CC BY
32ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Результаты анкетирования матерей помогли уточнить причины «неуспешности» грудного вскармливания в Российской Федерации
А.Е. Кучина, И.Н. Захарова*
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
Обоснование. Грудное молоко - важнейший продукт питания младенца. На сегодняшний день имеются весомые доказательства в пользу преимуществ грудного вскармливания (ГВ) для здоровья детей. Растет убежденность части молодых современных матерей в необходимости сохранения естественного вскармливания и борьбы за каждую каплю молока. Однако, несмотря на инвестиции ЮНИСЕФ в программы по поддержке ГВ, стойкой тенденции к росту показателей его продолжительности не наблюдается.
Цель. Попробовать детально разобраться в причинах, препятствующих успешному, продолжительному ГВ в каждом отдельном регионе России. Материалы и методы. Мы провели анкетирование 801 женщины, завершившей кормление своего ребенка грудью, и выбрали для изучения наиболее полных 459 анкет.
Результаты. Анализ полученных данных позволил определить целый ряд факторов-предикторов досрочного завершения лактации, выделить условия, при которых женщины способны длительно кормить ребенка грудью, а также обнажить ряд «болевых точек» ГВ в нашей стране. Заключение. Мы призываем врачей-педиатров совершенствовать свои знания, становиться специалистами по вопросам ГВ, направляя вектор своей профилактической работы на сохранение и поддержку ГВ.
Ключевые слова: грудное вскармливание, кесарево сечение, ожирение, трудности грудного вскармливания, гипогалактия, лактостаз, мастит, трещины сосков
Для цитирования: Кучина А.Е., Захарова И.Н. Результаты анкетирования матерей помогли уточнить причины «неуспешности» грудного вскармливания в Российской Федерации. Педиатрия. Consilium Medicum. 2021;4:312-322. DOI: 10.26442/26586630.2021.4.201352
ORIGINAL ARTICLE
Results of a survey of mothers helped to clarify the reasons for the "failure" of breastfeeding in the Russian Federation
Anastasiia E. Kuchina, Irina N. Zakharova*
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia Abstract
Background. Breast milk is the most important food for the infant. A strong body of evidence now exists to show the health benefits of breastfeeding (BF) for infants. There is a growing conviction among some of today's young mothers to remain naturally breastfed and to fight for every drop of milk. However, despite UNICEF's investment in programmes to support the sustainability of breastfeeding, there is no consistent trend towards increased longevity. Aim. We seek to understand in detail the reasons behind the obstacles to successful, long-term breastfeeding in every single region of Russia. Materials and methods. We surveyed 801 women who had completed breastfeeding and selected the most comprehensive 459 questionnaires. Results. Analysis of the obtained data allowed us to identify a number of predictors of premature lactation completion, to identify conditions under which women are able to breastfeed their infants for a long time, and to reveal a number of "pain points" of BF in our country.
Conclusion. We call upon paediatricians to improve their knowledge and to become specialists in the area of breastfeeding by focusing their preventive work on safeguarding and supporting breastfeeding.
Keywords: breastfeeding, caesarean section, obesity, breastfeeding difficulties, hypogalactia, lactastasis, mastitis, cracked nipples
For citation: Kuchina AE, Zakharova IN. Results of a survey of mothers helped to clarify the reasons for the "failure" of breastfeeding in the Russian Federation. Pediatrics. Consilium Medicum. 2021;4:312-322. DOI: 10.26442/26586630.2021.4.201352
Информация об авторах / Information about the authors
^Захарова Ирина Николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии им. акад. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО, засл. врач России. E-mail: zakharova-rmapo@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-4200-4598
Кучина Анастасия Евгеньевна - аспирант каф. педиатрии им. акад. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: kuchina_doc@mail.ru
*Irina N. Zakharova - D. Sci. (Med.), Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: zakharova-rmapo@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-4200-4598
AnastasiiaE. Kuchina - Graduate Student, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: kuchina_doc@mail.ru
https://doi.org/10.26442/26586630.2021.4.201352
ORIGINAL ARTICLE
На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнений то, что грудное молоко - лучшее питание для ребенка с первых минут жизни до 6 мес исключительно, а на протяжении последующего 1,5 года -в сочетании с прикормом, рекомендуемым по возрасту ребенка [1-3]. В Российской Федерации полностью приветствуются основные принципы поддержки ГВ и рекомендации относительно его продолжительности до 2 лет, задекларированные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [1, 2, 4]. Этого периода вполне достаточно для профилактики целого ряда болезней и улучшения качества жизни детей на долгие годы [3]. По некоторым подсчетам ГВ способно в 14 раз увеличить шансы на выживание, предотвратить 823 тыс. детских смертей и 20 тыс. случаев смерти от рака молочной железы. Неслучайно ГВ называют одной из наиболее эффективных инвестиций государства для здоровья нации, что подразумевает не только физическое, но и психическое и интеллектуальное развитие детей [5]. ГВ рекомендовано ВОЗ для снижения неонатальной смертности, занимает первое место в комплексе мероприятий по охране здоровья детей, обсуждаемых ООН в рамках Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков (2016-2030 гг.) [6, 7].
Естественное вскармливание снижает частоту и тяжесть инфекционной диареи у детей [2, 8, 9], способствует профилактике некротического энтероколита [10, 11], респираторных заболеваний и острого среднего отита [12-15], ожирения [16, 17], аллергических заболеваний [18, 19], в том числе атопического дерматита [20] и бронхиальной астмы [5]. Обзор современных данных позволяет включить исключительно ГВ до 4-6 мес в список ключевых стратегий профилактики аллергии [19]. Защитный эф-
фект ГВ, по меньшей мере до 9-10 мес, продемонстрирован также в отношении риска развития лейкемии у детей [21, 22]. Дети, вскармливаемые грудью, более адаптированы и развиты, их физическое и нервно-психическое развитие, поведение, показатели ¡О и в целом качество жизни выше по сравнению с данными показателями у тех, кто вскармливался искусственными смесями [23-25]. ГВ значительно снижает риск развития синдрома дефицита внимания и расстройств аутистического спектра у детей после 2 лет, а в более старшем возрасте - психических заболеваний, депрессии, тревожных состояний, алкоголизма, шизофрении [15, 26]. По последним данным общая продолжительность ГВ обратно коррелирует с индексом массы тела (ИМТ) и положительно - с уровнем ка-ротиноидов в коже детей подросткового возраста, что ассоциировано с антиоксидантной защитой ребенка [27].
Возможности современных методов молекулярной биологии и генетики позволяют связать свойства и эффекты грудного молока с его качественным и количественным макро- и микроэлементным составом. Использование секвенаторов последнего поколения помогло опровергнуть гипотезу о стерильности грудного молока и доказать богатство и разнообразие его микробиоты. Сегодня подсчитана суточная «доза» бактериальных клеток, которую ребенок получает с грудным молоком матери, равная от 8х107 до 1010 [28]. На основании результатов десятка исследований, посвященных изучению микробиоты грудного молока, с уверенностью можно сказать, что оно является ключевым фактором формирования кишечного микробиома ребенка, на который сегодня возлагается ответственность за здоровье человека [28, 29]. Именно поэтому ГВ давно вышло за рамки только лишь обеспечения ребенка необходимыми
Цели к 2030 г. ■ Текущие показатели
80
Рис. 1. Отчет GBS за 2018 г. [31].
