CC BY
21карведилола увеличивалась дважды (до 25 и 50 мг/сут) с интервалом в 2 нед. Если на фоне лечения карведилолом в дозе 50 мг/сут пациент не достигал целевого уровня АД, к терапии добавляли АК амлодипин в дозе 5 мг/сут (Те-нокс, «КРКА») однократно утром в течение 2 нед, после чего оценивали эффективность комбинированной анти-гипертензивной терапии. При отсутствии антигипертен-зивного эффекта через 2 нед комбинированной терапии карведилолом и амлодипином (снижение систолического и/или диастолического АД менее чем на 10% от исходного) пациента выводили из исследования и ему давали рекомендации по дальнейшему лечению. После достижения целевого уровня АД больные продолжали лечение, на фоне которого оно было достигнуто. В случае выявления ускользания антигипертензивного эффекта терапии пациента переводили на следующую ступень.
Одной из целей исследования было сравнение эффективности и безопасности применения карведилола как при монотерапии, так и в комбинации с амлодипином с произвольной антигипертензивной терапией.
Материалы и методы
В исследование были включены 208 пациентов с АГ, полностью соответствовавших условиям протокола (38% мужчин и 62% женщин). Средний возраст составил 56,0±9,3 года, длительность АГ - 10,1±8,2 года. Исходно клиническое АД составляло 151±14/94±9 мм рт. ст.
Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения «SAS, 6.12», предусматривающего возможность параметрического и непараметрического анализа. Оценку динамики показателей на фоне лечения проводили с применением парного непараметрического метода анализа по Вилкоксону. Различия считали достоверными при p<0,05. Результаты представлены в виде M±std.
Результаты и обсуждение
В группе пациентов, получивших лечение карведилолом (n=141), клиническое АД исходно составило 155,5±14,2/96,5±7,5 мм рт. ст. и ЧСС - 77,3±8,4 уд/мин. За 16 нед лечения произошло снижение АД до 130,9±10,0/80,6±5,7 мм рт. ст. (ЛАД -24,6±14,6/-15,9±8,4 мм рт. ст.; p<0,0001) и ЧСС до 68,2±7,4 уд/мин (ЛЧСС -9,1±9,0 уд/мин; p<0,0001). На фоне монотерапии карведилолом в средней по группе дозе 29,6 мг/сут целевого уровня АД
достигли 65% больных, которые продолжили проводимое лечение. Остальные пациенты были переведены на комбинированную терапию АК и р-блокатором, им добавляли амлодипин (Тенокс, «КРКА») в дозе 5 мг/сут (см. рисунок). Комбинированная терапия карведилолом и амло-дипином позволила увеличить долю пациентов, достигших целевого АД, до 87%.
За это же время в группе произвольной антигипертен-зивной терапии (п=67) произошло снижение клинического АД с 15б,9±12,0/9б,1±6,9 до 131,9±12,1/81,8±5,9 мм рт. ст.; (ЛАД -25,0±14,1/-14,3±7,7 мм рт. ст., р<0,0001) и уменьшение ЧСС с 75,5±7,8 до б9,4±7,4 уд/мин (ЛЧСС -6,1±8,0 уд/мин, р<0,0001). Целевого уровня АД достигло 73% пациентов. В этой группе монотерапию разными классами антигипертензивных препаратов получали 42%, комбинированную терапию - 58% пациентов (см. рисунок). Наиболее часто использовали комбинацию ИАПФ с диуретиком или р-блокатором. Несмотря на то что за 16 нед лечения в обеих группах произошло одинаковое снижение АД (Р=0,6), его целевого уровня пациенты, лечившиеся карведилолом, достигали достоверно чаще (87% против 73% соответственно; р<0,01). При этом больные группы карведилола с амлодипином чаще достигали целевого уровня АД на фоне монотерапии (р<0,001). Нежелательные явления в обеих группах возникали редко, носили преходящий характер и не требовали отмены лечения. Таким образом, применение современных высокоэффективных антигипертензивных препаратов сверхдлительного действия как в виде моно-, так и комбинированной терапии позволяет оптимизировать лечение больных АГ. Комбинированная терапия амлоди-пином и карведилолом доказала свою высокую эффективность и безопасность у больных АГ и может широко использоваться в клинической практике.
Выводы
1. Монотерапия карведилолом приводит к достоверному снижению АД и ЧСС с достижением целевого уровня АД у 65% больных.
2. При недостижении целевого уровня АД добавление к лечению амлодипина позволяет увеличить долю пациентов, достигших целевого АД, до 87%.
3. Как монотерапия карведилолом, так и его комбинация с амлодипином характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой развития нежелательных явлений.
