CC BY
14
Результаты электронного аксиографического обследования больных различного возраста с патологией пародонта после протезирования несъемными конструкциями зубных протезов
Е.А.Фастовец, О.В.Громов, С.И.Ахмедов, Д.С.Ашрафов
Днепропетровская государственная медицинская академия; Азербайджанский медицинский университет, г.Баку
Стоматологическое лечение пациентов с заболеваниями пародонта является высокоэффективным только при проведении комплексных мероприятий, имеющих этиопато-генетическую направленность. Включенные дефекты зубных рядов, имеющие малую и среднюю протяженность, традиционно устраняются с применением несъемных конструкций зубных протезов. При этом часто не учитывается тот фактор, что динамика показателей состояния пародонта достаточно активно варьирует в зависимости не только от степени воспалительного процесса, но и от возрастных особенностей дальнейшего развития заболевания.
Комплекс тканей, составляющих паро-донт, обладает значительными различиями в строении и механических свойствах, изменяющихся с возрастом под воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды и перенесенных заболеваний. Любое вмешательство в эту систему может повлечь за собой качественные изменения ее параметров [1]. Морфофункциональные изменения тканевых структур и снижение адаптационных возможностей определяется возрастными регуляторно-метаболическими сдвигами обменных процессов зубочелюст-ного аппарата [2]. С течением времени выносливость пародонта к нагрузке снижается [3], так как в пожилом возрасте у человека увеличивается масса основного вещества соединительной ткани пародонта, уменьшается количество клеточных структур, возрастает содержание фибриллярных структур, отмечается их фиброз и склерозирование при накоплении нейтральных гликопро-теидов и исчезновении гиалуроновой кислоты [4,5,6]. С возрастом количество органических веществ в составе костной ткани
уменьшается, а неорганических - возрастает. Изменения белкового и минерального фосфорно-кальциевого обмена, собственно, и лежат в основе старческого остеопороза. Белковые структуры частично теряют свои способности к самообновлению, и их дефицит приводит к развитию этого заболевания
[7].
Следовательно, в расчете конструкции зубного протеза главенствующая роль должна быть отведена не только патологическим, но и возрастным функциональным изменениям пародонтального комплекса [8].
ЦЕЛЬ данной работы- определить эффективность применения несъемных мостовид-ных протезов у пациентов различных возрастных групп в зависимости от состояния пародонта и количества опорных зубов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В процессе работы проведено обследование и дальнейшее ортопедическое лечение 73 пациентам различных возрастных групп: 26 человек (35,6 %)- возрастом от 20 до 39 лет; 41 человек (56,2 %)- возрастом от 40 до 59 лет; 6 человек (8,2 %)- возрастом старше 60 лет.
В младшей возрастной группе отмечено незначительное преобладание женщин (14 женщин и 12 мужчин), в средней группе подавляющее большинство составили также женщины (30 женщин и 11 мужчин), а в старшей из 6 человек 4 были мужчины.
Больных обследовали по стандартному протоколу: сбор анамнеза, внешний осмотр и осмотр полости рта, оценка индексов ГИ (по Loe, Silnes; 1963) и индекс гигиены рта Грина-Вермиллиона. Всем больным было проведено панорамное рентгенографическое исследование. Отдельным лицам (11 человек), у которых между данными панорамной
ренгенографии и объективным состоянием пародонта имелось значительное несоответствие, было проведено 3-D ренгенологиче-ское исследование на аппарате «Galileos». Всем пациентам было проведено аксиогра-фическое обследование на аппарате ARCUS-digma (Германия) до лечения и в отдаленные сроки (через 18-24 месяца).
У всех пациентов отмечены включенные дефекты зубных рядов малой и средней протяженности в боковых отделах зубного ряда (III класс по Кеннеди), у 5 человек (6,8%) при этом включенные дефекты были локализованы также во фронтальном отделе.
В каждой возрастной группе пациенты были разделены на две подгруппы: с ин-тактным пародонтом (ИП) и больные гене-
Рис. 1. Ограничение подвижности в правом суставе. Аксиограмма пациентки О., 46 лет, III класс по Кеннеди
У 30 пациентов без признаков воспалительного процесса в пародонте отмечена более высокая гигиена полости рта (индекс ОН1^ = 0,2-0,5), однако у женщин в верхней возрастной границе средней группы и старшей группы по данным рентгенологических исследований отмечена деструкция костной ткани. У мужчин этот процесс нами был отмечен только в старшей возрастной группе (после 60 лет).
У больных ГП рентгенологически была отмечена резорбция костной ткани на 1/31/2 длины корней зубов, одиночные очаги остеопороза. На компьютерных томограм-
рализованным пародонтитом (ГП) 2-3 степени тяжести.
Из 26 человек возрастной группы 20-39 лет ГП отмечен у 15 обследованных (57,7%); в группе 40-59 лет- у 24 (58,5%) из 41; в группе старше 60 лет- у 4 (66,7%) из 6 пациентов.
