CC BY
12Результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии ПИФАГОР III (опрос пациентов с АГ)
М.В.Леонова, Ю.Б.Белоусов, Л.Л.Штейнберг, А.А.Галицкий, Д.Ю.Белоусов1, аналитическая группа исследования ПИФАГОР
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Российское общество клинических исследователей
Резюме
Проведено фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии (АГ) в России ПИФАГОР III, представлены результаты опроса пациентов в реальной практике в течение 2008 г. Валидных анкет 3030. Средний возраст больных 58,3 года, мужчин 63%, женщин 35%. Постоянно принимают антигипертензивные препараты (АГП) 79%; среднее количество АГП 2,22 на 1 пациента. Доля ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) - 332%, в-адреноблокаторов - 20,3%, диуретиков - 19,7%, антагонистов кальция - 13,4%, антагонистов рецепторов ангиотензина II - 3,1%, препаратов центрального механизма действия - 2,9%. В группе ингибиторовАПФ доминирует эналаприл, в группе в-блокаторов - бисопролол и метопролол, в группе диуретиков - инда-памид, в группе антагонистов кальция - амлодипин. Из препаратов центрального механизма действия 28% занимает клофелин, 31% - «старые» резерпинсодержащие препараты. Всего пациенты принимают 161 торговое наименование АГП, доля оригинальных АГП - 39%. Повысилась мотивация и комплаентность пациентов к лечению, целевой уровень артериального давления имеют 69%. Из опрошенных больных 54% покупают АГП за полную стоимость, 34% имеют льготы, но 11,9% покупают лекарства за полную стоимость. Тратят на АГП до 500 руб. в месяц 58%, более 1000 руб. в месяц - 8%. Выявлены положительные тенденции в качестве и эффективности фармакотерапии АГ; вместе с тем остаются проблемы в обеспеченности и доступности различных АГП для пациентов.
Ключевые слова: фармакоэпидемиология, артериальная гипертония, антигипертензивные препараты.
Results of pharmacoepidemiological study of arterial hypertension PIFAGOR III (poll of patients with AH)
MVLeonova, YuBBelousov, ILShteinberg AAGalitskiy, DJuBelousov1, analytical group of PIFAGOR study RGMU, 1Russian society of clinical researchers
Resume
We present the results of interrogation of patients with arterial hypertension (AH) in real practice in pharmacoepidemiological study PIFAGOR III (2008). The study included 30300 valid patients (63% men and 35% women) mean age 58,3 years. The 79% of patients are now being treated regularly. Mean number of antihypertensive drugs (AD) per patient was 2,22.33,2% of patients participating in the study received ACE inhibitors, 20,3% -p-blockers, 19,7% - diuretics, 13,4% - Ca channel blockers, angiotensin II receptor blockers - 3,1% and drugs with central mechanism of action -2,9%. All in the patients are taking 161 trade marks of AD, the amount of genuine AD is 39%. Motivation and compliance of the patients have raised, the blood pressure target level have 69%. 54% of the examined patients buy AD at full price, 34% have discounts, but 11,9% buy their medicines at full price. 58% spend 500 rubles a month on AD, 8% - more than 1000 rubles. Positive trends in quality and effectiveness of AH pharmacotherapy have been detected; together with this problems with different AD provisions and availability for patients remain. Key words: pharmacoepidemiology, arterial hypertension, antihypertensive treatment.
Сведения об авторах:
Леонова Марина Васильевна - проф. кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Белоусов Юрий Борисович - зав. кафедрой клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Штейнберг Людмила Львовна - аспирант кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Галицкий Антон Анатольевич - ст. лаборант кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Белоусов Дмитрий Юрьевич - руководитель Российского общества клинических исследователей
Проблема эффективного лечения пациентов с артериальной гипертонией (АГ) актуальна во всем мире. В экономически развитых странах результаты лечения более высокие, чем в странах с переходной экономикой, что связано с социально-экономическими различиями. Решению проблемы борьбы с АГ в России посвящена целевая Федеральная программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», в рамках которой проводится работа по повышению охвата и мотивации пациентов к лечению АГ. По эпидемиологическим данным, распространенность АГ в России остается высокой - 39,5%, а эффективность лечения АГ в популяции составляет 21,5% [1]. Одной из возможностей изучения особенностей фармакотерапии АГ в реальной практике является проведение фармакоэпидемиологиче-ских исследований.
Первое фармакоэпидемиологическое исследование АГ в России было проведено в 2001-2002 гг. (ПИФАГОР II) [2]. Результаты показали невысокий уровень охваченности постоянной терапией пациентов с АГ и ее эффективности, недостаточный уровень мотивации и комплаентно-сти пациентов к лечению, проблемы в обеспеченности антигипертензивными препаратами (АГП) в реальной практике. Были изучены характер и объем фармакотерапии, место «старых» и «новых» классов АГП. Исследование проводилось после предварительного этапа опроса врачей для возможности сопоставления врачебной практики лечения АГ с реальной антигипертензивной терапией, которую получают пациенты. За прошедшее время про-
изошли существенные изменения национальных рекомендаций по лечению АГ (ВНОК 2004, 2008 г.), проводятся различные образовательные программы для врачей и пациентов, направленные на улучшение эффективности лечения АГ и снижение частоты развития осложнений и смертности. Для изучения реальной практики лечения пациентов с АГ в 2008 г. был инициирован новый этап фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III.
