по различным оценкам на 4-8 лет [1,4].
По оценке российских диетологов, за последнее время число больных с ожирением имеет отчетливую тенденцию к возрастанию, и около 50% взрос-
лых россиян на сегодняшний день имеют избыточную массу тела и ожирение. Особое внимание врачей различных профилей занимают пациенты с тяжелыми формами заболевания, у которых фактическая масса тела превышает идеальную на 45 кг и более. Это так называемое "морбидное ожирение" (МО), по последним оценкам, встречается у 5-7% взрослого населения [2]. Используемый термин наглядно подчеркивает, что у лиц с избыточным ожирением имеются сопутствующие заболевания важнейших органов и систем организма, вызывающие значительные ограничения физического, социального и психологического статуса человека.
Рост распространенности МО и сопутствующая ему патология, среди которой чаще всего встречаются сахарный диабет II типа, заболевания сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата являются важными факторами, влияющими как на продолжительность, так и на качест-
40
ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ЙДЕативиаЯвйидиВпия1и1ВнКВидпия
во жизни на общепопуляционном уровне, при этом качество жизни значительно менее исследовано. Наличие сопутствующей патологии приводит к увеличению в 12 раз показателей смертности у больных с ожирением в возрасте до 40 лет. В настоящее время большинством исследователей признается, что консервативное лечение крайних степеней ожирения - задача чрезвычайно трудная и для 90-95% пациентов невыполнимая [1,3,6]. Эффективное лечение таких пациентов требует оценки воздействия различных факторов, связанных с ожирением, на качество жизни, в том числе и бариатрические операции, выполнение которых позволяет добиться стойкого снижения массы тела и вернуть больных с морбидным ожирением к полноценной жизни. Учитывая разнородность популяции пациентов, также необходим анализ связи степени ожирения с качеством жизни с целью дифференцированного подхода к выбору тактики ведения больных и повышения эффективности лечения [2,5].
В настоящее время изучение качества жизни становится одним из распространенных и общепризнанных методов изучения динамики течения хронических заболеваний и влияния на этот процесс проводимых лечебных мероприятий. Оценка качества жизни у пациентов с МО позволяет решить такие задачи, как определение эффективности хирургических вмешательств, стратификацию пациентов на группы и определение дифференцированной тактики лечения и диагностики, поиск новых методов реабилитации, направленных на улучшение течения заболевания. Оценка качества жизни после проведенных оперативных вмешательств тем более необходима, что операция сама по себе способна в ряде случаев ухудшать качество жизни, и требуется тщательное изучение подобных эффектов [2].
Качество жизни, связанное со здоровьем, является специальной областью изучения с попыткой выделить существенные компоненты бытия пациента, находящиеся под влиянием состояния здоровья, болезни и лечения с исключением тех аспектов, которые зависят от социальных, культурных, политических, религиозных и других внешних причин [2,5]. Тем не менее, многие аспекты качества жизни, особенно при морбидном ожирении, оказались связаны с множеством внешних факторов, что обуславливает сложность изучения и интерпретации данных о качестве жизни.
Материалы и методы
За период с 2003 г. в клинике хирургических болезней и новых технологий Башкирского государственного медицинского университета пролечено 632 больных, у которых ИМТ превышал 30 кг/м2. Пациенты находились в стационаре с наиболее часто встречающимися при ожирении хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и брюшной стенки, а также проходили консервативное лечение по поводу имеющейся сопутствующей соматической патологии. Возникающие проблемы с невысокой эффективностью проводимых курсов лечения связывали с наличием у пациентов морбидного ожирения
как одну из ведущих причин частых обострений, поэтому 63 пациентам, ИМТ которых превышал 35 кг/ м2, было выполнено 81 инвазивное вмешательство с целью коррекции МО. При этом 28 (44,4%) больным был установлен интрагастральный баллон, у 17 (26,9%) из них (ИМТ>45 кг/м2) он явился первичным этапом перед проведением одного из хирургических вмешательств. Остальные пациенты достигли удовлетворяющего их веса и смогли выработать режим «пищевого поведения», позволявший им стабилизировать массу тела. Вертикальная гастропластика по типу операции Mason выполнена 22 (34,9%) пациентам, из них 13 (20,6%) - в модификации клиники. Желудочное шунтирование по типу операции Fobi выполнено 18 (28,6%) больным. Лапароскопическое нерегулируемое бандажирование желудка (ЛНБЖ) разработанным в клинике бандажом произведено 9 (14,3%) пациентам, и 4 (6,3%) пациентам выполнена «sleeve» резекция желудка.
