CC BY
23
УДК 617.587-007.56-001.5-089.84:616-073.756.8
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДИК ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ HALLUX VALGUS РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
В.И. Шевцов, Л.А. Попова, А.Н. Гохаева
ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» генеральный директор - з.д.н. РФ, чл.-кор. РАМН, д.м.н. профессор В.И. Шевцов г. Курган
Представлены результаты применения различных усовершенствованных методик управляемого чреско-стного остеосинтеза при лечении hallux valgus различных степеней тяжести. Дифференцированный подход к их выбору позволил авторам получить 95,6% безрецидивных результатов лечения у 75 больных в возрасте от 9 до 72 лет (132 стопы). При этом использован комплексный поликритериальный метод оценки ближайших и отдаленных результатов.
In the article the authors have presented results of the use of various improved methodics of guiding transosseous osteosynthesis in management of various severities of hallux valgus. Differential approach to their choice allowed the authors achieving 95,6% of no relapsed management results in 75 patients at the age from 9 to 72 years (132 feet). At the same time there has been used complex polycriterial method of near and late results evaluation.
Введение
Известны сотни оперативных способов лечения широко распространенной во всем мире деформации переднего отдела стопы hallux valgus, что свидетельствует об актуальности проблемы и востребованности ее решения [6, 10, 13, 16].
Анализируя наиболее известные операции, нельзя не заметить, что в основном суть их сводится к различным вариантам клиновидных резекций первой плюсневой кости и разноуровневым ее остеотомиям [2, 3, 11, 15, 18, 19]. Те и другие часто сочетаются с пластикой сухожильно-связочных структур, включая суставные капсулы и артродезирование плюснефалангового и плюсне-клиновидных суставов с последующей длительной иммобилизацией стопы, чаще всего гипсовой повязкой, которая не всегда позволяет сохранять положение, заданное костным фрагментам во время операции [5, 7, 10, 15].
Дело в том, что изолированное вальгусное отклонение пальца I (hallux valgus в чистом виде) встречается редко. В основном эта деформация сочетается с распластанностью поперечного свода, когда наблюдается комплексное нарушение анатомической архитектоники стопы. Кости при этом либо смещаются по отношению друг к другу, либо их форма и структура в случаях длительного течения заболевания изменяются в различных плоскостях,
не исключая торсии [1, 3, 4, 9, 12, 14]. Все это затрудняет одномоментную коррекцию и стабильность фиксации корригируемых фрагментов, что неизбежно отражается (не лучшим образом) на результатах лечения [2, 5, 7, 10]. Возможность изменить ситуацию появилась лишь с внедрением в практику костно-пластической хирургии метода управляемого чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову (УЧКДО), который позволяет регулировать процессы коррекции любых деформаций путем управления костными отломками в аппарате, придавая им желаемое положение в любых плоскостях, не нарушая при этом стабильности фиксации в системе «аппарат-кость». В настоящее время в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова создан целый ряд методик одноэтапной коррекции сложных деформаций стоп, в том числе и обусловленных hallux valgus, с использованием для этого различных вариантов управляемого чрес-костного остеосинтеза (УЧО), адаптированных для решения конкретных задач [6, 15].
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 75 пациентов в возрасте от 9 до 72 лет, лечившихся по поводу одно- и двустороннего hallux valgus (132 стопы). Преобладали женщины - 69 (92%), муж-
чин было 6 (8%). Лица трудоспособного возраста составляли 61,3% среди всех лечившихся. Давность заболевания у 47 (62,6%) больных превышала 10 лет. Наследственный характер болезни прослеживался у 57 (76%) человек, из которых ранее безрезультатно оперированы 6. Двусторонние деформации стоп наблюдались почти у 82% лечившихся. Все больные отмечали неудобство в подборе обуви из-за деформаций и наличия болевого синдрома в плюснефаланговых суставах (ПФС) при ходьбе. При оценке степени тяжести деформации мы придерживались наиболее распространенной трехстепенной классификации Е.И. Зайцевой [5] (табл.1).
