CC BY
26
таболических нарушениях, патологии эндокринной и нервной системы. Не меньший интерес представляет и синдром повторных рвот как проявление психосоматического неблагополучия - диагноз, который можно выставить только путем исключения всей возможной органической патологии [5].
Синдром повторных (повторяющихся) рвот (СПР) у детей описан в 1882 г., частота его встречаемости в детской популяции 1,5-10 %. Синонимы: периодический синдром, автономная эпилепсия, абдоминальная мигрень, мигрень или конвульсивный эквивалент.
Для СПР характерны повторяющиеся приступы рвоты, между которыми не выявляются признаки каких-либо заболеваний. В большинстве случаев рвоты начинаются в 2-5 лет и могут продолжаться до взрослого возраста. Приступы могут возникать с различной частотой (от одного раза в месяц до нескольких раз в год), в основном рано утром или ночью. Приступ может продолжаться от нескольких часов до дней, сопровождаться головными болями, болями в животе, учащенными испражнениями, повышением температуры тела, АД, ЧСС. У половины больных в семейном анамнезе зафиксирована мигрень и синдром раздраженного кишечника, тенденция к укачиванию в транспорте.
Триггерными факторами чаще всего служат состояние возбуждения и напряжения, тревожное состояние ребенка. Для детей с СПР характерны такие черты, как стремление к достижениям, соперничество, стремление к целостности, упрямство, нравственность и агрессивность. Для моде-
ли семьи ребенка с СПР характерны определенные семейные отношения (чрезмерная близость и защита, сопротивление изменениям в процессе развития, отсутствие преодоления конфликтов и неспособность прийти к их разрешению).
Интересно, что нарушения пищевого поведения, такие как неврогенная анорексия, не описаны при СПР у детей.
Данным сообщением авторы хотели привлечь внимание как педиатров, так и хирургов к группе детей, имеющих клинические проявления рецидивирующих рвот неясной этиологии, диареи, синдрома мальабсорбции, не реагирующих на проводимую терапию. В этих случаях следует исключать врожденные пороки развития кишечника с обязательным проведением расширенного ультразвукового исследования органов брюшной полости с допплерографией мезентериальных сосудов.
Литература
1. Nelson textbook of pediatrics. 15th ed. P. 1066.
2. Кириллова И.А., Кравцова Г.И., Кручинский Г.В. и др. Тератология человека: руководство для врачей / под ред. Г.И. Лазюка. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1991. 480 с.
3. Парфенов А.И. Кишечный дисбактериоз // Лечащий врач. 2001. № 5-6. С. 20-25.
4. Мухина Ю.Г., Дубровская М.И., Шумилов П.В., Фатеев Ю.Е., Калинцева В.А. Трудности диагностики синдрома Ледда у детей // Актуальные вопросы колопроктологии. Тезисы докладов Первого съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, сентябрь 2003 г. С. 510-511.
5. Бен-Амитай Г., Набу И., ЛиберманД., Мастер Р., Харель Ш. Синдром повторных рвот у детей // Международный медицинский журнал. 1998. № 9-10. С. 791-795.
Результаты диспансеризации подростков с жалобами на боли в животе
Ю.Г. Мухина, М.И. Дубровская, О.Г. Косицкая, П.В. Шумилов, С.А. Орленко, Н.М. Волкова, Н.Е. Корешкова, С.М. Чечельницкая, А.А. Михеева
Курс гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ, Москва
По определению Международной ассоциации по изучению боли, хронической болью называется болевое ощущение, которое продолжается сверх нормального периода заживления (1А§Р, 1980). Хроническая боль отличается развитием дополнительных нейрофизиологических реакций, резким возрастанием влияния психологических факторов, что значительно повышает устойчивость пациента к лечению [Ю.П. Лиман-ский, 1986]. По мнению многих патофизиологов и клиницистов, хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной
дисфункцией в периферической и центральной нервной системе при участии личностно-психоло-гических механизмов [IASP, 1979; J. Bonica, 1990; G. Burrows, F. Judd, 1992; Яхно,1994]. Проблема изучения хронической и рецидивирующей боли заключается в сложности взаимодействия ведущих факторов её возникновения.
