Научная статья на тему 'Результаты аутопластики и аллопластики в лечении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж'

Результаты аутопластики и аллопластики в лечении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
358
32
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ибадильдин А.С., Кидирмаганбетов И.Л., Кравцов В.И.

Авторы анализируют сравнительные результаты хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж у 124 больных в сроки от 3 до 12 лет. Контрольную группу составили 42 больных, которым применена натяжная герниопластика. Основная группа состояла из 82 больных, которым выполнена ненатяжная герниопластика с использованием сетчатого эндопротеза. Местные раневые осложнения реже встретились при аутогерниопластике. Рецидив грыжи в отдаленные сроки имел место в 9 (21,4%)случаев при натяжной герниопластике и у 1 (1,2%) больного после протезирующей операции.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ибадильдин А.С., Кидирмаганбетов И.Л., Кравцов В.И.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The authors analysed the comparing results of big and giant postoperation ventral hernias surgery treatment at 124 patients in 3 to 12 years limit. The control group was composed by 42 patients, with tension hernioplasty. The basic group was formed by 82 patients in which cases were used the nontension hernioplasty with endoprosthesis. The local wound complications rarely occurred in cases with autohernioplasty. The hernia relapse took place in 9 (21,4%) tension hernioplastys and in 1(1,2%) case with patient after prosthetics operation.

Текст научной работы на тему «Результаты аутопластики и аллопластики в лечении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж»

Результаты аутопластики и аллопластики в лечении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж

Ибадильдин А.С., Кидирмаганбетов И.Л., Кравцов В.И.

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра хирургических болезней № 3, Военный клинический госпиталь Министерства обороны Республики Казахстан

Авторлар 3 - 12 жыл аралыгында жасалган опера-циядан кейiнгi Yлкен жэне алып курсак жарыктарымен сыркаттанган 124 наyкасmын хирyргиялык емiнi н нэmижелерiн талдаган. Бакь/ла^/шы топты 42 на^/кас кураган - оларга герниопластиканын тартылган mYрi жасалган. Нег/'згi топта 82 наyкас, оларга герниоплаcmиканын тартылмаган mYрi, ягни торлы эндопротездер колданылган. Операциялык жарада жергт/'ктi аскынyлар аymогерниопласmика кезнде сирек кездескен. Тартылган герниопластика жасалгандарда узак мерзмнен кей/'н жарыктын кайmаланyы 9 наyкасmа (21,4%) жэне проmездеyшi операциядан кей/н 1 наyкасmа (1,2%) кездесmi.

Авторы анализируют сравнительные результаты хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж у 124 больных в сроки от 3 до 12 лет. Контрольную группу составили 42 больных, которым применена натяжная герниопластика. Основная группа состояла из 82 больных, которым выполнена ненатяжная герниопластика с использованием сетчатого эндопротеза. Местные раневые осложнения реже встретились при аутогерниопластике. Рецидив грыжи в отдаленные сроки имел место в 9 (21,4%)случаев при натяжной герниопластике и у 1 (1,2%) больного после протезирующей операции.

The authors analysed the comparing results of big and giant postoperation ventral hernias surgery treatment at 124 patients in 3 to 12 years limit. The control group was composed by 42 patients, with tension hernioplasty. The basic group was formed by 82 patients in which cases were used the nontension hernioplasty with endoprosthesis. The local wound complications rarely occurred in cases with autohernioplasty. The hernia relapse took place in 9 (21,4%) tension hernioplastys and in 1(1,2%) case with patient after prosthetics operation.

Актуальность

Послеоперационные вентральные грыжи относятся к числу поздних осложнений в абдоминальной хирургии. По сводным литературным данным 5-10% всех лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж, причем у больных перенесших аппендэктомию - в 6% случаев, после операций на желудке - в 8-10%, после холецистэктомии - в 14%. В экстренной хирургии частота образования послеоперационных вентральных грыж возрастает до 28- 32%. (1,5,12,13). Всего же в структуре грыж брюшной стенки послеоперационные вентральные грыжи составляют 20-25% (3,13). Увеличение количества и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости привело к увеличению числа пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, значительная часть которых относится к категории больших и гигантских. (3,14). За последние 25 лет частота послеоперационных вентральных грыж увеличилась в 9 раз.(6).