Объем и способы оперативного вмешательства,
Основные признаки hallux valgus, оцениваем
варианты компоновки аппаратов для УЧО определялись для каждого больного индивидуально с учетом возраста, давности заболевания и степени выраженности деформации по признакам, представленным в таблице 1.
Основная задача лечения при первой степени hallux valgus (32 стопы) заключалась в ликвидации косметического дефекта на уровне ПФС с сохранением его функции. По методике, разработанной в процессе исследования, производилась открытая теноаддуктотомия I пальца, остеотомия дистального метафиза первой плюсневой кости с разворотом дистального фрагмента до правильной анатомической оси первого луча стопы1, остеосинтез аппаратом (рис.1).
Таблица 1
при различных степенях его выраженности
Основные признаки деформации Показатели Степень тяжести деформации
нормы I (п-35) II (п-59) III (n-38)
Функция I ПФС не ограничена соответствует близко к норме умеренно ограничена от 30 до 50% ограничена более чем на 50%, болезненная
Углы в градусах: А-ПФС до 10 до 30 31-40 более 40
В-ПК до 20 20 20-25 более 25
С-МП (1-У) до 30 не более 30 более 30 более 30
Индекс Фридланда, % 39-40 40 41-43 более 43
Боли - непостоянные, при нагрузке интенсивные, локализованы в области ПФС по всему переднему отделу стопы
явные клинические и
Признаки деформирующего артроза ПФС - - суставная щель сужена рентгенологические признаки деформирующего артроза
Примечание: А-ПфС - плюснефаланговый сустав; С-МП - межплюсневый угол между и плюсневыми костями в рентгенологическом изображении.
Рис. 1. Схема остеосинтеза и компоновки аппарата при лечении hallux valgus первой степени: а - расположение консольных спиц соответственно деформации первого луча стопы; б - расположение радиусныгх планок в положении заданной коррекции I пальца.
'Рацпредложение 18/03. Гохаева А.Н., Неретин A.C. Способ коррекционного разворота первого пальца стопы при hallux valgus.
При деформации второй степени (59 стоп) преследовалась цель устранения всех компонентов деформации первого луча стопы с сохранением функции плюснефалангового сустава. В случаях молоткообразной деформации II пальца производилась его коррекция. Последовательно выполнялись: капсулотомия наружной стенки ПФС, тено-аддуктотомия I пальца, пластика ПФС после резекции медиального края головки по предложенному для этого способу2 и остеотомия на уровне дисталь-ного и проксимального метафизов первой плюсневой кости с разворотом остеотомированных фрагментов в аппарате (рис.2 а, б). В случаях молотко-
образной деформации II пальца производилась его коррекция.
Hallux valgus третьей степени (38 стоп) отличается резко выраженной деформацией всего переднего отдела (см. табл. 1). Поэтому хирургическое вмешательство дополняется либо арт-родезированием всегда деформированного меж-фалангового сустава II пальца, либо резекцией головки его проксимальной фаланги с применением трансартикулярной фиксации костных фрагментов спицей после разворота первого луча до нормального анатомического положения. Остеосинтез аппаратом (рис. 3).
Рис. 2. Схема методики управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении hallux valgus второй степени: а — остеосинтез до коррекции I пальца; б — коррекционный разворот пальца и первого луча стопы.
Рис. 3. Схема трансартикулярной фиксации костных фрагментов в сочетании с управляемым чрескост-ным остеосинтезом: а, б — фиксация и остеотомия первой плюсневой кости; б — коррекционый разворот первого луча стопы.
2 Рацпредложение 27/06. Неретин A.C., Гохаева А.Н., Иванов Г.П.Способ пластики капсулы первого плюснефалангового сустава при лечении hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза.
В случаях выраженной распластанности переднего отдела стопы использовался способ направленного межплюсневого синостозирования для коррекции поперечного плоскостопия3, также разработанный в процессе исследования.