Fig. 1. Global Breastfeeding Collective (GBC) 2018 report [31].
% Текущие показатели и цели практики ГВ
100 ° 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
% младенцев, получивши*ГМ в течение 1-го часа после рождения
% младенцев, до 6 мес получающи* исключительно ГВ
% детей, получающи* ГВ к 1 году жизни
получающи* ГВ к 2 годам жизни
Рис. 3. Частота исключительно ГВ детей до 6 мес в мире [33].
Fig. 3. Frequency of exclusive breastfeeding (EBF) of children under 6 months of age worldwide [33].
80
Рис. 2. Отчет GBS за 2021 г. [32].
Fig. 2. GBS report 2021 [32].
% Текущие показатели и цели практики ГВ
100 ° 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Цели к 2030 г. Текущие показатели
% младенцев, получивши*ГМ в течение 1-го часа после рождения
% младенцев, до 6 мес получающи* исключительно ГВ
% детей, получающи* ГВ к 1 году жизни
получающи* ГВ к 2 годам жизни
Рис. 4. Частота ранней инициации ГВ в мире (1-й час после рождения).
Fig. 4. The global incidence of early initiation of BF (1 hour after birth).
Таблица 1. Численность детей, находившихся на ГВ в течение последних 5 лет
Table 1. Number of infants who were breastfed during the last 5 years
2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г. 2020 г.
Численность детей, находившихся на ГВ, в возрасте:
от 3 до 6 мес
тысяч человек 757,8 737,1 690,4 633,6 566,6
в процентах от числа детей, достигших в отчетном году 1 года 43,4 43,2 44,4 43,6 43,9
от 6 мес до 1 года
тысяч человек 719,3 689,4 627,2 585,6 532,8
в процентах от числа детей, достигших в отчетном году 1 года 41,2 40,4 40,3 40,3 39,2
Рис. 5. Распределение ответов (т.е. число детей, ось ординат) на вопрос о продолжительности ГВ в месяцах (ось абсцисс). Fig. 5. Distribution of responses (number of children, ordinate axis) to the question about the duration of BF in months (abscissa axis).
160
0 до 1 до 2 до 3 до 4 до 5 до 6 до 7 до 8 до 9 до 10 до 11 до 12 >12 24 >24
нутриентами, став инструментом эпигенетической регуляции, модулирующей индивидуальные адаптационные, метаболические и иммунные механизмы без изменения последовательности ДНК [30], а значит, самым специфичным вариантом персонализированной медицины [5], эффективность лечебного воздействия и «доза» которого укладываются в установленные ВОЗ рамки продолжительности ГВ. Очевидно, что низкая/недостаточная частота и продолжительность ГВ - важная социально-экономическая проблема всемирного масштаба.
По данным ежегодных глобальных отчетов ЮНИСЕФ и ВОЗ о состоянии ГВ в мире (GLOBAL BREASTFEEDING SCORECARD), ставших традицией с 2017 г., когда и была организована Глобальная группа по ГВ (The Global Breastfeeding Collective, GBC), показатели раннего его начала и продолжительность далеко не достигают ожидаемых результатов [31, 32]. Опубликованные диаграммы четко демонстрируют рост одних (!) и снижение других показателей за этот 3-летний промежуток. В результате применения несложных математических расчетов напрашивается вывод: в случае, если темпы роста не ускорятся в среднем в 3,5 раза по каждому показателю, целевых значений достигнуть, к сожалению, не удастся (рис. 1, 2).
На детализированной глобальной карте показателей исключительно ГВ до 6 мес GBC, далеко не все страны окрашены желаемым позитивным зеленым цветом (рис. 3) [33].
В общей статистике РФ представлена только на индикаторе ранней инициации лактации в 1-й час после родов, где светится ярко-красным пятном, демонстрируется критично низкий результат - <30% (рис. 4) [33].
Намного лучше обстоят дела с исключительно ГВ до 6 мес по данным отчета Росстата Минздрава России, которое, достигнув в 2016 г. 43,4%, вышло на плато, варьируя в диапазоне 43-44,5% (табл. 1) [34]. В 2020 г. РФ даже удостоилась похвалы Европейского бюро ВОЗ за эти показатели, принесшие нам лидирующие позиции среди стран Европейского региона [35].
Таким образом, глобальные показатели ГВ вне зависимости от интересующего нас индикатора представлены «грустным» диапазоном цветов от желтого к красному, с редкими включениями желаемого зеленого оттенка, отражая разнообразный спектр проблем правильного питания младенцев в разных странах мира. Несмотря на неоспоримую продуктивность программы «Инициатива дружелюбного отношения к ребенку» (Baby Friendly
Initiative), в том числе в нашей стране [36], существует острая необходимость детально разбираться в причинах, препятствующих своевременному первому кормлению и рекомендуемой продолжительности ГВ в каждом отдельном регионе.
Цель исследования - изучение специфики проблем ГВ в нашей стране.
Материалы и методы
Мы провели открытое ретроспективное нерандомизированное клиническое исследование методом анкетирования женщин, его завершивших. За период с ноября 2019 по март 2020 г. анкету заполнила 801 женщина. Опрос осуществлялся в письменном виде на консультативном приеме педиатра кабинета здорового ребенка в детской поликлинике и в электронном виде путем распространения опросника, созданного с помощью сервиса «Google Формы», разосланного работающим с кафедрой педиатрии им. акад. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России педиатрам, что позволило включить в анализ ответы женщин из разных городов нашей страны (от Улан-Удэ до Ставрополя). Вопросы были сформулированы таким образом, чтобы быть максимально понятными респондентам. Часть вопросов имела варианты ответов, на вопросы без вариантов предлагалось вписать собственный ответ. При анализе анкетных данных мы исключали ответы женщин, которые на момент заполнения анкеты продолжали кормить детей грудью, роды которых произошли преждевременно, а также тех женщин, возраст детей которых на момент заполнения анкеты был больше 5 лет.
Описание статистических методов. Для описания продолжительности ГВ и исключительно ГВ (ИГВ) использованы оценки Каплана-Мейера. Сравнение оценок Каплана-Мейера для целевых подгрупп (типы родов, использование молокоотсоса, проблемы с лактацией и т.д.) проводился с помощью лог-ранк-теста (logrank test) с гипотезой H0 - между оценками Каплана-Мейера отсутствует значимое различие на уровне значимости 95% (р-значение/р-value = 0,05).
Для определения отношения рисков (ОР) прекращения ГВ/ИГВ в многофакторной модели для продолжительности ГВ и ИГВ использовалась регрессия Кокса для модели пропорциональных рисков (Cox's proportional hazard model). Для сравнения частот возникновения проблем у детей в группах с ГВ до 6 мес и более 6 мес применялся точный тест Фишера.