Возникновение и развитие болей у детей, безусловно, отличается от взрослых. Так, для детей не имеет ведущего значения мотивация на нетрудоспособность и физическую недееспособность. В то же время многие врачи убеждаются, что зачастую болевые проблемы у детей заключаются в семье. Например, J. Apley и B. Hale выдвигают концепцию «болевых семей» («painful family») [1]. В своих исследованиях рецидивирующих абдоминальных болей у детей они считают, что передача боли, снижения трудоспособности и развития физической недееспособности может происходить от одного члена семьи к другому по биологическим и психологическим механизмам. Однако в настоящее время существует немного данных, подтверждающих передачу болей в пределах семьи или через поколение [2].
Большинство эпидемиологических исследований боли у детей и подростков разделяется на два вида: исследование в неклинических популяциях (школьники) и исследования в клинических или специальных популяциях (неврологические больные, спортсмены), результаты которых оценивают раздельно.
Исследователи и клиницисты в общем согласны с определением рецидивирующей абдоминальной боли как боли, не имеющей известной (установленной) органической причины, наблюдавшейся не менее трех раз за последние три месяца и препятствующей обычной деятельности.
ю о о
OJ
СV
го
J. Apley и N. Naish провели первое эпидемиологическое исследование методом собеседования (непосредственного опроса) в присутствии матерей рандомизированной выборки из тысячи школьников (528 мальчиков, 472 девочки), большинство из которых были в возрасте от 5 до 15 лет. Распространение рецидивирующих абдоминальных болей, имевших место в течение года, было 9,5 % у мальчиков и 12,3 % у девочек, но распространение разительно меняется с возрастом с максимальным значением 28 % в возрасте 9 лет у девочек и 14 % в возрасте 6 лет у мальчиков [3].
Наиболее частая повторяющаяся соматическая жалоба среди детей и подростков - периодические боли в животе. Пациенты с обычными желудочно-кишечными расстройствами, включая синдром раздраженной толстой кишки и диспепсии, указывают, что при высоких уровнях стресса у них возникают множественные соматические жалобы, по поводу которых они часто обращаются за медицинской помощью. Подростки и молодые взрослые, страдающие в детстве периодическими болями в животе, продолжают демонстрировать более высокие уровни болезненного поведения, включая боль, другие соматические жалобы и функциональные расстройства. Результат физикального обследования у подростков с психосоматическими жалобами обычно оказывается нормальным [4].
По данным H.G. Reim с соавт., у детей с абдоминальной болью в 90 % случаев нет органического заболевания. Преходящие эпизоды болей в животе встречаются у детей в 12 % случаев. Из них только в 10 % удается найти органическую основу этих абдоминалгий. По данным отечественных авторов, абдоминальные боли отмечаются у 3,6-16,7 % детей, до 90-95 % абдоминалгий не имеют в основе органических изменений, при этом 1,3 % детей поступают в стационар по поводу язвенной болезни [5].
Болезни органов пищеварения входят в число наиболее распространенных соматических заболеваний детей и подростков. Большая часть этих заболеваний представлена вегетативно-висцеральными, функциональными нарушениями ЖКТ или алгиче-скими проявлениями. Характерной чертой патологии ЖКТ является ее психосоматическая и социально-биологическая обусловленность, что и объясняет появление дисфункциональных нарушений при стрессовых ситуациях и нарушении адаптации [6].
Интерес к этой проблеме психологов и педиатров и определил актуальность исследования психосоматического неблагополучия и структуры болевых синдромов у подростков.
В рамках работ по проектам ведомственной научной программы «Развитие научного потенциала высшей школы» в Московском государственном индустриальном университете (МГИу) в 2005 г. было проведена диспансеризация студентов 17-18 лет. Целью работы было изучить структуру болевых синдромов, в частности болей в животе (абдоминалгий), головных болей (цефалгий), болей в области сердца (кардиалгий) и болей в спине (дорсалгий) у студентов на первом году учебы в ВуЗе и их динамику за период обучения; участие психологических механизмов в формировании болевых симптомов. Диспансеризация проводилась дважды, в мае (окончание первого курса) и в октябре 2005 г. (начало обучения в ВуЗе). В данном сообщении представлены результаты изучения распространенности абдоминалгий у студентов, приступивших к обучению в ВуЗе.
В диспансеризации принимали участие педиатры (терапевты), психологи, невролог, кардиолог, гастроэнтеролог, ортопеды, гематологи. Обследование студентов проходило в несколько этапов.
