CC BY
104
АКУШЕРСТВО
РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ЭКО У ЖЕНЩИН СТАРШЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА: ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА
К.С. Ермоленко, К.В. Бондаренко, Ч.Г. Гагаев, Д.Б. Колесников, А.В. Соловьева
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ГБУЗ «Родильный дом 17» Россия, 127591, Москва, ул. 800-летия Москвы, д. 22
Возраст пациентки является одним из факторов, определяющих успех ЭКО. Общеизвестен тот факт, что с возрастом снижается овариальный резерв женщины, ухудшается качество ооцитов. Вместе с тем нельзя недооценивать роль воспалительных процессов малого таза в патогенезе бесплодия. Проанализировано 63 истории болезни пациенток различных возрастных групп, прошедших процедуру ЭКО по поводу бесплодия различной этиологии. Произведена комплексная оценка влияния факторов риска на результативность лечения методами ВРТ. Определено, что в группе старшего репродуктивного возраста эффективность ЭКО ниже. Это обусловлено не только снижением овариального резерва, качества ооцитов, но и длительной персистенцией урогенитальной инфекции, высокой степенью психических расстройств у пациенток обследованных групп.
Ключевые слова: овариальный резерв, ЭКО.
Залогом развития жизни на земле является продолжение рода. Однако современное общество позиционирует предназначение женщины не только в том, чтобы быть матерью, но и в получении образования, карьеры, достижения определенного общественного статуса. В связи с этим зачатие ребенка откладывается на более поздний период жизни. Поэтому повышение эффективности вспомогательных репродуктивных технологий остается одной из актуальных задач современной медицины.
Возраст пациентки является наиболее значимым фактором, определяющим успех лечения бесплодия [2]. У женщин способность к зачатию прекращается в среднем в 41-43 года, и это выключение репродуктивной функции не соответствует старению других органов и тканей. Американские исследователи изучили старение различных органов и тканей в соответствии с показателями работы яичников и выявили слабую корреляцию между старением яичников и показателями основных систем организма [2, 3].
Хорошо известно, что пациентки старшей возрастной группы чаще имеют отягощенный гинекологический анамнез (миомы матки, гиперплазию эндометрия, урогенитальные инфекции в анамнезе, недостаточность функции яичников). Физиологический процесс постепенного угасания функции яичников - одно из основных препятствий на пути эффективности программ ЭКО [4, 5]. С возрастом происходят изменения не только в количестве получаемых яйцеклеток, но и в их качестве, то есть в увеличении числа дегенеративных ооцитов, анеуплоидии и снижении частоты оплодотворения [3].
Среди причин бесплодия удельный вес воспалительных заболеваний составляет 70%, среди причин невынашивания - 45%, эктопической беременности - 3% [5, 6]. Более половины случаев бесплодия обусловлены хроническим сальпингитом, приводящим к непроходимости маточных труб [7]. В 50-70% случаев при воспалительных заболеваниях органов малого таза определяются хламидии и уреаплазменная инфекция, при наличии которых воспалительный процесс принимает, как правило, затяжное течение [13]. Некоторые авторы подвергают сомнению этиологическое значение M. hominis и U. urealiticum в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта и их влиянии на фертильность [9,11]. Рядом других исследований показано, что для человека являются патогенными следующие микоплазмы: M. pneumoniae, M. genitalium, M. hominis, M. incognitos, U. urealyticum [1, 5, 7]. У женщин, страдающих бесплодием, хламидии выявлялись в 10,7-70,6% [4, 6, 7], U. urealyticum обнаруживается в 43,1-84% [3, 5].
Комплексное изучение причин бесплодия предполагает также оценку психологического статуса женщины и/или супружеской пары. Вместе с тем сведений о методах диагностики и коррекции состояния психики при бесплодии недостаточно.
Целью нашей работы явилось изучение факторов риска у женщин старшего репродуктивного возраста, состоящих в бесплодном браке.