Результаты
фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии ПИФАГОР III
М.В.Леонова, Д.Ю.Белоусов1, Л.Л.Штейнберг, А.А.Галицкий, Ю.Б.Белоусов, аналитическая группа исследования ПИФАГОР*
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
Российское общество клинических исследователей
Исследование выполнено при поддержке РГНФ (грант 09-06-00192а).
Аналитическая группа исследования ПИФАГОР выражает благодарность всем его участникам, в том числе руководителям центров: Т.Е. Морозовой, Т.Б. Андрушишиной (Москва); Н.И Косяковой (Пущино, Московская область); Н.Н. Трофимовой (Наро-Фоминск, Московская область); С.Л. Морозову (Санкт-Петербург); Ю.Н. Чернову, Г.А. Батищевой (Воронеж); С.Н. Козлову, С.А. Рачиной (Смоленск); Н.Г. Филиппенко (Курск); М.И. Бочоришвилли (Липецк); Е.А. Шмыковой (Белгород); А.Л. Хохлову(г. Ярославль); А.В. Барабашкиной (г Владимир); Е.В. Петровской (Самара), Е.В. Верижниковой (Саратов); О.А. Дмитриевой, Е.Н. Гудовой (Саранск); В.А. Батурину (Ставрополь); Е.А. Орловой, И.В. Вязовой (Астрахань); С.Б. Башировой (Махачкала); О.Г. Смоленской (Екатеринбург); Л.А. Габбасовой (Челябинск); Н.Б. Сидоренковой (Барнаул); О.Е. Зайцевой (Уфа); Е.Н. Бочановой (Красноярск); Б.В. Трапезниковой (Сургут); Г.А. Ронь (Ноябрьск); А.П. Филатову, Т.А. Гомовой (Тула), Е.В. Слободенюк (Хабаровск); Н.Ю. Болдановой, С.В. Мацаковой (Элиста); О.А. Данильченко, Е.В. Елисеевой (Владивосток). Полный список участников размещен на сайте Общества клинических исследователей: www.clinvest.su.
Анотация
Представлены результаты фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III (2008 г.), проведенного с целью изучения реальной врачебной практики лечения больных артериальной гипертензией (ААГ) и ее соответствия современным рекомендациям. Результаты данного исследования были сопоставлены с данными предшествующего исследования ПИФАГОР I (2002 г.). Анализ позиции врачей при проведении антигипертензивной терапии показал ее соответствие современным национальным рекомендациям по диагностике и лечению ААГ. Врачи стали адекватно оценивать преимущества и недостатки разных классов антигипертензивных препаратов (ААГП), основанные на современных данных доказательной медицины. В результате распределение основных классов ААГП при выборе врачами лекарственных средств стало более сбалансированным; значительно сократилась доля препаратов короткого действия, а также ААГП, имеющих неблагоприятный профиль безопасности. Врачи стали активнее использовать комбинированную антигипер-тензивную терапию.
Кгючевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, р-блокаторы, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты рецепторов ангиотензина II, препараты с центральным механизмом действия, а-блокаторы.
The results of pharmacoepidemiological study of arterial hypertension PIFAGOR III
MyLeonova, DJuBelousov1, LALShteinberg, AAGalitskiy, YuBBelousov, analytic group of PIFAGOR study RGMU, Russian society of clinical researchers
Annotation
We presents the results of pharmacoepidemiological study PIFAGOR III (2008) conducted to examine the actual medical practice of treatment patients with arterial hypertension (AH) and its compatibility with current guidelines. The results of this study were compared with data from previous PIFAGOR I (2002) study. Analysis of physician preference in antihypertensive therapy demonstrated its compliance with current national guidelines for diagnosis and treatment of hypertension. Based on current evidence-based medicine data, doctors adequately assessed the advantages and disadvantages of different classes of antihypertensive drugs (AHD). As a result, the distribution of major AHD classes used by physicians has become more balanced; proportion of short-acting drugs is significantly reduced as well as AHD with adverse safety profile. Combined antihypertensive therapies have come to be used more active by physicians.
Keywords: hypertension, antihypertensive drugs, ACE inhibitors, beta-blockers, diuretics, calcium channel blockers, angiotensin II receptor antagonists, drugs with central mechanism of action, alpha-blockers.
Сведения об авторах:
Леонова Марина Васильевна - доктор мед. наук, профессор кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, (контактный тел.: 499-261-23-08)
Белоусов Юрий Борисович - член-корреспондент РАМН, профессор, доктор мед. наук, заведующий кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Белоусов ДАЮ. - сотрудник кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава ШтейнбергЛЛ. - сотрудник кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Галицкий АА - сотрудник кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Артериальная гипертония (АГ) относится к проблемным заболеваниям в России, что обусловлено высокой распространенностью и неудовлетворительными результатами лечения. Так, данные эпидемиологических исследований, проводимых в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», свидетельствуют о сохраняющейся устойчивой тенденции к высокой распространенности АГ, которая по-прежнему составляет около 40% взрослого населения России [1]. Несмотря на увеличение доли осведомленности (более 70%) и доли охваченных лечением пациентов с АГ (более 50%), эффективность антигипертензив-ной терапии, определяемая по достижению целевого уровня артериального давления (АД; менее 140/90 мм рт. ст.), составляет всего 21,5% [1].