Материалы и методы
Дизайн фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III основан на опросе врачей и пациентов с АГ. Опрос пациентов с АГ проводился через врачей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) различных регионов России с помощью специально разработанных анкет, включающих вопросы об особенностях применения АГП. Анкеты поступали с мая по октябрь 2008 г. из 38 городов России; списки городов и руководителей исследовательских групп, участвовавших в сборе анкет, опубликованы ниже. Валидными для обработки были признаны 3030 анкет больных АГ. Получили анкету у терапевта 52% больных, 39% - у кардиолога, 7% - у специалистов другого профиля. Заполняли анкету, находясь в стационаре, 46% пациентов, 44% - в поликлинике, 7% - дома.
Средний возраст опрошенных больных составил 58,3 года (от 20 до 95 лет), 16,6% были старше 70 лет; мужчин было 63%, женщин - 35%, 2% не указали пол. По уровню образования: 21% больных имели среднее, 37% - среднее специальное и 34% - высшее образование. Анализ дли-
Информированность больных АГ о наличии факторов риска и осложнений АГ
Осложнения АГ (частота, %)
Факторы риска (частота, %)
Гипертонический криз 59
Стенокардия 43
Сердечная недостаточность 32
Инфаркт миокарда 14
Инсульт 9
Почечная недостаточность 6
Кровоизлияние в сетчатку глаза 5
Не знают 9
Избыточная масса тела 57
Повышенный уровень холестерина 50
Сахарный диабет 21
Подагра 4
Нет факторов риска 8
Не знают 13
Рис. 1. Распределение больных по длительности АГ.
■с 1 ГОДА I- 5 ЛЕТ 6- 10 ЛЕТ > 10 ЛЕТ
и ПИФАГОР II и ПИФАГОР III
Рис. 2. Общая структура классов АГП (доля, %).
ПрйГЦрЛРЫ Е Ч**трш ьныгл
МГЧйЧПНЧОМ АНТАГОНИСТЫ
Рис. 3. Сравнение долей (в %) различных классов АГП.
■ Пифагор]! с Пифагор III
19.7%
1е'6*-. 17.SK__ 13,4%
-1 1 И^П
/ </ / / ^ / / / // '/////
Рис. 4. Сравнение частоты (в %) назначения различных классов АГП.
Щ Пифагор II ■ Пифагор III
41.54 40.8%
тельности АГ показал, что 66% больных имеют стаж заболевания более 5 лет (рис. 1). При расчете средний индекс массы тела (ИМТ) составил 30 кг/м2, причем только 15% больных имели нормальный ИМТ.
Знают о наличии факторов риска и других сопутствующих состояний 95% опрошенных пациентов с АГ (в 2002 г. были осведомлены только 77%); 41% больных имеют более 1 фактора риска, 10,2% - 3 и более факторов риска. Наиболее частыми факторами риска были избыточная масса тела (57%) и гиперхолестеринемия (50%; см. таблицу). Наиболее частыми осложнениями АГ у опрошенных больных были гипертонические кризы, ишеми-ческая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН). При сравнении характеристик пациентов, участвовавших в опросе, с аналогичными данными в 2002 г. (ПИФАГОР II) была отмечена большая доля пациентов с факторами риска и осложнениями.
Результаты
Главное место в анкете занимали вопросы о характере антигипертензивной терапии и комплаентности больных АГ. По сравнению с 2002 г. увеличилась доля пациентов, постоянно принимающих АГП, - 79% против 62,1%, и только 20% больных (31,5% в 2002 г.) принимают АГП по потребности - при плохом самочувствии и повышении уровня артериального давления (АД). Получают монотерапию 26% больных, 37% - комбинацию из 2-х препаратов, 37% - принимают 3 и более АГП. По сравнению с данными 2002 г. увеличилось среднее количество АГП на 1 больного с 1,72 до 2,22. Структура принимаемых пациентами АГП представлена 4 основными классами: ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), р-блокаторами, диуретиками, антагонистами кальция (рис. 2). В сравнении с данными 2002 г. относительная доля ингибиторов АПФ уменьшилась с 40 до 33% и несколько увеличилась доля остальных классов (рис. 3), таким образом, соотношение АГП разных классов стало более сбалансированным. Существенно увеличился удельный вес нового класса антагонистов рецепторов ангиотензина II (АТ11) (3,1% против 0,2% в 2002 г.). В 2 раза уменьшилась доля препаратов с центральным механизмом действия (7,7% против 2,9% в 2002 г.); возросла доля использования фиксированных комбинаций АГП.
