CC BY
31
Хирургия детского возраста
© Коллектив авторов, 2008
УДК 616.125.6-004.8-053.2-089.819.84
Х.Альджаммаз, Н^Борисова, К.Ю.Александров, А.С.Ильин, А.Л.Цытко
РЕЗУЛЬТАТЫ ЧРЕСКАТЕТЕРНОГО ЗАКРЫТИЯ ВТОРИЧНОГО ДЕФЕКТА МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ У ДЕТЕЙ
Кафедра рентгенологии с курсом детской рентгенологии (зав. — проф. Т.Н.Трофимова) ГОУ « Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» и ГУЗ «Детская городская больница № 1» (главврач — проф. А.В.Каган)
Ключевые слова: дефект межпредсердной перегородки, окклюдер «Amplatzer», измерительный баллонный катетер, имплантация, трансторакальная и транспищеводная эхокардиография.
Введение. В настоящее время чрес-катетерное закрытие вторичного дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) является альтернативой хирургическому лечению, так как не требует разреза, искусственного кровообращения, реабилитации после хирургической операции [3, 4]. Наиболее распространенным устройством для закрытия ДМПП во всем мире является самоцентрирующийся окклюдер «Атр-Ыгег», предложенный Куртом Амплатцем в 1995 г. и впервые примененный в клинике Йозе-фом Машурой и соавт. в 1997 г. [11].
Таким образом, методика чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером «АтрМгег» существует всего 10 лет и многие вопросы, связанные с имплантацией окклюдера, его эффективностью, осложнениями, возможностью закрытия больших ДМПП требуют дальнейшего изучения [1-3, 9].
Цель работы — анализ непосредственных и отдаленных результатов чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером «АтрМгег» у детей.
Для уточнения диагноза, определения размеров ДМПП, наличия его краев, отсутствия сопутствующей патологии всем больным перед процедурой выполнялась эхокардиография (ЭхоКГ) с доппле-ровским картированием (рис. 1).
Показанием к чрескатетерному закрытию ДМПП окклюдером «АтрМгег» является изолированный вторичный ДМПП с наличием лево-правого шунта и явлениями перегрузки правых отделов сердца ^р^>1,5:1).
Противопоказаниями к чрескатетерному закрытию ДМПП окклюдером «АтрМгег» являются: аномальный дренаж легочных вен; недостаточные края дефекта, менее 5 мм, в области верхней или нижней полых вен, правой верхней или нижней легочных вен, коронарного синуса, митрального или трикуспидального клапанов; легочное сосудистое сопротивление, превышающее 8 ЕД Вуда; сепсис; противопоказания к антитромбоцитарной терапии.
Материал и методы. Методика чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером «Amplatzer».
У детей до 15 лет процедуру выполняли под внутривенным наркозом, а у более старших при их согласии — под местной анестезией.
Производили катетеризацию правой бедренной вены. Внутривенно вводили гепарин из расчета от 50 до 100 ЕД на 1 кг массы тела ребенка и суточную дозу антибиотика широкого спектра действия. Катетер проводили через бедренную, подвздошную, нижнюю полую вену в правое предсердие и далее через дефект в левое предсердие и затем в одну из левых легочных вен (лучше верхнюю) для более надежного проведения измерительного баллонного катетера и затем доставочного катетера в левое предсердие. Всю процедуру имплантации окклюдера выполняли под контролем трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ), а если необходимо — под контролем транспищеводной эхокардиографии (ТПЭ).
Если не проводить катетер в легочную вену, а только в левое предсердие, то в процессе замены проводника и доста-вочного устройства последние могут плохо фиксироваться в области перегородки и мигрировать в правое предсердие и тогда манипуляция повторяется.
После проведения катетера в легочную вену по нему продвигался туда же жесткий проводник с мягким кончиком, чтобы не поранить предсердие или вену. Катетер удаляли, а по проводнику проводили измерительный баллонный катетер, который устанавливали своей серединой в область дефекта перегородки. Баллонный катетер раздували разбавленным контрастным веществом (1:3) до появления «талии» на нем, что соответствовало краям дефекта (рис. 2).
Измеряли размер дефекта, используя программу ангио-графического комплекса CAS 10A фирмы «Toshiba» и дублировали измерение с помощью меток на баллонном катетере. После этого баллонный катетер удаляли.
