CC BY
2©Коллектив авторов, 2014 Вопросы онкологии, 2014. Том 60, № 4
УДК616.32-006.6-615.849;615.28
О.К. Курпешев, В.А. Гулидов, В.Г. Андреев, И.А. Панкратов, А.В. Орлова
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ГОРТАНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИПЕРФРАКЦИОНИРОВАННОГО
РЕЖИМА ОБЛУЧЕНИЯ
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск
Химиолучевая терапия (ХЛТ) в самостоятельном виде проведена 27 больным раком гортани (Т3-4N0-3M0). Лучевую терапию (ЛТ) осуществляли в режиме гиперфракционирования по схеме 1+1 Гр (с интервалом 4-5 ч), 5 раз в неделю до СОД 60 Гр с 2-не-дельным перерывом после СОД 30-40 Гр. Курсы полихимиотерапии (ПХТ) проводили одновременно с ЛТ на каждом этапе лечения. Общая 5-летняя выживаемость больных в целом по группе (Т3-4^-3) составила 44,6 %, для пациентов с категориями Т3Ш — 72,7 %, Т3Ш-2 — 42,9 %, Т4Ш-2 — 40,0 %, со средней продолжительностью жизни (СПЖ) — 38,1; 50,8; 39,0 и 39,8 мес. соответственно. В течение 5-летнего наблюдения локальный контроль первичной опухоли при Т3 был равен 61 %, Т4 — 25 % (р = 0,039) со средним сроком ремиссии 40,6 и 13,5 мес. соответственно. За этот срок регионарный контроль при метастазах (мтс) категории N1 достигал 50 %, со средней продолжительностью времени ремиссии 32,7 мес. У 4 больных из 5 с мтс категории N2 и у всех 3 пациентов с N3 в течение первого года после ХЛТ было диагностировано продолжение роста или рецидив опухоли.
Таким образом, консервативная ХЛТ позволяет получить относительно удовлетворительные 5-летние результаты лечения у больных с категориями опухолей Т3^-1, тогда как при Т3-Т4^-3 она остается на низком уровне.
Ключевые слова: рак гортани, лучевая терапия, гипертермия, полихимиотерапия
Лучевая терапия (ЛТ) является частью комбинированного лечения больных с местнорас-пространенным раком гортани (1-4, 8). В ряде случаев, из-за отказа больного от операции, общесоматических противопоказаний или прорастания опухоли в соседние органы, она применяется в самостоятельном виде. В этой связи для разработки методов, повышающих эффективность лучевого воздействия, все большее вни-
мание уделяется совместному использованию ее с химиотерапией [1-3, 7].
Целью работы являлось изучение эффективности самостоятельного курса ЛТ в режиме гиперфракционирования в комбинации с полихимиотерапией (ПХТ) у больных местнораспро-страненным раком гортани.
Материалы и методика
Исследование основано на результатах лечения 27 больных местнораспространенным раком гортани с Т3-4Ш-3М0, с выраженной регрессией опухоли в процессе лечения или отказавшихся от операции.
Характеристика больных и опухоли по основным прогностическим признакам приведена в табл 1.
ЛТ осуществляли на гамма-терапевтических установках в режиме гиперфракционирования по схеме 1+1 Гр (с интервалом 4-5 ч), 5 раз в неделю до СОД 60 Гр с 2-недель-ным перерывом после СОД 30-40 Гр. На 1-ом этапе, при развитии выраженного сливного пленчатого эпителиита, делали 2-недельный перерыв, у 6 (22,2 %) больных после СОД 30 Гр, у 21 (77,8 %) — 40 Гр.
ПХТ проводили одновременно с ЛТ в начале каждого этапа лечения по схеме: винкристин (1,4 мг/м2 в 1 день),
Таблица 1 Основные характеристики больных и опухоли
Характеристика Количество больных, абс. (%)
Всего больных 27 (100 %)
Пол: м/ж 27/0
Средний возраст 49,5 года (25-74лет)
Распределение по ТЫ: Т3 N0 Т3 N1 Т3 N2 Т4 N1 Т4 N2 Т4 N3 11 (40,7 %) 4 (14,8 %) 4 (14,8 %) 4 (14,8 %) 1 (3,7 %) 3 (11,1 %)
Локализация первичной опухоли: - срединный вестибулярный отдел - срединный подскладочный отдел - в том числе с распространением на соседние органы 23 (85,2 %) 4 (14,8 %) 6 (22,2 %)
Гистология: - плоскоклеточный неороговевающий - плоскоклеточный ороговевающий 8 (29,6 %) 19 (70,4 %)
Форма роста первичной опухоли: - эндофитная - экзофитная - смешанная - в том числе с изъязвлением 4 (14,8 %) 9 (33,3 %) 14 (51,9 %) 17 (62,9 %)
цисплатин (20 мг/м2 — 2, 3, 4 дни), блеомицетин (10 мг/ м2 — 5, 6 дни), циклофосфан (200 мг/м2 — 7, 8 дни).