Изучение позиции врачей, осуществляющих лечение пациентов с АГ, имеет важное значение в улучшении результатов лечения в реальной практике.
Для изучения фармакоэпидемиологии АГ в России в 2001-2002 гг. было проведено исследование ПИФАГОР I—II [2, 3]. Результаты исследования отражали эффективность внедрения в клиническую практику первых национальных рекомендаций по диагностике и лечению АГ (ВНОК, 2001 г.) и место «старых» и «новых» классов антигипертензивных препаратов (АГП). За прошедшее время пересмотр национальных рекомендаций состоялся в 2004 и 2008 гг. В них были учтены результаты последних крупных многоцентровых клинических исследований и метаанализов, касавшиеся концепции применения основных классов АГП и роли комбинированной терапии. В связи с этим в 2008 г. был инициирован новый этап фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III.
Опрос врачей, работающих в разных лечебно-профилактических учреждениях и имеющих постоянную практику лечения больных с АГ, проводился с помощью специально разработанных анкет, включающих 8 вопросов об особенностях использования АГП. Анкеты поступали из 38 городов России. 961 анкета врачей была признана валидной для обработки. Обработка анкет проводилась с применением современных компьютерных технологий и программы FormReader («Abbyy», Россия).
Рис. 1. Общая структура назначаемых врачами классов АГП.
- а-блокаторы 1%
- ИАПФ 25%
- диуретики 22%
- р-блокаторы 23%
- АК 18%
- антагонисты рецепторов АТ II 8%
- препараты с центральным механизмом действия 3%
Общая характеристика врачей - 63% терапевтов, 25% кардиологов и 12% врачей других специальностей (клинические фармакологи, эндокринологи и др.); 55% врачей амбулаторно-поликлинического звена, 42% врачей стационаров.
Структура АГП по результатам опроса врачей включает 4 основных класса препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), р-адреноблока-торы, диуретики и антагонисты кальция (АК), суммарная доля которых достигает 88% (рис. 1). Распределение их долей в общей структуре оказалось равномерным с небольшим преимуществом ИАПФ (25%). Доля нового класса АГП - антагонистов рецепторов ангиотензина II (АТ II) - составила 8%. Остальные классы АГП имели совсем малую долю: препараты с центральным механизмом действия -3%, а-адреноблокаторы - 1%.
Сравнение полученных результатов с результатами исследования ПИФАГОР I (2002 г.) показало уменьшение доли ИАПФ на 22% и р-блокаторов на 16%, увеличение доли АК на 20% и почти 5-кратное увеличение доли антагонистов рецепторов АТ II - 8% против 1,7% в 2002 г. (рис. 2).
Анализ частоты назначения врачами разных классов АГП выявил, что наиболее часто назначаемыми препаратами остаются ИАПФ (95,8% против 88,7% в 2002 г.). Частота назначения р-блокаторов, диуретиков и а-адреноблокато-ров не претерпела существенных изменений. Отмечена тенденция к уменьшению частоты назначения АК (68,2%
Рис. 2. Сравнение долей разных классов АГП (в %) по данным исследований ПИФАГОР III и ПИФАГОР I. 32
25 22 23 27 23 ■ - ПИФАГОР I ■ - ПИФАГОР III
15 18 1,7 8 1,5 3 0,8 1
ИАПФ Диуретики ß-Блокаторы АК Антагонисты Препараты а-Блокаторы
рецепторов с централь-
АТ II ным механизмом
действия
Рис. 3 Сравнение частоты назначения разных классов АГП (в %) по данным исследований ПИФАГОР III и ПИФАГОР I.
89 96 88 85 86 82 80 ■ - ПИФАГОР I
68 в- ПИФАГОР III
30
18 8 13 84
ИАПФ Диуретики ß-Блокаторы АК Антагонисты рецепторов АТ II Препараты а-Блокаторы с центральным механизмом действия
Таблица 1. Сравнение приверженности терапевтов и кардиологов к использованию АГП разных классов
Классы АГП Удельный вес, % Частота использования, %
терапевты кардиологи терапевты кардиологи
ИАПФ 26 24 96 98
Р-Адреноблокаторы 22 21 82 84
Диуретики 23 21 86 84
АК 18 19 66 76
Антагонисты рецепторов АТ II 6 11 24 45
Препараты с центральным механизмом действия 3 4 11 15
а-Адреноблокаторы 1 1 3 4
против 80,1% в 2002 г.) и препаратов с центральным механизмом действия (7,5% против 12,7% в 2002 г.) и, наоборот, значительный рост частоты назначения антагонистов рецепторов АТ II (30,2% против 17,9% в 2002 г.; рис. 3).