Рис 1. Определение размера ДМПП по ТТЭ.
Рис. 2. Определение диаметра ДМПП по «талии» на измерительном баллонном катетере.
По проводнику в левое предсердие под контролем УЗ проводили доставочный катетер соответствующего окклю-деру диаметра. Размер устройства «Amplatzer» выбирали на 1-2 мм больше диаметра дефекта. Жесткий проводник удаляли. Под непрерывным УЗ-контролем по доставочному катетеру продвигали окклюдер. В левом предсердии высвобождали левый диск окклюдера и всю систему подтягивали из левого предсердия к перегородке. Нужно, чтобы диск расположился параллельно перегородке. После этого в правом предсердии освобождали правый диск.
После того, как при ЭхоКГ было зафиксировано правильное и стабильное положение окклюдера и отсутствие тока через дефект, а также отсутствие или увеличение по сравнению с исходной регургитации на митральном и трикуспидальном клапанах, окклюдер освобождали от удерживающего проводника (рис. 3).
Стабильность окклюдера проверялась следующим образом: доставочный проводник, к которому фиксирован окклюдер, толкали вперед, а затем назад, при этом окклюдер должен быть прочно фиксирован в перегородке.
Производили кардиографию для фиксации положения окклюдера в дефекте перегородки. После этого инструменты удаляли.
Выполняли гемостаз путем давления на место катетеризации бедренной вены.
Иногда в связи с расширением правого предсердия меж-предсердная перегородка может изменять свое положение и бывает сложно установить окклюдер в правильную позицию. Чем больше устройство, тем труднее его установить в области дефекта — меньше свободы движения. Если левый диск располагался под углом к перегородке или одним краем проваливался через дефект, а вращение его не давало правильной позиции, то тогда диск втягивали в доставочный катетер, и процедуру освобождения диска повторяли. При этом доста-вочный катетер проводили в правую легочную вену или же удерживали левый диск в левом предсердии катетером, проведенным из другой бедренной вены в дефект перегородки.
В течение 6 мес больным назначали аспирин, прием которого начинали вечером после процедуры. На следующее утро детям выполнялась ЭхоКГ для контроля положения окклюдера и отсутствия резидуального шунта, после чего пациентов выписывали из стационара. Последующие осмот-
Рис. 3. Окклюдер «ЛтрШгет», имплантированный в ДМПП по ТТЭ. ЭхоКГ.
ры производились через 1, 3, 12 мес после процедуры и затем ежегодно.
Результаты и обсуждение. Попытка чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером «АтрЫ/ег» была предпринята у 62 детей в возрасте от 2 до 17 лет, средний возраст (10,93±4,57) лет, среди них 19 (30%) мальчиков и 43 (70%) девочки. Успешная имплантация окклюдеров выполнена у 60 пациентов, тогда как у 2 детей имели место неудачи. У 2-летнего мальчика через 1,5 года после операции переключения и ушивания ДМПП после атриосептостомии в связи с транспозицией магистральных сосудов произошла реканализация ДМПП.
По данным ТТЭ, дефект перегородки составил 22 мм с наличием всех краев, вся перегородка равнялась 34 мм. При замере дефекта измерительным баллоном (диаметром 24 мм) талия на баллоне не определялась. При измерении размера дефекта по ЭхоКГ с допплеровским картированием при раздувании измерительного баллона до прекращения тока через дефект его размер составил 28 мм. Для закрытия ДМПП был необходим 30-миллиметровый окклюдер, который сочли слишком большим для 2-летнего ребенка и от имплантации отказались. У другого ребенка 5 лет с ДМПП диаметром 32 мм не удалось раскрыть левый диск 34-миллиметрового окклюдера в небольшом левом предсердии. Обоим выполнено хирургическое лечение.
Для определения размера дефекта и уточнения их количества у всех детей, кроме одного, оказалась информативной трансторакальная ЭхоКГ.
