CC BY
18
Орипнальн CTQTTi
Original Articles
почки
НИРКИ
УДК 616.61-003.201
М1ШАЛОВ В.Г.1, ЗАВОАОВСЬКИЙ G.C.1, ГОЙДА С.М.1, МАРКУЛАНЛ.Ю.1, КУЧМА I.A.2
1Нацюнальний медичний ун/верситет ¡м. О.О. Богомольца
2Нацюнальна медична академа п'слядипломно! осв/ти ¡м. П.Л. Шупика, м. Ки!в
■ w ■ ■ _ ■ ■■
РЕЗУЛЫАТИ ДИФЕРЕНЩИОВАНОГО Л1КУВАННЯ 1НФЕКЦИ МЮЦЯ ВИХОДУ/ТУНЕЛЬНОТ ¡НФЕКЦй' КАТЕТЕРА TENCKHOFF ПРИ ПРОВЕДЕНЫ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДiАЛiЗУ У ХВОРИХ i3 ТЕРMiНАЛЬНИMИ CТАДiЯMИ ХРОШЧНОТ ХВОРОБИ НИРОК
Резюме. Вступ. нфекця мсця виходу катетера ТепскЬоН ОМВ) виникае у 0,05-1,05 випадку на пацента на рк i е фактором ризику припинення перитонеального далзу (ПД). Мета роботи. Оцнка ефективност диференцйованого лкування iМВ у пор'вняльному трир'чному проспективному дослдженн. Матер'юли та методи. Обстежено та пролковано 141 хворого, як отримували замену терапю методом ПД. У групi П (73 хвор) лкування та профлактика iМВ здйснювалися без диференцйованого пдходу; у груп О (68 хворих) застосовано диференцйований пдхд з урахуванням категор'И iМВ. Групи були репрезентатив-ними за гендерними, вковими показниками, супутньою патолопею. Результат. Протягом трьох рокв iМВ виникла у 67 (47,5 %) хворих. У груп О трирiчна частота iМВ була вiрогiдно нижчою — 26 (38,2 %) хворих порiвняно з такою у груп П — 41 (56,2 %) хворий (р = 0,033). В груп О кумулятивна частота iМВ була нижчою протягом усх трьох рокв дослдження. В структур'1 категорiй iМВ, що виникли вперше, не було вiропднихвдмнностей мЬкгрупами. Найчастше зустр'чалась сумнiвна iМВ — 46,3 %, гостра iМВ—43,3 %, iнфекцiя муфти — 10,4 %. Кумулятивна частота видалення катетера через iМВ становила 17,8 % у груп П та 5,9 % — у групi О (р = 0,026). Середнй строк функцонування катетера протягом дослдження: в групi О — 1024,0 ± 13,1 доби, в груп П — 930,1 ± 32,2 доби (р = 0,031). Висновки. Застосування профлактичних заходв дозволило знизити трирiчну частоту iМВ з 56,2 до 38,2 % (р = 0,033) i збльшити середнй термн ПД без iМВ з 729,8 ± 41,2 доби до 854,9 ± 35,2 доби (р = 0,023). Застосування диференцйованого дагностично-лкувального алгоритму до iМВ забезпечуе зменшення частоти видалення катетера через iМВ з 17,8 до 5,9 % (р = 0,026) та збльшення середнього термну функцонування катетера до 1024,0 ± 13,1 доби проти 930,1 ± 32,2 доби (р = 0,031).
Ключовi слова: нфекця мсця виходу катетера ТепскЬюП, профлактика, лкування.
Вступ
Iнфекцiя мюця виходу/тунельна iнфекцiя (1МВ/ Т1) катетера ТепекИоГГ е одшею з причин припинення перитонеального дiалiзу (ПД) у хворих iз термь нальними стадiями хрошчно! хвороби нирок (ХХН). К частота становить вщ 0,05 випадка на пащента на рж до 1,05 випадку на пащента на рж [1]. Майже в половит випадюв причиною втрати катетера е саме iнфекцiя мюця виходу, а в 55 % випадюв перитош-ту, поеднаного з 1МВ/Т1, з черевно! порожнини ви-аваеться той самий мжрооргашзм, що i з осередку шфекци мюця виходу катетера [2].
Методи профшактики i л^вання 1МВ перманентно змшюються та вдосконалюються вщпо-вщно до розумшня патофiзiологil процесу i вимог
сучасного життя. Останшми роками в наукових i клтчних дослщженнях отримала визнання та впровадження класифiкацiя 1MB, що стратиф^е и за тяжкютю i поширенютю [3]. Диференцшований шдхщ до терапи 1MB, зпдно i3 зазначеною класифь кащею, е перспективним напрямком покращення результапв л^вання ще! патологи.
Адреса для листування з авторами:
Заводовський 6.С.