Проанализированы истории болезни пациенток, обратившихся в отделение экстракорпорального оплодотворения родильного дома № 17 с диагностированным бесплодием. Проведен анализ анамнестических данных на наличие урогенитальной инфекции, структурный анализ этих инфекций у пациенток, прошедших процедуру ЭКО, сравнительный анализ частоты встречаемости ИППП в зависимости от возраста пациенток. Оценено влияние урогенитальной инфекции на репродуктивную функцию и, вместе с тем, на результативность проведенной программы ЭКО.
В исследование были включены 63 пациентки в возрасте от 23 до 41 лет после проведения первой попытки ЭКО (ИКСИ) и ПЭ.
С учетом возраста все обследованные пациентки были разделены на 3 группы. В первую группу включено 34 женщин в возрасте от 25 до 35 лет. Средний возраст группы составил 30±1,3 лет. Во вторую группу отнесены 29 женщин в возрасте от 36 до 41 года, средний возраст в группе составил 37±1,1 лет.
Оценка социального статуса пациенток показала, что они относятся к социально устойчивой и социально активной категории населения. Подавляющее большинство из них (87%) имели высшее образование, профессиональную квалификацию, стабильный уровень материального обеспечения, позволяющий им воспитывать рожденного ребенка. Отсутствие желанных детей создавало для большинства опрошенных женщин психологический и социальный дискомфорт.
Исследование психологического состояния пациенток проводилось по тестам СЕС-О, личностной и ситуативной тревоги Спилберга-Ханина и шкале оценки качества жизни SF-36. Полученные данные свидетельствуют о том, что у 40% пациенток наблюдается депрессия средней степени выраженности (от 19 до 26 баллов). У большинства женщин (74%) выявлена предрасположенность к тревожным реакциям (личностная тревога 40 баллов и выше), зафиксирован высокий уровень ситуативной тревоги (выше 45 баллов). Полученные данные свидетельствуют о высокой степени распространенности психических расстройств у пациенток с бесплодием в наших группах.
Для оценки гинекологического и соматического здоровья пациенток использовались общепринятые методы обследования. У 100% пациенток наблюдался регулярный овуляторный менструальный цикл.
Прерывание беременности до 12 недель (медицинский аборт) в данной группе было зарегистрировано у 57% женщин, воспалительные заболевания женских половых органов в анамнезе отмечены у 97% женщин. Среди пациенток первой группы трубно-перитонеальное бесплодие встречалось в 68% случаев, бесплодие смешанного генеза зарегистрировано у 19,2% женщин. Среди пациенток второй группы трубно-перитонеальный фактор бесплодия зарегистрирован в 87% случаев, из них у 92% женщин он сочетался с другими факторами.
В исследовании преобладали пациентки со вторичным бесплодием -38 (60,3%) женщин, у 2 (3,2%) в анамнезе были роды, у 36 (57,1%) в анамнезе были аборты и/или самопроизвольные выкидыши. Продолжительность бесплодия до 5 лет была у 29 (46%) женщин, до 10 лет - у 33 (52,3%).
Стимуляцию суперовуляции проводили рекомбинантным ФСГ («Гонал Ф», «Сероно», Швейцария) по длинной схеме с предварительной десенситизацией гипоталамо-гипофизарной системы с 18-23-го дня менструального цикла препаратом агониста ГнРГ («Диферелин», «Бофур Ипсен», Франция) в ежедневной дозе 0,1 мг подкожно. Введение препарата рФСГ начинали со 2-5-го дня менструального цикла. Выбор фиксированной стартовой дозы рФСГ(150, 225, 300 или 375 МЕ) определяли возрастом пациентки, ответной реакцией со стороны яичников, базальным уровнем ФСГ, оценкой овариального резерва по УЗИ. Суточная доза рФСГ могла быть скорректирована в зависимости от индивидуального ответа яичников, оцениваемого с помощью УЗ мониторинга.
Стимуляцию суперовуляции рФСГ по короткой схеме проводили со 2-3-го дня менструального цикла с последующим использованием антагониста ГнРГ цетрореликса («Цетротид», «Сероно», Швейцария) в ежедневной дозе
0,25 мг. Введение антагониста ГнРГ осуществляли по достижении одним фолликулом диаметра 13-14 мм или несколькими фолликулами 12-13 мм.
