CC BY
26
Результаты бактериологического исследования у пациентов с кератитом
М.А. Шаршкова, Л.А. Деев
ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Смоленск, Россия
В статье представлены результаты исследования, проведенного с целью изучения структуры возбудителей бактериального кератита и спектра их чувствительности к антибактериальным препаратам Было обследовано 62 пациента, обращавшихся за помощью по поводу кератита в 2010-2012 гг. Наиболее частый возбудитель бактериального кератита в
Смоленской области - Staphylococcus aureus (43%). Антибактериальные препараты выбора в лечении бактериального кератита - группа цефалоспориновых антибиотиков. Применение гентамицина и ампициллина в терапии бактериального кератита необосновано.
Ключевые слова: бактериальный кератит, возбудители, антибиотикорезистентность.
Results of Microbiological Study in Patients with Keratitis
M.A. Sharshkova, L.A. Deev
Smolensk State Medical Academy, Smolensk, Russia
This paper provides the results of a study to determine spectrum of pathogens causing bacterial keratitis and their antimicrobial susceptibility. A total of 62 patients with keratitis were examined over the period of 2010-2012. The most common pathogen of bacterial keratitis in Smolensk region was Staphylococcus aureus
(43%). Cephalosporin antibiotics are known to be drugs of choice for bacterial keratitis. Administration of genta-micin and ampicillin in patients with bacterial keratitis is considered inappropriate and should be avoided.
Key words: bacterial keratitis, pathogens, antibiotic resistance.
Введение_
Среди всех офтальмологических заболеваний, имеющих наибольшее медико-социальное значение, на первом месте по распространенности и обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения находятся воспалительные заболевания. Они являются причиной временной
Контактный адрес:
Мария Александровна Шаршкова
Эл. почта: [email protected]
нетрудоспособности (80%) и слепоты (10-20%) [1]. В США ежегодно диагностируется 30 000 бактериальных язв роговицы [2].
Гнойная язва роговицы занимает 2-3-е место и составляет 13-20%, уступая вирусным (25%) и посттравматическим кератитам (20%). В различных отечественных публикациях указывается, что частота гнойной язвы роговицы составляет от 27,6 до 47,3% среди всех поражений роговицы [3-5]. Это заболевание является тяжелой патологией, приводящей к значительному понижению зрения, слепоте, анатомической гибели глаза в 8-9% случаев, заканчиваясь энуклеацией в 23,7% случаев, и оста-
ется причиной инвалидности в 25% случаев всей инвалидности по зрению [6, 7].
В литературе всегда уделялось большое внимание значительной роли микробного фактора в развитии инфекционного процесса, так как особенности течения инфекционного процесса любой локализации, в том числе и в роговице, зависят от вида возбудителя, вызвавшего данное заболевание [8-10]. По данным G.A. Rocha и соавт., проводивших ретроспективный анализ этиологии инфекционных кератитов за 2005-2009 гг., лишь у 28,9% из всех пациентов, которым проводилось микробиологическое исследование, был выявлен рост микроорганизмов. Наиболее частыми возбудителями бактериального кератита были: Staphylococcus aureus (30,6%), Staphylococcus epidermidis (30,6%), Streptococcus spp. (9,4%) и Pseudomonas spp. (9,43%) [11].
В России данные по этиологии кератита крайне ограничены. В исследовании, проведенном Т.Г. Бобковой и соавт. (2008), у пациентов с язвенными поражениями роговицы микрофлора была выявлена в 73% случаев. Первое место в этиологии язвенных кератитов принадлежало эпидермальному стафилококку (21%), кроме того, выделен протей и энтерококк (2%), синег-нойная палочка (3,5%), в единичных случаях были выделены коринебактерии и золотистый стафилококк. В 28% случаев микрофлора не была выявлена, причем на глазах с явным гнойным процессом [12].
По данным исследования, проводившегося в Австралии, бактериальные кератиты, ассоциированные с ношением контактных линз, наиболее часто вызываются Pseudomonas aeruginosa [13]. Однако, исследование, проведенное во Флориде (США), показало, что чаще высевался Serratia marcescens, чем P. aeruginosa [14].
Тенденции в изменении состава микрофлоры при бактериальном кератите, изменение пропорции штаммов, резистентных к антибиотикам, требуют постоянного мониторинга состава и количества бактериальной микрофлоры при кератитах, что имеет принципиальное значение для оптимизации этиотропной терапии заболевания [15, 16].
Цель настоящего исследования - изучить структуру возбудителей бактериального кератита и спектр их чувствительности к антибактериальным препаратам в Смоленской области.
Материал и методы_
Проводилось бактериологическое исследование отделяемого из конъюнктивальной полости и соскоба с роговицы у пациентов с кератитом, про-
леченных в Смоленской клинике глазных болезней в 2010-2012 гг.
За указанный период под нашим наблюдением находилось 62 пациента с кератитом, в том числе 42 (67,7%) мужчин и 20 (32,3%) женщин в возрасте от 22 до 90 лет (средний возраст -60,3 лет) (табл. 1). Средний койко-день составил 12,5 дней.
