CC BY
20
О ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ
Д.С. ЗУБКОВ, ведущий юрист, региональная общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов Москвы» (РОО «АТОМ»)
Результат медицинской помощи: в чем измеряется здоровье?
Актуальный вопрос, волнующий всех пациентов без исключения: насколько правильно и полно ему оказали медицинскую помощь? На этот сложный вопрос нет простых ответов, поэтому мы решили задать его эксперту — врачу и юристу, который в любопытной манере рассказал о статусе медицинских услуг в российском законодательстве и проблемах с оценкой их качества.
—Доктор, я смогу играть на скрипке после операции?
— Конечно, сможете.
— Как здорово! Раньше не умел...
Каждый хирург сталкивается с претензиями пациента к результату лечения. У кого-то шов болит, кому-то не нравится послеоперационный режим, у кого-то вернулись симптомы болезни. Как узнать, правильным ли было лечение? Сравнить его результат с эталоном? И где же этот эталон? Нигде. В нормативно-правовых актах фактически нет и никогда не было сведений о предполагаемых результатах медицинской помощи, да и в клинических рекомендациях (протоколах лечения) этот вопрос игнорируется. Отчасти это можно объяснить различием юридической природы «работ» и «услуг». Работы предполагают вещественный результат — изделие, продукт. Услуги же имеют нематериальный результат — улучшение здоровья, самочувствия. Результат услуг невозможно точно измерить. Нет прямой связи между услугой и ее результатом. На результат услуг влияют многие факторы — поведение пациента, особенности его организма, окружающая среда, внешние обстоятельства. Именно по этой причине закон велит оценивать не результат услуг, а соблюдение правил их оказания.
Однако законодатель обхитрил медиков и вместо качества медицинских услуг дал определение качеству медицинской помощи, куда не погнушался вставить «степень достижения запланированного результата»1 — характеристику работ, а не услуг. Минздрав РФ радостно подхватил и развил эту уловку, установив в качестве критериев оценки качества медицинской помощи «результаты лечения»: «отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией» и «отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения»2, а для стационарных условий еще и «отсутствие внутрибольничной инфекции»3. Обратите внимание: помимо законного требования не допускать ошибок, предъявляются требования не допускать даже прогнозируемых осложнений, то есть тех, которые встречаются даже при доскональном соблюдении техники медицинских вмешательств, и современная медицинская наука еще не нашла способа полностью искоренить эти осложнения. Как Минздраву пришло в голову ставить врачам в вину явление, в котором они виновны быть не могут по определению этого явления? Пред-
сказуемые осложнения признаны мировым врачебным сообществом неотъемлемыми рисками правильно проведенного лечения, своеобразной платой человечества за развитие медицинских технологий.
С июля 2017 г. гайки закрутят еще крепче: в новых Критериях оценки качества специализированной помощи4 хирургам помимо перечня необходимых вмешательств приказано обеспечить «отсутствие гнойно-септических осложнений» и «отсутствие тромботических осложнений» и даже «отсутствие повторных хирургических вмешательств». Заметьте, требуют не предпринять профилактику этих осложнений по определенной схеме, а именно обеспечить их отсутствие — заклинаниями, угрозами, личным авторитетом хирурга — не важно как. Помимо требований к результату услуг, законодатель предусмотрел право пациента на информацию о прогнозе развития заболевания, рисках, последствиях вмешательств и результатах оказания медицинской помощи5. И врач не имеет права приступить к медицинскому вмешательству, пока не разъяснит возможные варианты и последствия медицинского вмешательства, а также цели, риски и предполагаемые результаты медицинской помощи6. Что именно, в каком объеме и в какой форме требуется сообщить пациенту? Откуда черпать всю эту информацию? Как видите, ответа на все эти вопросы нет и уточнений Минздрава ждать не приходится. В этой ситуации предлагаю обратить внимание на клинические рекомендации (протоколы лечения). Именно в них сообщества хирургов различных специальностей имеют возможность законодательно закрепить свой взгляд на хирургические вмешательства, образующие медицинские услуги, составляющие процесс оказания медицинской помощи.
1 Пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2 Подпункт «н» пункта 2 Приказа Минздрава РФ от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
3 Подпункт «р» пункта 2 Приказа Минздрава РФ от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
4 Приказ Минздрава РФ от 15.07.2016 №520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
5 Статья 22 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
6 Статья 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
6 Амбулаторная ХИРУРГИЯ | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | 2017 | 1-2 (65-66)
РЕЗУЛЬТАТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: В ЧЕМ ИЗМЕРЯЕТСЯ ЗДОРОВЬЕ? О
Каждый нормативный акт имеет упорядоченную структуру, внутреннюю логику и регулирует определенную отрасль общественной жизни в рамках, очерченных законом. Разделы клинических рекомендаций, содержащие требования к отдельным вмешательствам, медицинским услугам и медицинской помощи в целом, должны отражать требования законодательства о защите прав потребителей (порядок, условия, сроки предоставления услуг). В качестве типовой структуры таких разделов предлагаю следующий примерный план:
1. Цели оказания медицинской помощи7. Предлагаю условно выделить три вида объектов воздействия медицинской услуги/медицинского вмешательства:
— Боль (облегчение боли, неприятных ощущений).