Результаты и обсуждение
Общее число участниц (п), чьи ответы подверглись анализу после процедуры исключения, - 459, большинство из них (57%) были мамами детей 1-3 лет. Средний возраст респонденток составил 29,67 (стандартное отклонение +4,15). Мы получили высокие результаты по продолжительности ГВ, которыми нас очень порадовали. Около 1/2 опрошенных женщин кормили детей более 1 года (17% - более 2 лет); рис. 5. Медианное время завершения ГВ в нашей когорте - 12 мес, а продолжительность ИГВ составила 5 мес. Эти цифры близки к целевым значениям, запланированным государствами - членами ВОЗ к 2025 г. [37].
Однако на основании этих цифр нельзя сделать вывод о «возможностях» лактационной функции женщин, поскольку в структуре причин завершения ГВ больше 1/2 из тех, кто кормил ребенка до 1 года, завершили этот процесс самостоятельно, убежденные в том, что «дальнейшее вскармливание не имеет смысла», или по причине - «устала, надоело», что не может не вызывать беспокойства. Ведь по данным имеющихся исследований, после 12 мес лактации грудное молоко матери не теряет своей питательной и иммунологической ценности, продолжая соответствовать всем потребностям ребенка. В исследованиях показано достоверное повышение (р<0,05) концентрации общего белка, лактоферрина, лизоцима, иммуноглобулина А, олигосахаридов и натрия в образцах материнского молока старше 12 мес [38].
Мы проанализировали все ответы относительно причин завершения ГВ, сформировав внушительный перечень. Три лидирующие позиции при раннем прекращении ГВ (до 6 мес) занимают: «пропало молоко» - 64,2%, «смесь» - 11,7% и «лактостаз/мастит» - 5,8%. Около 27% (84 человека) завершили ГВ «естественно». Все женщины кормили детей более 1 года. Больше 12% (40 человек) ответили, что их дети предпочли прикорм и отказались от груди сами. В случае если ребенок кроме грудного молока получал докорм смесью - находился на смешанном вскармливании, женщинам предлагалось написать причину введения докорма. Общее число детей на смешанном вскармливании - 200.
Почти 1/2 женщин признались, что начали докорм самостоятельно, так как «казалось, что ребенок не наедается». Начали прикорм по назначению педиатра из-за плохой прибавки массы тела 25% матерей, 10% (20 женщин) начали докорм, так как не смогли справиться с «трудностями лактации» (боли при кормлении, лактостаз, мастит, гипогалактия, строгая диета), 6,5% недооценили свое молоко, назвав его «синим», «непитательным».
Анализ анкетных данных позволил нам определить ряд факторов-предикторов досрочного завершения лактации, выделить условия, при которых женщины способны длительно кормить грудью, а также сформулировать перечень рекомендаций, способствующих пролонгации ГВ. В первую очередь мы оценили связь продолжительности ГВ с числом детей в семье, предполагая, что женщины, имеющие опыт ГВ, уверенней и быстрее приступают «к делу» и кормят детей дольше. Именно паритет рассматривается зарубежными коллегами как фактор, предрасполагающий к успешному и длительному ГВ [39]. Обращаем внимание, что мы не задавались целью оценить качество предыдущего опыта успешности кормления грудью. В на-
шем исследовании более 1/2 (51,1%) были первыми детьми в семье, 35,7% - вторыми, а 13% детей - из многодетных семей. Для всего рассматриваемого периода (более 2 лет кормления) в случае повторных родов длительность ГВ оказалась значимо выше (р=0,02), что нельзя сказать о периоде вскармливания до 12 мес (р=0,07) или об исключительном ГВ (р=0,24); рис. 6-8. Возраст матери также положительно влиял на длительность ГВ (р<0,001); рис. 9. Мы предполагаем, что успех возраста матери в отношении длительности ГВ объясняется числом детей в семье (количеством родов), положительное влияние которых нами уже описано.
На следующем этапе мы сосредоточились на поиске наиболее обсуждаемых препятствий успешному ГВ. Зачастую в клинической практике приходится сталкиваться с чередой связанных между собой неблагоприятных событий, каждое из которых требует индивидуального подхода и профессиональной помощи. Серьезным препятствием ГВ на сегодняшний день является ожирение, ведущее к невозможности и/или неспособности ранней инициации лактации и преждевременному завершению лактации [40]. Из 459 респонденток 343 сообщили свои мас-со-ростовые параметры, что позволило нам рассчитать ИМТ, используя формулу и классификацию ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997), описанную в клинических рекомендациях по этому заболеванию [41]. По нашим расчетам всего 14 женщин имели ИМТ>30, что существенно ослабило мощность лог-ранк-теста, который и не выявил различий. Однако стоит учесть, что медианное время прекращения ИГВ для женщин с высоким ИМТ оказалось менее 2 мес, а для женщин с нормальным ИМТ - 5 мес. В модели Кокса для пропорциональных рисков, где рассматриваются не категории, а ИМТ «в чистом виде», ожирение значимо влияет на длительность ГВ до 1 года (р<0,05, а отношение шансов 1,05 на единицу роста ИМТ); табл. 2. Полученные нами результаты согласуются с международным опытом и призывают обратить особое внимание на поддержку женщин с высоким ИМТ при лактации, что позволит улучшить показатели ГВ у данной категории женщин, это подтвердили недавний систематический обзор и мета-анализ [42]. Кроме того, нужно отметить, что все 14 женщин с ожирением были родоразрешены путем кесарева сечения (КС), что абсолютно согласуется с результатами многочисленных статистических отчетов о неминуемом увеличении шансов на оперативное родоразрешение женщин с высоким ИМТ [43-46]. КС, исторически ранее проводимое по жизненным показаниям, сегодня становится серьезной проблемой здравоохранения из-за роста частоты данного вмешательства без необходимости [47]. В некоторых странах этот показатель превышает 40%, хотя, по мнению экспертов ВОЗ: «Нет никаких оснований для того, чтобы в каком-либо регионе частота КС превышала 10-15%» [48, 49]. В России также наблюдается тенденция к росту, прирост частоты оперативного вмешательства составляет около 1% [47], и, по последним данным, около 30% родов в нашей стране завершаются операцией [50]. При этом, уже накоплено большое число исследований, посвященных изучению влияния оперативного родоразрешения на состояние здоровья женщин и детей, их результаты требуют немедленной остановки данного процесса. В рамках инициативы поддержки и продвижения ГВ КС является предиктором отсроченного начала
Таблица 2. Результат оценивания регрессии Кокса для полной модели ГВ за период до 1 года Table 2. Cox regression estimation results for the full BF model for up to 1 year
Параметр ОР 2,5% ДИ 97,5% ДИ р-значение
ИМТ (на единицу увеличения) 1,0543 1,0046 1,1064 0,0317
Примечание. ДИ - доверительный интервал.