У всех пациентов было проведено офтальмологическое и бактериологическое обследование. Офтальмологическое обследование включало в себя: сбор анамнеза, клиническое и инструментальное исследование. При сборе анамнеза особое внимание уделяли наличию возможных факторов риска развития кератита, сопутствующих заболеваний, длительности заболевания. Клиническое обследование включало в себя визометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, тонометрию (пальпаторно), при необходимости ультразвуковое исследование.
Материал для микробиологического исследования забирался из конъюнктивальной полости (мазок) и с роговицы (соскоб) с использованием специальных транспортных сред.
Результаты и обсуждение_
Клинические диагнозы, выставленные обследованным пациентам, представлены на рис. 1.
Большинство пациентов обращались за медицинской помощью в первые 7 дней от начала заболевания (рис. 2).
В литературе представлены разнообразные факторы риска развития бактериального кератита: микротравма роговицы, мягкие контактные линзы, хронические болезни конъюнктивы, гнойный мей-бомеит, различные хирургические вмешательства, кератопатии, гнойный дакриоцистит, эпителиаль-но-эндотелиальныые дистрофии роговицы, фото-рефрактивная кератэктомия, авитаминоз, терминальная глаукома с высоким глазным давлением (ВГД) [15, 17-22]. С каждым годом неуклонно
Таблица 1. Распределение пациентов
с кератитом по возрасту
Возраст, годы Абс. число (%)
<30 5 (8,1)
31-40 6 (9,7)
41-50 8 (12,9)
51-60 11 (17,7)
61-70 10 (16,1)
71-80 14 (22,6)
>80 8 (12,9)
32,3
21,0
21,0
12,9
/—71
3,2
4,8 4,8
434J
„чК^ vSr <ev „ ¿ev „ ¿ev ¿ev ,/eV
Рис. 1. Клинические диагнозы, %.
51,6
7—71
14,5
14,5
9,7
7 8,1
7
1,6
/
<7
8-14
15-21
22-28
29-35
>35
30,6 30,6 7—71 7—7|
22,6 7—71
6,5 6,4 48
i^7! о.,
7—7\ 3,1
3,1
7
Лг А О Jt
4Г ^ Cf © Л ЛГ
с
.sr jf „6
/
/ cf
/
Дни
Рис. 2. Распределение больных по срокам обращения за медицинской помощью от начала заболевания, %.
растет количество диабетических язв роговой оболочки [23].
Микротравма роговицы производственного или бытового характера является одной из самых значимых причин развития бактериального кератита и составляет 15-94%, по данным разных авторов [24, 25].
Это нашло подтверждение в нашем исследовании. Чаще всего в качестве фактора риска развития кератита встречались травма (микротравма) и глаукома (рис. 3).
Результаты нашего исследования, согласуются с данными, полученными Т.Г. Бобковой и соавт. (2008). В ходе ее исследования было установлено, что основным пусковым механизмом язвы роговицы была поверхностная травма роговицы в 28% случаев, в 14,2% случаев язва была следствием терминальной глаукомы с буллезной кератопати-ей, в 3,5% случаев язвенный процесс развился после кератопластики, в 5% случаев были чистые трофические язвы на почве коллагенозов и дистрофий роговицы, у 51% больных этиологию процесса выяснить не удалось [12].
Рис. 3. Факторы риска развития кератита, %.
Инфильтрат у пациентов с кератитом в 35,5% случаев локализовался в параоптической зоне роговицы, в 22,6% случаев - в оптической зоне, пара-лимбальная локализация инфильтрата наблюдалась в 16,1% случаев, в 14,5% случаев у пациентов был субтотальный инфильтрат, в 11,3% - тотальный инфильтрат.
Рост микроорганизмов был получен у 22,3% пациентов.
По данным одних авторов, первое место в этиологии кератитов принадлежит Staphylococcus epi-dermidis - 21% [12]. По сведениям других авторов, наиболее частый возбудитель бактериального кератита - S. aureus - 30,6% [11]. Эти данные нашли подтверждение и в нашем исследовании - наиболее частым возбудителем бактериального кератита был Staphylococcus aureus (рис. 4).
6
fy ft а // /$ /
^ // им / i
/ * g *
ч$\<У ff«' && Л сУ
<? Л ft cf <?1 СГ t<J с
' / // f // ^
0° Ф <5 <5
о
Рис. 4. Результаты бактериологического исследования (число штаммов).
Таблица 2. Чувствительность S. aureus к антибактериальным препаратам (число штаммов)
Антибактериальный препарат
Чувствительность
Умеренная резистентность
Резистентность
Эритромицин Линезолид
Триметоприм/сульфаметоксазол
Ципрофлоксацин
Клиндамицин
Гентамицин
Оксациллин
Фузидовая кислота
Рифампицин
6 6 6
5
6
5
6 6 6
В табл. 2 представлена чувствительность штаммов Staphylococcus aureus к антибактериальным препаратам.
