CC BY
37
© А.К. ДУЛАЕВ И ДР., 2013
результат успешного хирургического лечения пациентки с сальмонеллезным спондилитом
А.К. Дудаев1, С.А. Шляпников1, З.Ю. Аликов1, Д.В. Горанчук1, Н.М. Дудаева2, Д.Н. Абуков1
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 2Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург
Представлен редкий случай сальмонеллезного спондилита у женщины. Выполнены передний спондилодез, задняя инструментальная фиксация. Начато лечение антибиотиками. Ближайшие результаты прослежены в сроки до 6 мес. после операции: восстановлена опорность позвоночника, обеспечена физическая и социальная реабилитация. Ключевые слова: позвоночник, сальмонелла, сальмонел-лезный спондилит.
successful surgical outcome
in a patient with salmonella spondylitis
A.K. Dulaev, S.A. Shlyapnikov, Z.Yu. Alikov, D.V. Goranchuk, N.M. Dulaeva, D.N.Abukov
A report of a rare case of the Salmonella spondylitis in a female patient is presented. The treatment included anterior fusion and posterior spinal instrumentation. Antibiotic therapy was initiated. Immediate results were followed up during the period of six months after surgery: supporting ability of the spine was restored, and the patient's physical and social rehabilitation was achieved.
Key Words: spine, salmonella, salmonella spondylitis. Hir. Pozvonoc. 2013;(1):71-75.
В структуре инфекционных заболеваний позвоночника сальмонеллезный спондилит составляет менее 0,45 % [2, 5, 11, 14]. Проанализировав более 7800 случаев сальмонеллеза, Saphra, Winter [19] выявили поражение позвоночника в 58 (0,75 %) случаях. Чаще болеют мужчины в возрасте 50-60 лет [10]. Наиболее часто патологический процесс локализуется в поясничном отделе позвоночника, реже - в грудном, что отражает пути лимфатического и венозного дренирования кишечника.
Обычно патологический процесс затрагивает несколько позвонков [1]. Факторами риска являются, в первую очередь, серповидно-клеточная анемия, различные гемоглобинопатии, предшествующие заболевания позвоночника, хронические заболевания печени, заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования, прием стероидов, пожилой возраст, диабет [12], 75 % больных
сальмонеллезным спондилитом имели в анамнезе серповидно-клеточную анемию [6, 7, 13, 16].
Чрезвычайная редкость заболевания, возникновение его у нашей пациентки без предшествующей серповидно-клеточной анемии (случается только в 25 % случаев), изолированность поражения побудили нас к написанию данной статьи.
Пациентка В., 73 лет, поступила в клинику 11.03.2011 г. с жалобами на интенсивную боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в обе нижние конечности.
Считает себя больной с февраля 2011 г., когда впервые появилась боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в обе нижние конечности. Боли подобного характера, но меньшей интенсивности беспокоили и раньше. В этот момент пациентка находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении, где
71
ей проводили обследования, включая клинический анализ крови (эритроциты 4,6; гемоглобин 145; лейкоциты 8,1) и спондилографию пояснич-но-крестцового отдела позвоночника (рентгенограммы не представлены из-за отсутствия патологических изменений, кроме проявлений остеохондроза). МРТ и КТ пояснично-крестцо-вого отдела позвоночника выполнены 10.03.2011 г. амбулаторно, результаты потребовали направления в специализированное вертебрологическое отделение (рис. 1, 2).
Из анамнеза известно, что в августе 2010 г. впервые установлен диагноз системной красной волчанки, подострое течение, с поражением кожи, суставов, ЦНС. По поводу данного заболевания больная постоянно получала преднизолон 40 мг/сут, азатиоприн 150 мг/сут, НПВС с положительным клиническим эффектом. По данным остеоденситометрии пояс-
Рис. 1
МРТ пациентки В., 73 лет, до оперативного лечения: определяется отек тела L,
Рис. 2
КТ пациентки В., 73 лет, до оперативного лечения: определяется вакуум-феномен с деструкцией тела L1
ничного отдела позвоночника, проведенной после появления первых жалоб, выявлена остеопения осевого скелета с выраженным снижением плотности костной ткани Ц позвонка.