Таблица 3. Результаты оценивания (пропорциональных рисков) регрессии в модели Кокса для полной модели ГВ за весь период (до более 2 лет) для естественных родов (cs=0), планового КС (cs=1), экстренного КС (cs=2)
Table 3. Cox regression estimation results (proportional hazards) for the full BF model for up to 2 years for natural childbirth (cs=0), elective birth (cs=1), and emergency birth (cs=2)
Параметр
ОР
2,5% ДИ 97,5% ДИ р-значение
Тип родов [вагинальные] (реферативная категория)
Плановое КС
Экстренное КС
0,9681
0,8523
0,6589
0,5571
1,4223
1,3037
0,8686
0,461
Таблица. 4. Трудности ГВ Table 4. Difficulties in BF
Трудности грудного вскармливания Число человек Общее число женщин, испытывающих трудности, %
Лактостаз 35 13,8
Трещины сосков 70 27,7
Сильная боль при кормлении 23 9,1
Было мало молока (гипогалактия) 68 26,9
У ребенка были клинические проявления аллергии к белкам коровьего молока, приходилось сидеть на строгой диете 28 11,1
Мастит 9 3,6
Было «много» трудностей (несколько из вышеперечисленных) 10 4,0
Другое 10 4,0
лактации и раннего прекращения ИГВ [51-53], что связано с грубым нарушением эндокринной регуляции лактации и невозможностью контакта матери с ребенком после операции [24]. В свою очередь, этот негативный эффект на питание младенцев вносит свой вклад в высокие риски развития у детей после КС аллергических, метаболических, иммунных заболеваний, психических расстройств и нарушений формирования кишечной микробиоты [54-56]. Именно поэтому в последнее время КС стало и педиатрической проблемой. Анамнестические данные о способе родоразрешения сегодня имеют высокую ценность для прогнозирования ожидаемых рисков развития у ребенка ряда патологических состояний.
По нашим данным, у 75% женщин роды завершились естественным путем и 113 (25%) были прооперированы, что соответствует средним значениям статистических отчетов по разным регионам РФ [47]. В случае оперативного родоразрешения женщинам предлагалось указать причину. К сожалению, 6 участниц, что составляет 8% от числа тех, кому операция была проведена запланированно, выбрали такой способ сами, а 3 (4%) так и не поняли, почему была проведена операция. Эти показатели в очередной раз подтверждают озабоченность ВОЗ необоснованностью проведения операции КС. ВОЗ призывает к интеграции четких показаний к оперативным родам во все родовспомогательные учреждения, независимо от уровня, и, возможно, к ужесточению контроля над ними [49].
Мы оценили влияние КС на своевременное начало и продолжительность ГВ. В общем, за весь период (более 2 лет) разница в оценках Каплана-Мейера оказалась статистически незначимой (р=0,76), что противоречит известным на сегодня данным (рис. 10; табл. 3). Метаанализ, объединивший 27 исследований влияния КС на практику ГВ в Китае, показал, что в раннем послеродовом периоде вероятность ИГВ после КС была на 47% ниже, чем после естественных родов, и оставалась низкой к 4 мес [57]. По результатам систематического обзора и метаанали-за из различных баз данных мировой медицинской литературы риск прекращения ИГВ после операции КС в 1,69 раза выше, чем после естественных родов [58]. Учитывая, что многие наши участницы самостоятельно завер-
шали кормление к 12 мес, было решено детально оценить риски КС для ГВ до 1 года. Мы наконец получили статистически значимое различие в оценках Каплана-Мейе-ра (р=0,041), что доказало отрицательную связь (рис. 11). При объединении планового и экстренного КС в одну категорию статистическая значимость различий также сохранялась (р=0,016); рис. 12.
Одним из объяснений этого явления можно считать отсутствие раннего контакта матери и ребенка после оперативных родов, что нам также удалось доказать (р<0,001). Наши выводы подтверждают международный опыт и важность первого сокровенного часа после рождения [24, 59], когда у ребенка запускаются правильные адаптационные процессы, а у матери стартует аутокрин-ный механизм регуляции лактации («по требованию»), что становится важным условием успешного и продолжительного ГВ [24]. При анализе влияния раннего контакта с ребенком на длительность ГВ статистически значимой разницы не получено, чего не скажешь о влиянии трудностей лактации. В качестве вариантов мы предложили мамам целый перечень «трудностей», представленный в табл. 4: 253 (55,1%) выбрали один или несколько вариантов сразу.
Среди упомянутых трудностей гипогалактия и трещины сосков оказали существенное негативное влияние на общую продолжительность ГВ и ИГВ (р<0,0001); рис. 13, 14. По некоторым литературным данным, трещины сосков беспокоят до 90% женщин [60], их причиной могут стать чрезмерный гигиенический уход за молочными железами, что приводит к пересушиванию и травмам нежной кожи, неправильный захват ареолы молочной железы ребенком в процессе кормления из-за короткой уздечки языка и/или верхней губы ребенка или особенностей анатомического строения соска матери (втянутый сосок) [62]. Однако наиболее вероятной причиной считается неправильная техника ГВ [24], чего можно избежать или откорректировать, обучив женщину правильному прикладыванию ребенка к груди в самые короткие сроки после родов. Нередко травма соска становится входными воротами для инфекции и представляет собой лишь вершину айсберга, за которой следует череда неблагоприятных событий: боязнь
PUTRICÍA
NutriniOrink
totti Fibre
neutro
Разрешено для взрослых и детей с 1 года*
1\1и1ппГОппк с пищевыми волокнами (ПВ) - готовый к употреблению высококалорийный напиток для питания детей старше года в случаях повышенной потребности в белках и энергии при*:
- физических и умственных нагрузках
- дефиците роста и/или веса
- хронических и инфекционных заболеваниях
- муковисцидозе
- после хирургических вмешательств
- лечении в условиях интенсивной терапии
Готовый к употреблению высококалорийный напиток содержит в бутылочке 200 мл:
306 Большее содержание калорий ккал в меньшем объеме** Для удовлетворения высоких потребностей при белково-энергетической недостаточности Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта и поддержания иммунитета
Энергия
Белок
Пищевые волокна
(nui
nutricia
LIFE-TRANSFORMING NUTRITION
ПРАВИЛЬНОЕ НАЧАЛО ДИЕТОТЕРАПИИ
"Специализированный продукт детского диетического лечебного питания для детей старше 1 года ** В сравнении с сухими смесями Нутризон Эдванст Нутридринк СГР: Ки.77.99.32.004.Р.000830.03.20 от 25.03.2020.
Общество с ограниченной ответственностью «Нутриция Эдванс» (ОГРН 1115024009858).
Адрес: Россия, 143421, Московская обл., Красногорский район, 26-й км автодороги «Балтия», бизнес-центр «Рига Ленд», строение 1. Телефон: +7 (495) 228 33 88. Подробная информация содержится на сайте www.nutricia-medical.ru СГР К2.16.01.98.005.Е.000447.06.20 от 17.06.2020. Продукт НутриниДринк с пищевыми волокнами.
Информация только для сотрудников системы здравоохранения. РЕКЛАМА
Рис. 6. Сравнение оценок Каплана-Мейера продолжительности ГВ для всего рассматриваемого периода (более 2 лет) для первородящих и повторнородящих женщин (р=0,02). Fig. 6. Comparison of Kaplan-Meier estimates of the duration of BF for the whole period considered (more than 2 years) for primiparous and re-pariparous women (p=0.02).