Сравнение приверженности терапевтов и кардиологов не выявило существенных различий в выборе АГП, что свидетельствует о высоком уровне подготовки врачей первичного звена для проведения рациональной и дифференцированной антигипертензивной терапии. Единственное значимое различие наблюдается в более высокой частоте назначения антагонистов рецепторов АТ II кардиологами, что может зависеть от роли регламентирующих механизмов при назначении дорогостоящих препаратов (табл. 1).
Анализ структуры класса ИАПФ показал, что основу составляют 5 препаратов: эналаприл (21%), лизиноприл (19%), периндоприл (17%), фозиноприл (15%) и рамиприл (10%); их совокупная доля превысила 82%. Доля остальных представителей класса ИАПФ составила менее 5% (рис. 4).
В сравнении с результатами ПИФАГОР I отмечено существенное уменьшение доли каптоприла в ряду ИАПФ (6% против 21% в 2002 г.). Отмечается уменьшение доли эналаприла (на 25%) и увеличение доли лизиноприла (на 35%). Изменение соотношения долей этих препаратов
Рис. 4. Структура распределения препаратов класса ИАПФ.
■ - эналаприл 21%
■ -лизиноприл 19%
■ -периндоприл17%
■ - фозиноприл 15%
■ - рамиприл 10%
■ - каптоприл 6%
- квинаприл 5%
■ - моэксприл 3%
- спираприл 2%
- трандолаприл 2%
объясняется их различиями в фармакологии и фармако-кинетике: лизиноприл, не являясь пролекарством, характеризуется гидрофильностью, большим периодом полувыведения, полной почечной экскрецией в активном виде. Такие свойства обеспечивают лизиноприлу продол-
Рис. 6. Структура распределения препаратов класса ß-блокаторов.
® - атенолол 9%
- бетаксолол 11%
- небиволол 17%
- метопролол SR 11%
- метопролол 22%
- бисопролол 25%
- пропранолол SR 1%
- пропранолол 3%
жительность действия 24 ч при однократном приеме в сутки, быстроту достижения гипотензивного эффекта и нефропротективного эффекта (уменьшение протеину-рии) [4].
Увеличились доли и других ИАПФ, обладающих более высокими липофильностью, продолжительностью действия и влиянием на тканевом уровне: периндоприла (на 21%), рамиприла (на 50%) и особенно фозиноприла (на 150%; рис. 5). Столь значительному росту места фозино-прила не могли не способствовать крупные российские клинические исследования, посвященные изучению его клинической и экономической эффективности в условиях реальной практики в России (ФЛАГ, ФАГОТ).
В классе ИАПФ врачи назвали 31 торговое наименование препаратов, которые они назначают пациентам с АГ. Наиболее часто врачи используют Престариум (51% опрошенных врачей), Диротон (47%), Энап (38%), энала-прил (30%) и моноприл (32%).
По результатам опроса врачей основу класса ß-блокато-ров составляют метопролол (33%) и бисопролол (26%), меньшая доля принадлежит небивололу (17%) и бетак-сололу (11%; рис. 6). Метопролол представлен лекарственной формой быстрого высвобождения (22%) и контролируемого высвобождения (11%), причем увеличение доли метопролола наблюдается именно за счет метопро-лола SR/CR. Лекарственные формы метопролола с контролируемым высвобождением были разработаны для улучшения переносимости терапии и возможности достижения целевых доз у больных с хронической сердечной недостаточностью, что повышает их выживаемость. В настоящее время нет убедительных данных о преимуществах этих лекарственных форм метопролола в лечении АГ.
В 2002 г. основу класса ß-блокаторов представляли ате-нолол, метопролол и пропранолол (их совокупная доля 77%). По данным исследования ПИФАГОР III, наблюдается значительное уменьшение доли пропранолола в разных лекарственных формах (4% против 20% в 2002 г.) и атенолола (9% против 31% в 2002 г.). Таким образом, врачи не рассматривают «старый» пропранолол в качестве
современного АГП, а уменьшение доли атенолола, вероятно, связано с влиянием результатов крупных метаана-лизов последних лет, показавших не только отсутствие преимуществ атенолола перед другими p-блокаторами и другими классами АГП по влиянию на отдаленные исходы АГ, но также наличие неблагоприятных метаболических эффектов и повышение риска развития сахарного диабета (СД) [5-7]. Наряду с этим возросла значимость новых препаратов класса p-блокаторов: бисопролола (26% против 10%), бетаксолола (11% против 3%), небиво-лола (17% против 10%; рис. 7).