E-mail: [email protected]
© Мшалов В.Г., Заводовський 6.С., Гойда С.М.,
Маркулан Л.Ю., Кучма 1.Л., 2015 © «Нирки», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Мета роботи — оцiнка результатiв диференцшо-ваного лiкування 1МВ у порiвняльному трирiчному проспективному дослiдженнi.
Матер1али та методи
Робота заснована на результатах обстеження та лiкування 141 хворого, яю отримували замiсну тера-тю методом ПД на базi вщдшення загально! х1рурги та вщдшення нефрологи ОлександрiвськоI клтчно! лiкарнi м. Киева у 2007—2015 роках.
Серед пащентш було 83 (58,9 %) чоловжи та 58 жшок (41,1 %) вжом вiд 25 до 75 роюв, у середньому 47,70 ± 0,98 року (рис. 1).
Середнш вiк чоловiкiв i ж1нок суттево не вщ-рiзнявся i становив 47,51 ±1,26 року та 48,10 ± 1,37 року вщповщно, р = 0,754. Медiани та м1жквартиль-ний розмах вiку залежно вщ статi наведено на рис. 2.
Причинами хротчного захворювання нирок у хворих були: цукровий дiабет — 61 (43,3 %) хворих, гшертошчна хвороба (ГХ) — 45 (31,9 %), хрошч-ний гломерулонефрит — 14 (9,9 %), iншi захворювання — 16 (11,3 %), уролопчт захворювання — 5 (3,5 %) (табл. 1).
Таблиця 1. Причин
Серед шших захворювань, що призвели до ХХН, були: системний червоний вовчак (люпус-нефрит) — 5 хворих (трое в основнш груш i двое в гру-т порiвняння), тубулоiнтерстицiальний нефрит — 6 хворих (по трое в кожнш груш), 5 хворих тсля токсичного ураження нирок (трое в груш порiвняння i двое в основнш груш). Структура причин ХХН вщ-рiзнялась у чоловтв i ж1нок (р = 0,006). Так, якщо у чоловiкiв ГХ у структурi причин ХХН становила 38,6 %, то у жшок — 17,2 %; водночас у жшок була вищою частота гломерулонефриту — 15,4 % проти 3,9 % у чоловЫв (табл. 2).
Хворих було подшено на двi групи зпдно з методикою профшактики i лiкування 1МВ. До групи по-рiвняння (група П) увшшли 73 хворi, у яких л^ван-ня катетерно! шфекци не було диференцшованим i полягало у застосувант мюцево! та системно! анти-бютикотерапи та видаленнi катетера у разi прогре-сування 1МВ. Профшактичт заходи передбачали дотримання загальноприйнятих методик профшактики шфекцшних ускладнень ПД.
До основно! групи (група О) увшшли 68 хворих, у яких було застосовано дiагностично-лiкувальний
Причини ХХН Група Всього
Основна Порiвняння
Абс. % Абс. % Абс. %
Цукровий д1абет 29 42,6 32 43,8 61 43,3
Ппертоычна хвороба 21 30,9 24 32,9 45 31,9
Гломерулонефрит 7 10,3 7 9,6 14 9,9
1нш1захворювання 8 11,8 8 11,0 16 11,3
Уролопчш захворювання 3 4,4 2 2,7 5 3,5
Всього 68 100,0 73 100,0 141 100,0
20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0
Вк роки
Рисунок 1. Розподл хворих за вком
Рисунок 2. Мед1ани та м1жквартильний розмах в'1ку залежно вд стат
алгоритм 1МВ, заснований на визначеннi катего-рп 1МВ згщно з м1жнародною класифiкацiею за Twardowski. Профiлактичнi заходи передбачали до-тримання загальноприйнятих методик запобйання iнфекцiйним ускладненням ПД, а також проведен-ня систематичних треншпв з догляду за мiсцем ви-ходу катетера та дотримання правил асептики й антисептики тд час проведення ПД, аплжаци кремiв з антибактерiальною дiею у хворих iз задовiльною категорiею 1МВ. Також у данш групi було впрова-джено обов'язкове застосування спецiального поясу (PD-belt), що забезпечуе iммобiлiзацiю мюця вихо-
ду катетера, тим самим знижуючи травматизацiю тканин навколо мюця виходу катетера.
Середнiй вiк хворих групи О становив 48,95 ± 1,37 року (вщ 26 до 75 роюв), групи П — 46,63 ± 1,26 року (вщ 25 до 69 рокiв), р = 0,291 (рис. 3).
Сшввщношення чоловтв i ж1нок у групах (р = 0,1174) наведено в табл. 3.
Також групи статистично не вг^знялись за пи-томою вагою захворювань, що призвели до ХХН, р = 0,708 (табл. 4).
