CC BY
38
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.728.2-089.28-053.2-02:616.831-009.11-053.2 DOI: 10.17816/PT0RS3444-47
РЕЗУЛЬТАТ ДВУСТОРОННЕГО ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕБЕНКА С ДЦП
© Басков В.Е., Неверов В.А.
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у детей выполняется по очень ограниченным и строгим показаниям, ведущим из которых является полная и необратимая гибель тазобедренного сустава, сопровождающаяся стойкой утратой функции нижней конечности. Эндопротезирование тазобедренного сустава у детей с детским церебральным параличом является еще более редким способом лечения и, по наблюдениям «НИДОИ им. Г.И. Турнера», выполнялось лишь в 2 % от всех случаев эндопротезирования. После установки искусственного сустава исчезает артрогенный компонент контрактур, что положительно сказывается на двигательной активности пациентов.
В данном сообщении приводится трехлетний результат двустороннего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у ребенка с детским церебральным параличом и двусторонним вторичным коксартрозом III стадии.
Ключевые слова: ДЦП, коксартроз, эндопротезирование тазобедренного сустава.
Тотальное эндопротезирование является редким способом лечения детей с патологией тазобедренного сустава и выполняется по очень ограниченным и строгим показаниям [1]. Еще более редко данное вмешательство применяется у пациентов с диагнозом: «Детский церебральный паралич». В отечественной научной литературе мы не нашли сообщений по этой теме. Однако в зарубежной научной литературе описание подобных наблюдений не является редкостью [2, 3].
В клинике НИДОИ им. Г.И. Турнера двум пациентам с ДЦП выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Это составляет 2 % от всех случаев применения нами данной органозамещающей операции. Одному ребенку эндопротезирование выполнено с двух сторон поэтапно. Приводим описание данного клинического случая.
Пациентка Р., 1996 г. р., поступила в клинику института в 2010 году, с диагнозом: «ДЦП, спастическая диплегия, двусторонний вторичный коксартроз III стадии» (последствия перенесенного аваскулярного некроза головок бедренных костей) (рис. 1). Жалобы при поступлении: выраженный болевой синдром в тазобедренных суставах в положении стоя и сидя, что исключало
возможность самостоятельной ходьбы и ограничивало передвижение ребенка в коляске. С поддержкой или опорой на предметы ребенок был в состоянии сделать не более 10 шагов, а время нахождения в положении сидя не превышало 30 минут. Отмечались сгибательно-приводящие контрактуры тазобедренных суставов под углом 50 и 0° соответственно. Активные и пассивные движения в тазобедренных суставах — качатель-ные в пределах 10-15° и резко болезненные в крайних положениях. Самообслуживание затруднено в значительной степени — ребенок не может самостоятельно надеть юбку, брюки, носки и обувь (рис. 1, а, б, в). На рентгенограммах: головки бедренных костей деформированы, находятся в положении подвывихов при степени костного покрытия 2/3; суставная щель сужена, неравномерна на всем протяжении; выражены дистрофические явления в головке бедра и вертлужной впадине в виде участков склероза и множественных кист (рис. 2). Из анамнеза известно, что ребенок родился от первой, нормально протекавшей беременности. Диагноз ДЦП поставлен в 1,5 года, после начала самостоятельной ходьбы. Лечилась консервативно. С 2010 года стали беспокоить периодические боли в тазобедренных суставах при нагрузке.
|
Рис. 1. Пациентка Р., 1996 г. р. до хирургического лечения; а, б — из-за выраженного болевого синдрома ребенок не может стоять без дополнительной опоры; в — сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах под углом 50°
Рис. 2. Рентгенограммы пациентки Р. до хирургического лечения. Выражены дегенеративно-дистрофические изменения в тазобедренных суставах
б
Рис. 3. Макроскопические препараты головок бедренных костей; а — головка левого бедра; б — головка правого бедра. Выраженные рубцы и дегенеративные изменения гиалинового хряща
Рис. 4. Пациентка Р., 1996 г. р., через 3 года после тотального бесцементного эндопротезирования левого и через 1 год — правого тазобедренных суставов
а
а
в
б
а
Рис. 5. Рентгенограммы пациентки Р., 1996 г. р., через 3 года после тотального бесцементного эндопротезиро-вания левого и через 1 год — правого тазобедренных суставов имплантом системы Цваймюллера
Клиническая картина со временем ухудшалась, по месту жительства специфического лечения не получала и в 2012 году обратилась за медицинской помощью в клинику НИДОИ им. Г.И. Турнера.
Учитывая клинико-рентгенологическую картину, было принято решение выполнить тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с двух сторон поэтапно.
Эндопротезирование левого тазобедренного сустава выполнено в 2012 году.