В классе p-блокаторов врачи указали 33 торговых наименования препаратов; среди них наиболее часто назначают Конкор (75% опрошенных врачей), Эгилок (41%), Беталок Зок (21%) и Локрен (24%).
Третье место в структуре АГП по результатам опроса врачей занимает класс диуретиков, представленный на 2/3 индапамидом и на 1/3 гидрохлоротиазидом; доля фу-росемида составила 6%. В сравнении с данными 2002 г. отмечается существенное увеличение доли индапамида, особенно за счет ретардной формы, что согласуется с результатами крупных международных исследований по доказательству ее эффективности как по влиянию на «суррогатные» точки АГ (регресс гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурия), так и по влиянию на отдаленные конечные точки (исследование HYVET). Кроме того, в России были проведены крупные многоцентровые клинические исследования Арифона ретард (АРГУС, АРГУС-2, АФИНА, МИНОТАВР), показавшие высокую эффективность и безопасность препарата разных категорий пациентов с АГ. Уменьшение доли гидрохлоротиази-да в приверженности врачей для лечения АГ объясняется данными метаанализа о наибольшей частоте новых случаев СД при его применении, при этом относительный риск развития СД условно принят за 1,0 именно для диуретика [7]. В ряду класса диуретиков врачи называют 21 торговое наименование, среди которых по частоте назначения лидируют гипотиазид (63%), Арифон (34%) и Арифон ретард (28%).
Четвертым по частоте назначения врачами является класс АК. Лидирующее положение среди всех препаратов занимает АК III поколения амлодипин (доля 31%); его доля возросла более чем вдвое (13% в 2002 г.; рис. 8). Суммарная доля «старых» препаратов короткого действия (нифедипин, дилтиазем, верапамил) уменьшилась с 45 до 27%, а доля лекарственных форм пролонгированного действия (ретардных форм) - увеличилась с 33 до 40% (рис. 9).
Значительное возрастание роли амлодипина в лечении пациентов с АГ неразрывно связано с результатами нескольких крупнейших международных клинических исследований (ALLHAT, ACSOT, VALUE, PREVENT, CAMELOT), показавшими высокую гипотензивную эффективность препарата, что обеспечивает не только предупреждение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, но и клинически значимый антиатеросклеротический эф-
Рис. 8. Структура препаратов класса антагонистов кальция.
■ - нифедипин 8% ц - нифедипин SR 15%
■ - нифедипин GITS 7%
■ - дилтиазем 9% И - дилтиазем SR 9%
■ - верапамил 10% - верапамил SR 9%
■ - амлодипин 31%
■ - лацидипин 1%
■ - исрадипин 1%
Рис. 10. Структура препаратов класса антагонистов рецепторов АТМ.
- валсартан 22%
- лозартан 34%
- эпросартан 15%
- ирбесартан 10%
- телмисартан 10%
- кандесартан 9%
фект прежде всего по регрессу каротидного атеросклероза у пациентов с АГ. Среди ретардных форм нифедипина врачи стали использовать нифедипин ГИТС (доля 7% против 0% в 2002 г.), представляющий наиболее оптимальную форму контролируемого высвобождения нифедипина для длительного контроля уровня АД. Данная лекарственная форма нифедипина в 2 крупных международных клинических исследованиях доказала возможность благоприятного влияния на прогноз и снижения риска развития коронарных и церебральных осложнений как у пациентов с АГ (исследование INSIGHT), так и у пациентов с ишемической болезнью сердца (исследование ACTION).
Таким образом, в структуре класса АК, по данным опроса врачей, доля препаратов пролонгированного действия, имеющих наиболее важное значение для достижения эффективности и безопасности АК при длительном приме-
нении, существенно возросла (до 73%), в то время как в 2002 г. их доля составляла лишь 55% (см. рис. 9).
В классе АК врачи отметили 45 различных торговых наименований, что связано с большим многообразием лекарственных форм препаратов. Наиболее часто врачи называли амлодипин (34% опрошенных врачей), Нормоди-пин (29%) и Норваск (27%). В ряду препаратов нифедипи-на врачи указали 16 торговых наименований; наибольшая частота назначения приходится на формы короткого действия Кордафлекс и Коринфар (12 и 10% опрошенных врачей), из форм пролонгированного действия наибольшую частоту имеет Кордипин XL и Коринфар ретард (8 и 6,9% соответственно).
Доля нового класса АГП антагонистов рецепторов АТ II составляет 8% в приверженности врачей. Как и в 2002 г., наиболее часто врачи назначают лозартан (его доля со-
ставляет 34%) и валсартан (22%), доли других препаратов (ирбесартан, телмисартан и кандесартан) не превышают 10% (рис. 10). В классе антагонистов рецепторов АТ II врачи указали 14 торговых наименований; чаще всего отмечали Лозап (36%), Теветен (22%) и Диован (22%).