Зубы, ограничивающие дефект и соседние с ними у пациентов с ГП имели подвижность 1-2 степени, на момент обследования отмечена не очень высокая гигиена. Индекс гигиены рта Грина-Вермиллиона ОН1^ =0,9-1,2 у 28 (65,2 %) из 43 больных ГП (удовлетворительная гигиена), у 15 (34,8%) же пациентов гигиена рта оценена как неудовлетворительная ( ОН1^ = 1,92,4).
Щт\
Рис. 2. Ограничение подвижности в правом суставе. ЕРА-тест пациентки О., 46 лет, III класс по Кеннеди
мах, сделанных 11 больным, у которых патологическая подвижность зубов не соответствовала уровню костной ткани на панорамной цифровой рентгенограмме, была отмечена значительная убыль костной ткани на вестибулярной и апроксимальных поверхностях альвеолярного отростка (на 3/4 длины корня) с сохранением небной поверхности костной ткани альвеолярного отростка почти в полном объеме.
Аксиографически у 65 (89%) из 73 обследованных отмечена дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в ранней стадии, без клинических проявлений (рис.1).
Уменьшение подвижности в одном из суставов составило до 20% по горизонтальной составляющей и до 15% по вертикальной составляющей. Практически всегда это был сустав рабочей стороны при одностороннем включенном дефекте. Если дефекты были расположены по обе стороны зубного ряда,
то дисфункция ВНЧС отмечалась с той стороны, где зубы были удалены позднее. ЕРА-тест (рис.2) также подтвердил несоответствие движений в правом и левом суставе и уменьшение амплитуды движений на рабочей стороне.
Digma | Tiacks | A«is|
Рис. 3. Нормализация амплитуды движений в правом суставе после лечения. Аксиограмма пациентки О., 46 лет, III класс по Кеннеди
Всем пациентам, имеющим включенные дефекты зубных рядов, была проведена комплексная терапевтическая подготовка, включающая в себя пародонтологические и эндодонтические мероприятия, и изготовлены несъемные конструкции зубных протезов из металлокерамики в соответствии с разработанными нами рекомендациями на основе биомеханических компьютерных исследований плоских конечно-элементных моделей [9,10,11]. При протезировании 56 (76,7%) пациентов всех возрастных групп, больных ГП, или пациентов старшей возрастной группы с интактным пародонтом, было задействовано под опору большее количество зубов (по два с каждой стороны дефекта либо с одной стороны два, а с другой-один опорный зуб). Зубные протезы были выполнены в соответствии с протоколом.
Остальным 17 пациентам (23,3%), независимо от возраста и состояния пародонта,
Рис. 4. Увеличение амплитуды движений в правом суставе после лечения. ЕРА-тест пациентки О., 46 лет, III класс по Кеннеди
были изготовлены металлокерамические несъемные зубные протезы с минимальным количеством опорных зубов (по одному с каждой стороны дефекта) вследствие сложившихся ранее клинических условий (ин-тактные опорные зубы, ранее изготовленные зубные протезы и категорический отказ пациента на изменение конструкции и т.п.).
Повторные обследования были проведены через 18-24 месяца после лечения по признакам, характеризующим состояние окклюзии и пародонта: глубина пародон-тального кармана, подвижность опорных зубов, рентгенологические данные об объеме костной ткани альвеолярного отростка, аксиографические показатели состояния ВНЧС.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. У 52 пациентов основной группы (92,8% ), систематически (1 раз в 6 месяцев), проходивших курс профессиональной гигиены
полости рта у врача-гигиениста и курс поддерживающей терапии у пародонтолога, было отмечено хорошее состояние гигиены полости рта (0Н1-Б=0,2-0,5; ГИ=0-0,2), и клинико-рентгенологическая стабилизация состояния костной ткани альвеолярного отростка. Аксиографически зафиксирована нормализация и синхронность подвижности в правом и левом ВНЧС (рис.3), параллельность линий на развернутой диаграмме, иллюстрирующей пространственные движения. ЕРА-тест также подтверждает увеличение подвижности головки правого сустава с 0,9-1,2 мм до 1,5-2 мм при одинаковой амплитуде движения нижней челюсти (рис.4, поз.2).
Ни у одного из обследованных пациентов не отмечено нарушения фиксации несъемных конструкций зубных протезов, глубина зубо-десневых карманов в области опорных зубов не увеличена, признаки воспаления маргинального пародонта отсутствуют.
У 4 (7,2%) из 56 обследуемых основной группы, игнорировавших профилактические гигиенические мероприятия, отмечено неудовлетворительное состояние гигиены полости рта (0Н1-Б=1,8-2,2), ГИ=1,4-1,8, что свидетельствует о гингивите средней тяжести, рентгенологически отмечена слабопрогрессирующая деструкция костной ткани альвеолярного отростка. Глубина пародон-тального кармана увеличена в среднем на 0,8±0,3 мм. При этом патологическая подвижность опорных зубов в конструкциях не отмечалась и аксиографическое исследование у этих пациентов подтвердило нормализацию функционального состояния ВНЧС.
