CC BY
27
ней степени тяжести, гипопротеинемия, остальные анализы без патологии. При эндоскопической ультрасонографии (ЭУС): пищевод свободно проходим до 28 см от резцов, далее просвет его сужается за счёт инфильтративных изменений, на 35 см от резцов располагается бугристая опухоль с участками распада, контактно кровоточит. По левой стенке имеется свищевой ход до 3 см, полость которого выслана некротическими массами. По данным ЭУС прорастает проксимальный отдел желудка и левое лёгкое. Пациентке было выполнено компьютерно - томографическое исследование органов грудкой клетки, при котором нижняя доля левого лёгкого колла-бирована за счёт давления, оказываемого объёмным образованием и небольшим количеством жидкости, объемом до 400 мл. Проходимость бронхиального дерева сохранена. Новообразование, размером 145х108 мм, с полостью распада расположено в заднем средостении с выходом основного массива в проекции плевральной полости слева. Опухоль на большом протяжении инфильтрирует левую стенку пищевода, приводя к стенозированию последнего. Увеличенных лимфатических узлов в корне лёгкого и средостении не отмечено. По данным компьютерно-томографического исследования имеет место опухоль пищевода гигантских размеров, возможно GIST.
Поскольку при обследовании, несмотря на размеры опухоли и длительность анамнеза, отдаленных метастазов не выявлено, 10.06.08 г. было принято решение о выполнение радикальной операции из левостороннего торакотомного доступа, под сочетанной анестезией - верхнегрудной эпидуральной аналгезии, эндобронхиально-го наркоз, двухпросветная интубация. При ревизии опухоль до 15 см, исходит из мышечной стенки пищевода, занимает его среднюю и нижнюю трети, имеется перифокальная воспалительная инфильтрация диафрагмы и нижней доли левого лёгкого, последняя в состоянии карнифи-кации. Преимущественно острым путём опухоль мобилизована из довольно плотных спаек с перикардом и дугой аорты. Диафрагма резецирована в пределах здоровых тканей. В связи с прорастанием опухоли в нижнюю долю левого лёгкого, выполнена типичная лобэктомия с аппаратным швом бронха. Далее осуществлен диа-фрагмотомический доступ, из которого с помощью сшивающих аппаратов сформирован желудочный трансплантат. С помощью аппаратов УО-40 пищевод пересечён в пределах здоровых тканей, проксимально - под дугой аорты. Желудочный трансплантат проведён в плевральную полость. Сформирован «ручной» двурядный ин-траторакальный пищеводно-желудочный ана-
стомоз по типу «конец в бок». Дополнительно анастомоз укрыт большим сальником. Отдельные узловые швы на диафрагму. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 12-е сутки после операции.
При плановом гистологическом и иммуно-гистохимическом исследовании гистологическая структура и иммунофенотип опухолевых элементов соответствуют стромальной опухоли пищевода.
В настоящее время пациентка находится под динамическим наблюдением в НИИ онкологии, состояние - удовлетворительное, вес восстановился, больная вернулась к трудовой деятельности. При контрольном обследовании в мае 2010 г. данных за прогрессирование процесса не получено.
Представленный клинический случай вызывает интерес с нескольких позиций.
Во-первых, редкая локализация GIST, поражающая пищевод, гигантских размеров.
Во-вторых, отсутствие отдаленных метастазов, несмотря на длительный анамнез - более 4 лет.
В-третьих, осложненное течение заболевание - формирование пищеводного свища, стеноз пищевода, дисфагия, гипотрофия, что потребовало предоперационной нутритивной поддержки и инфузионной терапии.
Проведенное в предоперационном периоде терапевтическое лечение, позволило успешно выполнить радикальную комбинированную операцию при осложненной опухоли пищевода -одного из наиболее сложных в плане лечения онкологических процессов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ
А.А. Байназарова, М.Б. Якубова, Н.К. Орманов, К. В. Югай, Д. Т. Арыбжанов
Казахский национальный МУ им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы Южно-Казахстанский ООД, г. Шымкент, Казахстан
В структуре онкологической заболеваемости опухоли, локализованные в малом тазу, занимают значительное место. Рак шейки матки является одной из наиболее распространенных опухолей у женщин. Ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. новых случаев. Чаще всего рак шейки матки диагностируется у женщин в возрасте от 40 до 60 лет.
