CC BY
23DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.25-27
Резолюция совета экспертов по теме: «Новое в аллергологии» (13 июня 2017 г.)
Н.И.Ильина1, А.В.Емельянов2, Н.П.Княжеская3, А.С.Лопатин4, Н.М.Ненашева5, Ю.Н.Перламутров6, В.М.Свистушкин^7
1ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. 115478, Россия, Москва, Каширское ш., д. 24, корп. 2;
2ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41;
3ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1;
4ФГБУ «Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ». 119002, Россия, Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 26/28;
5ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1;
6ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1;
7ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 eswm3 @yandex. ru
Для цитирования: Ильина Н.И., Емельянов А.В., Княжеская Н.П. и др. Резолюция совета экспертов по теме: «Новое в аллергологии» (13 июня 2017 г.). Consilium Medicum. 2017; 19 (11.1. Болезни органов дыхания): 25-27. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.25-27
LETTER
Resolution of the board of experts on the topic: "New in allergology"
N.I.Ilyina1, A.V.Emelyanov2, N.P.Kniazheskaya3, A.S.Lopatin4, N.M.Nenasheva5, Yu.N.Perlamutrov6, V.M.Svistushkin^7
11nstitute of Immunology of FMBA of Russia. 115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 24, korp. 2;
2I.I.Mechnikov North-West State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41;
3N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1;
4Out-Patient Clinic №1 of Administration of the President of Russian Federation. 119002, Russian Federation, Moscow, per. Sivcev Vrazhek, d. 26/28; 5Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1;
6A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1;
7I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2 laswm3 @yandex. ru
For citation: Ilyina N.I., Emelianov A.V., Kniazheskaia N.P. et al. Resolution of the board of experts on the topic: "New in allergology". Consilium Medicum. 2017; 19 (11.1. Respiratory Organs Diseases): 25-27. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.25-27
Аллергический ринит (АР) и крапивница - распространенные аллергические заболевания, которые могут оказывать выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов. По данным популяционных эпидемиологических исследований, распространенность АР составляет 20%, крапивницы - 15-20% [1].
АР - заболевание, характеризующееся наличием иммуноглобулин (^)Е-обусловленного воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся не менее чем двумя типичными симптомами (ринорея, чиханье, зуд и заложенность носа) на протяжении не менее 1 ч в день [2].
Различают сезонный АР и круглогодичный АР (в том числе с сезонными ухудшениями) [2, 4].
Крапивница (от лат. игйса - крапива) - группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ан-гиоотеков [2, 3].
Стандарты лечения
По причине центральной роли гистамина в аллергических реакциях антигистаминные средства имеют ключевое значение в лечении многих аллергических состояний, включая АР [2, 4, 5] и крапивницу [2, 3, 6].
Аллергический ринит
Стандарты лечения АР утверждены в международных согласительных документах ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma - «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму»). Данные рекомендации в последний раз были обновлены в 2017 г. [5]. Российские федеральные клинические рекомендации по лечению АР (2014 г.) [2] и клинические рекомендации Российского общества рино-логов по лечению аллергического риноконъюнктивита практически полностью основываются на рекомендациях ARIA.
Блокаторы гистаминовых Hi-рецепторов занимают важнейшее место в симптоматической терапии АР. Согласно российским и международным рекомендациям, для терапии 1-й линии должны использоваться пероральные Н1-антигистаминные средства II поколения, не вызывающие седативного эффекта и не взаимодействующие с ферментами системы цитохрома P450. Н1-антигистаминные препараты I поколения, несмотря на эффективность, не рекомендованы по причине их седативных и антихолинер-гических свойств, особенно в случае доступности Н1-анти-гистаминных препаратов II поколения [2, 5]. Кроме этого, установлена низкая эффективность антигистаминных средств I поколения по анализу эффективности затрат
(стоимость лечения увеличивается из-за вызываемой ими седации) [2]. Таким образом, с точки зрения благоприятного соотношения эффективность/безопасность целесообразным является применение антигистаминных средств II поколения [2].
Крапивница
Объединенные международные рекомендации по лечению крапивницы разработаны Азиатской академией дерматологии и венерологии (AADV), Европейской академией аллергии и клинической иммунологии (EAACI), Глобальной аллергологической и астматической сетью Европы (GA2LEN), Европейским дерматологическим форумом (EDF) и Всемирной организацией по аллергии (WAO) и обновлялись в последний раз в 2013 г. [6]. Российские федеральные клинические рекомендации по лечению крапивницы (2014 и 2015 гг.) [2, 4] практически полностью основываются на международных EAACI/GA2LEN/EDF/WAO.