При поступлении отмечена выраженная болезненность при пальпации в проекции остистого отростка
Ц, паравертебральных мышц в верхнепоясничном отделе. Температура тела 36,6 °С. По шкале ВАШ-100 интенсивность боли 70-75 баллов, состояние здоровья - 30 баллов. В неврологическом статусе отмечен положительный симптом Вассермана с двух сторон. Двигательных и чувствитель-
ных расстройств нет. Ось позвоночника сохранена, сагиттальный баланс не нарушен.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,3х 1012/л, гемоглобин - 133 г/л, МСН - 28,1, тромбоциты - 210х109/л, СОЭ - 13 мм/ч, лейкоциты - 5,8 х 109/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные нейтрофилы - 1 %, сегментоядерные нейтрофилы - 66 %, лимфоциты - 28 %, моноциты - 3 %.
Общий анализ мочи без патологии.
Биохимический анализ крови: холестерин - 5,80 ммоль/л, глюкоза - 5,1 ммоль/л, общий билирубин - 6,6 мкмоль/л, общий белок -72,9 г/л, креатинин - 73,6 мкмоль/л, АЛТ - 44 ед./л, АСТ - 44 ед./л, ALP -61 ед./л, КФК - 199 ед./л, мочевая кислота - 286 мкмоль/л, сиаловая кислота - 2,0 ммоль/л, СРБ- 0,4 мг/л, фибриноген - 2,4 г/л.
С учетом анамнеза, клинической картины, данных дополнительных методов исследования поставили диагноз «спондилит Lj».
Принято решение о двухэтап-ном оперативном лечении. Провели эмпирическую антибиотикотерапию ципрофлоксацином и метрогилом. Первым этапом 17.03.2011 г. выполнили заднюю инструментальную фиксацию крючково-ламинарной системой на уровне Thn-L2 (рис. 3).
Во время операции неожиданной находкой стали паравертебральные абсцессы с 80 мл гнойного содержимого, обнаруженные при подготовке лож для фиксирующих конструкций. Содержимое абсцессов отправлено на посев, выявлен обильный рост Salmonella enteritidis, чувствительной к амоксиклаву, цефтазидиму, сульпе-разону, гентамицину. Неоднократный посев крови, анализ кала положительных результатов не дали. Антибио-тикотерапия была скорректирована с учетом чувствительности микроорганизмов (назначен сульперазон). Несмотря на проводимую адекватную терапию, на фоне обездвиживания позвоночно-двигательного сегмента достигнуть спонтанного спонди-лодеза не удалось, поэтому вторым этапом 13.05.2011 г. провели перед-
72
небоковой спондилодез аутотран-сплантатом (резецированным по ходу доступа ребром). Гнойное отделяемое в очаге костной деструкции скудное, при посеве обнаружен скудный рост Salmonella enteritidis.
В результате проведенного оперативного лечения были решены основные задачи: уточнен диагноз, дренированы гнойные очаги, созданы условия для спондилодеза.
На момент выписки пациентка приравнивала интенсивность боли по шкале ВАШ-100 к 20-25 баллам, состояние здоровья оценивала в 70 баллов. Двигательных и чувствительных расстройств нет. Ось позвоночника сохранена, сагиттальный баланс не нарушен, показатели крови в пределах нормы. При микроскопии эритроцитов изменения их формы и размеров не выявлены.
На контрольном обследовании через 7 мес. предъявлены жалобы на повышенную утомляемость. Продолжено лечение по поводу основного заболевания цитостатиками и гормональными препаратами. Состояние здоровья пациентка оценивает в 80 баллов по ВАШ. Двигательных и чувствительных расстройств нет. Ось позвоночника сохранена, сагиттальный баланс не нарушен, показатели крови в пределах нормы (рис. 4).