В целом, отличительной чертой рака шейки матки является относительно продолжительное
-4, 2010 Тюменский медицинский журнал
местное распространение заболевания, высокая частота первичной неизлеченности в структуре неудач лечения, преимущественная локализация рецидивов в зоне первичной опухоли. В связи с этим при раке шейки матки в настоящее время традиционно используются программы комбинированного лечения. Применение многокомпонентных программ усиливает цитотокси-ческие эффекты по отношению не только к опухоли, но и к нормальным тканям, что увеличивает частоту и тяжесть побочных реакций и осложнений. В этих условиях усиление локальной эффективности противоопухолевой терапии без увеличения ее токсичности представляется весьма важным.
Внутрисосудистые вмешательства у больных раком шейки матки используют с 1960-х годов, однако их широкое применение стало возможным лишь с внедрением методов интервенционной радиологии. Относительные простота и безопасность вмешательств, высокая эффективность за счет оптимального распределения химиопрепаратов в «зоне интереса» и реализации эффекта «первого прохождения» определяют растущее значение этих методов в клинической практике.
В настоящее время рентгеноэндоваскуляр-ные вмешательства являются важной составляющей программ симптоматической терапии у больных с местнораспространенным раком шейки матки и локорегионарными рецидивами заболевания в случаях кровотечения и болевого синдрома. Регионарная химиотерапия является компонентом комбинированного лечения больных с локализованными стадиями заболевания в качестве адъювантной или неоадъювантной терапии.
Из внутрисосудистых вмешательств используют артериальную эмболизацию или регионарную химиотерапию. Для осуществления этих процедур в большинстве случаев необходима селективная катетеризация передних порций обеих внутренних подвздошных артерий (ВПА).
Показания и противопоказания к применению этих методик.
Показания:
1. Кровотечение из опухоли, не купирующееся консервативными мероприятиями.
2. Профилактика интраоперационного кровотечения.
3. Неэффективность или неполный ответ на системную и/или лучевую терапию.
4. Проведение комбинированного лечения, включающего регионарную терапию.
Противопоказания:
1. Непереносимость йодсодержащих препаратов.
2. Отказ больного от данного вида терапии.
3. Почечная и мультиорганная недостаточность.
4. Невозможность селективной катетеризации.
5. Значительное внеорганное распространение и генерализация опухолевого процесса.
Целью исследования явилось изучить возможности методики одномоментной болюс-ной химиоинфузии ВПА с последующей эмболи-зацией маточных артерий у больных раком шейки матки.
Материал и методы.
Начиная с июля 2008 г. нами на базе областного онкологического диспансера внедрена методика одномоментной болюсной химиоинфузии ВПА с последующей эмболизацией маточных артерий у больных раком шейки матки. Лечению подверглись 30 пациенток в возрасте от 33 до 48 лет. У всех больных была IIa-IIb стадия процесса (T2N0M0 - T2bNoMo).
Сущность процедуры заключается в следующем: после пункции правой бедренной артерии катетер pigtail размером 4-5 F устанавливают над бифуркацией брюшной аорты и выполняли ангиографию с введением 20-40 мл 60% или 76% контрастного препарата (Ультравист 370) со скоростью 8-14 мл/с. Скорость введения выбирали с учетом диаметра сосудов и интенсивности артериального кровотока. После тщательного изучения сосудистой анатомии катетер для аортогра-фии заменяли на другой, которым осуществляли селективную катетеризацию внутренней подвздошной артерии катетером типа «hook» размером 5-6 F и осуществляли катетеризацию ветвей (левой) ВПА.
Для более точной визуализации сосудистой анатомии опухоли выполняли селективную ангиографию из ВПА с 6-12 мл контрастного препарата, вводимого со скоростью 2-4 мл/с. Если устья ВПА «накладываются» на соседние ветви, можно рекомендовать дополнительную аорто-графию или ангиографию общих подвздошных артерий в косой проекции. В устья ВПА вводили болюсно химиопрепараты со скоростью 2 мл/с. В основном применяли схему FAP (Фторурацил 1 гр/м2, Адриобластин 60 мг/м2, Цисплатин 80 мг/м2). Далее селективно катетеризировали маточную артерию на стороне исследования (слева) и производили эмболизацию кусочками гемоста-тической губки.
Если необходима одновременная катетеризация обеих ВПА, производили пункцию и установку катетеров с обеих сторон контра- или ип-силатеральным методом.
Из 30 больных повторную процедуру провели 23 больным.
Результаты и их обсуждение.
