CC BY
15
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • №4 • 2010
© Коллектив авторов, 2010 г. УДК 616.36-002-036.12-07-073.432.19
Ю. В. Лымарь, С. Е. Нифонтов, А. Я. Гудкова, Т. В. Антонова
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭХОКАРДИО-ГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины, Институт сердечно-сосудистых заболеваний Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время сохраняется неуклонная тенденция к росту заболеваемости ИСУ-инфекцией в мире и Российской Федерации. Гепатит С занимает особое место в структуре вирусных гепатитов и является ведущей патологией печени у человека. Эта инфекция служит частой причиной хронических гепатитов (70 %), цирроза печени (40 %) и гепатоцеллюлярного рака (60 %). Гепатит С отличается особенностями течения инфекционного процесса: имеет длительный скрытый период и высокую частоту внепеченочных проявлений, что существенно затрудняет его своевременное распознавание. Сведения о системных сосудистых повреждениях при этом заболевании касаются преимущественно ИСУ-ассоциированной криоглобулинемии, проявляющейся кожным некротизи-рующим васкулитом, легочным васкулитом, интерстици-альным легочным фиброзом. В то же время развитие большинства внепеченочных синдромов связывают с вас-кулитом мелких артерий на фоне ИСУ-инфекции [2]. К известным, но редким проявлениям ИСУ-инфекции относят гипертрофическую кардиомиопатию.
Впервые о наличии связи ИСУ-инфекции с заболеваниями сердца сообщалось в рамках многоцентрового исследования, проведенного в Японии. Участвуя в проекте Комитета Экспертов ВОЗ по изучению первичных кардиомиопатий, А. Матсумори и соавт. [5] высказали предположение о возможной связи между ИСУ-инфекцией и кардиомиопатией среди жителей Японии. Им удалось выявить антитела к ИСУ у 74 из 697 (10,6 %) пациентов с идиопатической гипертрофической кардиомиопатией и у 42 из 693 (6,3 %) пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Частота обнаружения маркеров вируса у жителей Японии с карди-омиопатией значительно превышала показатели распространенности ИСУ-инфекции у здоровых доноров. Позднее факт наличия связи между этими заболеваниями был подтвержден в исследованиях, проводимых в других странах [1, 3, 4]. Вместе с тем данные о взаимоотношениях сердечно-сосудистой системы и ИСУ-инфекции остаются скудными, противоречивыми и далеко не полными.
Цель исследования: оценить структурные и гемоди-намические характеристики сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных хроническим гепатитом С (ХГС) по данным эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 72 больных ХГС (24 женщины и 48 мужчин) с минимальной и умеренно выраженной клинико-биохимической активностью заболевания, в возрасте от 19 до 48 лет (средний возраст -32,4 года), с предполагаемой продолжительностью инфицирования от года до 25 лет (в среднем 9,2 года). Диагноз «ХГС» устанавливали на основании клинико-эпидемио-логических, биохимических данных и верифицировали обнаружением в крови HCVAb и RNA-HCV. Из исследования были исключены лица с отягощенной наследственностью и сопутствующими заболеваниями ССС, наркопотребители, лица, злоупотребляющие алкоголем, а также больные ХГС в цирротической стадии заболевания. Во всех случаях у обследованных больных отсутствовали в крови HBsAg, антитела к ВИЧ и маркеры аутоиммунного поражения печени.
У обследованных пациентов заболевание было обусловлено преимущественно 3a- (47,2 %) и 1b- (27,8 %) генотипами HCV. Уровень билирубина крови у всех пациентов был в пределах нормальных значений (15,3± ±3 мкмоль/л). При ХГС важным фактором, отражающим в большинстве случаев активность процесса, является активность АлАТ в крови (норма - до 40 е/л). У 13 пациентов этот показатель был стабильно нормальным. В большинстве случаев (34 больных) во время исследования активность АлАТ была повышена и более чем в 2 раза превышала нормальные значения (>2N).