Таблица 1. Частота встречаемости хронических заболеваний ЖКТ среди студентов, участвовавших в анкетировании
Заболевания Количество человек В группе с абдоминалгиями, % В общей группе, %
Наличие хронических заболеваний ЖКТ 75 14,3 7,5
Из них язвенная болезнь 4 0,8 0,4
Панкреатит 3 0,6 0,2
Колит 2 0,4 0,1
Первоначально проводилось анкетирование с использованием специально разработанной компьютерной программы. Студенты заполняли анкету, содержащую достаточно полный перечень симптомов, отражающих нарушения функций различных органов и систем организма. При этом студенты должны были выбрать беспокоящие их симптомы и указать частоту их проявления. По итогам анкетирования программа формировала заключение для терапевта, в котором отражались симптомы, беспокоящие студентов. С распечатанной анкетой в руках студент направлялся на прием к терапевту, где решался вопрос о необходимости дальнейшего обследования.
На вопросы анкеты ответили 1381 человек, поступивших на 1 курс. По результатам анкетирования боли в животе беспокоили 529 человек (38,3 % опрошенных). Данные анкет этих студентов, составивших группу абдоминалгий, и стали предметом изучения гастроэнтерологов.
Согласно результатам анкетирования в группе студентов с абдоминалгиями хронические заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, гастрит, гастродуо-денит, эрозивный эзофагит, панкреатит, аномалии желчного пузыря, колит) встречались в два раза чаще, чем в общей группе (табл. 1).
Мы проанализировали частоту встречаемости различных симптомов, характерных для заболеваний ЖКТ, данные представлены в табл. 2.
Как видно из таблицы, подавляющее большинство студентов жаловались на отрыжку, появление болей в животе после нарушения режима питания и усиление их при употреблении жирной пищи. При этом боль часто носила приступообразный характер, локализовалась внизу живота. Редкий характер болей отметили 66,4 % студентов, голодные боли беспокоили 16,6 % студентов.
Обращает на себя внимание, что употребление жирной пищи, газированных напитков, мороженого, алкоголя - обычного ассортимента предприятий общественного питания - существенно реже являлось причиной болей в животе, чем нарушение самого режима питания. Хорошо известно, что в основе терапии всех заболеваний, в т. ч. и патологии ЖКТ, заложено, прежде всего, восстановление биологических ритмов органов и систем, т. е. режим дня и прием пищи.
Симптомы, характерные для функциональных нарушений ЖКТ, прежде всего нарушения моторной функции, встречались значительно чаще, чем патогномоничные для органических заболеваний ЖКТ, таких как язвенная болезнь, ГЭРБ, гастрит, дуоденит, панкреатит, холецистит, колит.
Несомненный интерес представляет выявленная высокая частота головных болей и жалоб вегетативного характера в группе абдоминалгий. Проявления вегетативной дисфункции оценивались при положительных ответах на предлагаемые вопросы анкеты: отмечались ли состояния, которые сопровождаются жаром, потливостью, сердцебиением; состояния, которые сопровождаются бледностью, ознобом, слабостью; подъёмы артериального давления.
Таблица 2. Частота встречаемости патологических симптомов в группе абдоминалгий (п = 529)
Симптомы Количество %
Отрыжка воздухом, пищей, кислым, горьким 456 86,2
Боль:
возникает после нарушения режима питания 369 69,8
возникает редко 351 66,4
усиливается после употребления жирной пищи 347 65,6
имеет приступообразный характер 336 63,5
локализуется внизу живота 329 62,2
Приступы интенсивных болей в животе 164 31,0
Боль возникает после употребления жирной пищи 129 24,4
Боль возникает в эпигастрии через 1-1,5 часа после еды 128 24,2
Боли и расстройства стула после эмоционального стресса; императивные, ложные позывы к дефекации; длительная, затрудненная болезненная дефекация 112 21,2
Боль в животе возникает сразу после приема пищи 96 18,1
Чувство жжения за грудиной возникает 89 16,8
редко 76 85,4
после физической нагрузки 36 40,4
часто 13 14,6
ночью 4 4,5
Голодные боли 88 16,6
Боль локализуется в левом подреберье 75 14,2
правом подреберье 65 12,3
Боль в животе возникает после употребления газированных напитков, мороженого, алкоголя 61 11,5
Чувство горечи во рту 60 11,3
Обильный стул с жирным блеском, резким запахом 49 9,3
Патологические примеси в стуле (слизь, кровь, гной) 46 8,7
Появление после сна мокрого пятна на подушке 35 6,6
Проявления вегетативной дисфункции 295 55,8
Головные боли 385 72,8
После приема терапевта часть студентов были направлены на консультацию к гастроэнтерологу для уточнения природы абдоминалгий. Врачу-гастроэнтерологу вместе с психологами предстояло ответить на вопрос: с чем связаны боли в животе? Являются ли они проявлением заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), таких как гаст-родуоденит, дискинезия верхних отделов ЖКТ, реактивный панкреатит, дискинезия ЖВП, синдром раздраженного кишечника, или отражают состояние дезадаптации, т. е. психосоматические реакции и состояния.