При отборе пациентов для оперативного лечения мы руководствовались следующими критериями: ИМТ более 40 кг/м2; ИМТ 35 кг/м2 при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невозможности ее коррекции; минимальный пятилетний «стаж» ожирения; безуспешность консервативных мероприятий; отсутствие тяжелых психических расстройств; возраст 18-60 лет. При отборе пациентов для оперативного лечения, безусловно, важным моментом было информированное согласие пациента на операцию, его стремление снизить вес и вернуться к полноценной жизни. Критериями исключения для выполнения бариатрических операций считали: ожирение эндокринных форм; наличие злокачественных новообразований; алкоголизм; тяжелые психические заболевания.
В наблюдаемой группе больных женщин было 38 (60,3%), мужчин - 25 (39,7%). Возраст колебался от 18 до 57 лет. Средний возраст составил 36,3±0,84 года, т.е. преобладали пациенты молодого, трудоспособного возраста. У абсолютного большинства больных отмечены сопутствующие ожирению заболевания. Наиболее часто среди них встречались: сердечно-сосудистая патология - в 82,1% случаев, нарушения функции внешнего дыхания - 41,4%, сахарный диабет - 15,8%.
Длительность существования ожирения колебалась от 5 до 17 лет, в среднем - 11,8±0,8 лет. Большинство наблюдаемых женщин - 34 (53,9%) -отмечают прибавку веса после родов. Пациенты мужского пола связывали возникновение ожирения с уменьшением физических нагрузок, происходящих после окончания срока службы в армии или прекращения занятий спортом. Каждый пациент неоднократно лечился в стационарах различного профиля. Лечебное голодание применяли 59 (93,6%) больных, но при этом потеря веса была незначительной (около 8-10 кг), после чего вес быстро восстанавливался. Консервативно по поводу ожирения лечились все пациенты. Ими применялись различные диеты, препараты и пищевые добавки, однако добиться снижения веса более чем на 20 кг не удалось ни одному. Психотерапевтические методы и гипнотерапия приносили
КРедВН1Я1ницурпиЯ1и10Вк0ВиЯ
ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
41
кратковременный эффект. Все оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке под эн-дотрахеальным обезболиванием, кроме установки интрагастральных баллонов, которая выполнялась под местной анестезией.
Результаты и обсуждение
Оценивая выполненные оперативные вмешательства, на наш взгляд, шунтирующие операции наиболее эффективны у больных с ИМТ>40 кг/м2, так как позволяют добиться стойкого стабильного снижения массы тела. В сравнении друг с другом гастрорест-риктивные операции, особенно «sleeve» резекция желудка - технически проще и быстрее выполнимые вмешательства. Однако при анализе отдаленных результатов снижение избыточной массы тела было меньшим, и стабилизация массы тела наступала быстрее по сравнению с шунтирующими операциями.
Для анализа хирургического лечения больных с морбидным ожирением нами изучены исходы у всех больных в ближайшие сроки после хирургического вмешательства, прослежена динамика изменения массы тела в ближайшие месяцы после операции, клиническое течение сопутствующих заболеваний и возникновения патологических синдромов. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в период до 7 лет путем стационарного и амбулаторного обследования, а также анкетированием у 45 (71,4%) больных. Нами также проводился мониторинг изменений показателей качества жизни (КЖ) пациентов до операции и через 1 год после вмешательства, что является одним из распространенных и общепризнанных методов изучения течения заболеваний, прежде всего хронических.