—ch=0 ch=1
L,
p=0,02 -
0 5 10 15 20 25
Время, мес
Примечание. Здесь и далее на рис. 7, 8: сИ=0 - первые роды, сИ=1 - повторные роды.
Рис. 9. Зависимость длительности ГВ от возраста матери: линия - линейная регрессия длительности на возраст; в - коэффициент регрессии; p - статистическая значимость. Fig. 9. Dependence of BF duration on maternal age: line - linear regression of duration on age; в - regression coefficient; p - statistical significance.
25
20
CÛ £ 15 U О
I .0 | 10 T: : ! *. ■.
5 .. : : . • " •
0 * * • * • » * « *
в=0,27 p-value <0,001
15 20 25 30 35 Возраст, лет 40 45
Рис. 7. Сравнение оценок Каплана-Мейера продолжительности ГВ для периода до 12 мес кормления для первородящих и повторнородящих женщин (р=0,07).
Fig. 7. Comparison of Kaplan-Meier estimates of BF duration
for the period up to 12 months of lactation for first-born and re-born
women (p=0.07).
—ch=0 ch=1
5 10 15
Время, мес
0
Рис. 10. Разница в оценках Каплана-Мейера продолжительности ГВ за весь период (до более 2 лет) для естественных родов, планового КС, экстренного КС (p=0,76).
Fig. 10. Difference in Kaplan-Meier estimates of the duration of BF over the entire period (up to more than 2 years) for natural childbirth, planned CS, and emergency CS (p=0.76).
-t-cs=04-cs=W-cs=2
Время, мес
Примечание. Здесь и далее на рис. 11: С5=0 - естественные роды, С5=1 - плановое КС, С5=2 - экстренное КС.
Рис. 8. Сравнение оценок Каплана-Мейера продолжительности ИГВ для первородящих и повторнородящих женщин (p=0,24). Fig. 8. Comparison of Kaplan-Meier estimates of duration of EBF for first and second born women (p=0.24).
— ch=0 ch=1
0 2
4 6
Время, мес
8
Рис. 11. Разница в оценках Каплана-Мейера продолжительности
ГВ до 1 года для естественных родов, планового КС, экстренного
КС (p=0,041).
Fig. 11. Difference in Kaplan-Meier estimates of the duration of BF
up to 1 year for natural childbirth, planned CS, emergency CS (p=0.041).
— cs=0 cs=l - cs=2
1,0
0,75
--------
f 0,5 ________t
0,25
p=0,041
0,0
0 3 6 9 12
Время, мес
Рис. 12. Разница в оценках Каплана-Мейера продолжительности ГВ до 1 года для естественных родов (cs=0), КС планового и экстренного (cs=1) [р=0,016].
Fig. 12. Difference in Kaplan-Meier estimates of BF duration to 1 year for natural childbirth (cs=0), planned and emergency CS (cs=1) [р=0.016].
—-c =0 cs=1
1,0 I............
0,75
I
Ï5
! 0,5 ■-----------ч
0,25
0,0 p=0,016
0 3 6 9 12 Время, мес
Рис. 15. Различия в оценках Каплана-Мейера влияния оказания помощи (педиатр; не обращались за помощью к специалисту; гинеколог; консультант по ГВ) на продолжительность ИГВ (р=0,002). Fig. 15. Differences in Kaplan-Meier estimates of the impact of care (paediatrician; no referral; gynaecologist; BF consultant) on the duration of EBF (p=0.002).
— assist_bf=1--assist_bf=2 - assist_bf=3-assist_bf=4
Время, мес
Примечание. Здесь и далее на рис. 16, 17: а$51$1:_ЬГ=1 - педиатр, а$51$1:_ЬГ=2 - не обращались за помощью к специалисту, а$51$1:_ЬГ=3 - гинеколог, а$$15:_ЬГ=4 - консультант по ГВ.
Рис. 13. Различия в оценках Каплана-Мейера влияния лактостаза/
мастита, трещин сосков, гипогалактии, прочих трудностей на весь
период ГВ (до более 2 лет) [р<0,0001].
Fig. 13. Differences in Kaplan-Meier estimates of the impact
of lactastasis/mastitis, cracked nipples, hypogalactia, other difficulties
on the entire duration of the BF (up to 2+ years) [р<0.0001].
-— prob=0--prob=1- prob=2- prob=3 prob=4
Время, мес
Примечание. Здесь и далее на рис. 14: ргоЬ=1 - лактостаз/мастит, ргоЬ=2 - трещины сосков, ргоЬ=3 - гипогалактия, ргоЬ=4 - прочие трудности.
Рис. 16. Различия в оценках Каплана-Мейера влияния оказания помощи (педиатр; не обращались за помощью к специалисту; гинеколог; консультант по ГВ) на продолжительность всего периода ГВ (более 2 лет) [р=0,00057].
Fig. 16. Differences in Kaplan-Meier estimates of the impact of care (paediatrician; did not seek specialist care; gynaecologist; BF consultant) on the duration of the entire BF period (over 2 years) [р=0.00057].
assist_bf=1^assist_bf=2 ^-assist_bf=3 -*assist:_bf=4
Рис. 14. Различия в оценках Каплана-Мейера влияния лактостаза/ мастита, трещин сосков, гипогалактии, прочих трудностей на период ГВ до 1 года (р<0,0001).
Fig. 14. Differences in Kaplan-Meier estimates of the impact of lactastasis/mastitis, cracked nipples, hypogalactia, other difficulties on the whole period of pregnancy up to 1 year (р<0.0001).
prob=0-'prob=1- -prob=2- prob=3'rprob=4
Время, мес
Рис. 17. Различия в оценках Каплана-Мейера влияния оказания помощи (педиатр; не обращались за помощью к специалисту; гинеколог; консультант по ГВ) на продолжительность ГВ до 1 года
(р=0,00017).
Fig. 17. Differences in Kaplan-Meier estimates of the impact of care (paediatrician; did not seek specialist care; gynaecologist; BF consultant) on the duration of BF up to 1 year (р=0.00017).