Осмотр терапевта прошли 1326 человек, их них только 127 студентов (9,5 %), с точки зрения терапевта, нуждались в консультации гастроэнтеролога. Интересно, что в аналогичной группе студентов, заканчивающих первый год обучения, на консультацию к гастроэнтерологу уже было направлено 14,1 %.
Поскольку диспансеризация не носила принудительного характера, из 127 студентов, направленных к гастроэнтерологу, специалистом были осмотрены 76 студентов с абдоминалгиями (5,5 % от общего числа студентов). Данные анкетирования не всегда совпадали с жалобами, выявленными при осмотре (в анкетах указывалось больше и разнообразнее, чем при личной беседе). Исследователю необходимо всегда помнить, что респонденты рассказывают о своих болевых ощущениях в течение определённого периода в прошлом, т. е. ретроспективно.
При беседе со специалистом наиболее часто студенты жаловались на боли или неприятные ощущения в животе без четкой локализации, они составляли 80 %. Боли возникали эпизодически в различное время дня, преимущественно в учебные часы, часто интенсивность абдоминалгий нарушала учебный процесс. При этом 20 % опрошенных четко связывали боли с приемом жирной пищи, а несколько студентов отметили, что боли появились у них после регулярного посещения ресторанов быстрого питания Макдональдс. Каждый третий студент жаловался на отрыжку и изжогу, а 12 % отмечали у себя расстройство стула. Следует отметить, что 15 % студентов, предъяв-
ляющих жалобы, имели в анамнезе хронические заболевания ЖКТ, находившиеся в состоянии ремиссии на момент поступления в ВУЗ. Однако уже в первые месяцы обучения произошло обострение хронического заболевания.
Выяснилось, что перерывы между занятиями слишком короткие, не более 10-15 минут, и этого времени хватает только на переход из одной учебной аудитории в другую. Очевидно, что в течение учебного дня, если студенты и успевают перекусить днем, то их пищей является сдобная булочка, хот-дог или шоколадный батончик, часто без дополнительного приема жидкости. Явный алиментарный фактор возникновения абдоминалгий как проявления дисфункциональных нарушений ЖКТ вполне предсказуем и, вероятно, может быть своевременно устранен. Для этого необходима рациональная организация как самого учебного процесса в ВУЗе с выделенным временем на прием пищи, так и развертывание сети буфетов с горячим питанием и разнообразным ассортиментом, включающим кисломолочные и молочные продукты, салаты, фрукты, горячий чай, кофе, хлебобулочные изделия.
УЗИ органов брюшной полости и почек было проведено у 31 студента с абдоминалгиями и у 13 студентов, не предъявлявших жалобы (группа сравнения). По результатам УЗИ патологические изменения определялись у половины студентов, в подавляющем большинстве случаев выявлен реактивный панкреатит, причем эта патология часто встречалась как у студентов с абдоминалгиями (51,6 %), так и в группе без жалоб (46,1 %). В группе студентов с абдоминалгиями, имевших хронические заболевания ЖКТ (9 человек), патология при УЗИ была выявлена у 4 (44,4 %). Из 22 подростков без хронических заболеваний ЖКТ патология при УЗИ была выявлена у 11 (50 %).
Таким образом, при УЗИ практически у половины студентов (с жалобами и без) был выявлен реактивный панкреатит. В одной группе имелись жалобы при отсутствии органической патологии, а в другой группе студенты считали себя здоровыми при выявленной (впервые) патологии ЖКТ.
Возникает закономерный вопрос: если студент жалуется на боли в животе, а при прицельном обследовании (в данном случае УЗИ) патологии не находят, то в чем причина жалоб, каковы психологические особенности этих студентов, способствующие возникновению болевого синдрома?