Хирургам известны и используются более 200 вариантов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Однако до настоящего времени нет единого мнения о причине возникновения послеоперационных грыж, по-разному решаются вопросы о выборе различных способов герниопластики, а соответственно различны и результаты хирургического лечения.(12,13,14).

Многообразие предлагаемых способов герниопластики, не сказалось на результатах лечения послеоперационных вентральных грыж. Частота рецидивов при использовании традиционных методик составляет от 10-15% до 35-50 % (7,8,10). Основной причиной рецидивирования послеоперационных вентральных грыж является чрезмерное натяжение тканей при сведении краев апоневроза с последующим нарушением их трофики и прорезыванием швов (2,3,8,10,13).

В настоящее время герниопластика переживает очень сложный и болезненный этап перехода от старых методов к новым, которые явились следствием поисков решений, позволяющих улучшить результаты лечения (3,15).

Известное всем герниологам высказывание Rene Stoppa (1995) о том, что «рецидив паховых грыж стал нашествием для больных и унижением для хирургов» (15). в полной мере отражает проблему, имеющую место при лечении послеоперационной вентральной грыжи.

В настоящее время, очевидно, что герниопластика местными тканями не дает стабильно хороших результатов при массовом применении, а при больших и гигантских грыжах просто не возможна (3,11,13,14).

Причиной этого является использование принципа сшивания тканей с натяжением, следствием которого является развитие общих и местных раневых осложнений с последующим рецидивом заболевания.

Применение ненатяжных способов пластики с использованием синтетических материалов в настоящее время сделало переворот в герниологии.

Существуют пять вариантов применения аллопласти-ческих материалов: <<1п1ау»технология, «оп1ау»-технология, <<1п1ау-оп1ау»-технология, ненатяжная и комбинированная пластики (3,7,8,9,14).

Первые три варианта пластики трудно назвать ненатяжными, так как трансплантат располагается либо пред-брюшинно, либо на апоневрозе, либо и там и там, но края грыжевых ворот при этом сшиты между собой. Четвертый вариант пластики, при котором эксплантат вшивают в края грыжевых ворот, безусловно, относится к ненатяжным (3). Однако, даже при ненатяжной пластике, после вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, объем которой не меняется, внутрибрюшное давление увеличивается. Именно это является причиной компрессии на эксплантат и швы, прикрепляющие его к брюшной стенке,

26

Вестник хирургии Казахстана №3, 2010

что в большинстве случаев и является причиной рецидива заболевания.(З).

Основными критериями в выборе метода герниопла-стики является степень повышения внутрибрюшного давления, размер грыжевых ворот и состояние апоневроза, состояние грыжевого мешка и большого сальника. Измерение внутрибрюшного давления производится до начала операции, во время предварительного сведения грыжевых ворот и по окончании операции, катетером, установленным в мочевой пузырь и соединенного с измерительной шкалой. Если показатели внутрибрюшного давления при предварительном сопоставлении краев брюшной стенки не превышают 20 см. вод. столба, то возможно выполнение натяжной герниопластики. При давлении 20 см. вод. столба и выше при сведении краев грыжевых ворот показана герниопластика без натяжения (3).

В нашей клинике предпочтение отдается комбинированной герниоплоастике по Белоконеву. Методика сводится к последовательному выделению грыжевого мешка , его вскрытию, выполнению внутрибрюшного этапа операции, а затем поэтапной пластике передней брюшной стенки, включающей три этапа:

• I этап - закрытие грыжевых ворот с помощью элементов грыжевого мешка путем сшивания края в край .

• II этап - рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота по всему периметру грыжевых ворот . При этом, чем больше ширина грыжевых ворот, тем линия рассечения должна быть ближе к спигелевой линии живота и наоборот. Затем образованные медиальные лоскуты апоневроза сшиваются между собой, в результате чего они разворачиваются на 1800 , принимая положение задней стенки, и увеличивают периметр брюшной полости соответственно на ширину апоневроза .

• III этап - между латеральными лоскутами апоневроза и по средней линии вшивается аллопластический материал , благодаря чему формируется новая передняя стенка влагалищ прямых мышц живота .

Использование такого варианта пластики ограничено шириной грыжевых ворот, не превышающих ширину прямых мышц живота, которые в норме составляют 60-110 мм.

При ширине грыжевых ворот свыше 160-200 мм. образовавшиеся медиальные лоскуты апоневроза следует сшивать между собой у верхнего и нижнего полюса до уровня, когда ткани сближаются без натяжения . В результате чего в центре между медиальными лоскутами остается дефект из оболочек грыжевого мешка, который не удается прикрыть передними листками апоневроза . Поэтому имплантат соответствующих размеров подшивается к медиальным и латеральным листкам апоневроза по периметру малого а затем большого диаметра .