Один дефект был у 58 детей, у 1 больного 17 лет наблюдались множественные дефекты с наличием аневризмы перегородки. У девочки 17 лет ТТЭ выявила один ДМПП диаметром 14 мм. При определении диаметра дефекта измерительным баллонным катетером растянутый размер дефекта
Том 167 • № 5
Закрытие дефекта межпредсердной перегородки
оказался 12 мм, т.е. много меньше, чем при ТТЭ, в связи с этим было заподозрено наличие второго дефекта, который и был обнаружен выше первого при ТПЭ.
Средний размер дефекта среди 60 больных с успешным чрескатетерным закрытием ДМПП при ТТЭ составил (16,66±6,77) мм (от 7 до 30 мм). Средний размер дефекта при замере измерительным баллоном (растянутый диаметр) равнялся (20,66±7,03) мм (от 11 до 33 мм), средний размер необходимого окклюдера составил (21,98±7,71) мм (от 12 до 35 мм) (таблица).
Сопоставление размеров ДМПП, определенных ТТЭ и измерительным баллоном при флюороско-пии, и имплантированных окклюдеров
Параметры, мм Среднее значение показателя Диапазон
Размер дефекта при ТТЭ 16,66±6,77 7-30
Размер дефекта при измере- 20,66±7,03 11-33
нии баллонным катетером
Размер имплантированного 21,98±7,71 12-35
окклюдера
Диаметр ДМПП при ТТЭ-измерении был меньше растянутого диаметра при измерении баллонным катетером (р<0,05).
По данным ТТЭ, большие ДМПП (>26 мм) выявлены у 15 детей. Окклюдеры более 30 мм имплантированы 10 больным.
Полная окклюзия ДМПП, по данным ТТЭ, выполненной сразу после имплантации окклюде-ра, отмечена у 57 (92%) больных, у 3 пациентов наблюдался незначительный (1) и малый (2) рези-дуальный ток, у 2 — непосредственно через окклюдер и у 1 — по нижнему краю окклю-дера. ТТЭ с допплеровским картированием, произведенная через 24 ч после процедуры, показала отсутствие резидуального тока у 59 (98%) пациентов, включая 2 больных из 3 с наличием резидуального шунта сразу после имплантации окклюдера. У 1 ребенка остался незначительный шунт по нижнему краю окклюдера, который исчез через 1 мес, что было выявлено при контрольной ТТЭ.
Осложнения при проведении чрескатетерно-го закрытия ДМПП окклюдером «АтрШ/ег» возникли у 3 больных. У пациентки 16 лет с большим ДМПП (30 мм) во время проведения многоцелевого катетера через дефект в левое предсердие и далее в легочную вену кончик катетера попал в левый желудочек, после этого у больной возник приступ желудочковой тахисис-толии, потребовавший сначала медикаментозного лечения, а затем, в связи с его неэффективностью, кардиоверсии. Сердечный ритм был восстановлен и произведена успешная имплантация окклюдера диаметром 30 мм. У другой больной 16 лет, по данным ТТЭ, дефект перегородки составил 15 мм, при замере измерительным баллоном растянутый
диаметр дефекта равнялся 26 мм. При имплантации 28-миллиметрового окклюдера у пациентки возникла аритмия, а левый диск окклюдера имел выпуклую форму, что свидетельствовало о перерастяжении дефекта. Окклюдер был удален, после чего аритмия исчезла. При повторном измерении размера дефекта по ЭхоКГ с допплеровским картированием при раздувании измерительного баллона до прекращения тока через дефект его размер составил 24 мм. ДМПП был успешно закрыт окклюдером, диаметр которого равнялся 24 мм.
Тяжелое осложнение возникло у одного больного 13 лет с большим ДМПП — 33 мм. При имплантации окклюдера диаметром 34 мм невозможно было добиться правильной позиции левого диска параллельно перегородке, поэтому приходилось раскрывать диск из левой, затем правой легочных вен, втягивать окклюдер в доставочный катетер диаметром 12 Б. В результате производимых манипуляций произошло ранение ушка правого предсердия и как следствие — гемоперикард. Выполнена пункция и дренирование перикарда с последующей стернотомией и ушиванием раны ушка. Однако, к сожалению, в последующем у больного развилась постгипоксическая энцефалопатия. Других осложнений не было.