Оценка качества жизни пациентов становится тем более необходимой, что проводимое оперативное лечение само по себе способно в ряде случаев ухудшать качество жизни, и требуется тщательное изучение подобных эффектов. Понимание таких взаимосвязей может служить основанием для выбора видов оперативного лечения и поиска возможных мер по предотвращению или уменьшению его негативного влияния на качество жизни.
Инструментом для оценки КЖ являлся опросник «Исследование медицинских результатов - Короткая форма - 36» (SF-36), который был создан в 1992 году в Boston, США. Данный опросник позволяет оценивать КЖ респондентов с достаточно высокой чувствительностью, является кратким по объему, что делает его применение весьма удобным. Опросник позволяет измерять общее здоровье, то есть те составляющие здоровья, которые не являются специфичными для возрастных групп больных с определенными заболеваниями или программами лечения.
В рамках изучения КЖ, связанного со здоровьем, в 1999 г. на базе Российской Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург) был создан Межнациональный Центр по изучению качества жизни (МЦИКЖ). В этом центре была создана русскоязычная версия опросника SF-36. Результаты исследований показали высокую согласованность с
характеристиками данных исследований качества жизни, проведенных в других странах. Опросник SF-36 признан удобным инструментом в оценке качества жизни в исследованиях, связанных с популяциями с избыточной массой тела и ожирением, признана его адекватность и применимость у этой категории больных [5].
В ближайшем послеоперационном периоде наиболее часто отмечались диспептические расстройства, которые отмечены у 21 (33,3%) пациента. Также хотели бы обратить внимание на большее по сравнению с людьми с нормальным весом количество раневых осложнений (3-4%), которые отмечены в 9,4%. После операции погибла одна (1,6%) пациентка от острого нарушения мозгового кровообращения.
В отдаленном периоде, основываясь на данных литературы, хорошим результатом считали потерю массы тела 30% и более, удовлетворительным - 15-30%. Проведя тщательный анализ, мы пришли к выводу, что выполнение любого бариатрического вмешательства приводит к снижению массы тела, однако, стабилизация его на максимальных цифрах снижения веса происходит обычно после шунтирующих операций либо при закреплении образа пищевого поведения у пациента.
В течение первого года после операции банда-жирования желудка процент потери избыточной массы тела составил 59,7%. После гастрорестрик-тивных операций потеря веса в среднем составила 31,2% от исходной. Максимальная потеря массы тела наблюдалась через 18 мес. после операции и составила 35,1% от исходной. Через 2 года снижение массы тела прекращалось, и наступал период стабилизации, а после 2-х лет масса тела даже увеличилась на 2-8% от минимальной потери. При этом у 2 (3,2%) пациентов отмечена реканализация сообщения между «малым» и «большим» желудками, и у 1 (1,6%) пациента отмечено расширение выходного отдела из «малого» желудка, а у 1 (1,6%) - стеноз, что потребовало выполнения повторных операций.
Что касается шунтирующих операций, то отмечалась прогрессивная потеря массы тела, и через 2 года она составила в среднем 38±3% от исходной. Частота стула не превышала 3-4 раз в сутки и зависела от характера принимаемой пищи. Все больные восстановили трудоспособность и не соблюдали строгой диеты (рис. 1).
3 мес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес
Рис. 1. Динамика потери массы тела в зависимости от вида выполненной операции
42
ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ЙДЕативиаявйидиВпиягошнКВлппия
Таким образом, у 52 (82,5%) пациентов получены хорошие результаты после первичной операции, у 3 (4,8%) - удовлетворительные, а у 4 (6,3%), которым выполнены повторные операции, результат признан неудовлетворительным, хотя в дальнейшем после повторной операции необходимый эффект был достигнут.