Основными средствами для лечения крапивницы являются блокаторы Hi-гистаминовых рецепторов. С высоким уровнем доказательности продемонстрировано, что применение современных Hi-антигистаминных препаратов II поколения более предпочтительно по сравнению с препаратами I поколения [6]. Hi-антигистаминные средства II поколения рекомендуется использовать в качестве препаратов 1-й линии терапии крапивницы (сильная рекомендация, высокое качество доказательств), причем данные средства следует принимать регулярно, а не по потребности. Применение Hi-антигистаминных препаратов I поколения в лечении хронической крапивницы, кроме отдельных случаев, не рекомендовано (сильная рекомендация, высокое качество доказательств). В случае неэффективности стандартной дозы возможно повышение дозы блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов II поколения вплоть до четырехкратной. Данная рекомендация эффективна как в случае хронической спонтанной, так и индуцируемой крапивницы. Однако необходимо помнить, что повышение дозы Н1-антигистаминных препаратов II поколения не зарегистрировано в инструкциях по применению данных препаратов, т.е. имеет статус off label [2, 4].
Никсар® (биластин)
В клинической практике биластин - новейшая молекула в ряду II поколения блокаторов гистаминовых Н1-рецеп-торов. Данное оригинальное соединение успешно вошло в клиническую практику в Европе в 2010 г. В России биластин зарегистрирован в 2016 г. под торговым наименованием Никсар® в дозировке 20 мг (таблетки) [7]. Препарат Никсар® показан для симптоматического лечения АР (сезонного и круглогодичного) и крапивницы у взрослых и детей старше 12 лет [7]. Отличительными чертами била-стина являются высокая эффективность, не уступающая таковой других широко применяющихся блокаторов ^-рецепторов II поколения, в сочетании с благоприятным профилем безопасности.
Фармакологическая характеристика
Биластин - производное бензимидазолпиперидина, обратный агонист гистаминовых ^-рецепторов, связывающийся с ними селективно и с высокой аффинностью (превышающей таковую цетиризина в 3 раза и фексофенадина в 5 раз [8]). Биластин стабилизирует Н1-рецепторы в их неактивной конформации, что препятствует опосредованной ими реализации эффектов гистамина. При низких концентрациях гистамина биластин ведет себя как конкурентный блокатор гистаминовых Н1-рецепторов, при высоких - как неконкурентный [8]. Молекула биластина не взаимодействует с другими подтипами гистаминовых рецепторов, М-холинорецепторами, адренорецепторами, се-ротониновыми, брадикининовыми, лейкотриеновыми и
другими типами рецепторов [8]. В доклинических исследованиях на моделях in vitro и in vivo показана антигиста-минная, противоаллергическая [8] и противовоспалительная [9] активность биластина. Последняя обусловлена его способностью подавлять высвобождение гистамина, ин-терлейкин (ИЛ)-4 и фактор некроза опухоли а, что продемонстрировано in vitro в моделях спонтанной и индуцированной дегрануляции тучных клеток и нейтрофилов человека [9].
При приеме внутрь биластин быстро абсорбируется, достигая максимальной концентрации в плазме крови через 1,3 ч и начиная действовать в течение первого часа [7, 10]. Кумуляции при повторных приемах биластина не наблюдается [7]. Примечательной особенностью является практически полное отсутствие метаболизма и взаимодействия биластина с ферментами системы цитохрома [7], что означает отсутствие лекарственных взаимодействий на уровне печени. Продолжительность действия биластина составляет не менее 24 ч [10], что позволяет принимать его один раз в сутки [7]. Коррекция дозы биластина при нарушениях функции печени, нарушениях функции почек, а также у лиц пожилого возраста не требуется [7].
Будучи субстратом P-гликопротеина, биластин практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, вследствие чего не взаимодействует с гистаминовыми Hi-рецепторами головного мозга и не вызывает седативного эффекта, а также не потенцирует центральные эффекты средств, угнетающих центральную нервную систему - ЦНС, (например, этанол, лоразепам).
В международных рандомизированных слепых клинических исследованиях у пациентов с АР биластин продемонстрировал эффективность, эквивалентную таковой цетири-зина [11] и дезлоратадина [12], и превосходящую фексофе-надин [10]; а также способность улучшать качество жизни, соотносящееся с облегчением симптомов аллергии. Била-стин клинически и статистически значимо уменьшал как субъективную оценку симптомов, так и их выраженность, измеренную инструментально (объективно).
Выраженность эффекта биластина при АР в стандартных 2-недельных исследованиях была эквивалентна таковой цетиризина и дезлоратадина, а по длительности и надежности действия разовой дозы в условиях повторяющейся провокации пыльцевым аллергеном в Венской камере биластин превосходил фексофенадин в дозе 120 мг [10].