Диагностика сальмонеллезного спондилита основывается на клини-ко-морфологических и эпидемиологических данных, высокая настороженность рекомендована для лиц из группы риска и в эндемичных регионах. В клинической картине сальмонеллезного спондилита некоторые авторы указывают на нарастающую боль в позвоночнике, лихорадку, лейкоцитоз, но при этом отмечают, что при иммунодефицитных состояниях последние два признака могут отсутствовать, что и наблюдалось у нашей пациентки. Проанализировав два собственных наблюдения и данные литературы о 56 случаях, Santos, Sapico [18] описывают гастро-интестинальный синдром в 6 (16 %) наблюдениях с диареей, абдоминальную боль - в 3 (8 %). Данные КТ, МРТ, спондилографии не позволяют дифференцировать заболевание от других вариантов спондилитов [20], в связи с чем основным методом диагностики остается обнаружение самого возбудителя в крови, в очаге костной деструкции, в паравертебральных абсцессах. От этого зависит выбор лечебной тактики. Посев крови на высоте лихорадки, по данным различных авторов [7, 12], информативен в 48-60 % случаев, информативность зависит от предшествующего приема антибиотиков. Посев содержимого абсцессов информативен в 70-80 % случаев. В зарубежной литературе основной акцент делается на обнаружении возбудителя в очаге костной деструкции путем транскутанной транспедикуляр-ной биопсии и транскутанной биопсии под КТ-контролем при поражении диска [8, 9], хотя есть сведения,
Рис. 3
Рентгенограммы и КТ пациентки В., 73 лет, в стандартных проекциях через 3 дня после первого этапа оперативного лечения: установлена крючково-ламинарная система супра-, инфраламинарно за дуги
73
Рис. 4
КТ пациентки В., 73 лет, после оперативного лечения через 7 мес.: сформирован костный блок
что успешность последнего не превышает 57 % [17].
В нашем случае обнаружение абсцессов стало неожиданностью, так как на КТ- и МРТ-исследованиях, выполненных за 7 дней до оперативного лечения, они не были выявлены. Признаков системного воспалительного ответа не было выявлено по лабораторным и клиническим данным.
При выборе лечебной тактики основной акцент делается на этиотроп-ном лечении с учетом чувствительно-
сти возбудителя в течение 2 мес., нормализации иммунного статуса макроорганизма, дренировании абсцессов и применении активной хирургической тактики только при наличии нарастающей нестабильности позво-ночно-двигательного сегмента и неврологического дефицита, так как посредством консервативного этиопатоге-нетического лечения удается достичь выздоровления пациента [2-4, 9, 15].
С учетом того факта, что нам не удалось обнаружить других форм
сальмонеллезной инфекции, можно сделать следующий вывод. Вероятнее всего, у пациентки было бактериальное носительство, которое на фоне приема цитостатиков и гормональных препаратов привело к снижению иммунитета, защитных свойств кишечного эпителия и активной дис-семинации сальмонелл, обнаружить которые в посевах крови не удалось вследствие ранней антибиотикотера-пии. Посев содержимого абсцессов показал обильный рост микроорганизмов, что обусловлено недостаточным проникновением антибактериальных препаратов в гнойный очаг.
Что касается хирургического лечения, следует отметить, что принципиальные моменты в тактике ведения больных с сальмонеллезным спондилитом не отличаются от общепринятых при неспецифической инфекционной патологии позвоночника. Основной акцент необходимо делать на верификации инфекционного агента и длительной антибиотико-терапии с учетом чувствительности. Активная хирургическая тактика должно осуществляться при наличии значительного очага деструкции, угрозе неврологических осложнений и нестабильности позвоночно-двигательно-го сегмента. Необходимо учитывать сопутствующие предрасполагающие факторы, коррекция которых будет способствовать повышению эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Литература
1. Carragee EJ. Pyogenic vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:874-880.
2. Chang IC. Salmonella spondylodiscitis in patients without sickle cell disease. Clin Orthop Relat Res. 2005;(430):243-247.
3. Choi YS, Cho WJ, Yun SH, et al. A case of back pain caused by Salmonella spondylitis - A case report. Korean J Anesthesiol. 2010;59 Suppl:S233-S237.