Тюменский медицинский журнал № 3-4, 238
Анализ непосредственных результатов лечения показал эффективность методики у всех 30 больных (100%). У 7 больных была отмечена остановка кровотечения из опухоли шейки матки на следующие сутки после процедуры. У 13 больных отмечено купирование болевого синдрома внизу живота. При контрольном осмотре через 1 месяц у всех больных была отмечена частичная регрессия опухоли с уменьшением опухолевого узла по данным контрольного УЗИ на 40-60%. 24 больных успешно прооперированы (радикальная расширенная гистерэктомия по Я.В. Бохману), 6 больных готовятся к операции.
Анализ осложнений показал, что в основном осложнения были связаны с проведенной химиотерапией. У 15 больных отмечена тошнота и рвота, у 3 лейкопения 2-степени, у 2 больных анемия 2степени, которые купировались консервативной терапией. Осложнений связанных с эмболизаци-ей нами не отмечено.
Выводы.
В настоящее время большинством исследователей доказана целесообразность широкого практического применения регионарной химио-инфузии в лечении больных раком шейки матки. Непосредственные результаты применения методики показали ее эффективность у 70% больных. В связи с этим вопрос о ее применении следует рассматривать как один из эффективных методов комбинированного и комплексного лечения больных раком шейки матки. Артериальная эмболизация является малотравматичным и эффективным способом остановки кровотечения из опухоли шейки матки, а также создает дополнительную ишемизацию опухоли, что повышает эффективность непосредственных результатов лечения.
Считаем, что вышеописанную методику лечения больных раком шейки матки необходимо шире использовать в клинической практике.
КЛИНИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НЕЙТРОННОЙ ТЕРАПИИ
В.В. Великая, Л.И. Мусабаева, Ж.А. Старцева
НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск
В НИИ онкологии СО РАМН за 25 лет научно-практической работы накоплен значительный опыт по применению быстрых нейтронов 6,3 МэВ в комплексном лечении больных с местно-распространенными формами рака молочной железы (МР РМЖ) и местными рецидивами опухоли. Применение предоперационной нейтрон-
ной терапии на молочную железу у больных МР РМЖ позволило снизить частоту местных рецидивов опухоли до 2%, в сравнении с предоперационным курсом стандартной ДГТ, при котором частота местных рецидивов за 7-летний период наблюдения составила 22% (Жогина Ж.А., Мусабаева Л.И., 2008). Нейтроны оказывают повреждающее действие не только на саму опухоль, но и способствует гибели опухолевых клеток в ан-гио-лимфатических сосудах, периневральных пространствах и тканевых щелях. С этих позиций, учитывая преимущество плотноионизи-рующего излучения перед редкоионизирующим, актуальным является возможность использования нейтронной терапии на послеоперационный рубец у больных с первичными формами РМЖ Т2-^1-3М0-1 с неблагоприятным прогнозом после радикальной или условно-радикальной мастэк-томии.
Цель исследования: изучить эффективность комплексного лечения с применением быстрых нейтронов у больных РМЖ T2-4N1-зM0-1 с неблагоприятными прогностическими признаками и местно-распространенными формами рецидива опухоли.
Материалы и методы.
В исследование с проведением комплексного лечения включено 152 пациентки РМЖ: 116 больных с местными рецидивами и 36 больных с высоким риском местного рецидива. Первая клиническая модель: 71 больная с местно-распространенной формой рецидива РМЖ, которым проводилась нейтронная или смешанная нейтронно-фотонная терапия. У 63 (89%) из 71 пациентки местный рецидив РМЖ был первичный, в 8 (11%) случаях - повторный, после ранее проведенной электронной терапии (ЭТ) на местный рецидив опухоли. У 26 (37%) из 71 пациентки местный рецидив заболевания развился после ранее проводимой лучевой терапии первичного РМЖ: в 9% случаев после ЭТ на область послеоперационного рубца, в 17% - после предоперационной дистанционной гамма-терапии (ДГТ) крупными фракциями на область молочной железы и в 11% случаев - после стандартной предоперационной ДГТ. Контрольную группу составили 45 больных РМЖ, получивших на область местного рецидива опухоли радикальный курс электронной терапии в СОД 60 изоГр.
Лучевая терапия быстрыми нейтронами 6,3 МэВ проводилась на циклотроне У-120 на базе НИИ ЯФ ТПУ. В зависимости от распространенности местного рецидива РМЖ применялось 1-4 поля облучения, размерами: 6х8 см2 - 10х10 см2. Расчет очаговой дозы проводился по 80 % изодо-зе (Ь=2,0-2,5 см). Разовая очаговая доза составляла 1,6-2,0 Гр (ОБЭ-2,91-2,79), на кожу - 2,0-2,2
№3 -4, 2010 Тюменский медицинский журнал