В стандартном клиническом исследовании у пациентов с крапивницей биластин демонстрировал эффективность в отношении уменьшения тяжести кожного зуда, а также количества и размера волдырей и областей гиперемии, не уступающую левоцетиризину [13]. У пациентов с холодо-вой контактной крапивницей биластин дозозависимо повышал порог холодовой чувствительности, а также снижал тканевые уровни гистамина, ИЛ-4 и ИЛ-8 через 1-3 ч после провокации холодом [14].
Профиль переносимости
Важным преимуществом биластина является его благоприятный профиль переносимости, характеризующийся отсутствием седативного эффекта [7], минимальным воздействием на психомоторную работоспособность [15] и вождение автомобиля [16]. В исследовании с использованием позитронно-эмиссионной томографии показано, что биластин практически не занимает Hi-рецепторы головного мозга, что является одним из самых низких показателей среди имеющихся антигистаминных средств [17]. Била-стин также не потенцирует влияние этанола на ЦНС (в отличие от цетиризина) [18]. Применение биластина не ассоциируется с увеличением массы тела, антихолинергиче-скими эффектами или отрицательным воздействием на сердечно-сосудистую систему [19]. Даже при применении
26 CONSILIUM MEDICUM. 2017. VOL. 19, NO. 11.1. Respiratory Organs Diseases
в супратерапевтических дозах биластин не оказывает существенного влияния на интервал QT, в том числе и на фоне введения кетоконазола [20]. В сравнительных исследованиях применение биластина было связано со значительно более низкими показателями сонливости и усталости по сравнению с цетиризином [11, 21].
Никсар® (биластин) обладает свойствами оптимального Н1-антигистаминного средства, которое может быть рекомендовано в качестве препарата выбора для лечения АР и крапивницы в соответствии с современными международными и отечественными клиническими рекомендациями [2-6, 15].
Заключение. Резолюция совета экспертов
По итогам совещания эксперты пришли к согласованному мнению:
• АР и крапивница - социально значимые заболевания, приводящие к ощутимому снижению качества жизни;
• правильный выбор антигистаминных средств имеет определяющее значение для эффективного лечения аллергии;
• биластин - новый оригинальный неседативный препарат II поколения для симптоматического лечения сезонного и круглогодичного АР и крапивницы, с доказанной в клинических исследованиях эффективностью;
• отличительной чертой биластина является благоприятный профиль его безопасности: отсутствие седативно-го эффекта и значимого воздействия на ЦНС, сопоставимость с плацебо по частоте возникновения побочных эффектов и возможность использования без коррекции дозы при нарушениях функции почек и/или печени любой степени тяжести, а также у лиц пожилого возраста. Помимо антигистаминной и противоаллергической активности, биластин также обладает противовоспалительными свойствами [9];
• биластин полностью соответствует требованиям, предъявляемым к антигистаминным препаратам международными рекомендациями по лечению АР и крапивницы;
• целесообразно опубликование данной резолюции в ведущих научных журналах, на сайтах по соответствующим терапевтическим областям для привлечения внимания специалистов, а также направление в региональные органы здравоохранения и профильным специалистам.
Статья подготовлена при поддержке ООО «Берлин-Хеми/А. Менарини».
Литература/References
1. Козулина И.Е., Курбачева О.М., Ильина Н.И. Аллергия сегодня. Анализ новых эпидемиологических данных. Рос. аллергол. журн. 2014; 3: 3-10. / Kozulina I.E., Kurbacheva O.M., Il'ina N.I. Allergiia segodnia. Analiz novykh epidemiologicheskikh dannykh. Ros. allergo!. zhurn. 2014; 3: 3-10. [in Russian]
2. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Под ред. акад. РАН Р.М.Хаитова, проф. Н.И.Ильиной. М.: Фармарус Принт Медиа, 2014. / Allergologiia. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii. Pod red. akad. RAN R.M.Khaitova, prof. N.I.Il'inoi. M.: Farmarus Print Media, 2014. [in Russian]
3. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс, 2016. / Federal'nye klinicheskie rekomendatsii. Dermatovenerologiia 2015: Bolezni kozhi. Infektsii, peredavaemye polovym putem. 5-e izd., pererab. i dop. M.: De-lovoi ekspress, 2016. [in Russian]
4. Арефьева H.A. и др. Аллергический риноконъюнктивит: клинические рекомендации. Под ред. А.С.Лопатина; Российское общество ринологов. М: Практическая медицина, 2015. / Arefeva N.A. i dr. Allergicheskii rinokon"iunktivit: klinicheskie rekomendatsii. Pod red. A.S.Lopatina; Rossiiskoe obshchestvo rinologov. M: Prakticheskaia meditsi-na, 2015. [in Russian]
5. Brozek JL, Bousquet J, Agache I et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines - 2016 Revision. J Allergy Clin Immunol 2017. DOI: 10.1016/j.jaci.2017.03.050.
6. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. European Academy of Allergy and Clinical Immunology; Global Allergy and Asthma European Network; European Dermatology Forum; World Allergy Organization. The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014, 69: 868-87.
7. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Никсар® (рег. номер ЛП-003735-140716; утв. Минздравом РФ 14.07.2016). / In-struktsiia po primeneniiu lekarstvennogo preparata dlia meditsinskogo primeneniia Niksar® (reg. nomer LP-003735-140716; utv. Minzdravom RF 14.07.2016). [in Russian]
8. Corcostegui, R et al. Preclinical pharmacology of bilastine, a new selective histamine H1 receptor antagonist. Receptor selectivity and in vitro antihistaminic activity. Drugs R D 2005; 6 (6): 371-384
9. Alvarez-Mon M et al. Bilastine a novel antihistamine that preferentially inhibits histamine and interleukin-4 release from human mast cells and granulocytes. Allergy 2009; 64 (Sup-pl. 90): 555.
10. Horak F et al. The effects of bilastine compared with cetirizine, fexofenadine, and placebo on allergen-induced nasal and ocular symptoms in patients exposed to aeroallergen in the Vienna Challenge Chamber. Inflamm Res 2010, 59, 391-8.
11. Kuna P et al. Bilastine International Working Group. Efficacy and safety of bilastine 20 mg compared with cetirizine 10 mg and placebo for the symptomatic treatment of seasonal allergic rhinitis: a randomized, double-blind, parallel-group study. Clin Exp Allergy 2009; 39: 1338-47.
12. Bachert C et al. Comparison of the efficacy and safety of bilastine 20 mg vs desloratadine 5 mg in seasonal allergic rhinitis patients. Allergy 2009, 64 (1): 158-65.
13. Zuberbier T et al. Comparison of the efficacy and safety of bilastine 20 mg vs levocetirizine 5 mg for the treatment of chronic idiopathic urticaria: a multi-centre, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Allergy 2010, 65 (4): 516-28.
14. Krause K et al. Up-dosing with bilastine results in improved effectiveness in cold contact urticaria. Allergy 2013; 68: 921-8.
15. Bousquet J et al. World Health Organization Collaborating Center for Asthma and Rhinitis. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 1049-62.
16. Conen S et al. Acute and subchronic effects of bilastine (20 and 40 mg) and hydroxyzine (50 mg) on actual driving performance in healthy volunteers. J Psychopharmacol 2011; 25: 1517-23.
17. Farre M et al. Bilastine vs. hydroxyzine: occupation of brain histamine H1-receptors evaluated by positron emission tomography in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 2014; 78: 970-80.
18. Garcia-Gea C et al. Psychomotor and subjective effects of bilastine, hydroxyzine, and cet-irizine, in combination with alcohol: a randomized, double-blind, crossover, and positive-controlled and placebo-controlled Phase I clinical trials. Hum Psychopharmacol 2014; 29: 120-32.
19. Bousquet J et al. Establishing the place in therapy of bilastine in the treatment of allergic rhinitis according to ARIA: evidence review. Curr Med Res Opin 2012; 28: 131-9.
20. Tyl B et al. Lack of significant effect of bilastine administered at therapeutic and suprather-apeutic doses and concomitantly with ketoconazole on ventricular repolarization: results of a thorough QT study (TQTS) with QT-concentration analysis. J Clin Pharmacol 2012; 52, 893-903.
21. Sastre J et al. Bilastine Study Group. Efficacy and safety of bilastine 20 mg compared with cetirizine 10 mg and placebo in the treatment of perennial allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2012; 28: 121-30.
сведения об авторах
ильина наталья ивановна - проф., д-р мед. наук ФГБУ ГНЦ им
Емельянов Александр викторович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. пульмонологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова» Княжеская надежда Павловна - канд. мед. наук, доц. каф. пульмонологии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Лопатин Александр Станиславович - д-р мед. наук, проф., ФГБУ Поликлиника №1 УД Президента РФ ненашева наталья Михайловна - д-р мед. наук, проф. каф. клин. аллергологии ФГБОУ ДПО РМАНПО
Перламутров Юрий николаевич - Заслуженный врач РФ, д-р мед. наук, проф., зав. каф. кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова», главный дерматовенеролог Департамента здравоохранения Москвы
Свистушкин валерий Михайлович - проф., д-р мед. наук, дир. клиники, зав. каф. болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: svvm3@yandex.ru