Структура применяемых пациентами с АГ ингибиторов АПФ представлена 19 препаратами, из них 7 фиксированных комбинаций; всего 43 торговых наименования. Основная доля принадлежит эналаприлу - 44% (против 66% в 2002 г.), который представлен 7 торговыми названиями, самые частые из них эналаприл (14,5%) и Энап (12,6%). Вторую половину ингибиторов АПФ составляют лизино-прил, периндоприл, фозиноприл и каптоприл; другие препараты класса ингибиторов АПФ используются больными редко (их доли не более 2,5%; рис. 5). Необходимо отметить, что в сравнении с данными 2002 г. доля лизино-прила, периндоприла и фозиноприла увеличилась почти вдвое, а доля каптоприла (препарата короткого действия) - уменьшилась на 1/3 (рис. 6). Существенное место в структуре ингибиторов АПФ занимают фиксированные комбинации (их доля 12% против 4,6% в 2002 г.), они представлены 12 торговыми названиями, наиболее частые - Энап Н (3,3%), Нолипрел (2,4%) и Нолипрел форте (2,1%; см. рис. 5, 6). Суммарная доля оригинальных препа-
ратов среди ингибиторов АПФ, по данным опроса больных, составила 43%.
Класс р-блокаторов, по данным опроса больных, представлен 9 препаратами; всего 29 торговых названия, из них 3 фиксированные комбинации (рис. 7, 8). В отличие от 2002 г, когда доминировал атенолол (его доля 38%), в 2008 г. наибольшую долю имеет бисопролол (доля 41,3%). Бисопролол представлен 6 торговыми наименованиями, из них 82% приходится на оригинальный препарат Кон-кор. Доля метопролола увеличилась с 28 до 32%, причем преимущественно за счет лекарственной формы с контролируемым высвобождением, представленной Бетало-ком ЗОК (доля 4,4%). Наиболее частым торговым наименованием метопролола является Эгилок (доля б8%).Такая трансформация структуры применяемых пациентами р-блокаторов является отражением последних данных доказательной медицины о неблагоприятных отдаленных эффектах атенолола при лечении АГ в сравнении с другими АГП [3] и повышением роли бисопролола и метопролола CR в лечении пациентов с АГ и сопутствующей сердечной недостаточностью [4, 5], доля которых в исследуемой популяции достигает 32%. Доля атенолола сократилась в 6 раз и составляет 5,7%; также уменьшилась доля пропранолола (1,4% против 11,2% в 2002 г.). Между тем увеличилась доля новых р-блокаторов небиволола (Небилет) в 3,5 раза и бетаксолола (Локрен) в 4,7 раза. Фиксированные комбинации в классе р-блокаторов занимают 5,2% и представлены в основном комбинацией атенолола и гипотиазида Тенориком (97%). Суммарная доля оригинальных препаратов среди р-блокаторов, по данным опроса больных, составила 57%.
Класс диуретиков, по данным опроса больных, представлен 6 препаратами; всего пациенты используют 15 торговых названий (рис. 9). Обращает внимание, что в сравнении с данными 2002 г. доля гидрохлоротиазида уменьшилась почти вдвое и составляет 23,7%, при этом доля ин-дапамида увеличилась на 50% (доля 67,7%) и на 1/3 представлена ретардной лекарственной формой (рис. 10). Ин-дапамид и индапамид в виде ретардной формы представлены 4 и 6 препаратами соответственно; из них доля оригинального препарата Арифона занимает лишь 17%, тогда как доля оригинального Арифона ретард достигает 76%. Суммарная доля оригинальных препаратов среди диуретиков, по данным опроса больных, составила 24%.
В группу диуретических средств, использующихся пациентами с АГ, попали такие препараты, как фуросемид, торасемид, верошпирон, триампур (их суммарная доля 8,7%), которые не относятся к рекомендуемым для лечения АГ, но могут быть оправданы наличием у больных сопутствующей почечной или сердечной недостаточности.
Класс антагонистов кальция, по данным опроса больных, представлен 13 препаратами, из них фиксированных комбинаций 4; всего 41 торговое наименование (рис. 11). В отличие от 2002 г., когда подавляющее большинство составляли препараты I поколения - нифеди-пин, верапамил и дилтиазем (суммарная доля 87%), в настоящее время их доля уменьшилась втрое и составляет только 29%, а суммарная доля пролонгированных лекарственных форм (замедленного и контролируемого высвобождения) и антагонистов кальция пролонгированного действия возросла с 22,5 до 69,2% (рис. 12). Половину всех препаратов класса антагонистов кальция занимает амлодипин (доля 53,4%), среди 12 торговых наименований большинство представляют отечественные гене-рики (доля 43%), а доля оригинального препарата Нор-васк - 12% (в 2002 г. его доля была 27%). Относительно высокий удельный вес нифедипина короткого действия (21,3%) может быть объяснен тем, что в анкете больные указывали не только препараты, которые они используют для постоянного приема, но и те, которые они применяют для купирования эпизодов повышения АД в амбулаторных условиях. Суммарная доля ретардных лекарственных форм нифедипина увеличилась до 13% (против
Рис. 5. Структура препаратов класса ингибиторов АПФ (доля, %).
ФОЭИНОПРИЛ ПЕРИНДОПРИЛ
5,6«,
ДРУГИЕ
ЗООЕНОПРИЛ^
1.5« РАМИПРИЛ
2,4* КВИНДПРИ/1
2,г*.