Отдаленные результаты прослежены у 40 пациентов в сроки от 1 до 3 лет. Ни у кого из пациентов не отмечено резидуальных шунтов или эрозий стенок предсердий или аорты. Определялось свободное дренирование правых легочных вен, нижней и верхней полых вен и коронарного синуса в предсердия. Окклюдер не создавал проблем с митральным или трикуспидальным клапанами ни у одного пациента. Ни у кого из пациентов не возникло нарушений ритма сердца.
По данным литературы, чрескатетерное закрытие ДМПП окклюдером «АтрЫ/ег» в настоящее время является общепринятой методикой, сопровождающейся высокой эффективностью и низким процентом осложнений [12, 13].
По данным 1 Ма8ига и соавт. [12], через 24 ч после имплантации окклюдера «АтрЫ/ег» ТТЭ указывает на полное закрытие ДМПП у 91,3% пациентов, а через 3 года полное закрытие дефекта наблюдалось у 100% пациентов. О.Р18Иег и соавт. [7] сообщают о полном закрытии ДМПП у 94% больных в среднем через 2,3 года. Наши результаты подтверждают данные литературы. Эффективность чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером «АтрЫ/ег» у нас составила 98% через 24 ч после процедуры, достигнув 100% случаев через 1 мес.
К тяжелым осложнениям процедуры чрес-катетерного закрытия ДМПП окклюдером «АтрШ/ег» относятся: миграция окклюдера, перфорация стенок предсердий, кровоизлияние в полость перикарда [5, 9, 10]. Н.С.Неггтап и соавт. [8] указывают на кровохарканье из-за перфорации легочной вены, ретроперитонеаль-ное кровотечение, большую гематому в паховой области, потребовавшую хирургического лечения.
По их данным, тяжелые осложнения произошли в 2,8% случаев. Миграция окклюдера обычно случается непосредственно после процедуры, но может произойти и много позже [9], и в большинстве случаев требует срочного оперативного вмешательства. По данным литературы, миграция окклюдеров составляет 0,55-4,4% [9, 10]. Уникальным осложнением чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером «Amplatzer» является перфорация сердца, связанная с устройством, которая случается после технически адекватной процедуры, часто после выписки (66,6%), и потенциально опасна фатальным исходом [3]. Z.Amin и соавт. [3] указывают на эрозию стенки аорты окклюде-ром, случившуюся через 3 года после процедуры. Частота таких осложнений, по данным авторов, варьирует от 0,1 до 4%.
Миграция окклюдера и эрозия стенки предсердия связаны с неправильным выбором размера окклюдера. С одной стороны, при недооценке размера ДМПП имплантация окклюдера меньшего диаметра, чем диаметр дефекта, ведет к его миграции, с другой стороны — при перерастяжении дефекта и имплантации большого окклюдера возникает опасность эрозии стенки предсердия или аорты. A.Divekar и соавт. [6] считают, что причинами поздних перфораций сердца являются превышение размера окклюдера и отсутствие передневерхнего края перегородки.
У нас тяжелые осложнения имели место в 1,7% (1 больной) случаев, летальности и поздних осложнений не было. Следует отметить, что произошедшее тяжелое осложнение и имевшая место неудача в имплантации окклюдера были связаны с большими размерами ДМПП.
Выводы. 1. Чрескатетерное закрытие вторичного ДМПП окклюдером «Amplatzer» является эффективным и безопасным методом лечения.
2. Для снижения риска осложнений при имплантации окклюдера необходимо точное определение размера ДМПП и окклюдера.
3. В отдаленном периоде (1-3 года) не отмечено резидуальных шунтов или эрозий стенок предсердий или аорты. Ни у кого из пациентов не возникло нарушений ритма сердца.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Пурсанов М.Г. и др. Эндоваскулярное закрытие ДМПП с помощью Amplatzer Septal Occluder // Анналы хир.—2002.—№ 6.-С. 25-30.
2. Лазарев С.М., Волков А.Б., Машура Й. и др. Внутрисердечная гемодинамика после закрытия дефектов межпредсердной перегородки эндоваскулярным устройством Amplatzer Septal Occluder // Вестн. хир.—2001.—№ 5.—С. 29-32.
3. Amin Z., Hijazi Z.M., Bass J.L. et al. Erosion of Amplatzer septal occluder device after closure of secundum atrial septal defects: review of registry of complications and recommendations to minimize future risk // Catheter Cardiovasc Interv.—2004.—Vol. 63, № 4.—P. 496-502.