Дiагностично-лiкувальний алгоритм у моди-фжацп клiнiки передбачав послiдовне виконан-
Таблиця 2. Структура причин ХХН залежно вщ стат
Причини ХХН Стать Всього
Чол. Жш.
Абс. % Абс. % Абс. %
Цукровий д1абет 32 38,6 29 50,0 61 43,3
Ппертошчна хвороба 35 42,2 10 17,2 45 31,9
Гломерулонефрит 4 3,9 10 15,4 14 9,9
1нш1 захворювання 8 9,6 8 13,8 16 11,3
Уролопчш захворювання 4 4,8 1 1,7 5 3,5
Всього 83 100,0 58 100,0 141 100,0
Таблиця 3. Сп1ввщношення чолов1к1в i ж1нок у групах дослiдження
Група Стать Всього
Чол. Жш.
Абс. % Абс. % Абс. %
Основна 44 53,0 24 41,4 68 48,2
Порвняння 39 47,0 34 58,6 73 51,8
Всього 83 100,0 58 100,0 141 100,0
Таблиця 4. Розподл хворих у групах за причинами ХХН
Причини ХХН Основна група Група порiвняння Всього
Чол. Жш. Чол. Жш. Чол. Жш.
n % n % n % n % n % n %
Цукровий дiабет 16 36,4 13 54,2 16 41,0 16 47,1 32 38,6 29 50,0
Ппертошчна хвороба 18 40,9 3 12,5 17 43,6 7 20,6 35 42,2 10 17,2
Гломерулонефрит 3 6,8 4 16,7 1 2,6 6 17,6 4 4,8 10 17,2
lншi захворювання 5 11,4 3 12,5 3 7,7 5 14,7 8 9,6 8 13,8
Уролопчш захворювання 2 4,5 1 4,2 2 5,1 0 0 4 4,8 1 1,7
Всього 44 100,0 24 100,0 39 100,0 34 100,0 83 100,0 58 100,0
ня ряду етапiв, змiст яких залежав вiд категори 1МВ.
Перший етап — оцшка мсця виходу катетера та мжробюлопчне дослщження ексудату, забарв-лення його за Грамом та визначення чутливостi до антибiотикiв. Також на цьому етат проводилось ультразвукове дослiдження тканин навколо екстра-перитонеально! частини катетера.
Другий етап — первинна тератя:
— для сумшвно! 1МВ передбачае припiкання п-пергрануляцш та мiсцеве застосування крему з му-пiроцином;
— для гостро! 1МВ — припiкання гшергрануля-цш та застосування цефалоспоринiв I поколшня (для грампозитивно! флори) чи фторхшолошв (для грам негативно! флори); у разi виявлення метици-лiнрезистентних штамiв золотистого стафiлококу — ванкомiцин;
— для хрошчно! 1МВ — тактика на цьому етат збиаеться з такою при гострш 1МВ;
— для шфекци зовшшньо! муфти — приткання гiпергрануляцiй та антибiотикотерапiя зпдно з результатами забарвлення за Грамом.
Третш етап — тератя тсля перших 48годин:
— для сумшвно! 1МВ можлива замша мюцевого антибiотика, у разi виявлення грампозитивно! флори на гентамщин;
— для решти категорш 1МВ продовжують тера-пiю зпдно з результатами поаву та чутливость
Четвертий етап — подальша тератя:
— при сумшвнш 1MB — за вщсутносп ефекту за 2 тижн. — системнi антибiотики зпдно з результатами поаву та чутливост протягом 7 днiв до нор-малГзацГ! зовнiшнього вигляду мюця виходу катетера;
— при гострш 1MB — оцшювати щотижнево; по-вторн1 пос1ви при неефективносп; замiнити анти-61отик або додати другий синерпчний антибiотик. Лiкувати ще 7 дшв п1сля нормалiзацГ! зовшшнього вигляду. При приеднаннi перитонiту — видалення катетера;
— при хротчнш 1MB — оцшювати кожн1 два тижш, з повторними поавами при неефективност1 лiкування; замiнити антибiотик або додати другий синерпчний антибютик. У раз! виникнення рецидиву шфекци тсля нормалГзаци:
а) хронiчна антибiотиксупресiя;
б) тсля 1 мгс. — л1кувати, як iнфекцiю муфти; при приеднанш перитонiту — видалення катетера;
— при шфекци зовшшньо! муфти — оцшювати кожш два тижш; при неефективносп — щомюяця проводити повторш пос1ви з в1дпов1дною корек-щею лiкування; при неефективностi — реплан-тацiя катетера з виведенням в шшш анатомiчнiй д1лянц1; при приеднанш перитошту — видалення катетера.
Стратифiкацiю хворих за категорiею катетерно! шфекци здшснювали зг1дно з мiжнародними ре-комендацiями Advanced renal education programm (http://www.advancedrenaleducation.com) Based on Criteria of J. Teixido and N. Arias, Hospital Universitari Germans Trias I Pujol, Badalona, Barcelona, Spain.