Результаты и обсуждение
Учитывая надежность стабильности фиксации костных фрагментов в аппарате, всем больным в послеоперационном периоде уже на второй день разрешалась ходьба на костылях с нагрузкой на оперированную стопу (стопы). Через неделю (при хорошем самочувствии больных) костыли заменяли на одну трость. Средние сроки фиксации аппаратами составили у наших больных 47,2+1,5 суток (с колебаниями от 45,2±1,5 до 49,2+1,2 дней). Осложнения имели
Все результаты лечения оценивались комплексно: с использованием клинических, рентгено-антропометрических и биомеханических методов исследования. Значения углов плюсне-фаланго-вого (А), плюснеклиновидного (В) и межплюсневого (С), а также величины, характеризующие форму и ширину (поперечный размер) переднего отдела стопы (индекс Фридланда) сравнивались до и после лечения (табл. 2).
Представленные в таблице показатели в различные сроки наблюдения за больными (от года до 5 лет) свидетельствуют об устойчивости достигнутой коррекции I пальца и поперечного размера стопы. Так, индекс Фридланда по результатам лечения hallux valgus второй степени составил - 40,3% ± 1,5; при третьей - 42,8% ± 1,5 против исходных 42,4% и -48,2% соответственно.
Таблица 2
Ангулометрические значения показателей стоп до и после лечения у пациентов с hallux valgus различной степени тяжести
Первая степень (n-11)
Углы, град. До лечения, град. После лечения, град. Изменение показателя 6 -12 мес. после лечения Изменение показателя Сохранившаяся коррекция
град. % град. % град. % от исходного
A (N-до 10) 26,6±0,9 8,2±2,1 18,4 69,1 12,8±0,8 4,6 25 13,8 51,8
B (N-до 20) 19,3±0,9 15,6±1,4 3,7 19,1 16,8±1,5 1,2 32,4 2,5 12,9
C (N-до 30) 22,3±0,8 22,3±0,8 - - - - - - -
Вторая степень (n- 28)
A (N-доЮ) 37,1±0,8 9,0± 1,1 28,1 75,4 13,8±1,1 4,8 17,5 23,3 62,8
B (N-до 20) 21,0±0,8 12,2±0,9 8,8 42 13,0±0,9 1,2 13,6 7,6 36,1
C (N-до 30) 33,8±0,9 23,8±1,1 10 29,5 25,6±1,5 1,8 18 8,2 24,2
Третья степень (n-27)
A (N-до 10) 49,3±1,2 12,0±1,2 37,3 75,6 15,2±1,4 3,2 8,5 34,1 69,1
B (N-до 20) 26,9±1,0 12,6±1,2 14,3 53,1 17,8±0,8 5,2 36,3 9,1 33,8
C (N-до 30) 37,8±1,4 28,3±1,5 9,5 25,1 30,5±0,8 2,2 23,1 7,3 19,3
место в 25 (18,9%) случаях. Ранние послеоперационные осложнения (5,9%), обусловленные в основном воспалением мягких тканей в области спиц, полностью купированы в процессе лечения. К поздним осложнениям в отдаленные сроки (через год и позже) отнесены: тугоподвиж-ность первого плюснефалангового сустава с болевым синдромом, асептический некроз головки первой плюсневой кости, анкилоз плюснефалан-гового сустава, которые составили 9,2% от числа всех оперированных стоп. В отдельную группу выделены четыре рецидива деформации - 3,8%.
По результатам подографического исследования установлено, что опорность стопы после лечения hallux valgus первой степени сохранялась соответственно дооперационному состоянию, составляя 100% к нормальному распределению нагрузки. При деформациях второй степени она увеличилась на 5,6% (в сравнении с доопераци-онной), с перераспределением нагрузки на пятую плюсневую кость (увеличение в 4 раза) и на головку первой плюсневой кости (увеличение в 3,5 раза в сравнении с дооперационными показателями), что существенно повлияло на
3 Заявка № 2002108298 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56 Способ лечения поперечного плоскостопия / Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., Гохаева А.Н., РНЦ «ВТО» им.акад.Г.А.Илизарова (РФ). - Заявл. 01.04.2002; Опубл. 27.11.2003.