Инструментальное исследование ССС включало ЭхоКГ (М-модальный, двумерный и допплеровский режимы). Оценку степени отклонения выявленных параметров от нормы проводили по рекомендациям Европейской ассоциации по эхокардиографии и Европейского общества кардиологов.
Группу сравнения составили 12 практически здоровых лиц, сопоставимых по антропометрическим и возрастным характеристикам с больными ХГС. Полученные данные обработаны в статистической программе SPSS 14.0RU с применением непараметрических критериев.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Средние показатели ЭхоКГ у больных ХГС существенно не отличались от полученных данных в группе сравнения (табл. 1).
У 41 из 72 (57 %) обследованных больных были выявлены отклонения от одного до нескольких параметров ЭхоКГ. Нами выбраны индексированные показатели объемов и размеров полостей сердца (расчет на площадь поверхности тела) для получения более точных результатов. В табл. 2 приведены средние значения параметров ЭхоКГ у больных ХГС в зависимости от активности АлАТ и ге-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Примечание: здесь и далее p " p<0,05.
нотипов вируса. Достоверных различий средних показателей выявить не удалось. В связи с этим был проведен анализ отдельных показателей ЭхоКГ.
Индекс объема левого предсердия (иОЛП) был повышен у 21 (29 %) пациентов (6 женщин и 15 мужчин) и в среднем составил 33,3±0,8 мл/м2 (29,0; 40,6). Важно, что у 8 больных этот показатель превышал 34 мл/м2, что убедительно свидетельствовало об умеренной дила-тации левого предсердия. Активность АлАТ в группе больных ХГС с повышенным иОЛП колебалась от 10 до 264 ед./л (89,5±15,8 ед./л). У большинства пациентов (в 13 случаях) был выявлен 3а-генотип. Возраст пациентов этой группы в среднем составил 34,9 года. Длительность предполагаемого инфицирования ХГС была от 2 до 18 лет (8,5±1,5 года).
Индекс объема правого предсердия (иОПП) был повышен у 9 (13 %) больных ХГС (из них 1 женщина), в среднем показатель составил 31,2±0,9 мл/м2 (29,0; 36,9).
Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), рассчитанный по формуле 1986 г., был увеличен у 19 больных и составил у 5 женщин 96,6±1,3 г/м2 (95; 102), у 14 мужчин - 127,5±2,9 г/м2 (115;152). В 5 случаях ИММЛЖ превышал 130 г/м2, что свидетельствовало о выраженной степени его гипертрофии.
Снижение фракции выброса (ФВ) < 50 % наблюдалось у 6 человек, из них у двоих ФВ была < 44 %, что может свидетельствовать о нарушении сократимости левого желудочка.
Повышение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) > 30 mmHg наблюдалось у 17 больных ХГС, оно составило в среднем 32,7±2,4 mmHg (30,5; 38), что может свидетельствовать в пользу умеренной легочной гипертензии. В 4 случаях обнаружено более значительное повышение СДЛА > 35mmHg. Эти пациенты имели разную продолжительность инфицирования (от 3 до 10 лет), 1Ь-генотип и стабильно повышенную активность АлАТ. Существенных отличий по другим ЭхоКГ-парамет-рам в этих случаях выявить не удалось.
Необходимо отметить, что при сравнении показателей ЭхоКГ у больных с разной активностью АлАТ получены статистические различия по уровню СДЛА. Существенно, на наш взгляд, что у больных ХГС с разной биохимической активностью (по уровню АлАТ) обнаружены различия средних значений показателей систолического давления в легочной артерии. Так, при стабильно нормальной активности АлАТ СДЛА в среднем составило 26,8±0,9 mmHg, при повышенной активности АлАТ -30,1±0,6 mmHg (p=0,022).