4. Baker S.S., O'Laughlin M.P., Jollis J.G. et al. Cost implications of closure of atrial septal defect // Catheter Cardiovasc. Interv.— 2002.—Vol. 55, № 1.—P. 83-87.
5. Chessa M., Carminati M., Butera G. et al. Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secundum atrial
septal defect // J. Am. Coll. Cardiol.—2002.—Vol. 39.—P. 10611065.
6. Divekar A., Gaamangwe T., Shaikh N. et al. Cardiac perforation after device closure of atrial septal defects using the Amplatzer septal occluder // J. Am. Coll. Cardiol.—2005.—Vol. 45, № 8.— P. 1213-1218.
7. Fisher G., Stieh J., Uebing A. et al. Experience with trans-catheter closure of secundum atrial septal defects using the Amplatzer septal occluder: a single center study in 236 consecutive patients // Heart.—2003.—Vol. 89.—P. 199-204.
8. Herrmann H.C., Silvestry F.E., Glaser R. et al. Percutaneous patent foramen ovale and atrial septal defect closure in adults: results and device comparison in 100 consecutive implants at a single center // Catheter Cardiovasc. Interv.—2005.—Vol. 64, № 2.—P. 197-203.
9. Kannan B.R.J., Francis E., Sivakumar K. et al. Transcatheter closure of very large (>25 мм) atrial septal defects using the Amplatzer septal occluders // Cathet. Cardiovasc. Intervent.— 2003.—Vol. 59, № 4.—P. 522-527.
10. Levi D.S., Moore J.W. Embolisation and retrieval of the Amplatzer septal occluder // Catheter Cardiovasc. Interv.—2004.—Vol. 61, № 4.—P. 543-547.
11. Masura J., Gavora P., Formanek A., Hijazi Z.M. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occluder: initial human experience // Catheter Cardiovasc Diagn.—1997.—Vol. 42, № 2.—P. 388-393.
12. Masura J., Gavora P., Podnar T. Long-term outcome of transcatheter of secundum- type atrial septal defect closure using Amplatzer septal occluders // J. Am. Col.l Cardiol.—2005.—Vol. 45, № 4.— P. 505-507.
13. Yew G., Wilson N.J. Transcatheter atrial septal defect closure with the Amplatzer septal occluder: five-year follow-up // Catheter Cardiovasc. Interv.—2005.—Vol. 64, № 2.—P. 193-196.
Поступила в редакцию 03.06.2008 г.
Kh.Aldzhammaz, N.A.Borisova, K.Yu.Aleksandrov, A.S.Ilyin, A.L.Tsytko
RESULTS OF TRNSCATHETER CLOSURE OF THE SECUNDUM ATRIAL SEPTAL DEFECTS IN CHILDREN
Immediate and long-term results of transcatheter closure of defects of interatrial septum (DIAS) with occluder Amplatzer were analyzed. An attempt of transcatheter closure of DIAS was undertaken in 62 children aged from 2 through 17 years (mean age 10.93±4.57 years), among them there were 19 boys (30%) and 43 girls (70%). Successful implantation of the occluder was fulfilled in 60 patients, but in 2 patients there were failures.
Complete occlusion of DIAS by the data of transthoracic echocardiography (TTE) fulfilled immediately after implantation of the occluder was noted in 57 patients (92%), 3 patients had insignificant (1) and small (2) residual flow, in 2 patients — directly through occluder and in 1 — along the lower border of the occluder. TTE with Doppler mapping made 24 hour after the procedure has demonstrating the absence of residual flow in 59 patients (98%), including 2 patients out of 3 with a residual shunt immediately after implantation of the occluder. In 1 child there was a negligible shunt left along the lower border of the occluder which disappeared within a month in control TTE. Complications during performing transcatheter closure with DIAS occluder Amplatzer appeared in 3 patients. In 2 patients there was arrhythmia, in 3 patients during implantation of the occluder with diameter 34 mm the right atrial auricle was damaged that required sternotomy and suturing the auricle wound.
Long term results were followed up in 40 patients during 1-3 years. None of the patients had residual shunts or erosions of the atrium walls or aorta, or disturbed heart rate.