ЛИЗИИОПРИЛ 15,0«
3ttanhL 1,4«
Рис. 6. Сравнение долей АГП (в %) внутри класса ингибиторов АПФ.
■ Пифагор II Пифагор III
iA.vs
^^ ^ 1.9ч;.г% WJJ^
£////// //
#
Рис. 7. Структура препаратов класса p-блокаторов (доля, %).
ПРОПРАНОЛОЛ .
1,4% КАРВЕДИЛОЛ. 2,0%
ФИНСКОМ ВИН.
5,2% АТЕНОЛОЛ .5,7%
БИСОПРОЛОЛ 41,3%
МЕТОП РОЛ 0 Л SR 4,4%
МЕТОП РОЛ ОЛ 27,5%
Рис. 8. Сравнение долей АГП (в %) внутри класса р-блокаторов. ■ Пифагор II [ Пифагор III
41.J*
ав.см
4*
/ / / / / „С / // / *
if ф
Рис. 9. Структура препаратов класса диуретиков (доля, %).
ФУРОСЕМИД
ТОРАСЕМИД
1S% \ 1 ГТРИАМГУР
4 ' ' 0,1%
ИНДАПАМИД
Рис. 10. Сравнение долей АГП (в %) внутри класса диуретиков.
■ Пифагор II ■ Пифагор III
67,7%
9% в 2002 г.), что связано с внедрением в клиническую практику нифедипина ГИТС, доказавшего благоприятное влияние на исходы АГ и ИБС (исследования INSIGHT, ACTION) [6]. Суммарная доля оригинальных препаратов среди антагонистов кальция, по данным опроса больных, наименьшая и составила лишь 18%. Неожиданным оказался факт значительного сокращения удельного веса ве-рапамила среди антагонистов кальция, принимаемых пациентами с АГ. Вместе с тем верапамил, так же как и дигид-ропиридины, обладает выраженным антигипертензив-ным действием, а благодаря дополнительному хроно-тропному эффекту благоприятно влияет на прогноз при АГ и ИБС (исследование INVEST) [7]. Кроме того, в России зарегистрированы ретардные лекарственные формы ве-рапамила (например, Изоптин SR, «Абботт»), обеспечивающие стабильный антигипертензивный эффект при приеме 1 раз в сутки.
Класс антагонистов рецепторов АТП представлен 11 препаратами, из которых 5 фиксированных комбинаций (рис. 13). Лидирующее место занимают 2 препарата - ло-зартан и ирбесартан, использующиеся пациентами как в монотерапии, так и в виде фиксированных комбинаций (суммарная доля 72%). Данный класс представлен максимальной долей оригинальных препаратов, достигающей 55%.
Место препаратов центрального механизма действия среди принимаемых пациентами АГП составляет 2,9%; однако принимает их 6% опрошенных. Состав препаратов этого класса существенно изменился: если в 2002 г. до 95% занимали препараты I поколения (клофелин и адель-фан/кристепин), то в настоящее время их доля сократилась до 59%, что компенсировано присутствием препаратов II поколения - агонистами имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин), удельный вес которых увеличился в 7,5 раз и составил 38% (рис. 14, 15). Вместе с тем, несмотря на отказ врачей от назначения «устаревших» препаратов с центральным механизмом действия, в российской практике еще остаются пациенты, продолжающие применять их для лечения АГ (3,4% против 13,3% в 2002 г.). Среди популяции опрошенных таких было 104 пациента, средний возраст составил 63,9 года (от 41 до 83 лет); среднее количество АГП в этой подгруппе достигло 2,85 на человека.
Анализ 10 наиболее часто применяемых АГП среди опрошенных пациентов показал, что лидируют 3 препарата - Конкор (15%), эналаприл (14,5%) и Энап (12,6%; рис. 16); в сравнении с аналогичными данными 2002 г. лидировали Энап (17,9%), эналаприл (15,7%) и атенолол (12,6%). Атенолол, клофелин, адельфан полностью вытеснены из «десятки» лидеров; кроме того, «десятка» пополнилась ингибитором АПФ Престариумом, Арифоном ретард и ам-лодипином. Суммарная доля 10 наиболее часто применяемых препаратов в общем количестве АГП составляет 47%.
Оценка эффективности антигипертензивной терапии и комплаентности больных проводилась по уровню АД. На момент заполнения анкеты средний уровень АД у больных достигал 137,2/85,1 мм рт. ст., при этом целевой уровень АД (<140/90 мм рт. ст.) имели 69%. В сравнении с аналогичными показателями в 2002 г. только 43% опрошенных пациентов имели целевой уровень АД. При этом среднее количество АГП у пациентов, достигших и не достигших целевого уровня АД, составило 2,14 и 2,61 соответственно, что показывает активное применение комбинированной антигипертензивной терапии. Самооценка больными эффективности проводимого лечения показала, что 74% из них считают лечение эффективным, что на 10% больше, чем в 2002 г.
Таким образом, наблюдается положительная тенденция к повышению эффективности лечения АГ в реальной практике, чему могло способствовать повышение мотивации и комплаентности больных к лечению, росту частоты использования комбинированной антигипертен-
Рис. 11. Структура препаратов класса антагонистов кальция (доля, %). ФИКС.КОМБИН.