Оценивая влияние операций на течение сопутствующей патологии, необходимо сказать, что снижение массы тела, происходившее после всех видов вмешательств, примерно одинаково характеризовало изменения в зависимых органах и системах. Исследование функции внешнего дыхания проведено 41 пациенту в сроки до 4 лет в период стабилизации массы тела. К этому сроку больные теряли более 30% исходной массы тела. Показатели внешнего дыхания свидетельствовали о статистически достоверном (Р<0,01) увеличении показателей ЖЕЛ и РаО2. При этом также отмечалось статистически достоверное снижение концентрации СО2 в артериальной крови в сравнении с дооперационными показателями. Общее состояние субъективно улучшилось, пациенты становились более активными. Часть из них стала активно заниматься спортом. Нами не отмечено статистически достоверных изменений показателей электролитов сыворотки крови у больных, перенесших бариатрическую операцию (таблица 1).
Таблица 1
Показатели электролитов сыворотки крови после оперативных вмешательств
Время (мес.)
" £ <0 с м о <0 5 * 1 о г ДВ операции 6 мес. 12 мес. 24 мес.
Калий 4,21±0,02 4,19±0,05 4,20±0,04 4,18±0,07
Натрий 136,2±1,2 135,3±1,1 135,6±1,7 135,7±0,9
Кальций 2,64±0,04 2,61±1,02 2,54±1,07 2,35±2,01
Хлор 98,3±0,06 95,6±0,76 96,4±0,63 96,5±1,23
Примечание: р<0,05
Небольшое нарушение соотношения показателей электролитного обмена отмечено в первый год после шунтирующих операций, которые в дальнейшем приходили к условной норме. Отсутствие нарушений водно-электролитного обмена после таких операций, безусловно, является важнейшим положительным моментом.
Изменения липидного обмена после различных оперативных вмешательств по поводу ожирения представлены в таблице 3. Также отмечено достоверное снижение частоты выявления сахарного диабета с потерей массы тела. До операции гипергликемия выявлялась у 15,4%, через 6 мес. - у 11,2%, через 12 мес.- у 6,3%, а через 24 мес. - у 5,2% пациентов (р<0,05).
В качестве интегральных показателей липидного и углеводного обмена нами были приняты уровень гипергликемии и значение коэффициента ате-рогенности (таблица 2).
Таблица 2
Динамика показателей липидного и углеводного обмена
Показатели Период (мес.)
ДВ операции 3 мес. 6 мес. 12 мес.
Коэффициент атерогенности 6,5 ± 0,82 5,2 ± 0,63 6,6 ± 0,71 4,8 ± 0,8
Глюкоза крови (ммоль/л) 8,8 ± 1,61 7,7 ± 1,12 6,3 ± 0,81 4,5 ± 1,94
Примечание: р<0,05
При этом проведенный корреляционный анализ показал, что снижение коэффициента атерогеннос-ти имело среднюю степень зависимости от снижения индекса массы тела (коэффициент корреляции Спирмена г = 0,69, р<0,01), в то время как показатели глюкозы крови имели сильную корреляционную связь в зависимости от динамики снижения массы тела (г = 0,92, р<0,001).
Изучение показателей артериального давления выявило, что до операции артериальная гипертен-зия выявлена у 49 (77,7%) больных. Через 12-18 месяцев после операции у 42 пациентов удалось добиться нормализации артериального давления, что позволяло больным отказаться от приема гипотензивных препаратов. Нами проведен корреляционный анализ у 20 пациентов до и после оперативного вмешательства для определения зависимости артериальной гипертензии от снижения массы тела после проведенных оперативных вмешательств. При этом выявлено, что имеется тесная связь между показателями, что говорит о сильной корреляционной зависимости этих факторов (г = 0,77, р<0,01).
Что касается общехирургических осложнений, то в отдаленный период основным из них явилось развитие в течение первого года послеоперационных вентральных грыж у 4 (6,3%) человек.