-vassist_bf=1^assist_bf=2 * assist_bf=3 -*assist_bf=4
Время, мес
кормлений, застой молока в молочной железе, мастит, ги-погалактия. Истинная (первичная) гипогалактия, обусловленная тяжелыми эндокринологическими нарушениями, встречается только в 3-5% случаев [4, 24]. В подавляющем большинстве причиной гипогалактии считают экзогенные факторы: физические и эмоциональные перегрузки, неправильная организация грудного вскармливания, сна и бодрствования кормящей, отсутствие у женщины психологического настроя на кормление [4, 62]. В исследованиях подсчитано, что неуверенность в своих «силах» посещает около 1/2 (44%) матерей как самостоятельно, так и в свете описанных трудностей, что создает дополнительные препятствия ГВ, влияя в том числе и на нейроэндокринную регуляцию выделения молока [63]. Это в очередной раз подчеркивает: своевременное консультирование женщин по вопросам грудного вскармливания может пролонгировать его длительность, что мы и задались целью проверить среди участниц исследования. Из общего числа участниц, имеющих проблемы с лактацией, только 90 «дошли» до специалиста (педиатра, гинеколога или консультанта по ГВ). Мы оценили, влияет ли оказание помощи при возникновении трудностей на длительность грудного вскармливания. Как и ранее, рассматривая только «объективные» причины (мастит, лактостаз, гипогалактия, трещины сосков); рис. 15-17. Мы получили статистическую значимость, справедливую для всей когорты и для всех рассматриваемых периодов (р<0,005): женщины, у которых были проблемы с лактацией (гипогалактия, мастит, лактостаз, трещины), кормили своих детей дольше, если обращались за помощью к гинекологу или к консультанту по ГВ. Только консультация педиатра никак не увеличила продолжительность ГВ, скорее наоборот. Детализировав ответы, мы пришли к выводу, что женщины обращались к педиатру чаще с жалобами на гипогалактию, с которой специалист оказался не в силах справиться. Отметим, что далеко не каждая женщина при возникновении проблем с лактацией обращалась к специалисту по ГВ. Такое обстоятельство не может не вызвать беспокойства, учитывая, что трудности ГВ - серьезные предикторы досрочного его завершения.
С целью выявления краткосрочных эффектов ГВ вскармливания на состояние здоровья детей, мы включили в анкету вопросы о наиболее беспокоящих матерей состояниях здоровья младенцев на первом году жизни. Проблемы были сформулированы исходя из личного опыта общения с мамами (их жалобами) и касались атопическо-го дерматита и функциональных кишечных расстройств у младенцев. Анализ полученных ответов показал, что дети, которые находились на ГВ более 6 мес, значимо реже страдали «проблемами со стулом» (р=0,01021), чем дети, не получающие грудное молоко или вскармливаемые грудью менее 6 мес. В отношении атопического дерматита статистической значимости не выявлено.
Существует сложное взаимодействие более 30 барьеров/препятствий ГВ, включающее психологические, социальные, медицинские показания/противопоказания, политику родовспомогательных учреждений, присущих стране/региону, как показали недавний систематический обзор и метаанализ [64]. Результаты нашего исследования во многом согласуются с мнением коллег из других стран и имеют свою специфику, связанную с особенностями менталитета и доступностью медицинской помощи в нашей стране и другими факторами. Требуется
более детальное изучение препятствий грудному вскармливанию, в том числе в соответствии с политикой медицинского учреждения, отдельно для каждого региона нашей большой страны, с целью сравнения и внедрения положительного опыта успешных по ГВ регионов в более отстающие.
Заключение
В современном обществе достаточно информационных ресурсов, пропагандирующих ГВ и дающих советы молодым матерям. Однако в исследованиях показано, что женщинам необходимы квалифицированная помощь и поддержка специалистов по вопросам ГВ как до, так и после родов, что достоверно увеличивает частоту ИГВ детей и продолжительность ГВ [65, 66]. Очевидно, что педиатрам следует уделять больше внимания кормящим матерям своих маленьких пациентов, быть специалистами по ГВ. В период лактации именно с педиатром женщина сталкивается куда чаще, чем с представителями аку-шерско-гинекологической помощи. Необходимо глубоко разбираться в проблемах и препятствиях ГВ, совершенствовать свои знания о ценности грудного молока, в том числе после 12 мес лактации, и доносить их до кормящих женщин; по возможности проводить профилактические беседы с мамами по вопросам ухода за молочными железами, давать советы по модуляции режима дня ребенка, сокращению ночных кормлений со временем, для более качественного отдыха и сна матери, осуществлять осмотр молочных желез при патронаже новорожденного и на плановых приемах младенцев в поликлинике для контроля наличия трещин сосков и техники грудного вскармливания, что поможет пролонгировать его длительность и положительно отразится на психическом и физическом состоянии здоровья диады мать-ребенок. Мы в очередной раз доказали, что первородящие, женщины с высоким ИМТ и после КС нуждаются в особом внимании и дополнительной поддержке в период грудного вскармливания, в том числе (или особенно) со стороны педиатра.
Целенаправленные согласованные действия медицинского персонала в ранний послеродовой период, включающие психологическую поддержку в намерении кормить грудью, озвучивание врачом показаний к ГВ как со стороны ребенка, так и со стороны матери, оказание помощи в организации правильной техники кормления и контроль необходимы для эффективного старта ГВ, что становится залогом его длительности [67]. Требуется расширить границы просветительской деятельности всего населения о необходимости ГВ, ввести специальные образовательные программы по данной теме для врачей-педиатров. Со стороны нашей кафедры, как одной из ведущих педиатрических кафедр в стране, требуется разработка четких рекомендаций в помощь врачам-педиатрам по всем изложенным «болевым точкам» ГВ, в том числе по профилактике и лечению гипогалактии, ставшей, как мы выяснили, камнем преткновения для наших коллег.
Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Литература/References
1. Infant and young child nutrition. Available at: http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/ WHA55/ea5515.pdf. Accessed: 19.09.2021.
2. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(8):CD003517. DOI:10.1002/14651858.CD003517.pub2
3. Eidelman AI, Schanler RJ, Johnston M, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012;129:e827-e841.
4. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. М., 2019 [Programma optimizatsii vskarmlivaniia detei pervogo goda zhizni v Rossiiskoi Federatsii: metodicheskie rekomendatsii. FGAU "NMITs zdorov'ia detei" Minzdrava Rossii. Moscow, 2019 (in Russian)].
5. Victora CG, Bahl R, Barros AJ, et al.; Lancet Breastfeeding Series Group. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016;387(10017):475-90. D0I:10.1016/S0140-6736(15)01024-7
6. Takahashi K, Ganchimeg T, Ota E, et al. Prevalence of early initiation of breastfeeding and determinants of delayed initiation of breastfeeding: secondary analysis of the WHO Global Survey. Sci Rep. 2017;7:44868. DOI:10.1038/srep44868
7. Глобальная стратегия охраны здоровья женщин, детей и подростков (2016— 2030 гг.). Инициатива каждая женщина каждый ребенок, 2015 г. Режим доступа: https://www.everywomaneverychild.org/wp-content/uploads/2017/10/EWEC_ GSUpdate_Full_RU_2017_web.pdf. Ссылка активна на 19.09.2021 [Global'naia strategiia okhrany zdorov'ia zhenshchin, detei i podrostkov (2016-2030 gg.). Initsiativa kazhdaia zhenshchina kazhdyi rebenok, 2015 g. Available at: https://www. everywomaneverychild.org/wp-ontent/uploads/2017/10/EWEC_GSUpdate_Full_ RU_2017_web.pdf. Accessed: 19.09.2021 (in Russian)].
8. Brown KH, Black RE, Lopez de Romana G, Creed de Kanashiro H. Infant-feeding practices and their relationship with diarrheal and other diseases in Huascar (Lima), Peru. Pediatrics. 1989;83:31-40.