ФЕЛОДИПИН- W
¡,0%
НИФЕДИПИНSB
6,9%
НИФЩИПИН 6ITS 6,0%
ИЛ ТИ A3 ЕМ
2,3%
в£РАЛАМИЛ5Р. 0,6%
5,5«
ДИЛТИАЗЕМ5Я
0,2%
Рис. 12. Сравнение долей АГП (в %) внутри класса антагонистов кальция.
■ Пыфэгор II Е Пифагор III
Э.М V
4£К
/////////'
Рис. 13. Структура препаратов класса антагонистов АТП (доля, %).
теветчн плюс 3,3«
млклрдис плюс.
14«
1ПрО№ЛЬ -но-дис
7,3«^ L'Jy 1.5!
КАНДЁСАРТАН 0.7*
ТЕЯМИМРГДН 3,3«
ИРБЕСАРТАН 17.9%
Рис. 14. Структура препаратов с центральным механизмом действия (доля, %).
МЕТИЛ ДО ПА ГУАНФАЦИН РАУНАТИН - [ДОГЕГИТ); рстулик): ' ^.1,6%
1,1% ' **
РИЛМЕНИДШ1У (АЛ ЬЕ АР ЕЛ);
6Я%
зивной терапии. Доля пациентов, достигших целевого АД на фоне монотерапии и комбинации 2 АГП, одинакова и составляет 71%; на фоне 3-компонентной комбинации АГП - 61%. В подгруппе пациентов с сахарным диабетом, для которых установлен более низкий целевой уровень АД (<130/80 мм рт. ст.), достигли его только 31%. В подгруппе пациентов старше 70 лет достигли целевого уровня АД 41%.
А часто ли больные с АГ обращаются за помощью к врачам в реальной практике? Данный вопрос изучался по анкетам пациентов и оказалось, что 31% (льготная категория больных) ежемесячно посещают врача, 39% - 1 раз в 3-6 мес. По сравнению с 2002 г. ситуация несколько улучшилась: возросла доля пациентов, активно наблюдающихся у врача, а также в 2 раза сократилась доля пациентов (с 16 до 8%), которые совсем не обращаются к врачу, что демонстрирует повышение мотивации пациентов к лечению АГ и может быть хорошим результатом активной пропаганды борьбы с АГ в России (рис. 17).
Нами анализировалась не только частота обращения пациентов с АГ к врачу, но также цель посещения. По сравнению с 2002 г. больные обращаются к врачам с теми же целями: 40% больных обращаются по поводу получения рекомендаций по лечению, 42% - для проведения обследования (электрокардиограммы и др.), для измерения АД - 16%, для получения направления на госпитализацию - 9%. Таким образом, подавляющее большинство больных с АГ демонстрируют высокую мотивацию для обращения к врачу. В 98% случаев пациенты получают рекомендации по лечению, включая рекомендации по режиму дозирования и особенностям приема АГП, о возможных нежелательных эффектах, тактике применения АГП при высоком уровне АД (рис. 18). В целом 84% больных удовлетворены оказываемой помощью по лечению АГ.
Не менее важным для достижения эффективности лечения АГ является умение больных проводить самоконтроль уровня АД. Контролю уровня АД в домашних условиях в настоящее время придается важное значение [8]. Среди опрошенных пациентов с АГ 83% самостоятельно измеряют АД с помощью автоматического (46%) или простого (37%) тонометра; 16% пациентов обращаются за помощью в измерении АД к врачу. Лишь 3% больных не проводят контроль уровня АД, что существенно меньше, чем в 2002 г. (12%). Улучшение ситуации по сравнению с 2002 г. возможно связано с большей доступностью и простотой в использовании автоматических тонометров, улучшением просветительской работы. Так, 16% опрошенных больных посещали школы для больных АГ. Особый интерес представляют анализ обеспеченности больных АГП и их доступности, что изучалось при опросе пациентов в рамках фармакоэпидемиологического исследования. Так, 54% опрошенных больных покупают АГП за полную стоимость в аптеках и еще для 6% больных АГП покупают их родственники. Имеют льготы 34% опрошенных больных: 6,6% - покупают лекарства со скидкой, 15,6% - получают бесплатно, 11,9% - имеют льготы, но покупают лекарства за полную стоимость. Ответили «другое» 4,6%, причем самый частый ответ был «докупаю дополнительно к бесплатным» (рис. 19).
Экономические возможности пациентов с АГ в российских условиях скромные. На вопрос о количестве ежемесячных расходов на приобретение АГП 58% больных назвали сумму до 500 руб. (в 2002 г. их было 74%) (рис. 20), из них 39% тратят 200-500 руб. Однако 8% опрошенных пациентов вынуждены расходовать на АГП более 1000 руб. в месяц (в 2002 г. их было 2,5%).
Таким образом, подавляющее большинство пациентов с АГ в России по своим финансовым возможностям могут приобретать в основном препараты-генерики, однако по сравнению с 2002 г. удельный вес оригинальных АГП в общей структуре увеличился (39% против 27%) в основном за счет новых препаратов класса антагонистов рецепторов АТ11.
Рис. 16. Десять наиболее часто принимаемых АГП (частота, %).