Специалистами-психологами были обследованы две группы студентов в возрасте 16-18 лет. Группу с абдоминалгиями составили 63 человека (19 девушек и 44 юноши), контрольную группу студентов, не предъявлявших каких-либо жалоб, составил 31 человек (8 девушек и 23 юноши). Изучались уровни тревожности и депрессивности, особенности Я-концепции (оценочный и когнитивный компоненты), самооценка интенсивности болевых ощущений, особенности телесного опыта, характеристика уровня субъективного контроля в отношении здоровья и болезни [6].
В качестве возраста дебюта болей в животе 38 % студентов отметили младший школьный возраст, 44 % - 11-13 лет (пубертатный), 18 % - возраст 15-16 лет.
В качестве ситуаций, провоцирующих абдоми-налгии, студенты в 100 % случаях называют нарушение режима питания и только 25 % выделяют эмоциональный стресс как самостоятельный фактор, запускающий абдоминальную боль. Большинство студентов отметили учащение приступов боли в области ЖКТ за последние несколько месяцев, связывая их с поступлением в ВУЗ, началом занятий и предстоящей сессией.
Уровень тревожности
Реактивная тревожность является показателем субъективного негативного эмоционального состояния (беспокойства, озабоченности, нервозности). Она может быть различного уровня интенсивности, динамичной и изменчивой во времени. Для студентов характерен низкий уровень реактивной тревожности (90 % случаев). Наличие болей в животе не влияет на ее уровень.
В противоположность этому уровень личностной тревожности был повышен у 30 % студентов, жалующихся на боли в животе. У здоровых студентов высокий уровень личностной тревожности отмечен в 8 % случаев. Возможно, при игнорировании чувства тревожности в специфических ситуациях угрозы престижу, самооценке, самоуважению индивида (реактивная тревожность), происходит фиксация тревожности как черты характера личности (личностная тревожность). Эта тенденция более ярко выражена в группе студентов с психосоматическими нарушениями. Иначе говоря, студенты, страдающие абдоминалгиями, более склонны испытывать чувство тревоги в ситуациях, когда речь идет об оценке их компетентности и подготовленности, чем их здоровые сверстники. Они чаще воспринимают эти ситуации как угрожающие. Такие люди обычно требуют внимания и осторожной постановки задач и целей их деятельности. Излишнее подчеркивание значимости результата или категоричное ориентирование на высокий результат, как и сомнения в возможностях этих субъектов успешно справиться с задачей, нежелательны в психопрофилактическом плане.
Уровень депрессивности
Легкая депрессия ситуативного или невротического генеза была выявлена у 13 % студентов с абдоминалгиями, а у 2 % отмечалось субдепрессивное состояние или маскированная форма депрессии. Среди здоровых студентов легкая депрессия ситуативного или невротического генеза была выявлена в 4 % случаев.
Различия между группами не достигают уровня статистической достоверности вследствие малочисленности выборки (критерий Манна-Уитни при р < 0,05). Однако нельзя игнорировать тенденцию к более широкому спектру проявлений форм депрессии в группе студентов с абдоминалгиями по сравнению с группой здоровых студентов. По данным клинической беседы, большинство студентов с абдоминалгиями были травмированы в младшем школьном или младшем подростковом возрасте конфликтной семейной ситуацией (ссоры родителей, жестокое или манипулятивное обращение с ними со стороны родителей и старших братьев), потерей одного из родителей (смерть, развод), а также множественными переменами места жительства (например, в семье военнослужащих). Известно, что подобные ситуации способствуют невротизации личности ребенка, находящегося в кризисном возрасте (младший школьный и младший подростковый), а также его активной соматизации.
Особенности Я-концепции
Оценочный компонент Я-концепции
(самооценка)
Для изучения уровня самооценки использовалась методика Дембо-Рубинштейн в модификации Н.М. Прихожан.