При исследовании чувствительности других выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам было выявлено, что все исследованные штаммы P. aeruginosa сохраняли чувствительность к ципрофлоксацину, гентамицину, амикацину, цефепиму, цефтазидиму и были рези-
стентными к имипенему и меропенему; оба штамма S. pneumoniae были резистентны к триметоприму/ сульфаметоксазолу и чувствительны к левофлок-сацину, линезолиду и клиндамицину. В целом, выделенные в ходе исследования микроорганизмы сохраняли чувствительность в отношении большинства антимикробных препаратов, природноак-тивных в отношении соответствующих возбудителей.
Литература
1. Майчук Ю.Ф. Алгоритмы терапии бактериальных конъюнктивитов и кератитов. Справочник поликлинического врача 2005; 4:73-6.
2. McDonnell P.J., et al. Community care of corneal ulcers. Am J Ophthalmol 1992; 5: 531-8.
3. Майчук Ю.Ф. Выбор и дозирование антибиотиков при бактериальных язвах роговицы. Офтальмол журн 1990; 8:502-6.
4. Старков Г.Л., Соколова Р.С. Об эпидемиологии, профилактике и диспансеризации офтальмологических больных с наружными воспалительными заболеваниями. Вестн офтальмол 1988; 1:3-5.
5. Сухина Л.А., Перекрестов М.Б., Голубов К.Э. и соавт. Новые подходы к хирургическому лечению гнойной язвы роговицы. VI Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием. Москва 2011; 174-8.
6. Малов В.Н., Степанов В.К., Иванов Д.В. Современное состояние эффективности современной терапии гнойных язв. Труды Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии». -Самара 2002; 237-40.
7. Деев Л.А., Ярцева Н.С. Заболевания роговой оболочки глазного яблока: учеб.-метод. пособие. Смоленск: Изд-во СГМА 2006. - 57 с.
8. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. -М., 1985. - 271 с.
9. Раны и раневая инфекция. Руководсьво для врачей / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. - М., 1990. - 592 с.
10. Шаимова В.А. Гнойная язва роговицы (клиника, этиология). Новое в офтальмологии 2001; 4:34-6.
11. Rocha G.A., Silva R.F., Lopes M.F., Pereira N.C., Sousa L.B. Main pathogens and in vitro antimicrobial susceptibility in bacterial keratitis: 5-year study, 2005-2009. Arq Bras Oftalmol 2011; 1:28-32.
12. Бобкова Т.Г., Маурер Н.В. Структура язвенных поражений роговицы, их диагностика и лечение по данным 3 ВХО ГУЗ КОКОБ за 3 года. Российский общенациональный форум. Сборник научных трудов. М., 2008; 279-82.
13. Green M., Apel A., Stapleton F. Risk factor and causative organisms in microbial keratitis. Cornea 2008; 24:22-7.
14. Alexandrakis G, Alfonso EC, Miller D. Shifting trends in bacterial keratitis in South Florida and emerging resistance to fluoroquinolones. Ophthalmology 2000; 107:1497-1502.
15. Шаимова В.А. Бактериальный кератит. Клинико-иммунологические особенности течения, прогноза, лечения разных форм заболевания [диссертация канд. мед. наук]. Челябинск: УГМАДО; 2007.
16. Levey S.B., Katz H.R., Abrams D.A. The role of cultures in the management of ulcerative keratitis. Cornea 1997; 4: 383-6.
17. Дрожжина Г.И., В.В. Вит, Н.Е. Думброва. Воспалительный компонент при наследственных стромальных дистрофиях роговицы. Офтальмол журн 2003; 3:44-8.
18. Каспаров А.А. Лечение важнейших заболеваний роговицы. VIII съезд офтальмологов России. Тез. докл. Москва. 2005:450-1.
19. Федуненко В.В. Язвы роговицы. Этиология, диагностика, лечение в условиях стационара. Рефракц хирургия и офтальмол 2006; 1:51-4.
20. Fahim K., Houghton O., Dastjerdi M. Posterior scleritis secondary to Pseudomonas aeruginosa keratitis. Cornea 2005; 7:879-81.
21. Mah-Sadorra J.H., Yavuz G.A., Najjar D.M., et al. Trends in contact lens-related corneal ulcers. Cornea 2005; 24:51-8.
22. Parmar P., Salman A., Kalavathy C.M. Comparison of topical gatifloxacin 0,3% and ciprofloxacin 0.3% for the treatment of bacterial keratitis. Am J Ophthalmol 2006; 2:282-6.
23. Камалов З.К. Заболевания роговой оболочки глаза. Камалов З. Г., Нугуманова А. М., Шамсутдинова Р.А. Методические указания для организации самостоятельной работы студентов 5 курса лечебного факультета на практическом занятии. КАЗАНЬ. - 2005:20 с.
24. Tan D.T. Lee C.P., Lim A.S. Corneal ulcers in two institutions in Singapore: analysis of causative factors, organisms and antibiotic resistance. Ann Acad Med Singapore 1995; 6:823-9.
25. Hamran P., Liu Y., Zhang Q., Dana M.R. Alterations in corneal stromal dendritic cell phenotype and distribution in inflammation. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1132-40.