4. Cottalorda J, Varlet F, Allard D, et al. Salmonella spondylitis. J Pediatr Orthop B. 1997;6:73-75.
5. D'Souza CR, Hopp PG, Kilam S. Osteomyelitis of the spine due to Salmonella: case report, review of
clinical aspects, pathogenesis and treatment. Can J Surg. 1993;36:311-314.
6. Gardner RV. Salmonella vertebral osteomyelitis and epidural abscess in a child with sickle cell anemia. Pediatr Emerg Care. 1985;1:87-89.
7. Govender S, Parbhoo AH, Rasool MN, et al. Salmonella typhi spondylitis. J Pediatr Orthop. 1999;19:710-714.
8. Heary RF, Hunt CD, Wolansky LJ. Rapid bony destruction with pyogenic vertebral osteomyelitis. Surg Neurol. 1994;41:34-39.
9. Hoffer FA, Strand RA, Gebhardt MC. Percutaneous biopsy of pyogenic infection of the spine in children. J Pediatr Orthop. 1988;8:442-444.
10. Jevtic V. Vertebral infection. Eur Radiol. 2004;14(Sup-pl 3):E43-E52.
11. Khan FY, El-Hiday AH, Kamel HA. Typhoid osteomyelitis of the lumbar spine. Hong Kong Med J. 2006;12:391-393.
12. Kim JM, Park YH, Kim D, et al. Salmonella vertebral osteomyelitis with sepsis in healthy adult. Korean J Med. 2005;69:1003-1008.
74
13. Kumar P, Mahmoodi SM, Kalaparambil Moo-
sa N, et al. Salmonella paratyphi spondylitis: a case report. Eur Spine J. 2008;17:754-755.
14. Laloum E, Zeller V, Graff W, et al. Salmonella typhi osteitis can mimic tuberculosis. A report of three cases. Joint Bone Spine. 2005;72:171-174.
15. Mnaymneh W. Salmonella spondylitis. Report of 2 cases. Clin Orthop Relat Res. 1977;(126):235-238.
16. Ozturk C, Tezer M, Mirzanli C, et al. An uncommon cause of paraplegia: Salmonella spondylodiskitis. J Spinal Cord Med. 2006;29:234-236.
17. Rieneck K, Hansen SE, Karle A, et al. Micro-biologically verified diagnosis of infectious spon-
dylitis using CT-guided fine needle biopsy. APMIS. 1996;104:755-762.
18. Santos EM, Sapico FL. Vertebral osteomyelitis due to salmonellae: report of two cases and review. Clin Infect Dis. 1998;27:287-295.
19. Saphra I, Winter JW. Clinical manifestations of salmonellosis in man; an evaluation of 7779 human infections identified at the New York Salmonella Center. N Engl J Med. 1957;256:1128-1134.
20. Yoshikawa T, Maeda M, Ueda Y, et al. Magnetic resonance imaging in the early phase of pyogen-ic spondylitis: a report of four cases. J Orthop Sci. 1997;2:16-23.
Адрес для переписки:
Дулаев Александр Кайсинович 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3,
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, [email protected]
Статья поступила в редакцию 25.06.2012
АК. Дулаев, д-р мед. наук, проф.; С.А Шляпников, д-р мед. наук, проф.; З.Ю. Аликов, зав. отделением Городского центра неотложной хирургии позвоночника; Д.В. Горанчук, зав. отделением нейрохирургии; Д.Н. Абуков, врач-нейрохирург, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург; Н.М. Дулаева, канд. мед. наук, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А Алмазова, Санкт-Петербург.
A.K. Dulaev, MD, DMSc, Prof.; S.A. Shlyapnikov, MD, DMSc, Prof.; Z.Yu. Alikov, MD; D.V. Goranchuk, MD; D.N. Abukov, MD, Research Institute of Emergency Care n.a. I.I. Dzhanelidze, St. Petersburg; N.M. Dulaeva, MD, PhD, Federal Centre of Hearth, Blood, and Endocrinology n.a. V.A Almazov, St. Petersburg.
75