В контрольной группе, состоявшей из 17 обследуемых, которым были изготовлены несъемные зубные протезы с минимальным количеством опорных зубов, только 3 (17,6%) пациента ни разу за 2 года не прошли профилактический курс поддерживающей терапии. При том, что подавляющее большинство (14 из 17 обследуемых; 82,4%) выполняли рекомендации по поддержанию гигиенического состояния ротовой полости и систематически проходили курс стабилизирующей терапии, у всех пациентов этой группы отмечено нестабильное состояние
пародонта: увеличение глубины патологического зубо-десневого кармана на 1,5-2,5 мм; показатели индексов составили ОН1-S=1,9-2,4; ГИ=1,3-1,6. У пациентов, не проходивших профилактический курс соответственно OH1-S=2,7-2,9; ГИ=2,4-2,7; паро-донтальный карман увеличен на 3-3,5 мм. Рентгенологически на панорамных снимках отмечено уменьшение высоты альвеолярной кости на 1,5-3 мм, увеличение количества и размеров очагов остеопороза. У всех пациентов контрольной группы имеется патологическая подвижность опорных зубов с протезными конструкциями. Аксиографический анализ и ЕРА-тест не выявили изменений в функциональном состоянии ВНЧС в сторону нормализации по сравнению с исходными.
ВЫВОДЫ. Представленное клинико-экс-периментальное исследование подтверждает повышение качества ортопедического лечения больных ГП и пациентов старшей возрастной группы (> 60 лет) с интактным па-родонтом при увеличении количества опорных зубов в несъемном зубном протезе у 71,2±2,6% обследованных. Использование данных биомеханических компьютерных исследований для планирования конструкции несъемного мостовидного протеза и расчета количества опорных зубов позволяет нормализовать окклюзионное давление и функциональную нагрузку на корни и па-родонт. Все эти факторы в комплексе способствуют нормализации функционального состояния жевательного аппарата в целом и позволяют рекомендовать разработанную методику к широкому применению в стоматологической практике.
ЛИТЕРАТУРA
1. Грудянов А.И., Кирюхина С.Л., Масленникова Г.В., Кокабадзе М.А. Возрастная динамика состояния пародонта у взрослых // Стоматология, 1989, № 4, с. 70-72.
2. Аврунин А.С., Корнилов Н.В., Суханов А.В., Емельянов В.Г. Формирование ос-теопоротических сдвигов в структуре костной ткани (костные органы, структура костной ткани и ее ремоделирование, концеп-
ция патогенеза остеопороза, его диагностики и лечения). С-Пб.: Ольга, 1998, 67 с.
3. Заксон М.Л., Овруцкий Г.Д., Пясецкий М.И., Солнцев А.М. Практическая геронто-стоматология и гериартрия. Ки-1в,"3доров'я",1993, с.5-6.
4. Виллерсхаузен-Ценхен Б., Глейснер К. Заболевания пародонта у пожилых пациентов // Клиническая стоматология,1998, № 2, с.56-63.
5. Борисова Е.Н. Социальные и клинические аспекты заболеваний пародонта у людей пожилого возраста // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2001, № 2, с.31-36
6. Бутюгин И.А., Кокшарова Е.П. Структура заболеваемости и состояние полости рта у "пожилых" пациентов / В сб.: Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: Материалы третьей уральской научно-практической конференции. Челябинск, 2001, с.126-128.
7. Поворознюк В.В., Мазур И.П. Костная система и заболевания пародонта. Киев, 2005, 445 с.
8. Бабаев А.О. Реабилитация пациентов с пародонтальными осложнениями ортопедического лечения с применением несъемного зубного протезирования: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2004, 26 с.
9. Мащенко И.С., Громов О.В, Чуйко А.Н. Анализ напряженно-деформированного состояния зубочелюстной системы в зоне включенного дефекта зубного ряда нижней челюсти. // Вестник стоматологии, 2003, №4, с.51-53
10. Мащенко И.С., Громов О.В, Чуйко А.Н. Анализ напряженно-деформированного состояния зубочелюстной системы после фиксации мостовидного протеза на двух опорных зубах // Современная стоматология, 2003, №3, с.110-113
11. Мащенко И.С., Громов О.В, Чуйко А.Н. Сравнительный анализ напряженно-деформированного состояния зубочелюст-ной системы у больных генерализованным пародонтитом при увеличении количества опорных зубов // Современная стоматология, 2003, №4, с54-59
SUMMARY Results of digital axiography after treatment with fixed protesis in different age group of patient with periodontal diseasis.
E.Fastovets, O.Gromov, S.Ahmedov, D.Ashrafov
Dnepropetrovsk State Medical Academy;
Azerbaijan Medical University, Baku
In article results of clinical approbation of the developed technique of manufacturing fixed bridge artificial limbs with the increased quantity of basic teeth depending on a fortune periodontis and age of the patient are presented. It is proved that the increase in quantity of basic teeth promotes decrease in quantity of complications, in particular reduces resorptione a bone fabric of an alveolar shoot and activity ostheoporosis process, and also normalises function temporomandibular joint on 71, 2±2,6%.
_Поступила: 21.02.2017