Среди препаратов класса а-блокаторов основную долю представляет доксазозин (72%).
Анализ структуры препаратов с центральным механизмом действия показал, что наибольшая доля принадлежит препаратам II поколения: моксонидину (56%) и рил-менидину (17%); доля клофелина уменьшилась вдвое (27% против 48% в 2002 г.), но по частоте назначения его указали 22% опрошенных врачей.
Приверженность врачей к использованию в практике лечения пациентов с АГ оригинальных АГП показала их высокий удельный вес - 43%, различающийся для разных классов препаратов (рис. 11).
При выборе АГП врачи учитывают индивидуальные особенности пациентов: сопутствующие заболевания (91% опрошенных врачей), степень повышения АД (89%), наличие поражения органов-мишеней (83%), возраст (77%), что позволяет проводить дифференцированный выбор фармакотерапии в эмпирическом подходе лечения АГ. С другой стороны, врачи учитывают такие факторы, как степень доказанности эффективности (69%), стоимость препарата и социальный статус пациента (66%), которые по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения также имеют важное значение в достижении высокой эффективности антигипертензивной терапии. Значительно реже учитываются опыт лечебного учреждения - 17% и реклама - 3%.
Важное значение при проведении антигипертензивной терапии имеет не только выбор АГП, но и критерии оценки эффективности лечения. С 2001 г. в международные и национальные рекомендации по лечению АГ было введено понятие «целевой уровень АД» как уровень, при котором достигается максимальное снижение риска развития осложнений АГ. Один из вопросов анкеты был посвящен анализу позиции врачей по уровню снижения АД у пациентов с АГ: 70% опрошенных врачей указали на целевой уровень АД <140/90 мм рт. ст.; еще 6% указали на необходимость достижения более низкого уровня (до 130/80 мм рт. ст.) у пациентов высокого риска с сопутствующим СД, почечной недостаточностью, что полностью соответствует настоящим рекомендациям ВНОК. Однако 18% врачей (21% терапевтов и 10% кардиологов) по-прежнему предпочитают снижать АД до «рабочего уровня».
В рекомендациях последних лет (ВНОК 2004, 2008 гг.) повышается роль комбинированной антиги-пертензивной терапии для достижения лучших результатов лечения и увеличения доли пациентов, имеющих целевой уровень АД. В исследовании ПИФАГОР I около 50% врачей использовали тактику моноте-
ч
рапии (в соответствии с рекомендациями тех лет) в лечении пациентов I и II степени АГ. Анализ предпочтения врачей в вопросе тактики назначения АГП показал, что подавляющее большинство (около 70%) врачей в настоящее время предпочитают использовать комбинированную анти-гипертензивную терапию в лечении пациентов с АГ и лишь 28% врачей остаются приверженными тактике монотерапии (рис. 12). Чаще всего при проведении комбинированной антигипертензивной терапии врачи назначают свободные комбинации АГП, реже - фиксированные комбинации и 29% назначают низкодозовые комбинации. Эти данные согласуются с современными тенденциями по повышению роли комбинированной терапии в лечении АГ, основанной на результатах последних крупных клинических исследований (ASCOT-BLA, ACCOMPLISH).
Большинство опрошенных врачей предпочитают назначать комбинации на основе диуретиков: комбинацию ИАПФ с диуретиком или комбинацию p-блокаторов с диуретиком. Около 50% врачей используют другие возможности современной комбинированной терапии, не содержащей диуретики: комбинации АК с ИАПФ или р-бло-каторами (рис. 13).
Ренитек
(эналаприла малеат, MSD)
/на,
ЙГЖШДШЦЦШ
литература:
|У|2) D 1. Шаш кова Г. В., Лепехин В. К., Юргель Н. В. Справоч н ик синон имов лекарственных средств. Изд. 9-е, перераб. и доп. - М.: РЦ "ФАРМЕДИ НФО", 2005- - 496 С.
Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с инструкцией по применению
Ренитек - зарегистрированная торговая марка компании Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA, 2007. Авторские права Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA, 2006. Все права защищены
121059, г. Москва, пл. Европы, 2, гостиница "Славянская - Радиссон", Южное Крыло, 2-й этаж. Тел.:(495) 941-8275. Факс: (495) 941-8276. www.msd.ru 06-2011-RNT-2007-RUCA-001 -J (reval 0)
Рис. 11. Сравнение доли оригинальных препаратов в разных классах гипотензивных препаратов.
%
70 60 50 40 30 20 10 0
57
62
55
37
31
26
I
ИАПФ р-Блокаторы
АК
Диуретики Антагонисты АТ II а-Блокаторы Препараты
с центральным механизмом действия
Рис. 12. Тактика назначения гипотензивных препаратов.