Характер и интенсивность развития лучевых реакции слизистой оболочки гортани и кожи изучали по завершении 1-го этапа лечения, непосредственный ответ опухоли — после 2-недельного перерыва, перед 2 этапом лечения. Оценку реакции опухоли проводили по версии RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors Group), предложенной E.A. Eisenhauer, P. Therasse, J. Bogaerts et al. в 2009 году [5].
Отдаленные результаты лечения анализировали по 5-летней общей выживаемости, локальному и регионарному контролю. Расчет кривых выживаемости проводили методом Kaplan-Meyer [6]. Статистические различия между кривыми выживаемости оценивали с помощью Log-Rank теста. Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica, версия 6.0 (StatSoft, Inc.).
Результаты
Ранние лучевые реакции на слизистой оболочке гортани после 1 этапа лечения проявились в виде катарального, островкового или сливного пленчатого эпителиита. Катаральный эпите-лиит развился у 3 (11,1 %) больных, остров-ковый пленчатый эпителиит — у 6 (22,2 %), сливной — у 18 (66,7 %) пациентов. Лучевой эпидермит в виде выраженной эритемы имел место только в 1 (3,7 %) случае.
В целом по группе полный ответ первичной опухоли диагностирован у 16 (59,2 %) пациентов, частичный — у 10 (37,0 %) и у 1 (3,7 %) — стабилизация. При категории Т3 полный ответ выявлен у 13 (68,4 %) пациентов из 19, а с Т4 — у 3 (37,5 %) из 8, в остальных случаях имел место частичный ответ. Продолженный рост новообразования, в течение 6 мес. после лечения, диагностирован у 1 (5,3 %) больного с категорией первичной опухоли Т3 и у 5 (62,5 %) — с Т4. Из 16 больных, имевших исходно мтс в лимфатических узлах, у 4 (25,0 %) диагностировали полный ответ и у 8 (50,0 %) — частичный. При этом из 8 пациентов с регионарными мтс категории N1 объективный ответ получен в 7 (87,5 %) случаях, в том числе полный ответ в 4 (50,0 %), частичный — в 3 (37,5 %). Тогда как из 8 больных с N2 и N3 полный ответ не диагностирован ни в одном случае, частичный — у 5 (62,5 %), у остальных 3 имела место стабилизация или продолжение их роста.
На рис. 1, 2, 3 представлены кривые 5-летней общей выживаемости, локального и регионарного контроля соответственно.
Как видно из рис. 1, общая 5-летняя выживаемость в целом по группе (Т3-4^-3) была равна 44,6 %, средняя продолжительность жизни (СПЖ) — 38,1 мес. У больных с Т3^ эти показатели были значительно выше и достигали 72,7 % и 50,8 мес. соответственно. В то время как у больных с Т3Ш-2 и Т4Ш-2 общая выжи-
ваемость снизилась до 39,8-42,9 %, а СПЖ — до 39,0-39,8 мес. Больные категорий Т4№ не пережили полуторагодичный срок, СПЖ этих
Рис. 1. Общая выживаемость больных в целом по группе (Т3-41Ч0-3) и в отдельности для категорий Т31Ч0, Т3Ж-2, Т41Ч1-2 и Т4Ы3. Обозначения даны на рисунке.
Рис. 2. Локальный контроль у больных в целом по группе (Т3-4) и в отдельности для категории Т3 и Т4. Обозначения даны на рисунке.
Рис. 3. Регионарный контроль у больных с метастазами категорий N1, N2 и N3. Обозначения даны на рисунке.
пациентов составила 12,3 мес. Из-за небольшой выборки значимые различия имели место только между подгруппами больных с T3N0 и T4N3 (р = 0,021). Достоверность различия между двумя подгруппами с T4N1-2 и T4N3 оценена на уровне р = 0,081.