снижение болевого синдрома при ходьбе у всех обследованных больных этой группы за счет разгрузки головок средних плюсневых костей. Особенно заметно было улучшение при лечении деформаций третьей степени. Опорность стоп у этих больных увеличилась с 87% до 99,3% с разгрузкой головок средних плюсневых костей на 23,4% и полным устранением болей в области переднего отдела стопы.
Хорошим считался следующий результат: отсутствие боли, наличие движений в первом ПФС; величина угла А не более 10°; приближение индекса Фридланда к 40% при равномерном распределении нагрузки на передний отдел стопы.
Удовлетворительный - незначительные и непостоянные болевые ощущения; несколько ограниченные движения в первом ПФС и превышение индекса Фридланда не более чем на 1% от нормы.
Неудовлетворительный - постоянные боли, отсутствие активных движений в первом ПФС, увеличение индекса Фридланда более чем на 2% с признаками перегрузки головок средних плюсневых костей (табл. 3).
Всего по комплексным оценкам отдаленных результатов лечения удовлетворительными признаны 95,6% от числа оперированных стоп. Ретроспективный анализ неудовлетворительных результатов, в том числе и рецидивов, показал, что лучшими оказались результаты у больных с hallux valgus III степени. Большая часть неудовлетворительных исходов приходится на группу больных с двусторонними деформациями Ii степени - 10% в ближайшие сроки и 7,1% - в отдаленные. По нашему мнению, это объясняется тем, что основная часть этих больных лечились в период освоения метода УЧО при hallux valgus, когда основное внимание было направлено на коррекцию только I пальца стопы, без учета осо-
бенностей ее поперечного свода. Больные с деформациями III степени выраженности преобладали в период применения описанных выше усовершенствованных методик оперативного вмешательства и технологий чрескостного осте-осинтеза, адаптированных для коррекции всех элементов hallux valgus, включая и поперечный свод стопы. К тому же суть оперативного вмешательства у этих больных сводилась в основном к коррекции костного субстрата стопы без дислокации ее мягкотканного компонента из-за необратимых дистрофических изменений в тканях, а любые костные деформации не представляют технических трудностей для метода управляемого чрескостного остеосинтеза в плане их моделирования.
Таким образом, дифференцированный подход к выбору методик чрескостного остеосинтеза, разработанных в РНЦ «ВТО» для лечения hallux valgus различных степеней тяжести, позволяет считать их надежными в достижении цели и перспективным в развитии, нацеленном на простоту и безопасность оперативного вмешательства, эффективность восстановления фор-
мы и функции корригируемого сегмента и удовлетворенность больных лечением.
Литература
1. Батенкова, Г.И. К механогенезу распластанности переднего отдела стопы и hallux valgus / Г.И. Батенкова // Ортопедия, травматология. — 1974. — № 5. - С. 36-39.
2. Богданов, Ф.Р. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний стопы / Ф.Р. Богданов. — М. : Медгиз,1953.
3. Воронцов, A.B. Оперативное лечение вальгусной деформации большого пальца стопы / A.B. Воронцов, Т.Ф. Поликарпова // Вестник хирургии. — 1976. — № 10. — С. 61—63.