— Строение (устранение эстетических недостатков, анатомических дефектов).
— Функция (восстановление физиологического функционирования органов, систем).
При описании целей важно учитывать, что медицинская услуга/медицинское вмешательство обычно воздействует на все три объекта в разных соотношениях.
2. Стандарт информирования пациента о медицинской услуге/медицинском вмешательстве, Образец Информированного добровольного согласия (ИДС) на медицинское вмешательство. Стандарт информирования составит основу беседы врача и пациента. Согласно п. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» согласие на вмешательство возможно только после предоставления пациенту в доступной форме полной информации об этом вмешательстве. Полагаю утверждать готовые бланки ИДС после их психологической экспертизы на предмет доступности информации для понимания и с заключением врачей-специалистов о полноте и всесторонности изложения информации.
3. Нормативная характеристика основного метода оказания медицинской помощи (порядок, правила и условия оказания услуг), технологии осуществления медицинского вмешательства (необходимый набор инструментов и материалов, условия и технические особенности проведения). Этот раздел является основополагающим в установлении правил оказания медицинских услуг при хирургических заболеваниях и состояниях.
4. Нормативная характеристика альтернативных методов оказания медицинской помощи, возможных вариантов медицинского вмешательства в случае необходимости:
— индивидуальная непереносимость основного метода медицинской помощи,
— иные индивидуальные особенности организма пациента,
— информированный отказ пациента от основного метода медицинской помощи.
Перечень альтернативных вариантов должен быть исчерпывающим и включать в себя только допустимые методы.
7 Статьи 8 и 10 Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей».
8 Статья 27Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей».
9 Приказ Минздрава от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
10 Пункт 3 статьи 7 Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей».
11 Статья 14Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «Озащите прав потребителей».
12 Статья 5 Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей».
5. Сроки оказания услуг8. Если заболевание является неизлечимым/хроническим, то следует указывать непрерывный характер оказания услуг или соответствие сроков оказания услуг продолжительности обострения хронического заболевания. Полагаю необходимым указывать продолжительность каждого этапа медицинской помощи: профилактики, диагностики, лечения, реабилитации. К примеру, указание на длительные сроки лечения или реабилитации порой снимает с хирурга обвинения в недолжном результате вмешательства, ошибочно оцененном в раннем послеоперационном периоде.
6. Предполагаемые результаты, риски и последствия оказания медицинской помощи (в зависимости от особенностей организма пациента). Осложнения согласно существующей нормативной практике9 допустимо разделить:
— на прогнозируемые, не зависящие от правильности оказания медицинских услуг,
— осложнения вследствие нарушения правил оказания медицинских услуг.
Требуется отдельно указывать в тексте рекомендаций консолидированную позицию хирургического сообщества относительно добросовестных действий хирурга в случае возникновения прогнозируемых осложнений и отсутствия причинно-следственной связи между этими действиями и результатом медицинской помощи с соответствующим выводом о непричастности врача.
7. Специальные правила безопасного использования услуги10— типовые рекомендации пациенту, получающему услугу. Если пациент не будет следовать памятке, выданной ему под роспись, то медицинская организация освобождается от юридической ответственности за результат услуги11.
Полагаю некорректным устанавливать какие-либо требования к продолжительности использования услуг, так как Законодатель не устанавливает для услуг ни срок службы, ни срок годности, ни гарантийный срок12.
Выделю также основные принципы изложения указанных пунктов в клинических рекомендациях (протоколах лечения):
1. Обоснование экспертных оценок, прогнозов и решений с позиций доказательной медицины.
2. Разработка математических моделей, рационализация процесса обоснования экспертных оценок, прогнозов и решений в зависимости от возраста, пола, тяжести основного заболевания, сопутствующих заболеваний и других особенностей организма пациента.
3. Соблюдение буквы и духа закона, правил нормотворчества. Корректные, однозначные формулировки норм. Исчерпывающие перечни.
4. Разработка норм на основе консенсуса максимально широкого круга экспертов.
5. Соответствие клинических рекомендаций (протоколов лечения) порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи.
В следующем выпуске мы рассмотрим примеры и последствия отсутствия правил оказания медицинской помощи в разных отраслях хирургии, угрозы и опасности имеющихся пробелов в законодательстве для врачей и медицинских организаций.
2017 | 1-2 (65-66) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 7