Триггером овуляции во всех случаях являлся хорионический гонадотро-пин, доза которого составила 10000 Ед. Через 35-36 часов после инъекции ХГ проводили трансвагинальную пункцию яичников с целью аспирации преовуля-торных ооцитов и последующей их инсеминацией спермой мужа с использованием стандартного ЭКО или метода ИКСИ.
Оценку качества эмбрионов осуществляли на основании совокупности ряда эмбриологических параметров. Эмбрионами «хорошего» качества считали эмбрионы, достигшие на 2-е сутки развития стадии 4-х бластомеров и более (48 часов после ТВП), на 3-е сутки - 6-ти бластомеров и более (или имеющие признаки компактизации), на 5-е сутки - стадии бластоцисты. Дробящиеся эмбрионы «хорошего» качества имели не более 10% фрагментации.
Перенос эмбрионов в полость матки осуществляли на 3-и и/или 5-е сутки после начала культивирования in vitro посредством специального одноразового катетера типа Cook. Посттрансферный период вели по общепринятой схеме.
Беременность диагносцировали на основании определения сывороточной концентрации Я-субъединицы ХГ через 14 дней после переноса эмбрионов в полость матки. Ультразвуковую диагностику клинической беременности проводили через 21 день после переноса эмбрионов.
Анализ анамнестических данных на наличие ИППП в анамнезе показал, что среди пациенток первой группы уреаплазмоз встречался в 82% случаев, хламидиоз - в 29%. Среди пациенток второй группы уреаплазмоз в анамнезе выявлен у 80% обследуемых, хламидиоз - в 30% случаев. M. hominis не была выявлена ни у одной из обследуемых женщин. Наряду с этим во всех трех группах у 98% женщин в анамнезе был выявлен кандидоз.
Беременность после первой попытки ЭКО (ИКСИ) и ПЭ в первой группе наступила у 11 женщин (32,4%), во второй группе - у 2 женщин (13,3%).
Таким образом, результативность ЭКО у пациенток старшего репродуктивного возраста (36-41 год) оказалась существенно ниже. Это обусловлено не только снижением овариального резерва и ухудшением качества ооцитов, но и длительной персистенцией урогенитальной инфекции, что подтверждается равным процентом инфицированности в исследуемых группах, но более тяжелыми нарушениями репродуктивной деятельности.
Высокая степень представленности психических расстройств у пациенток данной выборки свидетельствует о необходимости психотерапии, психофармакотерапии после дополнительного психодиагностического обследования.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова,
В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности // Status praesens. -
2009. - С. 136-151.
[3] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по акушерству. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[4] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[5] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[6] Шуляк И.Ю., Курило Л.Ф., Адамян Л.В и др. Состояние фолликулярной системы // Проблемы репродукции. - 2008. - 1. - С. 73-77.
[7] Daniel H., Mendez Lozano et al. Тактика ведения женщин с плохим ответом яичников на стимуляцию суперовуляции в программах ВРТ // Проблемы репродукции. - 2008. -1. - С. 37-41.
ЕFFECTIVENESS OF IVF TREATMENT OF WOMEN WITH ADVANCED REPRODUCTIVE AGE, ASSESSMENT OF RISK FACTORS
K.S. Ermolenko, K.V. Bondarenko, Ch.G. Gagaev, D.B. Kolesnikov, A.V. Soloveva
Department of Obstetrics & Gynecology with course of Perinatology Peoples' Friendship University of Russia Maternity hospital №17
22, 800-age st., Moscow, 127591, Russia
Patients age is one of the factors which determines the success of IVF. It is well known that women's ovarial reserve reduces and the quality of oocites worsens with age. At the same time, we cannot underestimate the role of inflamative processes of small pelvis in the pathogenesis of infertility. We had analyzed 63 histories of different aged patients which passed IVF (ICSI) procedure for the treatment of infertility of different etiology. The evaluation of the impact of urogenital infection in anamnesis on the reproductive function and effectiveness of IVF treatment has been made. This analysis showed that in the group of women with advanced reproductive age the effectiveness of IVF is lower. It could be due not only to reduction of ovarial reserve but also to long persistence of urogenital infection and high degree of psychiatric disorders in patients studied groups.
Key words: ovarial reserve, IVF.
