CC BY
41
88
Вестник АГИУВ
Критические состояния
Результаты электроэнцефалографического исследования у детей с терминальной стадией хронической почечной
недостаточности
Абаева А. Б., Мухамбетова Г.А. Республиканская детская клиническая больница «Аксай», Казахский Национальный медицинский университет, Алматы, Казахстан
Для объективизации диализной энцефалопатии и для оценки динамики процесса на фоне проведения заместительной терапии наиболее часто используется электроэнцефалография (ЭЭГ). По данным различных авторов, билатеральные комплексы спайк-волна регистрируются у 14 - 77% больных на хроническом гемодиализе. Комплексы спайк-волна асимметричные, с частотой 2-3 в секунду, нерегулярные, максимально во фронтальной области, иногда частота 4-6 в секунду. Также выявляются диффузные дельта-волны. Медленно-волновая активность регистрируется с максимумом в лобных долях. По мере прогрессирования диализной энцефалопатии на ЭЭГ отмечается замедление альфа-ритма с переходом на медленные тета - и дельта-волны. Позднее развиваются пароксизмы генерализованной медленноволновой активности. Дезорганизация биопотенциалов мозга отражает поражение стволовых структур, в частности ретикулярной формации. Изменения, выявляемые на ЭЭГ, могут быть маркерами церебральной атрофии. Восстановление нормального ритма наблюдается только после успешной трансплантации. Прогрессирование энцефалопатии является одним из проявлений синдрома недодиализа [1].
Цель работы Изучить функциональную активность головного мозга больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение программным гемодиализом с разработкой схемы нейропротективной терапии уремической энцефалопатии.
Материал и методы исследования Обследовано 44 больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение программным гемодиализом в возрасте от 6 до 17 лет. При проведении неврологического осмотра отмечалось наличие общемозгового синдрома, астеноневротического синдрома, микроочаговой неврологической симптоматики, симптомов вегетативной дисфункции. При проведении нейропсихологического осмотра отмечалось снижение зрительной, слуховой памяти, внимания, скорости счетных операций. Возрастные группы были поделены следующим образом: от 6 до 10 лет (6 человек) и от11 до 17 лет (38 человек). Сроки лечения программным гемодиализом составили от двух месяцев до года (17 человек), от года до 3 лет(27человек). Функциональное состояние головного мозга оценивалось по данным электроэнцефалографии. Запись электроэнцефалограмм (ЭЭГ) осуществлялась с помощью компьютерного комплекса "Нейрон-Спектр-3".
Для регистрации ЭЭГ использовалась Международная схема 10/20 Н.Н. Jasper в модификации РК. Алдунгаровой, В. В. Сизовой - в варианте двух коммуникаций электродов - с большими и малыми межэлектродными расстояниями. Порядок записи ЭЭГ включал регистрацию фоновой
активности, пробы «открывание - закрывание» глаз, фотостимуляцию частотами 3, 6, 10, 12, 16 Гц, а также гипервентиляцию (ГВ). Интерпретация и систематизация ЭЭГ проводилась с использованием автоматизированного анализа ЭЭГ и «Классификации типов ЭЭГ в норме и патологии» Алдунгаровой РК. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с расчетом средней арифметической ( М), ошибки средней арифметической (м), достоверности (р) с использованием критерия Стъюдента (t). При обработке статистических показателей использовалось программное обеспечение Microsoft Excel 2007. Группу контроля составили здоровые дети в возрасте от 6 до 10 лет (6 человек) и от 10 до 17 лет (19 человек).
