CC BY
28
Short messages •
© Коллектив авторов, 2017 г doi: 10.5281/zenodo.1115475
Удк [616.348+616.342]:616-006.6-089.168
О.Б. Калинин1, Е.В. Дикусар2, В.Р Пронь2, И.О. Калинин2
результат лечения рака ободрочной кишки с прорастанием в двенадцатиперстную кишку и метастазом в печень
1 Тихоокеанский государственный медицинский университет МЗ РФ, Владивосток
2 МСЧ МВД России по Приморскому краю, Владивосток
Цель исследования. Оценить непосредственные и ближайшие результаты хирургического лечения, радиочастотной абляцией (РЧА) рака ободочной кишки, прорастающего двенадцатиперстную кишку (ДПК) и одиночным метастазом в печень. Материалы и методы. Проанализирован результат лечения пациента И., 45 лет с диагнозом рак правой половины ободочной кишки IV стадии, прорастающий ДПК, метастазом в печень, ИБС, постинфарктный кардиосклероз (2013 г). ГБ 3 ст, АГ 2, риск 4, ХСН II А, II ФК, анемия 2 ст., подагра, которому была выполнена операция верхнесрединная лапаротомия, РЧА метастаза в печень, правосторонняя гемиколэктомия (ПГКЭ), атипичная резекция ДПК. Результаты. На 4-е сутки после операции развилась микронесостоятельность швов ДПК. Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на 24 сутки после операции. Свищ полностью закрылся через 1,5 месяца. В дальнейшем больному было проведено 6 курсов адъювантной химиотерапии по схеме 5-FU/LV. Осмотрен через 6 месяцев, признаков рецидива опухоли нет, на контрольной КТ метастаз в печени уменьшился до 1,7 см. Выводы. Атипичная резекция ДПК, РЧА метастазапечени, ПГКЭ возможна у отдельной группы больных.
Ключевые слова: рак ободочной кишки, двенадцатиперстная кишка, радиочастотная абляция. Для корреспонденции: Калинин О.Б., к.м.н., e-mail: kalinin@stl.ru
Поступила 21.07.17
O.B. Kalinin1, E.V. Dikusar2, V.R. Pron2, I.O. Kalinin2
RESULT OF TREATMENT OF COLON CANCER INVADING DUODENUM
AND LIVER METASTASIS
1 Pacific State Medical University of the Health Ministry Russian Federation, Vladivostok, Russia
2 Health care unit of the Ministry Internal Affairs Russia for Primorsky Region, Vladivostok, Russia
Purpose of the study. Evaluate the immediate results of surgical treatment, radiofrequency ablation (RFA) of colon cancer invading duodenum, and a single metastasis to the liver. Materials and methods. The result of treatment of patient I., 45 years old with the diagnosis of cancer of the right half of the colon of the IV stage, sprouting DPC, metastasis in the liver, IHD, postinfarction cardiosclerosis (2013) is analyzed. GB 3 st, AH 2, risk 4, CHF II A, II FK, anemia 2st, gout, who underwent surgery for upper-median laparotomy, RFA metastasis to the liver, right hemicolectomy, partial duodenectomy. Results. The leakage seams of duodenum developed on the 4th day after the operation. The patient was discharged in satisfactory condition on the 24th day after the operation. Fistula completely closed after 1, 5 months. In the future, the patient was 6 courses of adjuvant chemotherapy under the scheme 5-FU/LV. The patient is examined after 6 months, there are no signs of recurrence of the tumor, on the control CT the metastasis in the liver decreased to 1.7 cm. Conclusions. Partial duodenectomy, RFA of liver metastasis, right hemicolectomy is possible in a separate group of patients.
Key words: colon cancer, duodenum, radiofrequency ablation.
For correspondence: O.B. Kalinin; e-mail: kalinin@stl.ru
Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests.
Financing. The study had no sponsor support.
Received 21.07.17 Accepted 23.10.17
Введение. Частота первично-выявленного рака правой половины толстой кишки с инвазией в соседние органы составляет 11-28% [1-4], при этом изолированное прорастание опухоли в двенадцатиперстную кишку (ДПК) встречается значительно
реже. У 20%-34% больных по время операции выявляются метастазы в печени [2,5], еще в большом количестве они выявляются после хирургического лечения. Исследования, посвященные результатам лечения данной патологии, малочисленны, остают-
HEALTH. MEDICAL ECOLOGY. SCiENCE 5 (72) - 2017 75
Короткие сообщения
ся спорными вопросы наиболее рациональной хирургической тактики [4]. Лечение больных с раком ободочной кишки с использованием радиочастотной абляции (РЧА) метастазов печени, правосторонней гемиколэктомии (ПГКЭ), атипичной резекций ДПК в доступной литературе мы не нашли.
Цель исследования. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения, РЧА рака ободочной кишки, прорастающего в ДПК и одиночным метастазом в печень.