Таким образом, в центре завершенной пластики к им-плантату прилежат только оболочки грыжевого мешка и брюшина, а по периферии прямые мышцы живота.

При гигантских послеоперационных вентральных грыжах с шириной грыжевых ворот свыше 250 мм применяли ненатяжную пластику сетчатым полипропиленовым эндо-протезом по «onlay» - технологии.

У больных с алиментарно-конституциональным ожирением и кожно-жировым фартуком герниопластика сопровождалась горизонтальной абдоминопластикой, так как свисающий кожно-жировой фартук может быть причиной рецидива грыжи.

Для выполнения описанных вариантов пластики послеоперационных вентральных грыж важное значение имеет выбор оперативного доступа, направленного на сохранение адекватного кровоснабжения кожно подкожных лоскутов, прикрывающих трансплантат и способствующих его вживлению. У больных с большими и гигантскими по-

слеоперационными вентральными грыжами решить эту задачу бывает трудно, так как выделение грыжевого мешка больших размеров сопровождается отсепаровыванием на значительной площади кожи и подкожной клетчатки. Пока оболочки грыжевого мешка интимно спаяны с кожей, нарушения ее питания, обусловленные натяжением, отсутствуют. При отделении грыжевого мешка от кожи питание последней резко нарушается, что затрудняет закрытие раны и может привести к некрозу кожи после операции. Особенно опасно это у больных с истонченной кожей в области грыжевого мешка и множеством послеоперационных рубцов на ней. Чтобы сохранить питание кожи брюшной стенки, следует помнить о том, что она кровоснабжается из бассейна межреберных артерий и перфорантных артерий, идущих от a. epigastrica superior et inferior^ учетом проекции этих сосудов не вызывает сомнений, что при поперечном доступе кровоснабжение кожно- подкожных лоскутов сохраняется лучше, чем при продольном.(3,12).

При рецидивирующих гигантских послеоперационных вентральных грыжах с истонченной кожей и множественными послеоперационными рубцами в области грыжевого мешка , мы выполняли поперечный доступ над лоном с последующим отслаиванием кожно- подкожного лоскута до грыжевых ворот как при горизонтальной абдоминопла-стике.Это значительно повышает выживаемость кожно -подкожного лоскута и снижает вероятность раневых осложнений.

Ориентиром при разметке доступа служат передние верхние кости подвздошных костей, переходная кожная складка над лонным сочленением, пупок. При расчете размера иссекаемого кожного лоскута обязательным условием должно быть отсутствие какого-либо натяжения .В послеоперационном периоде проводили терапию направленную на улучшение кровоснабжения кожно-подкожного лоскута.

Во всех случаях рану дренировали с активной аспирацией по Редону от 5 до 25 суток, дренажные трубки устанавливались над эксплантатом. Показанием для удаления дренажа служило количество отделяемого менее 15 мл. В послеоперационном периоде постельный режим соблюдался в течении суток, затем проводилась активизация больного.

Материалы и методы

Нами изучены отдаленные результаты хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж у 124 больных, лечившихся в нашей клинике с 1990 г. по 2009 годы. .

Размеры грыжевых ворот были от 15 до 27 см. Срединные послеоперационные вентральные грыжи наблюдались у 105 (84,7%) больных, боковые у 17 (13,7%) и у 2 (1,6%) больных передняя брюшная стенка была представлена только кожей и подкожно-жировой клетчаткой. Нормальная анатомия брюшной стенки определялась латеральнее передних подмышечных линий, по 3 см от реберной дуги и над лоном. Возраст пациентов был от 25 до 65 лет, женщин было 76 (61,3%), мужчин 48 (38,7%), 84 (67,7%) больных были оперированы раньше по поводу первичного заболевания и вентральной грыжи от одного до шести раз.

В связи с изменением принципов хирургического лечения вентральных грыж все больные были разделены на две группы. Контрольрую группу составили 42 человека, оперированные аутопластическими методами.У этой группы больных выполнялась натяжная герниопластика направленная на закрытие дефекта с помощью дублика-туры мышечно-апоневротических краев грыжевых ворот. Женщин было 25(59,5%) , мужчин 17.(40,5%).