Анализ данных по локальному и регионарному контролю показал, что отдаленные результаты местного лечения, как и непосредственная реакция опухолей, зависели от объема новообразования. В течение 5-летнего срока наблюдения локальный контроль (рис. 2) для всех больных в целом (Т3-4) был равен 50 %, отдельно для пациентов с Т3 — 61 %, Т4 — 25,0 % (р = 0,04). Средний срок ремиссии достигал 32, 40,6 и 13,5 мес. соответственно. Пятилетний регионарный контроль (рис. 3) у больных с мтс категории N1 был равен 50,0 % со средней продолжительностью времени ремиссии 32,7 мес. Из 5 больных у 4 с N2 и у всех 3 пациентов с N3 в течение 1-го года после ХЛТ диагностировано продолжение роста или рецидив мтс. Несмотря на небольшую выборку, значимые различия по регионарному контролю выявлены между больными с N1 и N3 (p = 0,036) и тенденция к различию — с N2 и N3 (р = 0,067).
Поздние лучевые повреждения в виде отека слизистой оболочки гортани и перихондрита развились у 2 (7,4 %) больных и были купированы консервативными методами лечения.
Заключение
Использованная методика химиолучевой терапии позволяет получить относительно удовлетворительные результаты локального и регионарного контроля у больных с Т3^-1, в то время как при Т3-4N2-3 эффективность лечения остается на низком уровне.
Системная полихимиотерапия в сочетании с использованной схемой лучевой терапии не приводит к выраженному усилению лучевых реакций и поздних лучевых повреждений.
По нашему мнению, дальнейшее улучшение результатов химиолучевого лечения местнорас-пространенного рака гортани возможно при использовании дополнительно радио- и/или хими-омодифицирующих агентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алферов В.С. Органосохраняющее лечение рака гортани // Материалы V Росс. онкол. конф. М., — 2000. — С. 80-81.
2. Андреев В.Г., Мардынский Ю.С. Лучевое и комбинированное лечение рака гортани. М., — 1998. — С. 115.
3. Чижевская С.Ю., Чойнзонов Е.Л. Современные возможности и перспективы комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки // Сиб. онкол. журн. — 2007. — Т. 24. — № 4. — С. 127-132.
4. Cosetti M., Yu G.P., Schantz S.P. Five-year survival rates and time trends of laryngeal cancer in the US population // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2008. — Vol. 134, No. 4. — P. 370-379.
5. Eisenhauer E.A., Therasse P., Bogaerts J. et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (v. 1.1) // Eur. J. of Cancer. — 2009. — Vol. 45. — P. 228-247.
6. Kaplan E.L., Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations // J. Amer. Stat. Ass. — 1958. -Vol. 53.— P. 457-481.
7. Majem M., Mesia R., Manos M. et al. Does induction chemotherapy still have a role in larynx preservation strategies? The experience of Institut Catala d'Oncologia in stage III larynx carcinoma // Laryngoscope. — 2006 — Vol. 116. — No. 9. — P. 1651-1656.
8. Spriano G., Antognoni P., Sanguineti G. et al. Laryngeal long-term morbidity after supraglottic laryngectomy and postoperative radiation therapy // Am. J. Otolaryngol. — 2000. — Vol. 21. — No. 1. — P. 14-21.
O.K.Kurpeshev, VA.Gulidov, V.G.Andreev, I.A.Pankratov, A.V.Orlova
THE RESULTS OF CHEMORADIOTHERAPY FOR LOCALLY ADVANCED LARYNGEAL CANCER WITH HYPERFRACTIONATED RADIATION MODE
Medical Radiological Research Center, Obninsk
Single chemoradiotherapy (CRT) was performed in 27 patients with laryngeal cancer (T3-4N0-3M0). Radiotherapy (RT) was carried out in hyperfractionated mode 1+1 Gy (every 4-5 hours), 5 times a week to CFD 60 Gy with a 2-week break after CFD 30-40 Gy. Courses of polychemotherapy (PCT) were performed simultaneously with RT at each stage of treatment. Overall 5-year survival of patients in the whole by the group (T3-4N0-3) was 44.6 % , for patients with T3N0 — 72,7 %, T3N1-2 — 42,9 %, T4N1-2 — 40.0 % with an average life expectancy 38.1; 50.8; 39.0 and 39.8 months respectively. During a 5-year follow-up the local control of the primary tumor at T3 was equal to 61 %, T4 — 25 % with a median remission of 40.6 and 13.5 months respectively. During this period the regional control at metastases N1 was 50 %, with a median remission of 32.7 months. In 4 patients of 5 with N2 and in all 3 patients with N3 during the first year after CRT continued growth or tumor recurrence was diagnosed. Thus, conservative CRT provides relatively satisfactory 5-year outcomes in patients with tumors T3N0-1.
Keywords: cancer, laryngeal cancer, radiation therapy, hy-perthermia, chemotherapy
Поступила в редакцию 12.03.2014 г.