При рассмотрении Кж пациентов после бариат-рических вмешательств результаты представлялись в виде оценок в баллах по всем шкалам в диапазоне от 0 до 100, где более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Подсчитаны средние показатели и стандартные отклонения параметров КЖ у всех 63 пациентов до начала лечения и у 57 пациентов непосредственно через год после операции. Как видно из представленных данных (таблица 3), после проведенного вмешательства показатели качества жизни меняются в положительную сторону практически у всех пациентов. Установлена более высокая физическая активность пациентов. Высоким был показатель RP после лечения, свидетельствующий о снижении роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности больного (р<0,05). Повысился уровень социальной активности - эмоциональная и физическая способность к общению с представителями общей популяции. Показатели общего восприятия здоровья и эмоциональной способности заниматься профессиональной работой после проведенного лечения ко-
КиеатиинамтоииммпияиЯюийшшюпЙ!
ОПЫТ НАУЧНЫХ И ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
43
лебались в пределах 68,2±5,01 и 79,1±5,89 балла соответственно, что было выше, чем до лечения, и различия были статистически значимыми.
Таблица 3
Изменения показателей качества жизни у больных до и после оперативного лечения спустя 1 год
Показатели До лечения (в баллах) Через 6 месяцев после лечения (в баллах)
Физическое функционирование 61,3 ±1,01 75,1±2,84
Ролевое (физическое) функционирование 62,5±4,01 74,8±5,75
Боль 60,1±4,10 62,7±3,40
Общее здоровье 57,2±3,03 68,2±1,01
Жизнеспособность 45,1±2,20 54,3±6,19
Социальное функционирование 63,8±3,80 79,1±3,89
Эмоциональное функционирование 73,5±4,17 75,3±7,50
Психологическое здоровье 71,3±1,80 72,2±6,30
Заключение
Таким образом, достигаемое снижение массы тела в результате проведенных инвазивных вмешательств, коррекция сопутствующих нарушений в зависимых органах и системах, нормализация показателей обменных процессов позволяют считать выбранные методы вмешательств эффективными, а полученные результаты хорошими. При выборе вида оперативного вмешательства следует руководствоваться показателями ИМТ больного, а также выраженностью метаболических нарушений. Наиболее эффективными операциями по снижению веса являются шунтирующие операции, однако обязательным считаем процесс предварительного общения с пациентом для строго индивидуального выбора вмешательства.
Оценка параметров КЖ больных свидетельствует, что после бариатрических вмешательств положительные изменения в большей мере касаются физических показателей КЖ - физического функционирования, ролевого (физического) функциони-
рования, общего здоровья. В то же время изменение показателей психического здоровья - жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье не были статистически достоверными. Существенное значение в достижении стабилизации психоэмоциональной сферы пациентов, кроме проводимого хирургического лечения, следует придавать мультидисциплинарному подходу и более длительной психологической помощи с применением психотерапевтических методик. Необходимо подчеркнуть, что хирургический метод лечения больных с морбидным ожирением - единственный метод, который позволяет вернуть человека к полноценной жизни, снизить инвалидность, а также избавить его от физических, косметических и психических неудобств, обусловленных ожирением.
Список литературы
1. Луцевич О.Э., Яшков Ю.И., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Первый опыт лапароскопических операций при ожирении // Материалы съезда Европейской ассоциации бариатрических хирургов. - Прага, 2004.
2. Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России // Исследование качества жизни в медицине. Материалы научной конференции. - СПб., 2000. - С. 3-22.
3. Яшков Ю.М. Современный этап развития хирургии ожирения // Врач. - 2000. - № 6. - С. 25-27.
4. Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., Jensen M.D., Pories W, Fahrbach K., Schoelles K. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis // JAMA. - 2004. - Vol. 14. - №292. - P. 1724-1737.
5. Doll H.A., Petersen S.E., Stewart-Brown S.L. Obesity and physical and emotional well-being: associations between body mass index, chronic illness, and the physical and mental components of the SF-36 questionnaire // Obes Res. - 2000. - Vol. 2. - №8. - P. 160-170.
6. Goldstein D.J. Beneficial health effects of modest weight loss // Int J Obes RelatMetab Disord. - 1992. - Vol. 6. - №16. - P. 397-415.
7. McHorney C.A., Ware J.E., Jr., Raczek A.E. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs // Med Care. -1993. - Vol. 3. - №31. - P. 247-263.