В группе студентов с абдоминалгиями низкий уровень самооценки был выявлен у 24 % испытуемых, средний уровень показателя - у 46 % студентов, высокая самооценка наблюдалась у 23 %, завышенная - в 7 % случаев. В группе здоровых низкая самооценка встречалась лишь у 6 % студентов, средняя - в 18 % случаев, высоких значений показатель достигал у 49 % испытуемых, завышенная самооценка наблюдалась у 25 % студентов. Различия не достигают уровня статистической достоверности (критерий Манна-Уитни при р < 0,05), так как объем выборки недостаточен для подтверждения значимости различий. Однако обращает на себя внимание один интересный факт. И в той, и в другой группе 31 % студентов продемонстрировали неадекватную самооценку. Но если в группе здоровых студентов отмечена тенденция к завышению оценки, то в группе студентов, страдающих абдоминалгиями, тенденция противоположна, т. е. студенты с абдоминалгиями чаще ставят себе низкую оценку. Эта тенденция прослеживается и на уровне более адекватных оценок: 49 % здоровых студентов оценивают себя адекватно высоко, тогда как 46 % студентов с абдоминалгиями оценивают себя средне.
По данным литературы, адекватная самооценка - это реалистичная оценка человеком самого себя, своих способностей, нравственных качеств и поступков. Она позволяет субъекту отнестись к себе критически, правильно соотнести свои силы с задачами разной трудности и требованиями окружающих. Молодые люди с заниженной самооценкой подвержены депрессивным тенденциям. Причем одни исследования выявили, что депрессивный аффект проявляется сначала, а затем инкорпорируется в низкую самооценку, а другие -что низкая самооценка является причиной депрессивных реакций. Таким образом, низкая самооценка у студентов с абдоминалгиями является фактором риска развития у них депрессивных состояний.
Для студентов с абдоминалгиями более характерна низкая или средняя оценка собственного здоровья (31 и 26,5 % соответственно), тогда как здоровые студенты склонны завышать оценку своего здоровья. Студенты с абдоминалгиями
с низкой самооценкой по шкале «здоровье» также подвержены депрессивным реакциям в отношении состояния собственного здоровья, а студенты с завышенной самооценкой по той же шкале склонны к ограничению деятельности в отношении собственного здоровья, т. е. склонны к пассивным методам совладания с болью.
Когнитивный компонент Я-концепции
В группе студентов с абдоминалгиями позитивное самоотношение встречалось несколько реже (76 %), чем в группе здоровых студентов (87 %). Негативное самоотношение (как недовольство собой и отдельными своими качествами) среди них встречалось, наоборот, чаще (8 и 3 % соответственно), также как и амбивалентное самоотношение (16 и 10 %). Они реже принимали себя полностью (74 и 87 %) и значительно чаще демонстрировали неполное самопринятие (24 и 6 % соответственно). Иными словами, студенты с абдоминалгиями в меньшей степени удовлетворены собой, чем их здоровые сверстники. Это же касается и когнитивного и оценочного компонента образа Я.
Самооценка интенсивности болевых
ощущений
Группа студентов с абдоминалгиями характеризуется более высоким уровнем болевых ощущений по сравнению с группой их здоровых сверстников. Интенсивность абдоминальных болей по результатам обработки визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) составила в среднем 4,4 ± 1,85 балла, в контрольной группе средний уровень боли равнялся 3,1 ± 1,42 балла. Рейтинг интенсивности болевых ощущений представлен в табл. 3.
Как видно из представленных данных, студенты с абдоминалгиями чаще расценивали свои болевые ощущения как средние, тогда как здоровые студенты - как слабые. Свои болевые ощущения как сильные расценивали только студенты с абдоминалгиями. Этот феномен объясняется не только наличием хронического алгического синдрома, но также высокой личностной тревожностью, которая усиливает субъективное ощущение боли. То, что здоровые воспринимают как напряженность, субъекты с психосоматическими нарушениями воспринимают как боль. Факт высокой корреляции чувствительности к боли с уровнем эмоционального напряжения широко описан в литературе.
Особенности телесного опыта
Студенты с абдоминалгиями отмечали значительно больший процент ощущений от собственного тела, чем здоровые студенты. При этом спектры соматических ощущений примерно одинаковы для исследуемых обеих групп, за исключением ощущений, связанных с животом, что подтверждает процесс соматизации психологических проблем у студентов с абдоминалгиями. Среднее число предъявлений симптомов на одного испытуемого в группе студентов с болями в животе достигало 14,5, что почти вдвое больше, чем в группе здоровых студентов (6,6 симптомов на одного студента). Внутри этой группы преимущественно выбирались ощущения, связанные с животом, головой и сердцем, а также симптомы ВСД.