Таблица 1
Показатели структурных изменений миокарда у больных ХГС по данным ЭхоКГ-исследования
Показатель Всего больных ХГС (n=72) Группа сравнения (n=12)
M±m диапазон M±m диапазон
Индекс объема левого предсердия (иОЛП), мл/м2 27,3±0,1 17; 40,6 26,2±0,2 20; 31
Индекс объема правого предсердия (иОПП), мл/м2 23,6±0,6 14,1; 36,9 25,3±0,9 18; 31
Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), г/м2 94,1±2,7 61; 153 94,3±2,5 65; 125
Фракция выброса, % (ФВ) 58,3±0,6 40,6; 65,6 60,5±0,9 49,3; 67,8
Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), mmHg 28,6±0,5 22,0; 38,0 26,5±0,9 22,0; 31,0
Индекс конечно-диастолического размера левого желудочка (и ДРЛЖ), см/м2 2,7±0,3 2,1; 3,5 2,6±0,2 2,4; 3,1
достоверность различии между группами;
Таблица 2
Показатели гемодинамических изменений у больных ХГС в зависимости от активности АлАТ и генотипа HCV
Активность АлАТ Генотип вируса
Показатель норма (n=13) 2 норм (n=34) 1b (n=20) 3a (n=34)
Индекс объема левого предсердия (иОЛП), мл/м2 28,8±1,5 27,2±1,0 25,9±1,3 28,3±0,9
Индекс объема правого предсердия (иОПП), мл/м2 24,9±1,7 23,3±0,8 22,1±1,1 24,6±0,9
Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), г/м2 96,9±6,6 98,9±4,2 96,5±5,6 94,2±4,0
Фракция выброса (ФВ), % 57,9±1,4 58,2±0,7 58,3±0,7 58,1±1,0
Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), mmHg 27,8±1,3 29,0±0,7 28,8± 1,1 28,6±0,6
Индекс конечно-диастолического размера левого желудочка (и ДРЛЖ), см/м2 2,5±0,1 2,7±0,2 2,8±0,2 2,6±0,1
Особое внимание обратил на себя случай ХГС, вызванный 3а-генотипом вируса у мужчины 40 лет, с длительностью инфицирования 16 лет. Течение заболевания сопровождалось умеренно повышенной активностью АлАТ (на момент обследования - 101 ед./л) и высокой вирусной нагрузкой. По данным ЭхоКГ, у пациента выявили признаки дилатации обоих предсердий, причем значительно был повышен иОЛП ( > 34 мл/м2), а также признаки гипертрофии и нарушения диастоли-ческой функции левого желудочка. В данном случае можно полагать, что значительные структурные и гемо-динамические изменения в миокарде обусловлены HCV-инфекцией.
Таким образом, у больных ХГС обнаружены изменения эхокардиографических параметров, свидетельствующие о вовлечении сердечно-сосудистой системы в патологический процесс.
Требует дальнейшего изучения участие гепатита С в повреждении сосудов и миокарда, а также роль кардиоваску-лярных механизмов в прогрессировании HCV-инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Gudkova, A. Ya. Structural myocardial changes and elevation of blood pressure in pulmonary circulation in patients with chronic viral hepatitis C / A. Ya. Gudkova // 12th World Congress on Heart Disease, Vancouver, Canada. July 16-19, 2005. - 2005. - P. 405.
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • N04 • 2010
2. Ferri, C. HCV-related cryoglobulinemic vasculitis : an update on its etiopathogenesis and therapeutic strategies / C. Ferri [et al] // Clin Exp Rheumatol. - 2003. - № 21 (6 Suppl. 32). - P. S78-S84.
3. Kuhl, U. Evaluation if viral infection in the myocardium of adults with «idiopathic» left ventricular dysfunction / U. Kuhl [et al] // Circulation. - 2005. - № 111. - P. 887-893.
4. Lamprecht, P. The cryoglobulinemic syndrome-report from the workshop on classification and on the 10th conference of the Italian Society for the treatment of Cryoglobulinemia, Modena, 29 Sept., 2003 / P. Lamprecht // Z. Rheumatol. - 2004. - № 63 (3). -P. 235-238.
5. Matsumori, A. Hepatitis C virus infection and heart diseases : a multicenter study in Japan / A. Matsumori. - 2000-2005.