Интраоперационно отмечены выраженные рубцы, подпаивающие головку бедра к дну верт-лужной впадины, бугристые суставные поверхности головки и впадины, а также отсутствие хрящевого покрова примерно на 1/2 суставной поверхности головки бедренной кости (рис. 3, а). Был имплантирован бесцементный эндопротез конструкции Цваймюллера с винтовой чашкой. Пара трения: вкладыш впадины — высокомолекулярный полиэтилен, головка металлическая из кобальт-хромового сплава.
Выбор данного импланта обусловлен в первую очередь конструкцией ацетабулярного компонента. Винтовая чашка позволяет добиться стабильной фиксации даже в том случае, когда с костью контактирует всего 2/3 ее поверхности. В приведенном примере это было актуально, так как пациентка обладала субтильным телосложением и имелся выраженный дефицит костной массы в ацетабу-лярной области таза. Мы использовали самый маленький размер ацетабулярного компонента эндопротеза, диаметр которого составлял 35 мм.
Это в свою очередь заставило имплантировать металлическую головку самого малого диаметра — 22 мм.
Послеоперационный период протекал без особенностей. На третьи сутки после операции пациентка была вертикализирована и была разрешена ходьба при помощи ходунков с частичной опорой (25 % от веса тела) на левую нижнюю конечность. Начаты занятия ЛФК, направленные на разработку движений в левом тазобедренном суставе. Ходьба с полной нагрузкой разрешена через 3 мес. после операции.
Эндопротезирование правого тазобедренного сустава выполнено через 2 года. Интраоперацион-ная макроскопическая картина была аналогична левому тазобедренному суставу (рис. 3, б).
Клиническая картина через 3 года после эндопротезирования левого и 1 год — правого тазобедренного сустава: ходит самостоятельно, не пользуясь вспомогательными средствами. Походка спастическая. Жалоб на боли при ходьбе и сидении нет. Практически полностью устранены сгибательные контрактуры тазобедренных суставов. Значительно улучшилась возможность самообслуживания — ребенок в состоянии самостоятельно надеть юбку или брюки, носки и обувь (рис. 4, а-в). На рентгенограммах — положение компонентов имплантов стабильное (рис. 5).
Заключение
Представленный в статье случай показывает, что детям с ДЦП и вторичным коксартрозом выполнение тотального эндопротезирования возможно и показано при развитии необратимых деформаций и гибели тазобедренного сустава.
Список литературы
1. Неверов В.А., Камоско М.М., Басков В.Е. Эндопротезирование тазобедренного сустава у детей и подростков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - № 6. - С. 107-112. [Neverov VA, Kamosko MM, Baskov VE. Endoprotezirovanie tazobedrennogo sustava u detei i podrostkov. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2011;6:107-112. (In Russ).]
2. Raphael BS, Dines JS, Akerman M, Root L. Long-term followup of total hip arthroplasty in patientswith cerebral palsy. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(7):1845-54. doi: 10.1007/s11999-009-1167-1.
3. Sanders RJ, Swierstra BA, Goosen JH. The use of a dual-mobility concept in total hip arthroplasty patients with spastic disorders: no dislocations in a series of ten cases at midterm follow-up. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(7):1011-6. doi: 10.1007/s00402-013-1759-9.
RESULT OF BILATERAL TOTAL HIP REPLACEMENT IN THE TREATMENT OF A CHILD WITH CEREBRAL PALSY
Baskov V.E., Neverov V.A.
The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint-Petersburg, Russian Federation
Total hip replacement in children is performed according to very limited and compelling indications. The principal of such a treatment is the complete and irreversible destruction of the hip joint accompanied by a permanent loss of function of the lower limb. Hip replacement in children with cerebral palsy is a very rare method of treatment. According to observations from the Turner Institute, it was performed in only 2% of all replacement cases. After the placement of
an artificial joint, the atherogenic component of the contractures disappears and improves the motor activity of patients. In this paper, a 3-year follow-up of the bilateral total hip replacement in a child with cerebral palsy and bilateral secondary stage III coxarthrosis is presented.
Keywords: cerebral palsy; coxarthrosis; total hip replacement.
Сведения об авторах
Басков Владимир Евгеньевич — к. м. н., руководитель отделения патологии тазобедренного сустава ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России. E-mail: dr.baskov@mail.ru.
Неверов Валентин Александрович — д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения патологии тазобедренного сустава ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турне-ра» Минздрава России. E-mail: 5507974@mail.ru.
Baskov Vladimir Evgenievich — MD, PhD, head of the department of hip pathology. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. E-mail: dr.baskov@mail.ru.
Neverov Valentin Aleksandrovich — MD, PhD, professor, leading research associate of the department of hip pathology. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. E-mail: 5507974@mail.ru