Катетеризащю черевно! порожнини здшснювали за стандартною ввдкритою методикою в умовах операцшно!, тд стнальною анестезiею в грут П та за модифiкованою методикою, що спрямована на профГлактику диспозицГ! катетера в черевнiй порожнин1, — в грут О [4]. Застосо-вували катетер Tenckhoff Гз двома дакроновими манжетами.
Mетодика д1ал1зу у хворих була однотипною — постшний амбулаторний ПД.
КГнцевими точками досл1дження були частота катетерно! шфекцГ! i частота видалення катетера Tenckhoff через катетерну шфекщю.
Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою пакета статистичних програм SPSS 13.0 for Windows. Розраховували дискриптивну статистику, пор1вняння середшх значень зд1йснювали
Рисунок 3. Середнй вк хворих у групах дослдження
1MB Група О Група П Всього
Абс % Абс % Абс %
Немае 42 61,8 32 43,8 74 52,5
е 26 38,2 41 56,2 67 47,5
Всього 68 100,0 73 100,0 141 100,0
Таблиця 5. Частота виникнення 1МВ у групах наприюнц третього року дослдження
aï -H X
i S" §1 9 a
3
■c о
i X
&) «
&)
0
Dg
1 CD
i I
?
1 s
o>
ff
m -э i a
У
1; ^ S
■3 °
ъ 1 ^ 0
Э ri &> &>
* Do
I
CD
Середнш термiн перебування хворих на ПД без 1МВ сумшвно! категорп був бшьшим у хворих основно! групи: 937,2 ± 30,1 доби проти 881,5 ± 35,5 доби, р > 0,05.
Всього гостра 1МВ дiагностована у 22,1 % хворих групи О та 28,8 % хворих групи П. В ус контроль-ш термiни у хворих групи О вщсоток гостро! 1МВ був нижчим (але невiрогiдно, р > 0,05) порiвняно з таким у хворих групи П. Наприкшщ першого року кумулятивна частота гостро! 1МВ у групi О була 4,4 проти 12,3 % у груш П; протягом другого — 16,2 проти 23,3 %; протягом третього — 22,1 проти 28,2 % вщповщно, р = 0,295 (рис. 7).
Середнш термш перебування хворих на ПД без гостро! 1МВ був бшьшим у хворих основно! групи: 948,9 ± 27,3 доби проти 874,6 ± 33,8 доби у хворих групи порiвняння, р > 0,05.
Всього трирiчна кумулятивна частота катетерно! шфекцп, що належить до класифжацшно! катего-
рп «хрошчна» становила 8,9 % у групi О та 16,4 % у груш П, р = 0,175. Наприкшш першого року кумулятивна частота гостро! 1МВ у груш О становила 2,9 проти 5,5 % у груш П; протягом другого — 15,9 проти 13,7 %; протягом третього — 8,9 проти 16,4 % вщповщно, р = 0,175 (рис. 8).
Середнш термш перебування хворих на ПД без 1МВ категорп «хрошчна» був бшьшим у хворих основно! групи: 1024,5 ± 13,1 доби проти 930,0 ± 32,2 доби у хворих групи порiвняння, р > 0,05.
В уах випадках хрончнш катетернш шфекцп передувала гостра шфекц1я. Термш переходу гостро! шфекцп в хрошчну коливався в межах вщ 11 до 23 дiб.
Iнфекцiя муфти катетера виявлена у трьох хворих групи О (кумулятивна трирiчна частота — 4,4 %) та п'ятьох хворих групи П (кумулятивна трирiчна частота — 6,8 %), р > 0,05. У груш П три випадки ше! категорп 1МВ припали на перший рж дослщження,
Таблиця 6. Прирют кумулятивноI частоти виникнення р1зних категор1й катетерноI iнфекцii протягом
трьох роюв, %
Категорiя Рт спостереження Разом
Перший Другий Третш
Група
О П О П О П О П
Сумшвна 1МВ 4,4 11,0 12,0 12,7 6,0 3,7 22,4 27,4
Гостра 1МВ 4,4 12,3 11,8 11,0 5,9 5,5 22,1 28,8
Хрошчна 1МВ 2,9 5,5 3,0 8,2 3,0 2,7 8,9 16,4
1нфек^я муфти 0 2,7 4,4 4,1 0 0 4,4 6,8
1МВ катетера, що дiагностована вперше 7,4 21,9 22,0 20,6 8,8 13,7 38,2 56,2
0 200 400 600 800 1000 1200 Доба
Рисунок 7. Кумулятивна частота гостро11МВ у групах
1,0 - Група 1 Основна
0,8 - 1 Пор1вняння
го
о го 0,6 -
а
СП
н
>. 5 0,4 -
0,2 -0 - ^ I-1 —
1 0 1 1 200 400 1 1 600 800 Доба 1 1 1000 1200
Рисунок 8. Кумулятивна частота виникнення хронiчноi' катетерноI ¡нфекцИ
два випадки — на другий рж; у груш О — вс випадки дiагностовано на другий рж ПД.