4. Вреден, Р.Р. Различные формы плоскостопия и ме-
Таблица 3
Распределение результатов лечения по срокам наблюдения
Сроки наблюдения Степень деформации Число стоп % от числа оперир стоп n=132 Результат лечения
хорошие удовлетворительные неудовлетворительные
абс. % от числа обслед. стоп абс. % от числа обслед. стоп абс. % от числа обслед. стоп
Ближаешие (до года) n=106 I 24 68,5 16 66,6 7 29,1 1 4,1
II 50 84,7 25 50,0 20 40,0 5 10,0
III 32 84,2 27 84,3 5 15,7 - -
Итого 106 80,3 68 64,1 32 30,1 6 5,6
Отдаленные (от 1до 5 лет) n=67 I 20 57,1 7 35,0 12 60,0 1 5,0
II 28 47,4 14 50,0 12 42,8 2 7,1
III 19 50,0 12 63,2 7 36,8 - -
Итого 67 50,7 33 49,4 31 46,2 3 4,4
тоды их лечения / P.P. Вреден // Советская клиника. - 1932. — № 18. - С. 99-102; 208-212.
5. Зайцева, Е.И. Отдаленные результаты хирургического лечения вальгусной деформации большого пальца стопы / Е.И. Зайцева // Ортопедия, травматология. - 1958. - № 1. - С. 43-47.
6. Обоснование применения метода чрескостного ос-теосинтеза при лечении больных с hallux valgus / С.Я. Зырянов, М.М. Щудло, А.Н. Гохаева, И.А. Го-лобокова // Украинский журнал телемедицины и медицинской тематики. - 2004. - Т. 2, № 2. - С. 23-24
7. Кочев, К.Н. Заболевания и повреждения стоп и их лечение / К.Н. Кочев. - М., 1953.
8. Николаев, Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию /Л.П. Николаев. - Киев : Медгиз, 1950. -306 с.
9. Ортопедия, травматология и протезирование (Патология стопы и голеностопного сустава). - Киев : Здоров'я, 1971. - Вып. I. - 210 с.
10. Ошибки и осложнения при оперативном лечении статических деформаций переднего отдела стоп, профилактика и лечение : методические рекомендации / сост. И.С. Истомина. - М., 1980. - 17 с.
11. Попов, А.В. Современная система оперативной коррекции поперечной распластанности стопы с валь-гусным отклонением первого пальца / А.В. Попов, В. И. Зоря // Травматология и ортопедия России. -2000. - № 2-3. - С. 55-59.
12. Рейнберг, С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов / С.А. Рейнберг. — М. : Медици-на,1964. - T. II. - С. 239-243.
13. Травматология и ортопедия : руководство для врачей / под ред. Шапошникова. — М. : Медицина, 1997. - T.3.
14. Фридланд, М.О. Об упругих колебаниях продольного свода стопы при различных условиях ее функциональной нагрузки / М.О. Фридланд // Ортопедия, травматология. - 1955. - №1 - С. 37-43.
15. Шевцов, В. И. Новые направления при лечении больных с hallux valgus методом чрескостного ос-теосинтеза / В. И. Шевцов, Г.Р. Исмайлов, Т.Е. Козь-мина, А.Н. Гохаева // Гений ортопедии. - 1999. -№ 2. - С. 105-108.
16. Юмашев, Г. С. Травматология, ортопедия / Г.С. Юмашев. - М. : Медицина, 1983. - 576 с.
17. Résultats а plus de 10 ans du traitement de l'hallux valgus par la technique de Mac Bride: S.O.F.C.O.T., 70e Réunion annuelle, novembre 1995 / F. Gouin, Potaux, J.V. Baibvel, N. Passuti // Rev. Chir. Orthop. - 1996. - Vol. 82, suppl. I. - P. 198.
18. Traitement de l'hallux valgus par l'ostéotomie Scarf. A propos de 120 cas: SO.F.C.O.T., 73e réunion annuelle, novembre 1998 / S. Plaweski, A. Eid, C. Faure, Ph. Merloz // Rev. Chir. Orthop. - 1998. - Vol. 84, Suppl. II. - P. 67.
19. Zettl, R. Moderate to severe hallux valgus deformities: correction with proximal metatarsal osteotomy / R. Zettl, H.J.Trnka, P. Ritschl // SICOT 99: Final program and abstract book. - Sydney, 1999. - P. 398.