комкор эналапрнл энап гипошдзид ди ротон индапамид лрестариум эгилок ииддп амлодипин ¿рифом ретард
т 15% 114,5%
112,6%
в 9,7« I 8,9%
■ 7,8% > 7,6%
■ 6,4% I 5,9%
Рис. 17. Частота обращения пациентов с АГ к врачу.
и ПИФАГОР II У ПИФАГОР III
1 раз а 3-6 1рээо 1 раз □ год Не Другое 1разв месяцев месяц посещаю неделю
Рис. 18. Характер рекомендаций врачей (в %) по лечению.
а ПИФАГОР II ■ПИФАГ0РП1
Времп приема лекарств
наделать при высоком од
Очередность приема лена рст&, если VI' несколько
Прием до/после еды
Гюбочныеэффекты
не дает рекомендация
5% 16%
Обсуждение
По данным Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», эпидемиологическая ситуация в России свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции к высоким показателям сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, что связано с высокой распространенностью АГ [1]. Большие усилия последних лет были направлены на повышение эффективности борьбы с АГ в России, которые начинают приносить определенные резуль-
Рис. 19. Пути приобретения АГП ( в %) пациентами с АГ.
В Пифагор II Ц Пифагор III
Рис. 20. Характеристика ежемесячных расходов (в %) на приобретение АГП.
39%
менее 100-200 200-500 500-1000 более не грачу 100 руб. руб. руб. руб 1000
руб.
таты. Так, по данным российских эпидемиологических исследований, отмечено повышение уровня охвата и мотивации пациентов с АГ к лечению [1]. Мониторинг фар-макоэпидемиологической ситуации в рамках исследования ПИФАГОР III также выявил положительные тенденции по вопросам антигипертензивной терапии. Особенностью исследования ПИФАГОР III было повышение внимания к первичному звену оказания медицинской помощи силами врачей-терапевтов. Анализируя общую характеристику исследуемой популяции больных с АГ, необходимо отметить высокую распространенность избыточной массой тела как одного из отягощающих факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений. По частоте ассоциируемых клинических состояний и заболеваний исследуемая популяция больных АГ оказалась более тяжелой, чем в предшествующем исследовании ПИФАГОР II.
В структуре АГП, которые применяют пациенты, устойчиво преобладают 4 основных класса: ингибиторы АПФ, р-блокаторы, диуретики и антагонисты кальция, причем их соотношение стало более сбалансированным. К положительным тенденциям можно отнести возросшую роль нового класса антагонистов рецепторов АТП и дальнейшее уменьшение места «устаревших» препаратов с центральным механизмом действия (адельфан, кристепин, клофелин). В целом структура АГП пополнилась новыми современными препаратами с высокой антигипертен-зивной эффективностью (Локрен, Небилет, Нифедипин ГИТС, Нолипрел и др.) и, наоборот, сократился удельный вес препаратов, не рекомендованных к широкому применению (атенолол, нифедипин короткого действия). Увеличилась доля пациентов, получающих комбинированную антигипертензивную терапию, что способствует достижению лучших результатов лечения. Положительные тенденции наблюдаются по повышению мотивации и комплаентности к лечению. Так, большая доля пациентов мотивирована к постоянной антигипертензивной терапии, контролю уровня АД в домашних условиях, частой обращаемости к врачу. Во многом этому способствовало обучение пациентов в школах для больных АГ. Эффектив-
ность лечения, по данным исследуемой популяции больных АГ, показала значимо большую частоту достижения целевого уровня АД за прошедшие 6 лет и общую удовлетворенность лечением. Можно сравнить результаты эффективности антигипертензивной терапии в реальной практике с результатами крупного российского многоцентрового клинического исследования РОСА [9]. Как известно, эффективность терапии в условиях контролируемого клинического исследования превышает результаты лечения пациентов в реальной практике. Вместе с тем в исследовании РОСА в контрольной группе пациентов из реальной практики целевой уровень АД имели 53,9%, в том числе среди больных с сахарным диабетом - 39,6%, что согласуется с данными эффективности лечения в исследовании ПИФАГОР III. Однако сохраняются и проблемы лечения АГ в реальной практике, в частности касающиеся обеспеченности и доступности различных АГП для пациентов. Так, 1/3 льготной категории опрошенных больных вынуждены докупать АГП дополнительно. Экономический ресурс среднего пациента с АГ не превышает 500 руб/мес, растет потребность в приобретении дорогостоящих АГП, что существенно ограничивает использование качественных препаратов.
Таким образом, мониторинг клинической практики лечения пациентов с АГ в рамках фармакоэпидемиологиче-ского исследования ПИФАГОР III показал положительные и негативные стороны; осмысление выявленных тенденций определяет новые пути и возможности к улучшению медицинской и социально-экономической ситуации в борьбе с АГ в России.
Исследование выполнено при поддержке РГНФ (грант 09-0б-00192а).