Прирiст кумулятивно! частоти виникнення рiз-них категорiй катетерно! шфекци протягом трьох рокiв наведено в табл. 6.
Слщ зазначити, що в структурi категорiй 1МВ, яю виникли вперше, не було вiрогiдних вщмшнос-тей мж групами як у разi врахування всiх категорш (табл. 6), (р = 0,249), так i у разi урахування лише значимо! 1МВ (табл. 7) (р = 0,687).
Треба зауважити, що вщсотки катетерно! ш-фекцй, що дiагностована вперше, не дорiвнюють додатку кожнiй iз категорй 1МВ у певнi строки дослiдження оскшьки 1МВ — динамiчний процес i й категорiя у рядi випадюв змiнювалась, тобто
в одного хворого протягом спостереження могло бути дiагностовано декiлька категорiй 1МВ (табл. 8).
Розподiл хворих за остаточною категорiею 1МВ наведено на рис. 9.
Ствввдношення вiдсотка хворих за остаточ-ними категорiями катетерно! шфекцй в групах певним чином вiдрiзнялись. Так, у груш О був бiльшим вщсоток хворих iз категорiею «вдеаль-ний стан» — 27,9 проти 19,2 % в грут П; «задо-вшьний стан» — 38,2 проти 27,4 %; водночас мен-шим був вщсоток хворих iз категорiями «гостра 1МВ» — 1,5 проти 9,6 %; «хрошчна 1МВ» — 7,4 проти 15,1 %, «шфекщя муфти» — 2,9 проти 6,8 %. Проте в щлому за структурою остаточ-
Таблиця 7. Структура категорiй 1МВ, що виникли вперше, у разi врахування всх категорiй
Категорiя катетерно! шфекци Група Всього
Основна Порiвняння
Абс. % Абс. % Абс. %
1деальна 18 26,5 14 19,2 32 22,7
Задовтьна 1МВ 24 35,3 18 24,7 42 29,8
Сумшвна 1МВ 12 17,6 19 26,0 31 22,0
Гостра 1МВ 12 17,6 17 23,3 29 20,6
1нфек^я муфти 2 2,9 5 6,8 7 5,0
Всього 68 100,0 73 100,0 141 100,0
Таблиця 8. Структура категорiй 1МВ, що виникли вперше, у раз! врахування лише значимо11МВ
Категорiя катетерно! шфекци Група Всього
Основна Порiвняння
Абс. % Абс. % Абс. %
Сумшвна 1МВ 12 46,1 19 46,3 31 46,3
Гостра 1МВ 12 46,1 17 41,5 29 43,3
1нфек^я муфти 2 7,7 5 12,2 7 10,4
Всього 26 100,0 41 100,0 67 100,0
Збудник Категорiя 1МВ Р
Група О (n = 26) Група П (n = 41)
Абс. % Абс. %
St.aureus 19 73,1 29 70,7 > 0,05
St.epidermidis 5 19,2 14 34,1 > 0,05
Pseudomonas aeroginosa 1 3,8 3 7,3 > 0,05
Грамнегативш мтрооргашзми 1 3,8 1 2,4 > 0,05
мтрооргашзми 1 3,8 3 7,3 > 0,05
Таблиця 9. Характер мiкрофлори, що ви&вався з мсця виходу катетера в групах
hoï 1MB групи статистично не вiдрiзнялись (р = 0,093), але були значимi вiдмiнностi у 4acTOTi rocTpoï 1MB, р = 0,039.
У хворих обох груп з 1MB виавалися патоген-Hi мiкроорганiзми. Найчастшим збудником, який обумовлював 1MB в обох групах, був Staphylococcus aureus — 19 (82,6 %) у хворих групи О та 29 (74,4 %) у хворих групи П, р = 0,453. Другою за частотою ви-явлення була iнфекцiя, обумовлена Staphylococcus epidermidis — у 5 (21,7 %) хворих групи О та 14 (35,9 %) хворих групи П, р = 0,243. Остаточний характер мжрофлори, що виавався з мюця виходу катетера в групах, наведено в табл. 9.
Не було вiрогiдних вщмшностей у питомш вазi рiзних збудниюв 1MB у групах дослщження, вс р > 0,05.
Також не було знайдено суттeвоï рiзницi у вщсо-тках збудникiв 1MB мiж групами залежно вiд категорп 1MB (табл. 10).