Материалы и методы. Пациент И., 45 лет переведен в госпиталь МСЧ МВД России по Приморскому краю 02.11.16 г. из центральной районной больницы с диагнозом: рак ДПК с распространением на стенку толстой кишки, метастазом в печень, анемический синдром ИБС, постинфарктный кардиосклероз (2013 г.). ГБ 3 ст., АГ 2, риск 4, ХСН 11А, II ФК, подагра, первично-метаболическая форма, подагрический артрит I ПФС, ремиссия хр. панкреатит с болевым синдромом и внешнесекреторной недостаточностью, хр. гастродуоденит, обострение.
Больной предъявлял жалобы на неприятный запах изо рта, жидкообразный стул после каждого приема пищи, вздутие живота, общую слабость, недомогание, снижение веса до 12 кг за 1,5 месяца. Из анамнеза заболевания установлено, что считает себя больным около полугода, а с сентября 2016 г. появились и начали нарастать вышеописанные жалобы. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-землистые, чистые. Периферические л/узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 100/80 мм рт. ст., пульс 80 ударов в минуту. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье, где нечетко пальпируется плотное образование с нечеткими контурами, умеренно подвижное до 8,0 см. в диаметре, печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Стул до 6 раз в день. Диурез в норме.
Рис. 1. КТ брюшной полости: на границе S5-6 печени имеется гиподенсное, гиповаскулярное образование до 21 мм с нечеткими контурами
При эзофагогастродуоденоскопии в выходном отделе луковицы ДПК с переходом на бульбодуо-денальный переход по верхнее-задней стенке глубокая язвя неправильной формы диаметром 1,8 см, дно не просматривается, края приподнятые, мелкобугристые с контактной кровоточивостью. При гистологическом заключении поверхностные от-
делы слизистой желудка и ДПК с картиной хронического воспаления, в субэпителиальном пространстве фокусы высокодифференцированной аденокарценомы (с эпителием желудка и ДПК не связаны, вероятнее всего опухоль толстой кишки). При колоноскопии в области печеночного угла толстой кишки слизистая ярко гиперемирована,
Short messages
гипертрофирована, бугристая, местами покрыта фибрином. Далее аппарат провести не удалось из-за сужения просвета. При гистологическом исследовании - умеренно дифференцированная адено-карцинома. При УЗИ органов брюшной полости на фоне диффузного изменения печени и поджелудочной железы выявлено очаговое образование 6 сегмента печени диаметром 2,5 см. Рентгенография органов грудной клетки без патологии.
Лабораторные показатели - гемоглобин 101 г/л, эритроциты - 4,27*1012/л, ЦП - 0,71, гематокрит -31,45%, СОЭ - 28 мм/ч, общий белок - 62,6 г/л, билирубин - 17,3 мкмоль/л, мочевина - 4,09 ммоль/л, ПТИ - 93%, фибриноген - 4,5 г/л, АЧТВ - 34 сек., мочевая кислота - 447 ммоль/л, общий анализ мочи без патологии.
На КТ брюшной полости (рис. 1) на границе S5-6 печени гиподенсное, гиповаскулярное образование до 21 мм с нечеткими контурами. Между стенкой печеночного угла толстой кишки и нисходящим сегментом ДПК - полостное образование 75*90*71 мм с горизонтальным уровнем жидкости. Инфильтрация 53 мм распостраняется на нисходящую часть ДПК и по стенке толстой кишки (рис. 2). Заключение: картина рака дивертикула ДПК с инфильтративным ростом за пределы стенки с распространением на стенку верхней части петли ДПК и распространением на стенку толстой кишки в области печеночного угла с образованием свища. Признаки метастазов в лимфоузлы брыжейки верхнего горизонтального сегмента ДПК, гиповаскулярное образование правой доли печени - единичный метастаз.
Рис. 2. КТ брюшной полости: Между стенкой печеночного угла толстой кишки и нисходящим сегментом ДПК -полостное образование 75*90*71 мм с горизонтальным уровнем жидкости. Инфильтрация 53 мм распространяется
на нисходящую часть ДПК и по стенке толстой кишки
Результаты и их обсуждение. После предоперационной подготовки 08.11.16 г. пациенту выполнена верхнесрединная лапаротомия. В 6 сегменте печени одиночный метастаз диаметром 2,2 см. Для его абляции использовали радиочастотный аппарат термоабляции Rita 1500 с одноразовым электродом star burst XI. Была введена игла на 1,5 см в центр метастаза и открыта зондовая часть на 2,5 см. В режиме термоабляции 150 Вт и t - 105°С произведена
абляция в течение 4,5 минут. Зонд удален из образования. При ревизии: в проекции печеночного угла ободочной кишки имеется плотный, малоподвижный опухолевый инфильтрат 13*10 см, состоящий из опухоли толстой и ДПК и пряди большого сальника. При разделении инфильтрата вскрылся пароколический абсцесс. Опухоль толстой кишки прорастает в нисходящую часть ДПК на протяжении 7 см. Поэтому произведена резекция части
HEALTH. MEDiCAL ECOLOGY. SCiENCE б (72) - 2017 ll
• Короткие сообщения
этой кишки с опухолью. ДПК ушита двухрядным швом (узловой викрил + узловой капрон), при этом ширина просвета ДПК осталась 0,7 см, для оттока желчи и поджелудочного сока. Правая половина толстой кишки мобилизована до трети поперечно-ободочной кишки дистально и проксимально вместе с 25 см подвздошной кишки.