Мы выражаем благодарность всем врачам, специалистам, руководителям ЛПУ, региональных центров, принимавших посильное участие в исследовании ПИФАГОР III: руководителям центров: Морозовой Т.Е., Андрушишиной Т.Б. (Москва); Косяковой Н.И (Пущино, Московская обл.); Морозову С.Л. (Санкт-Петербург); Чернову Ю.Н., Батищевой Г.А. (Воронеж); Козлову С.Н., Рачиной С.А (Смоленск); Филиппенко Н.Г (Курск); Бочоришвилли М.И. (Липецк); Шмыковой Е.А. (Белгород); Хохлову А.Л. (г. Ярославль); Барабашкиной А.В. (г. Владимир); Петровской Е.В. (Самара), Верижниковой Е.В. (Саратов); Дмитриевой О.А., Гудовой Е.Н. (Саранск); Батурину В.А (Ставрополь); Орловой Е.А., Вязовой И.В. (Астрахань); Башировой С.Б. (Махачкала); Смоленской О.Г. (Екатеринбург); Габбасовой Л.А. (Челябинск); Сидоренковой Н.Б. (Барнаул); Зайцевой О.Е. (Уфа); Бочановой Е.Н (Красноярск); Трофимовой Н.Н. (Наро-Фоминск); Трапезниковой Б.В. (Сургут); Ронь Г.А. (Ноябрьск); Филатову А.П., Гомовой Т.А. (Тула), Слободенюк Е.В. (Хабаровск); Болдановой Н.Ю., Мацаковой С.В. (Элиста); Данильченко О.А., Елисеевой Е.В. (Владивосток); врачам: Абашеву Р.А. (Санкт-Петербург), Акаемовой О.Н. (Оренбург), Ананьиной Г.С. (Санкт-Петербург), Боноховой С.Л. (Санкт-Петербург), Варшавчик М.В. (Тюмень), Володиной Л.В. (Оренбург), Голотвину М.В. (Красноярск), Денисовой О.С. (Красноярск), Егоровой Т.Д. (Тверь), Елисеевой Н.П. (Санкт-Петербург), Жирковой О.В. (Тверь), Жук В. С. (Санкт-Петербург), Жукову Н.И. (Тверь), Заяц Л.В. (Оренбург), Зимовой С.Б. (Санкт-Петербург), Кавецкой А. И. (Тюмень), Казанцевой О. В. (Владивосток), Картиной М.Г. (Красноярск), Колесникову С.Д. (Сургут), Колесниковой Л.В. (Сургут), Кочневой Е.В. (Тверь), Кулбаисову А.М. (Оренбург), Малахову М.В. (Ростов-на-Дону), Махотину Е.Н. (Тверь), Мельниковой Л.А. (Красноярск), Мосиной В.А. (Красноярск), Мячиной Е.А. (Красноярск), Носковой Е.Г. (Владивосток), Павловой Л.И. (Санкт-Петербург), Паняниной Г.Г. (Санкт-Петербург), Педяшовой Т.В. (Владивосток), Пелиновской Л.И. (Красноярск), Первушиной Н.А. (Тюмень), Поповой З.В. (Санкт-Петербург), Прохоровой Л.Г. (Владивосток), Романихиной О.Ю. (Владивосток), Рысевой Т.В. (Оренбург), Скурихиной Н.М. (Красноярск), Страховой К.В. (Тверь), Строгаловой В.Н. (Санкт-Петербург), Федотовой Г.В. (Санкт-Петербург), Черненко Т.И. (Ростов-на-Дону), Ширяеву И.В. (Владивосток); Штегман О.А. (Красноярск), Шумляевой Н.М. (Тверь), Щукиной Г.И. (Красноярск); Сопия Р.В., Варламовой Л.М., Эринчек В.П.; сотрудникам кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ: доц. Упницкому А.А., асс. Строк А.Б. и асс. Цеденовой Е.А.
Литература
1. Шальнова СА, Баланова ЮА, Константинов ВВ. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Рос. кардиол. журн. 2006; 4: 45-50.
2. Белоусов Ю.Б., Шляхто ЕВ.,Леонова МВ. и др. Результаты национального фармакоэпидемиологического исследования больных артериальной гипертонией - ПИФАГОР II. Качественная клин. практика 2004; 1: 1-26.
3. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet 2004; 364:1684-9.
4. Рекомендации Европейского общества кардиологов. Экспертный комитет по разработке практических рекомендаций и проведению методических конференций с целью повышения качества лечения. Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. Сердечн. недостат. 2001; 6.
5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. htpp://www.OSSN.ru.
6. Croom KF, Wellington K. Modified-release nifedipine: a review of the
use of modified-release formulations in the treatment of hypertension and angina pectoris. Drugs 2006; 66:497-528.
7. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM et al. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease - the international verapamil-trandolapril study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:2805-16.
8. Руководство Европейского общества по артериальной гипер-тензии по контролю артериального давления в домашних условиях: итоговый отчет конференции 2-го Международного консенсуса по контролю артериального давления в домашних условиях. Артериальная гипертензия 2009; 1:4-30.
9. Чазова ИЕ, Ратова Л.Г., Беленков ЮН. Российский опыт лечения артериальной гипертензии у женщин и мужчин. Проблемы женского здоровья 2006; 1: 17-22.