Mонокультура мiкрофлори вiдзначалась у 49 хворих: 19 (73,0 %) в груш О та 30 (73,2 %) в груш П, у решти — вщповщно 7 (27,0 %) та 11 (26,8 %) хво-
рих — асощацИ мiкроорганiзмiв, але не бшьше двох збудниюв.
У разi асощацш збудникiв 1MB в уах хворих одним iз мiкроорганiзмiв був St^ureus.
Через 1MB катетер був видалений у 17 (12,1 %) хворих: 4 (5,9 %) в груш О i 13 (17,8 %) в груш П.
Збудники 1MB, що стали факторами видален-ня катетера, у хворих групи П були представлеш StMureus — 10 (76,9 %) хворих, у тому чи^ у 6 (46,1 %) випадках в асощацп: Pseudomonas aeroginosa — 1; Staphylococcus epidermidis — 2; грамнегативш мжро-
% п
□ Група О ■ Група П
1деальний Задо- Сумшвна Гостра Хрошчна 1нфекфя стан втьна муфти
Рисунок 9. Розподл хворих за остаточною Рисунок 10. Кумулятивна частота випадюв
категор'1ею 1МВ видалення катетера через 1МВ у групах
Таблиця 10. Характер мiкрофлори, що вис'валася з мсця виходу катетера, залежно в 'щ категорп 1МВ
Збудник Група Категорiя 1MB Всього
Сумшвна Гостра 1нфекщя муфти
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
St.aureus О 7 70,0 8 66,7 2 100 17 70,8
П 14 73,7 11 64,7 4 80,0 29 70,7
St.epidermidis О 3 30,0 2 16,7 0 0 5 20,8
П 8 42,1 4 23,5 2 40,0 14 34,1
Pseudomonas aeroginosa О - - - - 1 50,0 1 4,2
П - - 2 11,8 1 20,0 3 7,3
Грамнегативнл млкрооргашзми О - - 1 8,3 - - 1 4,2
П - - 1 5,9 - - 1 2,4
^6KOBi мтрооргашзми О - - 2 16,7 - - 2 8,3
П 0 0 2 11,8 1 20,0 3 7,3
Таблиця 12. Частота видалення катетера у хворих iз первичною гострою 1MB
у групах досл 'щження
Таблиця 11. Остаточна категор1я значимо11MB, через яку видалено катетер
Категорiя 1MB Показник Група
Основна Порiвняння
Видалення катетера Всього Видалення катетера Всього
Hi Так Hi Так
Сумшвна 1MB Абс. 15 0 15 16 0 16
% 78,9 0,0 65,2 61,5 0,0 41,0
Гостра 1MB Абс. 0 1 1 0 7 7
% 0,0 25,0 4,3 ,0 53,8 17,9
Хрошчна 1MB Абс. 3 2 5 8 3 11
% 15,8 50,0 21,7 30,8 23,1 28,2
1нфек^я муфти Абс. 1 1 2 2 3 5
% 5,3 25,0 8,7 7,7 23,1 12,8
Всього Абс. 19 4 23 26 13 39
% 100 100 100 100 100 100
Група Видалення катетера Всього
Hi Так
Абс. % Абс. % Абс. %
Основна 10 76,9 3 23,1 13 100
Порвняння 7 41,2 10 58,8 17 100
Всього 17 56,7 13 43,3 30 100
оргашзми — 1; ip^KOBi мжрооргашзми — 2. Два випадки видалення катетера були обумовлеш наяв-шстю в MOHOKynbTypi Pseudomas aeroginosa i один — St.epidermidis.
У хворих групи О збудники 1MB, що стали факторами видалення катетера, були представле-ш St.aureus — 4 (100 %) хвор^ у тому чи^ у трьох випадках в асощацп: Pseudomonas aeroginosa — 1; Staphylococcus epidermidis — 1; грамнегативш мжро-оpIанiзми — 1.
В щлому наявнiсть асощащ! мiкpооpIанiзмiв при 1MB була пов'язана з бшьшою частотою видалення катетера (50,0 %), нж монокультура збудника (16,3 %), р = 0,005.
Слщ також зазначити, що в уих випадках в обох групах шф^вання мюця виходу катетера збудни-ками Pseudomonas aeroginosa (незалежно вiд того, в монокyльтypi чи в асощацп катетер було видалено). В груш П за шф^ванням мюця виходу катетера St.aureus катетер було видалено в 11 (37,9 %) хворих, в груш О — у 4 (21,1 %) за шфжуванням
St.epidermidis — у 3 (21,45 %) та 1 (20,0 %) вщповщ-но, Bci р > 0,05.
Динамжа випадюв видалення катетера та Гх кумулятивна частота наведена на рис. 10.