Сформирован илеотрансверзоанастомоз линейным сшивающим аппаратом. Для разгрузки ДПК сформирован впереди-ободочный передний гастро-еюноанастомоз с межкишечным Брауновским соустьем. Гистологическое заключение удаленного препарата: аденокарцинома умеренной степени дифферинцировки ^2), инвазивный рост, с уровнем инвазии за пределы серозного слоя, с прорастанием в стенку ДПК до мышечного слоя, с фокусами распада. Стенка ДПК: слизистая сохраненная, с умеренным воспалением; со стороны серозы до мышечного и частично в мышечном слое фокусы аденокарцино-мы. В 7 пароколярных лимфоузлах метастазов нет.
В послеоперационном периоде на 4 сутки развилась микронесостоятельность швов ДПК, с выделением по дренажу за сутки до 700 мл. желчного отделяемого. В последующем на 12 день количество отделяемого снизилось до 90 мл, на 20 сутки до 30.
Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на 24 сутки после операции. Свищ полностью закрылся через 1, 5 месяца. В дальнейшем больному было проведено 6 курсов адъювантной химиотерапии по схеме 5-Ри^У. Через 6 месяцев больной чувствует себя удовлетворительно, на контрольной КТ метастаз в печени уменьшился до 1,7 см.
Лечение рака ободочной кишки с изолированной инвазией в ДПК сохраняет актуальность по нескольким причинам. В отечественной и зарубежной литературе имеются сообщения о результатах лечения в одном лечебном заведении 1-11 пациентов с указанной патологией. Относительная редкость указанного характера проявления рака правой половины ободочной кишки, возможно, объясняется трудностью догоспитальной диагностики. В нашем случае пациенту при КТ и гастродуоденоскопии первоначально
ставился диагноз рак ДПК, и только гистологическое заключение указало на первичную патологию толстой кишки. Несмотря на успехи в предоперационном обследовании степень распостранения и стадия рака часто устанавливаются на операционном столе. Прорастание опухоли толстой кишки правой почки, мочеточника, печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы или ДПК представляется серьезной хирургической проблемой. Здесь многое определяется квалификацией хирурга и его бригады, состоянием пациента, наличием хорошей реанимации. У нашего пациента на фоне постинфарктного кардиосклероза, анемии, параколярного абсцесса с колодуоденальным свищем возможность выполнить радикальную операцию: панкреатоду-оденальную резекцию (ПДР), резекцию печени и ПГКЭ не представлялось возможным. Поэтому мы выполнили указанную выше операцию с РЧА метастаза в печень. При невозможности ушить ДПК применяется закрытие дефекта в кишке начальным отделом тощей кишки [4]. Уменьшение объема вмешательства до атипичной резекции ДПК приводит к относительно небольшому числу послеоперационных осложнений, отсутствию летальных исходов.
По мнению хирургов, имеющих большой опыт в лечении такой патологии, оптимальной операцией, приводящей к улучшению выживаемости пациентов, следует считать выполнение ПДР с ПГКЭ [13,6,7]. Этот подход позволяет добиться значимых результатов отдаленной выживаемости в данной группе пациентов.
Заключение. Наше клиническое наблюдение дополняет редкие литературные сообщения о лечении рака ободочной кишки с изолированной инвазией в ДПК и одиночным метастазом в печень, указывает на возможность атипичной резекции ДПК, применения РЧА метастаза печени.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование проводилось без привлечения спонсорских средств.
Сведения об авторах
Калинин Олег Борисович, заведующий хирургического отделения госпиталя «ФКУЗ МСЧ МВД России по Приморскому краю», 690105, г. Владивосток, ул. Русская 57Б; к.м.н., доцент института хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 6900002, Владивосток, пр. Острякова, 2; тел. +79147067485; e-mail: kalinin@stl.ru;
Дикусар Евгений Владимирович, главный врач госпиталя "ФКУЗ МСЧ МВД России по Приморскому краю", 690105, г. Владивосток, ул. Русская 57Б;
Пронь Владимир Романович, врач-хирург хирургического отделения госпиталя «ФКУЗ МСЧ МВД России по Приморскому краю», 690105, г. Владивосток, ул. Русская 57Б;
Калинин Илья Олегович, врач-хирург госпиталя «ФКУЗ МСЧ МВД России по Приморскому краю», 690105, г. Владивосток, ул. Русская 57Б.
Библиография - в редакции.