%
70 60 50 40 30 20 10 0
69
■
Свободная комбинация - частота в % от общего числа опрошенных врачей
Фиксированная комбинация
Низкодозовые комбинации
Монотерапия
Рис. 13. Приверженность врачей к различным комбинациям гипотензивных препаратов (частота, %).
%
90
80
50
40
30
20
10
-------
82
49
39 1— -щ 35
р-блокатор + диуретик
ИАПФ + диуретик
Антагонист АТ II + диуретик
АК + другой препарат
Из современных фиксированных комбинированных препаратов 82% опрошенных врачей предпочитают использование сочетаний ИАПФ с диуретиком, антагонистов рецепторов АТ II с диуретиком (49%), р-блокаторов с диуретиком (39%) и АК с другим препаратом (35%). Среди торговых наименований чаще всего врачи называют низ-кодозовый препарат Нолипрел (40% опрошенных врачей), Энап-Н (26%), Лозап плюс (27%), Энап-НЛ (18%) и Ко-Ренитек (18%), Экватор (17%).
Заключение
1. Анализ позиции врачей при проведении антигипер-тензивной терапии в реальной практике показал соответствие современным национальным рекомендациям по диагностике и лечению АГ.
2. При выборе АГП врачи используют рекомендуемые ВОЗ/МОАГ факторы риска, факторы, влияющие на прогноз, степень доказательности эффективности и безопасности АГП, социально-экономический статус пациентов.
3. Врачи показали приемлемость понятия «целевого» уровня АД в качестве критерия оценки эффективности антигипертензивной терапии.
4. Врачи стали адекватно оценивать и учитывать преимущества и недостатки разных классов АГП при эмпирическом выборе терапии, основанные на современных данных доказательной медицины. В результате распределение основных классов АГП при выборе врачами стало более сбалансированным. Качественно изменилась структура назначаемых АГП: значительно сократилась доля «старых» препаратов короткого действия, а также препа-
ратов, имеющих неблагоприятный профиль безопасности. Врачи показали высокую приверженность к использованию оригинальных АГП и активнее стали применять комбинированную антигипертензивную терапию, применяя фиксированные и низкодозовые комбинации.
Литература
1. Шальнова СА, Баланова ЮА, Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Рос. кардиолог. журн. 2006; 4:45-50.
2. Леонова МВ., Белоусов ДЮ., аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Первое Российское фармакоэпидемиологическое иссле-
дование артериальной гипертонии. Качественная клиническая практика. 2002; 3:47-53.
3.Леонова М.В., Белоусов ДЮ. Результаты фармакоэпидемиологи-ческого исследования артериальной гипертонии в России (ПИФАГОР). Кардиология. 2003; 11: 23-6.
4. Еремина ЮН., Леонова МВ, Белоусов ЮБ. и др. Влияние современных антигипертензивных препаратов на микропротеину -рию. Фарматека. 2003; 12:101-8.
5. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice:'Lancet 2004; 364:1684-9.
6. Lindholm LH, CarlbergB, Samuelsson O. Should b-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet
2005; 366:1545-53.
7. Elliott W, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369:201-7.
Клинико-геиетические факторы риска развития микроальбуминурии при артериальной гипертензии
Т.Ю.Кузнецова1, Д.В.Гаврилов2, Л.М.Самоходская3, А.Ю.Постнов4, С.А.Бойцов4
1ГОУ ВПО Петрозаводский государственный университет министерства образования и науки РФ,
2Больница скорой медицинской помощи, Петрозаводск,
3ФФМ МГУ им. М.В.Ломоносова,
4ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ, Москва
Резюме
Цель. Анализ влияния клинических и генетических факторов риска на возникновение микроальбуминурии (МАУ) при артериальной гипертензии (АГ).
Материалы и методы. Обследован 371 пациент с АГ, 65% мужчин, средний возраст 51,7±8,3 года. Группу контроля составили 184 человека, 83%мужчин, средний возраст 37±14 лет. Обследование: липидный спектр, гликемия, креатинин, анализ мочи, определение МАУ (тест-полоски Ы(ста1^е^), положительный результат при повторном выявлении более 20 мг/л. Генотипирование по однонуклео-тидным заменам Glu298Asp гена эндотелиальной МО-синтазы (еИОв), С242Т гена субъединицыp22phox МАОРН-оксидазы, А1166С гена АТЕ 1 проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с анализом полиморфизма длины рестрикционных фрагментов, а по заменам М235Т, G(-6)A гена AGT с помощью аллель-специфичной ПЦР «вреальном времени». Достоверность различий определяли с использованием х2, рассчитывали показатели относительного риска (ОР) и отношения шансов (ОШ).