Результаты и их обсуждение
В группе исследования детей в возрасте 11-17 лет преобладала диффузная тета - дизритмия (68,5% ±7,53). Частотные характеристики тета - ритма составили: верхний диапазон 6,46 Гц±0,13; нижний диапазон 4,7 Гц±0,11. Амплитудные характеристики: верхний диапазон 79,23 мкв±3,52, нижний диапазон 41,92 мкв±3,26. Наличие альфа
- ритма в ЭЭГ отмечалось в 31,5 % ±7,53, исследований. Средняя частота альфа - ритма составила 8,5 Гц±0,18. Альфа - ритм характеризовался малой модулированнос-тью. Реакция усвоения ритма в диапазоне 10,12 Гц положительная в 47,3%±8,09. Отмечается полное отсутствие бета - ритма в данной группе детей. Дельта активность отмечалась в 52,63%±8,09. Средняя амплитуда патологической дельта активности составила 205,26 мкв±17,01 мкв. Распределение по областям: лобная - 52,63%±11,45; височная - 78,9%±9,36; теменная - 57,89%±11,32; затылочная
- 36,8%±11,06. В 28,94%±7,35 отмечалась эпилептиформ-ная активность в виде билатеральных комплексов спайк
- медленная волна частотой 2 - 2,5 - 3 Гц с усилением на гипервентиляцию. Распределение эпилептиформной активности по областям - лобная - 52,63%±11,45; височная - 63,6%±14,5; теменная - 54,5%±15,01; затылочная
- 27,2%±13,41.
Контрольная группа детей 11 - 17 лет характеризовалась следующими количественными показателями - альфа
- ритм отмечался в 89,4%±4,99, бета - ритм в 68,42%±7,54, диффузная тета - дизритмия отмечалась в 10,52%±4,97. Частотные характеристики тета - ритма: верхний диапазон 6,5 Гц±0,35, нижний диапазон 5,5 Гц±0,35. Амплитудные характеристики: верхний диапазон 37,5 мкв±1,76, нижний диапазон 22,5 мкв±1,76. Альфа - ритм с хорошей модуляцией отмечался в 62,5%±7,85. Частотные характеристики бета - ритма составляли 15 - 16 Гц в сек., амплитуда до 10 МкВ, топографическое расположение в передних отведениях. Эпилептиформной активности не зарегистрировано.
В группе исследования детей 6-10 лет альфа - ритм отмечен в 16,7% ±15,22. Альфа ритм 8 Гц в сек., амплитудный диапазон 40 - 60 Мкв. Реакция усвоения ритма в диапазоне
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
89
6, 10 Гц положительная в 16,7%±15,22. В 83,3% ±15,22 отмечалась диффузная тета - дизритмия. Частотные характеристики тета - ритма: верхний диапазон - 6,33 Гц±0,19; нижний диапазон - 4,83 Гц±0,15. Амплитудные характеристики: верхний диапазон - 60 мкв±4,71, нижний диапазон
- 35 мкв±2,04. В 66,6%± 19,25 отмечалось наличие высокоамплитудной дельта - активности. Эпилептиформной активности в данной группе не зарегистрировано.
В группе контроля детей 6-10 лет наличие альфа - ритма отмечалось в 83,3%±15,22, бета - ритма в 16,7%±15,22. Диффузная тета - дизритмия отмечалась в 16,7%±15,22. Частотные характеристики тета - ритма: верхний диапазон
- 6,66 Гц±0,19, нижний диапазон - 5,5 Гц±0,2. Амплитудные характеристики: верхний диапазон - 38,33 мкв±2,54, нижний диапазон - 25 мкв±2,35.
Выводы
Замедление альфа - ритма в группе исследования детей с терминальной ХПН, а также полное вытеснение его диффузным тета - ритмом; достоверное повышение амплитуды тета - ритма (р<0,01), появление высокоамплитудной дельта - активности с максимумом в лобно
- височных отведениях; наличие в фоновой записи эпилептиформной активности в виде билатеральных комплексов спайк - медленная волна 2 - 2,5 - 3/с, в сочетании с данными неврологического и нейропсихологического осмотров, свидетельствуют о высокой встречаемости уремической энцефалопатии у детей с терминальной стадией ХПН, получающих лечение программным гемодиализом. Основываясь на полученных результатах, в терапию больных с уремической энцефалопатией, кроме программного гемодиализа и антигипертензивной терапии, патогенетически обоснованным является включение нейропротекторной терапии в виде сочетания препаратов актовегина и цераксона по разработанной нами схеме: ак-товегин 2 - 5,0 мл (в зависимости от возраста) внутривенно капельно в течение 10 дней, цераксон по 100 мг 2 - 3 раза в день перорально в течение месяца, с проведением ЭЭГ
- исследований в динамике.