9. Duijts L, Jaddoe VW, Hofman A, Moll HA. Prolonged and exclusive breastfeeding reduces the risk of infectious diseases in infancy. Pediatrics. 2010;126:e18-25.
10. Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants' risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatal. 2009;29:57-62.
11. Herrmann K, Carroll K. An exclusively human milk diet reduces necrotizing enterocolitis. Breastfeeding Med. 2014;9:184-90.
12. Duijts L, Jaddoe VW, Hofman A, Moll HA. Prolonged and exclusive breastfeeding reduces the risk of infectious diseases in infancy. Pediatrics. 2010;126:e18-25.
13. Lopez-Alarcon M, Villalpando S, Fajardo A. Breast-feeding lowers the frequency and duration of acute respiratory infection and diarrhea in infants under six months of age. J Nutr. 1997;127:436-43.
14. Ladomenou F, Moschandreas J, Kafatos A, et al. Protective effect of exclusive breastfeeding against infections during infancy: a prospec- tive study. Arch Dis Child. 2010;95:1004-8.
15. Kim JH, Lee SW, Lee JE, et al. Breastmilk Feeding during the First 4 to 6 Months of Age and Childhood Disease Burden until 10 Years of Age. Nutrients. 2021;13(8):2825.
DOI :10.3390/n u13082825
16. von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T, et al. Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ. 1999;319:147-50.
17. Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CA Jr, et al. Risk ofoverweight amongadolescents whowere breastfed as infants. JAMA. 2001;285:2461-7.
18. Munblit D, Verhasselt V. Allergy prevention by breastfeeding: possible mechanisms and evidence from human cohorts. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2016;16:427-33.
19. Royal C, Gray C. Allergy Prevention: An Overview of Current Evidence. Yale J Biol Med. 2020;93(5):689-98.
20. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, et al. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA. 2001;285:413-20.
21. Su Q, Sun X, Zhu L, et al. Breastfeeding and the risk of childhood cancer: a systematic review and dose-response meta-analysis. BMC Med. 2021;19(1):90.
DOI:10.1186/s12916-021 -01950-5
22. Kucukcongar A, Oguz A, Pinarli FG, et al. Breastfeeding and childhood cancer: is breastfeeding preventative to childhood cancer? PediatrHematolOncol. 2015;32:374-81.
23. Plunkett BA, Mele L, Casey BM, et al.; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network.
Association of Breastfeeding and Child IQ Score at Age 5 Years. Obstet Gynecol. 2021;137(4):561-70 (in Russian)]. DOI:10.1097/AOG.0000000000004314
24. Радзинский В.Е. Медицина молочной железы и гинекологические болезни. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медиабюро StatusPraesens, 2017 [Radzinsky VE. Meditsina molochnoi zhelezy i ginekologicheskie bolezni. 2nd ed., updated and enlarged. Moscow: Mediabureau StatusPraesens, 2017 (in Russian)].
25. Амирова В.Р., Валиулина А.Я., Гиздатуллина К.Х. и др. Влияние продолжительности грудного вскармливания на качество жизни детей младенческого возраста. Медицинский вестник Башкортостана. 2019;14(1):18-22 [Amirova VR, Valiulina Ala, Gizdatullina KKh, et al. Vliianie prodolzhitel'nosti grudnogo vskarmlivaniia na kachestvo zhizni detei mladencheskogo vozrasta. Meditsinskii vestnik Bashkortostana. 2019;14(1):18-22 (in Russian)].
26. Ньюман Дж., Питман Т. Грудное вскармливание. Пер. с англ. Под ред. И.И. Рюминой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 [N'iuman Dzh, Pitman T. Grudnoe vskarmlivanie. Per. s angl. Pod red. II Riuminoi. Moscow: GEOTAR-Media, 2018 (in Russian)].
27. Liu R, Edwards CG, Cannavale CN, et al. Weight Status and Visceral Adiposity Mediate the Relation between Exclusive Breastfeeding Duration and Skin Carotenoids in Later Childhood. Curr Dev Nutr. 2021;5(3):nzab010. D0I:10.1093/cdn/nzab010
28. Zimmermann P, Curtis N. Breast milk microbiota: A complex microbiome with multiple impacts and conditioning factors. Journal of Infection. 2020(81):17-47.
29. Fernández L, Langa S, Martín V, et al. The human milk microbiota: origin and potential roles in health and disease. Pharmacol Res. 2013;69(1):1-10. D0I:10.1016/j.phrs.2012.09.001
30. Indrio F, Martini S, Francavilla R, et al. Epigenetic Matters: The Link between Early Nutrition, Microbiome, and Long-term Health Development. Front Pediatr. 2017;22(5):178.
31. Global breastfeeding scorecard, 2018. Available at: https://www.who.int/nutrition/ publications/infantfeeding/global-bf-scorecard-2018.pdf?ua=1. Accessed: 19.09.2021.
32. Global breastfeeding scorecard, 2021. Available at: https://www. globalbreastfeedingcollective.org/media/1591/file. Accessed: 19.09.2021.
33. Global breastfeeding scorecard. Available at: https://www.globalbreastfeedingcollective. org/global-breastfeeding-scorecard. Accessed: 19.09.2021.
34. Здравоохранение по данным Росстат. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/ folder/13721. Ссылка активна на 19.09.2021 [Zdravookhranenie po dannym Rosstat. Available at: https://rosstat.gov.ru/folder/13721. Accessed: 19.09.2021 (in Russian)].
35. Россия - среди лидеров по грудному вскармливанию: успешное сотрудничество ВОЗ и Минздрава РФ. Режим доступа: https://news.un.org/ru/story/2020/08/1383062. Ссылка активна на 19.09.2021 [Rossiia - sredi liderov po grudnomu vskarmlivaniiu: uspeshnoe sotrudnichestvo VOZ i Minzdrava RF. Available at: https://news.un.org/ru/ story/2020/08/1383062. Accessed: 19.09.2021 (in Russian)].
36. Fair FJ, Morrison A, Soltani H. The impact of Baby Friendly Initiative accreditation: An overview of systematic reviews. Matern Child Nutr. 2021;17(4):e13216. DOI:10.1111/mcn.13216
37. Countries failing to stop harmful marketing of breast-milk substitutes, warn WHO and UNICEF. Available at: https://www.who.int/news-room/detail/27-05-2020-countries-failing-to-stop-harmful-marketing-of-breast-milk-substitutes-warn-who-and-unicef. Accessed: 19.09.2021.