У хворих групи П найбшьше катетерiв було видалено протягом першого року спостереження — кумулятивна частота — 11,0 %, за другий i третш рж цей показник становив 6,8 %. Тобто i3 загаль-ного числа видалених катетерiв за перший рж Гх було 8 (61,5 %), за другий i третш рж — 5 (38,5 %). У хворих групи О протягом першого року ПД жодно-го катетера не було видалено, по два катетери видалено на другий i третш рж ПД.
За кумулятивною частотою видалення катетера групи статистично вiдрiзнялись, р = 0,026 (Log Rank-тест). Також були суттeвi вщмшносп у серед-ньому термт функщонування катетера протягом дослщження: в груш О — 1024,0 ± 13,1 доби, в груш П — 930,1 ± 32,2 доби, р = 0,031.
Остаточна категор1я значимоГ 1MB, через яку ви-далено катетер, наведена в табл. 11.
З числа первинних категорш 1МВ зовшшньо! зони, якi в подальшому спричинили видалення катетера i припинення ПД в обох групах, була гостра 1МВ. Так, у груш П з 17 хворих, у яких первин-но виникла гостра 1МВ, катетер було видалено у 10 (58,8 %) випадках, у хворих групи О з 13 хворих iз первинною гострою 1МВ катетер видалено у 3 (23,1 %), р = 0,046 (табл. 12).
Основною остаточною причиною видалення катетера у хворих групи П була гостра 1МВ у 7 (53,8 %) хворих, хрошчна 1МВ та iнфекцiя муфти спричинили видалення катетера у 3 (23,1 %) хворих кожна. У хворих групи О внаслщок гостро! 1МВ катетер було видалено в одному випадку (25,0 %), хротчна 1МВ та iнфекцiя муфти спричинили видалення катетера вщповщно у двох (50,0 %) та одного (25,0 %) хворого. Сшввщношення категорш видалення катетера в групах з урахуванням вае! значимо! 1МВ (у тому чи^ сумшвно! 1МВ) вiрогiдно вiдрiзнялось (р = 0,011).
Висновки
1. Застосування профшактичних заходiв, що по-лягають у дотриманнi загальноприйнятих методик запобпання iнфекцiйним ускладненням ПД, про-веденнi систематичних тренiнгiв з догляду за мюцем виходу катетера, дотриманш правил асептики й антисептики тд час проведення ПД та аплжаци кре-мiв з антибактерiальною дiею (у хворих iз задовшь-ною категорiею 1МВ) дозволило знизити трирiчну частоту 1МВ з 56,2 до 38,2 % (р = 0,033) i збшьшити середнiй термш ПД без 1МВ з 729,8 ± 41,2 доби до 854,9 ± 35,2 доби (р = 0,023). Водночас не було вщ-мшностей у структурi категорiй 1МВ та характерi мь крофлори (домшував St.аureus).
2. Застосування дiагностично-лiкувального алгоритму 1MB, який передбачае диференцшоване лiкування 1MB залежно вщ ii категори, забезпечило зменшення кумулятивноi частоти видалення катетера через 1MB з 17,8 до 5,9 % (р = 0,026) та збшь-шення середнього термшу функцiонування катетера до 1024,0 ± 13,1 доби проти 930,1 ± 32,2 доби (р = 0,031).
3. Наявнють асошаци мiкроорганiзмiв при 1MB була пов'язана з бшьшою частотою видалення катетера — 50,0 %, шж монокультура збудника — 16,3 % (р = 0,005).
Конфлжт штереав: не заявлений.
Рецензенти: Бурка А.О., д.м.н, професор кафедри хирурги № 4 НМУ iM. О.О. Богомольця.
1нформац1я щодо другого рецензента е закри-тою.
Список л1тератури
1. Luzar M.A. Exit-site infections in continuous ambulatory peritoneal dialysis: a review // Perit. Dial. Int. — 1991. — Vol. 11. — P. 333-340.
2. Piraino B., Bernardini Ju. Catheter-related // Peritonitis Peritoneal Dialysis International. — 2013. — Vol. 33. — P. 592595.
3. Twardowski Z.J, Prowant B.F. Current approach to exit-site infections in patients on peritoneal dialysis // Nephrol. Dial. Transplant. — 1997. — Vol. 12. — P. 1284-1295.
4. Мшалов В.Г., Гойда С.М., Заводовський 6.С., Мар-кулан Л.Ю., Кучма 1.Л. Профыактика диспозици катетера Tenckhoff в черевнш порожнит // Хiрургiя Украти. — 2015. — № 1(53). — С. 73.