Список литературы:
1. Н.А. Овсянникова, А.Л. Арьев, Н.М. Жулев. Особенности поражений головного мозга у больных с терминальной почечной недостаточностью на заместительной терапии. //Нефрология.
- 2004. - том 8. - приложение 2. - стр. 50-53.
Нейропротекторная, нейрометаболитная и ноотропная стратегии в интенсивной терапии детей находящихся
в критическом состоянии
Мартынюк В.Ю.
Кафедра детской неврологии и медико-социальной реабилитации Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, Украина
Цель
- обозначить целесообразность дифференциального применения лекарственных средств нейропротекторного, нейрометаболитного и ноотропного направления при лечении метаболической энцефалопатии у детей, находящихся в критическом состоянии.
Материалы и методы
Проведено динамическое наблюдение (острый, восстановительный и резидуальный периоды) за 609 детьми в возрасте от 1 месяца до 15 лет, которые находились в критическом состоянии (синдром полиорганной недостаточности с нарушением функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы). Патогенетические факторы: ги-поксически-ишемический фактор (122 больных, 20,03%); нарушение гомеостаза глюкозы (9 больных, 1,48%); заболевания органов спланхнической системы (9 больных, 1,48%); инфекционные заболевания сопровождающиеся нейротоксикозом (инфекционная энцефалопатия) у 437 больных (71,76%); экзогенные отравления (32 больных, 5,25%).
Вышеописанные неспецифические факторы повреждения нервной системы формируют метаболическую энцефалопатию (МЭ) - как конечный этап патогенетических изменений в ЦНС - нарушение метаболизма нервной клетки и клеток глии.
В группу нейропротекторов былы включены: мероприятия, способствующие снижению интенсивности метаболизма головного мозга (гипотермия, анестетики); антигипоксанты (субстратные, регуляторные); блокато-ры глутаматно-индуцированной токсичности; агонисты гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК); модуляторы
потенциалзависимых каналов; ингибиторы (модуляторы) N0 синтетазы; антиоксиданты; лекарственные средства направленные на торможение процессов воспалительного ответа и межклеточной адгезии; нейроапоптоз (поиск лекарственных средств).
Группа нейрометаболитов включала: медикаментозную коррекцию равновесия между возбуждающими и тормозными трансмиттерами; холинергические препараты (мембранные модуляторы); нейропептиды и их аналоги; нейрогормоны и их аналоги; ганглиозиды; нейротрофичес-кие факторы; нейромедиаторы; вазоактивные средства; другие метаболитотропные препараты (витамины, витаминные комплексы, фитотерапия, гомеопатическая терапия, субстраты и модуляторы энергетического, липидного и белкового обмена).
Ноотропы: «истинные» ноотропы - производные пир-ролидона; ноотропоподобные препараты: ГАМК-агонисты, производные гомопантотеновой кислоты, произодные пиритинола.
Нейропротекторную терапию целесообразно назначать в границах «окна терапевтических возможностей» с первых минут от возникновения критического состояния. Эта терапия продолжается при МЭ не меньше 3 - 5 - 7 суток.
Нейрометаболиты назначаются при условии восстановления метаболизма в клетках ЦНС, прежде всего функциональной активности митохондрий. При этом эффективность нейрометаболитной терапии как энергозависимого процесса зависит от возможностей клетки «усваивать» субстратный метаболитотропный продукт. С учетом вышеизложенного нейрометаболитотропная терапия назначается не раньше 6 - 12 часов от возникновения критического состояния и продолжается до стабилизации показателей внутричерепного гомеостаза (восстанови-