Таблица 3. Рейтинг интенсивности болевых ощущений [6]
Баллы Группа с абдоминалгиями, % Группа здоровых, %
1 16
2 26
3 16 35
4 29
5 20
6 16
Симптомы и ощущения тела в двух группах испытуемых отличались по частоте и интенсивности. Выбор в качестве характеристики симптома словосочетания «иногда/сильно» происходил более чем в три раза чаще в группе с абдоминалгиями, чем в группе здоровых студентов. Словосочетание «часто/сильно» они выбирали в 11 раз чаще, чем в группе сравнения, что согласовалось с данными, полученными при оценке интенсивности болевых ощущений.
Существенные различия между группами были получены в отношении качества наиболее часто испытываемых ощущений. Студенты с абдоминалгиями отличались большим процентом телесных ощущений по шкалам «общее самочувствие», «голова» и «живот» по сравнению с группой контроля, в которой процент ощущений распределялся более равномерно. Это связано с тем, что актуализация болевого синдрома при наличии депрессивных состояний обусловлена изменением восприятия телесных ощущений вследствие ухудшения общего самочувствия и появления повышенной чувствительности к внутренним ощущениям. Исследуемые предъявляли жалобы на боли в местах старых травм или органах, заболевание которых было ими перенесено раньше, что согласуется с результатами по оценке интенсивности болевых ощущений и данными литературы.
Характеристика уровня субъективного контроля в отношении здоровья и болезни
Интернальный тип локуса контроля, выявленный у 50 % студентов с абдоминалгиями, свидетельствует о сформированном чувстве ответственности за свое здоровье: если он болен, то полагает, что выздоровление зависит во многом от его действий. Человек с экстернальным типом локуса контроля в области здоровья (50 % студентов с абдоминалгиями) считает болезнь результатом случая и надеется, что выздоровление придет в результате действия других, прежде всего врачей.
Студенты, обладающие экстернальным локу-сом контроля, вызывают гораздо большую озабоченность. Они находятся в том возрасте, когда ослабевает контроль над их здоровьем со стороны родителей. Самими молодыми людьми забота о здоровье часто воспринимается как «непривлекательная» и «скучная», а болезнь является результатом случайных обстоятельств и не зависящих от человека внешних причин. Следовательно, при отсутствии сформированного чувства ответственности за свое здоровье молодой человек не будет склонен предпринимать каких-либо усилий по его улучшению. Более того, экстернальный локус оказывает влияние на поведенческие стратегии совладания с болью. Для людей, имеющих экстернальный локус контроля, характерны пассивные поведенческие стратегии совладания с болью, заключающиеся в избегании или передаче контроля внешним силам или средству. Иными словами, риск хронизации болезней у молодых людей с психосоматическими нарушениями, имеющих экстернальный локус контроля, существенно повышается по сравнению с молодыми людьми с интернальным локусом контроля. Это согласуется с данными литературы, где существует положение о корреляции экстернальности с психосоматическими нарушениями у исследуемых.
Таким образом, проведенное психологическое обследование студентов с абдоминальными болями позволяет сделать следующие выводы.
Для студентов данной группы характерны неадекватная самооценка (завышенная, низкая), неудовлетворенность собой и своими качествами, высокий уровень личностной тревожности, экс-
ю о о
OJ
СV
J
го
тернальныи локус контроля в отношении здоровья или болезни, легкая и субдепрессивная формы де-прессивности, наличие пассивных стратегии преодоления боли.
Триггерным механизмом, запускающим процесс соматизации в данноИ нозологическоИ группе, служит детскиИ травмирующиИ опыт. Негативные эмоции, связанные с психотравмирующими событиями прошлого и настоящего, вытесняются испытуемыми студентами в область живота, что способствует развитию депрессивных состоянии. Неадекватная самооценка у студентов, страдающих болями в животе, является дополнительным фактором риска развития депрессивных состоянии, повышает уровень тревожности. Испытуемые данноИ группы предъявляют высокиИ уровень болевых ощущениИ. Наличие показателеИ высокоИ личностноИ тревожности в экспериментальноИ группе усиливает субъективное ощущение боли.
Процесс соматизации у студентов данноИ нозологическоИ группы характеризуется проявлением большого количества, высокоИ интенсивности и частоты предъявлениИ симптомов, соматических ощущениИ, а также фиксации на определенных симптомах и ощущениях. ВыявленныИ экс-тернальныИ локус контроля в отношении здоровья и болезни, а также неадекватная самооценка собственного здоровья в совокупности с пассивными методами совладания с болью являются дополнительными факторами хронизации психосоматических состояниИ ЖКТ. Согласно данным литературы, психосоматическиИ генез гастроэнтерологических болезнеИ прослеживается в тоИ или иноИ степени у 40-50 % больных.