Отримано 22.09.15 Отримано у виправленому вигляд 10.10.15 Прийнято до друку 11.10.15 ■
Мишалов В.Г.1, Заводовский Е.С.1, Гойда С.М.1, МаркуланЛ.Ю.1, Кучма И.Л.2
1 Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца
2Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ МЕСТА ВЫХОДА/ТУННЕЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ КАТЕТЕРА TENCKHOFF ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ
СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Резюме. Введение. Инфекция места выхода катетера ТеиекИоГГ (ИМВ) возникает в 0,05—1,05 случая на пациента в год и является фактором риска прекращения перитоне-ального диализа (ПД). Цель работы. Оценка эффективности дифференцированного лечения ИМВ в сравнительном трехлетнем проспективном исследовании. Материалы и методы. Обследован и пролечен 141 больной, которые получали заместительную терапию методом ПД. В группе П (73 больных) лечение и профилактика ИМВ осуществлялись без дифференцированного подхода; в группа О (68 больных) применен дифференцированный подход с учетом категории ИМВ. Группы были репрезентативными по гендерным, возрастным показателям, сопутствующей патологии. Результаты. В течение трех лет ИМВ возникла у 67 (47,5 %) больных. В группе О
трехлетняя частота ИМВ была достоверно ниже — 26 (38,2 %) больных по сравнению с группой П — 41 (56,2 %), р = 0,033. В группе О кумулятивная частота ИМВ была ниже в течение всех трех лет исследования. В структуре категорий ИМВ, которые возникли впервые, не было достоверных различий между группами. Чаще всего встречалась сомнительная ИМВ — 46,3 %, острая ИМВ — 43,3 %, инфекция муфты — 10,4 %. Кумулятивная частота удаления катетера из-за ИМВ составила 17,8 % в группе П и 5,9 % в группе О (р = 0,026). Средний срок функционирования катетера в ходе исследования: в группе О — 1024,0 ± 13,1 суток, в группе П — 930,1 ± 32,2 суток (р = 0,031). Выводы. Применение профилактических мероприятий позволило снизить трехлетнюю частоту ИМВ с 56,2 до 38,2 % (р = 0,033) и увеличить средний срок ПД без ИМВ
с 729,8 ± 41,2 суток до 854,9 ± 3,5, 2 суток (р = 0,023). Применение дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма к ИМВ обеспечивает уменьшение частоты удаления катетера из-за ИМВ с 17,8 до 5,9 % (р = 0,026) и увеличение
среднего срока функционирования катетера до 1024,0 ± 13,1 суток против 930,1 ± 32,2 суток (р = 0,031).
Ключевые слова: инфекция места выхода катетера ТеиекЬоГГ, профилактика, лечение.
Mishalov V.H.1, Zavodovskyi Ye.S.1, Hoida S.M.1, Markulan L.Yu.1, Kuchma I.L.2 National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv
2National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
RESULTS OF DIFFERENTIAL TREATMENT OF TENCKHOFF CATHETER EXIT SITE/TUNNEL INFECTION DURING PERITONEAL DIALYSIS IN PATIENTS WITH END-STAGE CHRONIC
KIDNEY DISEASE
Summary. Introduction. Tenckhoff catheter exit site infection (ESI) occurs in 0.05—1.05 cases per patient per year and is a risk factor of termination of peritoneal dialysis (PD). Objective of the work. To evaluate the efficacy of differentiated treatment for ESI in the three-year prospective comparative study. Materials and methods. We have examined and treated 141 patients receiving renal replacement therapy by PD. In comparison group (group C) (73 patients) treatment and prevention of ESI was carried out without a differentiated approach; in main group (group M) (68 patients) we have applied differentiated approach considering the category of ESI. Groups were representative by gender, age, concomitant pathology. Results. Within three years, ESI occurred in 67 (47.5 %) patients. In group M, three-year incidence of ESI was significantly lower — 26 (38.2 %) patients compared with that of in group C — 41 (56.2 %) patients (p = 0.033). In group M, cumulative incidence of ESI was lower during all three years of study. In the structure of ESI
categories, which occurred for the first time, there were no significant differences between groups. The most common was equivocal ESI — 46.3 %, acute ESI — 43.3 %, cuffinfection — 10.4 %. The cumulative incidence of catheter removal due to ESI was 17.8 % in group C and 5.9 % in group M (p = 0.026). The average time of catheter functioning during the study: in group M — 1,024.0 ± 13.1 days, in group C — 930.1 ± 32.2 days (p = 0.031). Conclusions. The use of preventive measures has reduced the three-year ESI incidence from 56.2 to 38.2 % (p = 0.033) and increased the average duration of PD without ESI from 729.8 ± 41.2 days to 854.9 ± 35.2 days (p = 0.023). The use of differential diagnostic and treatment approach to ESI reduces the rate of catheter removal due to ESI from 17.8 to 5.9 % (p = 0.026) and increases the average time of catheter functioning to 1,024.0 ± 13.1 days versus 930.1 ± 32.2 days (p = 0.031).
Key words: Tenckhoff catheter exit site infection, prevention, treatment.