6. Roberto, M. Lang. Recommendations for Chamber Quantification : a Report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology / M. Roberto Lang // Journal of the Am. Society of Echocardiography. - 2005. - dec. - P. 1447.
РЕЗЮМЕ
Ю. В. Лымарь, С. Е. Нифонтов, А. Я. Гудкова, Т. В. Антонова
Результаты эхокардиографического исследования у пациентов с хроническим гепатитом С
В работе представлены результаты эхокардиографического (ЭхоКГ) обследования (М-модальный, двумерный и допплеров-ский режимы) 72 больных хроническим гепатитом С. У 57 % пациентов обнаружены отклонения от одного до нескольких параметров ЭхоКГ. В 24 % случаев выявлены признаки повышения систолического давления в легочной артерии, что ассоциировано с биохимической активностью гепатита (по уровню АлАТ).
Ключевые слова: хронический гепатит С, эхокардиография.
SUMMARY
Yu. V. Lymar, S. E. Nifontov, T. V. Antonova, A. Ya. Gudkova
Results of Echocardiography study in patients with chronic viral hepatitis C
The paper presents the results of echocardiography investigations in 72 patients suffering from chronic viral hepatitis C. From one to several echocardiography parameters were found to deviate from the norm in 57 % of the patients. The signs of elevation of pulmonary artery systolic pressure were registered in 24 % of the cases, that was considered to be associated with biochemical activity of hepatitis (ALT activity).
Key words: HCV-infection, echocardiography.
© М. А. Романова, Т. В. Антонова, Е. Г. Сергеева, 2010 г. УДК 616.36-002-036.12
М. А. Романова, Т. В. Антонова, Е. Г. Сергеева
ПОКАЗАТЕЛЬ ИНДЕКСА НОМА-Ш У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины, кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени аке-мика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Вирусный гепатит С - одна из глобальных проблем здравоохранения. В настоящее время, по разным подсчетам, число инфицированных достигает 500 млн человек. К клиническим особенностям течения гепатита С следует, в первую очередь, отнести высокую частоту хронизации гепатита (85 %), длительное клинически благоприятное течение заболевания при наличии прогрессирования патомор-фологических изменений в ткани печени с высокой частотой развития цирроза печени. Эти особенности клинической картины заболевания приводят к тому, что гепатит С часто диагностируется на далеко зашедших стадиях, как правило, в дебюте декомпенсации цирроза печени. Эти обстоятельства объясняют столь пристальное внимания исследователей к механизмам развития инфекционного процесса и, в частно-
сти, инициации и прогрессирования фиброза печени при хроническом гепатите С (ХГС).
В настоящее время установлен ряд факторов, влияющих на прогрессирование заболевания, среди которых выделяют возраст больного (старше 40 лет), длительность течения инфекции, мужской пол, генотип вируса (1 генотип) и употребление алкоголя [5].
В последнее время среди факторов прогрессирования ХГС широко обсуждают инсулинорезистентность. В литературе описывают два возможных механизма развития инсулинорезистентности у больных ХГС. Первый механизм не связан с инфицированием вирусом гепатита С (ВГС) и обусловлен имеющимися у пациента метаболическими нарушениями, в первую очередь, висцеральным (абдоминальным) ожирением - это так называемая «метаболическая» инсулинорезистентность. Второй механизм непосредственно связан с инфицированием ВГС и развитием вирусного гепатита - это «вирусная» инсулинорезистентность [1-4, 6, 7].
Цель исследования: оценить частоту выявления инсу-линорезистентности по индексу ИОМЛ-1Я у больных ХГС и ее связь с нарушением жирового обмена.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 75 больных ХГС (35 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 20 до 55 лет. Средний возраст обследованных составил 36,1±9,2 года.
Диагноз «ХГС» установлен на основании обнаружения в крови маркеров вируса: ИСУ-ЛЬ, ЯКЛ-ИСУ, а также по совокупности клинико-анамнестических, эпидемиоло-