Все ли сартаны одинаковы? Фокус на кандесартан
И.Е.Чазова, Л.Г.Ратова, Л.Г.Амбатьелло
ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва
Резюме
Несмотря на наличие разных свойств у представителей класса блокаторов рецепторов ангиотензина 1-го типа, которые могут влиять на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), клинические исследования, сравнивающие их эффективность в отношении снижения риска сердечно-сосудистых событий, не проводились. Целью этого исследования была проверка гипотезы о том, что кандесартан и лозартан по-разному влияют на риск ССО у пациентов с артериальной гипертонией (АГ), и при этом эффективность снижения риска не зависит от величины снижения артериального давления. В 72 клинических центрах Швеции отобрали истории болезни пациентов, которым назначались кандесартан или лозартан с 1999 по 2007 г. Из 14 100 пациентов с АГ6771 принимал лозартан и 7329 кандесартан. Пациенты были занесены в Шведский национальный регистр госпитализаций и летальных исходов. В группах лозартана и кандесартана не зафиксировано различий в снижении артериального давления за время наблюдения. В группе кандесартана по сравнению с лозартаном был ниже риск сердечно-сосудистых событий (р=0,00б), сердечной недостаточности (р=0,0004), аритмий (р=0,03) и заболеваний периферических артерий (р=0,01). Отсутствие различий в степени снижения артериального давления позволяет предположить, что разница в снижении риска ССО обусловлена другими механизмами, связанными сразличиями в фармакологических свойствах препаратов.
Ключевые слова: эпидемиология, артериальное давление, артериальная гипертония, сердечно-сосудистые заболевания.
Whether all sartan are Identical? Focus on kandesartan
lE.Chazova, L.GRatova, L.GAmbatiello FSI Russian cardiology scientific and production complex, Moscow
Resume
Although angiotensin receptor blockers have different receptor binding properties no comparative studies with cardiovascular disease (CVD) end points have been performed within this class of drugs. The aim of this study was to test the hypothesis that there are blood pressure independent CVD-risk differences between losartan and candesartan treatment in patients with hypertension without known CVD. Seventy-two primary care centres in Sweden were screened for patients who had been prescribed losartan or candesartan between the years 1999 and 2007. Among the 14 100 patients were diagnosed with hypertension and prescribed losartan (n=6771) or candesartan (n=7329). Patients were linked to Swedish national hospital-izations and death cause register. There was no difference in blood pressure reduction when comparing the losartan and candesartan groups during follow-up. Compared with the losartan group, the candesartan group had a lower adjusted hazard ratio for total CVD (p=0,006), heart failure (p=0,0004), cardiac arrhythmias (p=0,03), and peripheral artery disease (p=0,1). No difference in blood pressure reduction was observed suggesting that other mechanisms related to different pharmacological properties of the drugs may explain the divergent clinical outcomes. Keywords: epidemiology, blood pressure, arterial hypertension, cardiovascular diseases.
Сведения об авторах:
Чазова Ирина Евгеньевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела системных гипертензий ИКК им. аАЛ. Мясникова ФГУРКНПКМинзравсоцразвития.
Людмила Геннадиевна Ратова - канд. мед. наук, сотр. отдела системных гипертензий ИКК им. аАЛ. Мясникова. АмбатьеллоЛали Гурамовна - канд. мед. наук, науч. сотр. отдела системных гипертензий РКНПК Минздравсоцразвития
Введение
Артериальная гипертония (АГ) - важный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), а снижение артериального давления (АД) помогает эффективно предотвратить инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ) [1]. Есть несколько исследований, доказавших отличия в эффективности снижения риска ССО на фоне терапии разными антигипертензивными препаратами при одинаковом снижении АД [2-4]. В частности, у антагонистов кальция снижение риска ИМ и МИ напрямую зависит от выраженности антигипертензивного эффекта, в то время как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина 1-го типа (БРА) уменьшают риск ССО независимо от снижения АД. Это связано с тем, что активация ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы (РААС) и гиперпродукция ангиотензина II (АТ11) приводят к повышению АД, поражению органов-мишеней, прогрессированию атеросклероза и т.д. Лечение ИАПФ эффективно снижает синтез АТ11, однако при лечении этими антигипертензивны-ми препаратами часто наблюдаются побочные явления и
ускользание антигипертензивного эффекта терапии. БРА обладают одинаковой эффективностью с ИАПФ, но из-за более селективного действия практически не вызывают побочных эффектов [5, 6]. Лозартан был первым БРА, который при этом доказал способность снижать риск МИ и новых случаев сахарного диабета (СД) по сравнению с атенололом. Для позднее синтезированного кандесартана также показано снижение риска развития сердечной недостаточности, МИ и новых случаев СД [7-9].
Практически все представители класса БРА в больших рандомизированных клинических исследованиях продемонстрировали способность эффектно снижать риск ССО, но сравнительных исследований между сартанами не проводилось. Однако в условиях реальной клинической практики всегда есть вопрос: какой именно препарат назначить пациенту? Ответить на него помогают исследования, проведенные в условиях реальной клинической практики. В Швеции было проведено ретроспективное исследование, в котором сравнивали эффективность и переносимость лечения лозартаном и кандесартаном у пациентов с АГ в условиях реальной клинической прак-