В основную группу вошло 82 больных, которым вы-

полнялась ненатяжная герниопластика с использованием сетчатого полипропиленового эндопротеза. Женщин было 51(62,2%), мужчин 31(37,8%). Во всех наблюдениях использовали полипропиленовую сетку фирмы «Ethicon». Протезирование передней брюшной стенки по методике onlay выполнено у 70 больных, inlay - у 12. Широкое применение методики onlay объясняется невозможностью дифференциации измененных тканей брюшной стенки при больших и гигантских вентральных грыжах. Больных оперировали в плановом порядке. Из 124 больных у 68 (54,8%) доступ осуществлялся вне поекции грыжевого мешка над лоном и у 50 (40,3%) больных выполнена горизонтальная абдоминопластика.

Результаты

При сравнительной оценке результатов герниопластик принимали во внимание частоту местных раневых послеоперационных осложнений и рецидивов грыжи. Отдаленные результаты в обеих группах изучены в сроки от 3 до 12 лет.

По нашим данным, пластика собственными тканями сопровождается меньшей частотой местных раневых осложнений, чем пластика с применением эндопротезов. Так инфильтрат раны развился у 2 (4,7%) больных после аутопластики и у 9 (11%) больных после аллопластики. Нагноение раны наступило у 1(2,4%) больных после аутопластики и у 7 (8,5%) после аллопластики. Серома образовалась у 2 (4,7%) больных после аутопластики и у 12 (14,6%) больных после аллопластики.

При анализе отдаленных результатов лечения в контрольной группе рецидив вентральной грыжи отмечен у 9 (21,4%) больных, в основной - у 1 (1,2%) больного.

Выводы

1. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи являются показанием для ненатяжной герниопла-стики, предпочтение следует отдавать комбинированной герниопластике.

2. Выбор метода герниопластики зависит от показателей внутрибрюшного давления.

3. Рецидивы грыж после натяжной герниопластики составили 21.4%, а при ненатяжной - 1,2%.

4. Аутопластика послеоперационных вентральных грыж

реже приводит к местным раневым осложнениям. 5.У больных с ожирением и послеоперационной вентральной грыжей показана протезирующая герниопластика с горизонтальной абдоминопластикой.

Литература

Антропова Н.В., Шулутко А.М. Тактика лечения больных с послеоперационными грыжами с учетом индекса риска. Хирургия 1996.-№6 -С.45-48.

Антропова Н.В., Эль-Саид А.Х. Причины рецидивов послеоперационных вентральных грыж. Хирургия 1990-№7-С.127-128. Белоконев В.И.,Пушкин С.Ю., Ковалева З. В. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом. Хирургия 2000.- №8-С.24-26.

Белоконев В.И., Пушкин С.Ю. (Россия). Патент 2137432 РФ Способ герниопластики при больших и гигантских вентральных грыжах по Белоконеву В.И. Заявлено 11.02.98. Опубликовано 20.09.99. Бюл. №26.

Бойко В. В.,Криворучко И.А., Доценко Г.Д. Лечение послеоперационной грыжи живота. Клин. Хирургия 2000- №10-С.42-44. Веронский Г.И.,Зотов В.А. Применение никелид-титановых сплавов при пластике передней брюшной стенки. Вестник хирургии 2001.-№ 5. С.92-97.

Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Сватовский М.В. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж. Хирургия 2000.- №6 -С.18-22. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика.М. Медпрактика 2002. 148.

Ермолов А.С., Алексеев А.К., Упырев А.В. и др. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота полипропиленовыми эндопротезами. Хирургия 2005.-№ 8-С 16-21. Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Ильченко Ф.Н. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж. Вестник хирургии 1996.- № 2-С.105-108.

Зайцева М.И. Модификация вентеропластики местными тканями при больших и сложных вентральных грыжах. Автореферат дис. канд. мед.наук -Саратов , 1997.-23 с. Рутенбург Г.М., Богданов Д.Ю., Чистяков А.А., Омельченко В.А. Возможности применения различных вариантов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Гер-ниология 2005. - № 4 (8) _ С. 3-8.

Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. Хирургия 2000.- № 1 - С.11-14.

Шапошников В.Н. Лечение гигантских послеоперационных грыж. Хирургия 2000. -№ 12. - 30-33.

Stoppa R., Nichus L.M., Condon R. E. Hernia. - Philadelphia: Lippincott Co, 1995. - 615 p.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.