Проведенные исследования состояния психического и соматического здоровья подростков демон-
стрируют ухудшение их соматического самочувствия с началом учебного процесса в ВуЗе. Причем, по-видимому, равноценный вклад вносят как грубые нарушения режима питания и диеты, так и сама нарушенная адаптация этих подростков к изменившимся условиям окружающей среды.
Если на процессы социальной адаптации повлиять достаточно сложно, а сам процесс работы психолога с пациентом медленный и трудоемкий, то организация питания находится в руках самих подростов (при их желании), а в идеале - и администрации ВуЗа.
Очевидно, что сохраняющиеся абдоминалгии у тревожных подростков неминуемо приведут к хронизации дисфункциональных нарушений, формированию органической патологии ЖКТ.
Литература
1. ApleyJ., HaleB.: Children with abdominal pain: how do they grow up? Br. Med. J., 3 (1973). 7-9.
2. McGrath P.J., Mathews J., Pigeon H.: Assessment of pain in children. In: M.R. Bond, J.E. Charlton, C.J. Woolf (Eds.), Pain Research and Clinical Management. Vol. 4, Proc. Of the V1 World Congress of Pain, Elsevier, Amsterdam, 1990, pp. 509-526.
3. Apley J., Naish N.: Children with recurrent abdominal pains: a field survey of 1000 school children. Arch. Dis. Child., 33 (1978). 165-170.
4. Green J W. and Walker L S. Psychosomatic problems and stress in adolescence/ Pediatric clinics of North America, 1997, vol. 44, n. 6.
5. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. М.: Изд-во Института психотерапии, Изд-во НМГА, 2000. 320 с.
6. Психосоматические проблемы и качество жизни: методическое пособие по организации медико-психолого-педагогического сопровождения студентов со сниженным качеством жизни для специалистов центров содействия укреплению здоровья обучающихся в высших учебных заведениях. М.: МГИУ 2005. 56 с.
Компрессионный стеноз чревного ствола как одна из причин хронических болей в животе у детей
И.А. Комиссаров, А.М. Игнашов, К.М. Комаров, А.С. Новикова Кафедра хирургии детского возраста СПбГПМА, Кафедра госпитальной хирургии СПбГМУ, ДГБ № 22, Санкт-Петербург
Синдром хронических болей в животе характерен для многих заболеваний в детском возрасте. По литературным данным, от 10 до 15 % детей и подростков страдают хроническими абдоминальными болями [7, 8]. Проблема диагностики и лечения этого состояния остается актуальной как для педиатров, так и для детских хирургов. В настоящее время известно, что одной из причин хронических болей в животе может быть компресси-
онный стеноз чревного ствола (КСЧС). Он возникает в результате сдавления его срединноИ дуго-образноИ связкоИ диафрагмы и её внутренними ножками, а также неИрофиброзноИ тканью чревного сплетения и является наиболее частоИ при-чиноИ хроническоИ ишемии органов пищеварения, которая клинически может проявляться рецидивирующим абдоминальным синдромом [1, 2, 5, 6]. Необходимо отметить, что работ, посвященных этому заболеванию в детском возрасте, краИ-не мало. До конца не определена тактика лечения и показание к операции декомпрессии чревного ствола. Все это явилось основанием для данного исследования.
Целью нашеИ работы было изучение особеннос-теИ клинических проявлениИ КСЧС, оптимизация методов диагностики и лечения.
В клиниках кафедры хирургии детского возраста СПГМПА, госпитальноИ хирургии СПбГМУ, на хирургическом отделении ДГБ № 22 с 1983 по 2005 г. наблюдались 538 детеИ в возрасте от 5 до 18 лет с болями в животе. В 287случаях абдоми-нальныИ синдром был хроническиИ и носил при-ступообразныИ характер. В большинстве случаев боли локализовались в эпигастральноИ области и были связанны с приемом пищи или физическоИ
Таблица. Распределение пациентов в зависимости от возраста
Возраст пациентов, лет Количество, чел./%
5-10 13/11,9
11-14 26/23,8
15-18 70/64,3
Всего 109/100