38. Perrin MT, Fogleman AD, Newburg DS, Allen JC. A longitudinal study of human milk composition in the second year postpartum: implications for human milk banking. Matern Child Nutr. 2017;13. DOI:10.1111/mcn.12239
39. Ventura A, Hupp M, Lavond J. Mother-infant interactions and infant intake during breastfeeding versus bottle-feeding expressed breast milk. Matern Child Nutr. 2021;17(4):e13185. DOI:10.1111/mcn.13185
40. Wojcicki JM. Maternal prepregnancy body mass index and initiation and duration of breastfeeding: a review of the literature. J Womens Health (Larchmt). 2011;20(3):341-7. DOI:10.1089/jwh.2010.2248
41. Дедов И.И., Мокрышева Н.Г., Мельниченко Г.А., и др. Ожирение. Клинические рекомендации. Consilium Medicum. 2021;23(4):311-25 [Dedov II, Mokrysheva NG, Mel'nichenko GA, et al. Obesity. Clinical guidelines. Consilium Medicum. 2021;23(4):311-25 (in Russian)]. DOI:10.26442/20751753.2021.4.200832
42. Reichental ZL, O'Brien VM, O'Reilly SL. Interventions to support women with overweight or obesity or gestational diabetes mellitus to initiate and continue breastfeeding: Systematic review and meta-analysis. ObesRev. 2021;e13371. DOI:10.1111/obr.13371
43. Amaral YNV, Rocha DM, Silva LML, et al. Morbidades maternas modificam a composi^ao nutricional do leite humano? uma revisao sistemática. Cien Saude Colet. 2019;24(7):2491-8.
44. Jatta F, Sundby J, Vangen S, et al. Association between Maternal Origin, Pre-Pregnancy Body Mass Index and Caesarean Section: A Nation-Wide Registry Study. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(11):5938. D0l:10.3390/ijerph18115938
45. Vince K, Brkic M, Poljicanin T, Matijevic R. Prevalence and impact of pre-pregnancy body mass index on pregnancy outcome: a cross-sectional study in Croatia. J Obstet Gynaecol. 2021;41(1):55-9. D0I:10.1080/01443615.2019.1706157
46. Salvetti MG, Lauretti LG, Muniz RC, et al. Characteristics of pregnant women at risk and relationship with type of delivery and complications. Rev Bras Enferm. 2021;74(4):e20200319. D0I:10.1590/0034-7167-2020-0319
47. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М.: StatusPraesens, 2017 [Radzinsky VE. Akusherskaia agressiia. Moscow: StatusPraesens Publishing House, 2017 (in Russian)].
48. Harrison MS, Garces AL, Goudar SS, et al. Cesarean birth in the Global Network for Women's and Children's Health Research: trends in utilization, risk factors, and subgroups with high cesarean birth rates. Reprod Health. 2020;17(Suppl. 3):165. D0I:10.1186/s12978-020-01021-7
49. Betran AP, Torloni MR, Zhang JJ, Gülmezoglu AM; WHO Working Group on Caesarean Section. WHO Statement on Caesarean Section Rates. BJOG. 2016;123(5):667-70. D0I:10.1111/1471-0528.13526
50. Агеева Л.И., Александрова Г.А., Зайченко Н.М., и др. Здравоохранение в России. 2019: Стат.сб./Росстат. М., 2019 [Ageeva LI, Aleksandrova GA, Zaichenko NM, et al. Zdravookhranenie v Rossii. 2019: Stat.sb./Rosstat. Moscow, 2019 (in Russian)].
51. Sodeno M, Tappis H, Burnham G, Ververs M. Associations between caesarean births and breastfeeding in the Middle East: a scoping review. East Mediterr Health J. 2021 ;27(9) :931 -40. D0I:10.26719/emhj.21.027
52. Li L, Wan W, Zhu C. Breastfeeding after a cesarean section: A literature review. Midwifery. 202114;103:103117. D0I:10.1016/j.midw.2021.103117
53. Prior E, Santhakumaran S, Gale C, et al. Breastfeeding after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis of world literature. Am J Clin Nutr. 2012;95(5):1113-35. D0I:10.3945/ajc n .111.030254
54. Sevelsted A, Stokholm J, Bonnelykke K, Bisgaard H. Cesarean section and chronic immune disorders. Obstet GynecolSurv. 2015;135(1):92-8.
55. Kim K, Henriksen L. Cesarean section and disease associated with immune function. J Allergy Clin Immunol. 2015;137(2):587-90.
56. Keag 0E, Norman JE, Stock SJ. Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: Systematic review and metaanalysis. PLoS Med. 2018;15(1):e1002494.
57. Zhao J, Zhao Y, Du M, et al. Does Caesarean Section Affect Breastfeeding Practices in China? A Systematic Review and Meta-Analysis. Matern Child Health J. 2017;21(11):2008-24. DOI:10.1007/s10995-017-2369-x
58. Patil DS, Pundir P, Dhyani VS, et al. A mixed-methods systematic review on barriers to exclusive breastfeeding. Nutr Health. 2020;26(4):323-46. D0I:10.1177/0260106020942967
59. Raihana S, Alam A, Huda TM, Dibley MJ. Factors associated with delayed initiation of breastfeeding in health facilities: secondary analysis of Bangladesh demographic and health survey 2014. Int Breastfeed J. 2021;16(1):14. D0I:10.1186/s13006-021-00360-w
60. Alamolhoda SH, Amiraliakbari S, Baghban A, Esmaili S. Effects of Aloe vera gel on breast fissures in breastfeeding women. Pajoohandeh Journal. 2014;19(1):13-7.
61. Травина М.Л., Попов А.Г., Попов С.А., Куликова Е.В. Профилактика трещин соска молочной железы в ранний послеродовый период. Вопросы современной педиатрии. 2017;16(4):297-303 [Travina ML, Popov AG, Popov SA, Kulikova EV. Prevention of nipple cracks of the mammary gland in the early postnatal period. Current Pediatrics. 2017;16(4):297-303 (in Russian)]. D0I:10.15690/vsp.v16i4.1776
62. Буданов П.В. Физиология и патология лактации. Евразийский союз ученых. 2019;66(9-3):20-3 [Budanov PV. Fiziologiia i patologiia laktatsii. Evraziiskii soiuz uchenykh. 2019;66(9-3):20-3 (in Russian)]. D0I:10.31618/ESU.2413-9335.2019.3.66.311
63. Geddes DT, Gridneva Z, Perrella SL, et al. 25 Years of Research in Human Lactation: From Discovery to Translation. Nutrients. 2021;13(9):3071. D0I:10.3390/nu13093071
64. Patil DS, Pundir P, Dhyani VS, et al. A mixed-methods systematic review on barriers to exclusive breastfeeding. Nutr Health. 2020;26(4):323-46. D0I:10.1177/0260106020942967
65. Cramer RL, McLachlan HL, Shafiei T, et al. Women's experiences of infant feeding support: Findings from a cross-sectional survey in Victoria, Australia. Women Birth. 2021;34(5):e505-e513. D0I:10.1016/j.wombi.2020.09.026
66. Wu W, Zhang J, Zolezzi SI, et al. Factors influencing breastfeeding practices in China: A meta-aggregation of qualitative studies. Matern Child Nutr. 2021;17(4):e13251. D0I:10.1111/mcn.13251
67. Protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services: implementing the revised Baby-friendly Hospital Initiative. World Health 0rganization, 2018. Available at: https://www.babyfriendly.org.nz/fileadmin/ Documents/bfhi-implementation-2018.pdf. Accessed: 21.09.2021
Статья поступила в редакцию / The article received: 29.10.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 15.12.2021
omnidoctor.ru