Результаты. МАУ выявлена у 10,5%. Достоверно повышали ее риск курение (ОШ 2,2; р=0,017), сахарный диабет (ОШ 2,7; р=0,009) и III степень АГ (ОШ 3,2; р=0,009), влияние отягощенной наследственности, пола, ожирения, дислипидемии, давности АГ недостоверно. В целом по группе не получено влияния изучаемых полиморфизмов на развитие МАУ. При делении на подгруппы по возрасту больных и времени установления АГ получена достоверность отличий и показано участие полиморфизмов Glu298Asp гена eNOS, G(-6)A гена AGT и А1166С гена ATЕ1.
Выводы. Риск МАУ повышается у больных АГ при наличии курения, сахарного диабета, III степени АГ. Улиц до 50 лет МАУ ассоциировалась с аллелем G полиморфизма G(-6)A гена AGT (ОШ 2,6; р=0,02); при установлении АГ в возрасте до 35 лет риск МАУ ассоциировался с аллелем А полиморфизма Glu298JAsp гена eNOS (ОШ 3,6; р=0,02) и аллелем С полиморфизма А1166С гена ATЕ1 (ОШ 2,6; р=0,034). Ключевые слова: микроальбуминурия, генетический полиморфизм, факторы риска.
The development of microalbuminuria and clinical-genetic risk factors in patients with arterial hypertension
TUKuznetsova1, DV.Gavrilov2, LMSamochodskayaAUPostnov4, SABoytsov4 1GOU VPO «Petrozavodsk state university MO &N EE, 2Clinic of emergency medicine, Petrozavodsk, 3Laboratory of genetic and cell technology EEMMGUM.VLomonosov, 4ES1 EC SPC Ministry of Health
Summary
Aim: The analysis of clinical and genetic risk factors influence on the occurrence of microalbuminuria (MAU) in patients with arterial hypertension (AH).
Materials and methods: 371 patient AH, 65% of men, age 51,7±8,3, control group - 184 people, age 37±14years, 83% of men was tested (surveyed). Examination. Lipidic spectrum, glycemia, kreatine, the urine analysis, MAU definition (test strip Micral-test), positive result at repeated revealing >20 mg/l. The genetic typing on single nucleotides replacements Glu298Asp of a eNOS gene, the C242T of a gene subunit p22phox NADPH oxydase, A1166C of a ATE 1 gene was performed by the PTSE method with the length of restriction fragment polymorphism analysis, and on the M235T, G (-6) A gene AGT replacements by means of allele-specific PTSE «in real time». The accuracy of diversity was defined with the use of ?2, figuring out the relative risk factor and the ratio chances (OE).
Results. MAU was revealed in 10,5%. The risk of MAU was increased by smoking (OE 2,2, p=0,017), diabetes (OE 2,7, p=0,009) and third stage aAH (OE 3,2, p=0,009), the influence of the burdened heredity, sex, obesity, dislipidemii, prescription aAH is doubtful. The influence of polymorphism under test on the MAU development is not obtained for the group on the whole. The significance of difference for subgroups on age and age of AH reliability establishment was acquired and the involvement of polymorphisms Glu298jAsp of eNOS gene, G (-6) A gene AGT and A1166C gene ATE1 was shown Conclusions. The MAU risk rises in aAH patients with the habit of smoking, in patients with diabetes, 3 stage AH. In patients under the age of 50 MAU was associated with allele G of polymorphism G (-6) A gene AGT (OE 2,6, p=0,02); at aAH determination before the age of 35 the risk of MAU is associated with allele A of polymorphism Glu298jAsp of a gene eNOS (OE 3,6, p=0,02) and with allele C of polymorphism A1166C of gene ATE1 (OE 2,6, p=0,034).
Keywords: microalbuminuria, genetic polymorphism, risk factors.
Сведения об авторах:
Кузнецова Т.Ю. - зав. каф. факультетской терапии, доцент мед. факультета ГОУ ВПО Петрозаводского государственного университета Министерства образования и науки РФ (185000, г. Петрозаводск, пр. Ленина, д. 33).
Гаврилов ДВ. - Больница скорой медицинской помощи, зав. кардиологическим отд. (185000, г. Петрозаводск, ул. Кирова, д. 40). СамоходскаяЛМ. - ст. науч. сотр. лабаратории генных и клеточных технологий ФФММГУ им. МвЛомоносова, Москва Постнов АЮ. - руководитель лабаратории мед. генетики ФГУ РКНПКМЗ и СР РФ (121552, Москва, 3-я Черепковская ул., 15а). Бойцов СА - зам. дир. по научной работе ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ (121552, Москва, 3-я Черепковская ул., 15а). Ответственный за контакты: Кузнецова Татьяна Юрьевна (e-mail eme@karelia.ru)
