CC BY
135
артерии наблюдается незначительный рост пульсационного индекса и индекса резистентности при снижении показателей пиковой систолической и диастолической скорости кровотока, что свидетельствует о хронизации воспалительного процесса в области кровоснабжения этой артерии. У больных группы сравнения отмечены однотипные изменения со стороны верхней брызжеечной и гастродуоденальной артерий — повышение пиковой систолической и диастолической скорости кровотока при снижении показателей пульсационного индекса и индекса резистентности, что свидетельствует о вагоспазме. Наиболее значительно повышались объемная скорость кровотока в печеночной артерии, чревном стволе и селезеночной артерии. Сплено-портальный индекс и индекс общего печеночного кровотока были достоверно выше контроля.
В нарушении микроциркуляции СО гастродуоденальной зоны определенная роль отводится НР благодаря широкому его спектру факторов патогенности. В исследовании инфицированность НР выявлена у 35,3% больных группы наблюдения и у 59,5% больных группы сравнения. Эти данные не совпадают с исследованиями А. Е. Кратова и др. (2000), указавшими на повышенную микробную обсемененность СО желудка при ИБС. Возможно, это связано с длительным этапом амбулаторного лечения обследованных нами больных и проведенной неоднократно антибактериальной терапией. Однако, формирующийся патомикроби-оциноз в СО желудка усиливает воспалительно-некротические изменения, что является одной из причин медленного заживления язвенного дефекта.
Мощность антиоксидантной системы во многом определяет устойчивость организма к стрессорному воздействию, каким является гипоксия. Уровень среднемолекулярных пептидов в крови у больных при сочетании Я Б с патологией сердечно-сосудистой составил 0,36±
0,02 уел. ед. (р<0,05), группы сравнения — 0,31 ±0,01 уел. ед. (р<0,05) при контроле 0,21 ±0,02. Коэффициент распределения СМО в плазме достоверно не отличался между группами (1,12±0,04 и 1,12±0,10, р>0,05) и был ниже группы контроля (1,40±0,20).
Выводы
1. Коморбидное течение ЯБ при сопутствующей патологии сердеч-но-сосудистой системы формируется при язвах Ж в 36,2% и язвах ДК в 25,5% случаях. Ведущими клиническими проявлениями являются атипичный болевой синдром, выраженные и продолжительные диспепсические проявления с астеновегетативным синдромом.
2. При сочетании Я Б с патологией сердечно-сосудистой системы наблюдается выраженное изменение состава желудочной слизи, про-
являющееся повышением концентрации свободных и олигосвязанных сиаловых кислот и снижением БССК, что свидетельствует об активности катаболических процессов в слизистой гастродуоденальной зоны и уменьшении устойчивости ее к действию агрессивных факторов.
3. При доплерографическом исследовании сосудов обнаружено значительное повышение показателей пиковой систолической и диастолической скорости кровотока в верхней брызжеечной и селезеночной артериях. Гемодинамические нарушения на уровне микроциркуляции проявляются в виде пери васкулярного отека, сладж-феномена в капиллярах и артериолах, резкого замедления кровотока в венулах, наличия аневризм в венулах и артериолах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вахрушев Я. М., Шкатова Е. Ю., Климентова С. В. Изучение сопутствующей патологии при торпидном течении язвенной болезни. // Труды 31-й конференции «Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии». — Смо-ленск-Москва. — 2003. — С. 204-208.
2. Волков В. С., Аникин В. В., Троцюк В. В. Состояние микроциркуляции у больных стенокардией (по данным конъюнктивальной биомикроскопии). // Кардиология. — 1977, № 5. — С. 41 -45.
3. Кратов А. Е., Зотов А. А., Патрунов Ю. Н. и др. Helicobacter pylori — вероятный праймирующий фактор фагоцитов при нестабильном течении ИБС. // Росс, гастроэнтерологический журнал. — 2000, № 4.
— С. 127.
4. Лелюк В. Г., ЛемокС. Э. Ультразвуковая ангиология. / В. Г Лелюк, С. Э. Лемок. — М.: Реальное время.— 2003, — 336 с.
5. Преображенский В. Н., Кириллов В. А., Сероштанова А. Ф. и др. Состояние микроциркуляции у больных с длительно незаживающими язвами желудка. // Клиническая медицина. — 1988, № 5. — С. 73-75.
6. Шкатова Е. Ю. Особенности течения язвенной болезни на современном этапе. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. —2004, № 18. — С. 200-201.
7. Яковлев Н. А. Реологические свойства и некоторые особенности свертывающей системы крови у больных язвенной болезнью в фазе рецидива заболеваний: Автореф. дис. к.м.н. — С.-П. — 2001. — 22 с.
8. Slomany В. L. et al. Effect of ulcer-healing drugs on the physicochemical properties of gastric mucus. // Afr. med. gasric mucus. S. afr. med. J. —1988. —Vol. 174, 2. —P. 28-30.
Резистентность Helicobacter pylori к препаратам, используемым в схемах эрадикационной терапии, и распространенность резистентных штаммов
Р. А. АБДУЛХАКОВ, д.м.н., кафедра госпитальной терапии КГМУ. С. Р. АБДУЛХАКОВ, к.м.н., кафедра общей врачебной практики КГМУ.
В последние годы при проведении эрадикационной терапии одной из существенных проблем, влияющих на результат лечения, стала резистентность штаммов Н.pylori к используемым препаратам. К базисным препаратам, используемым в схемах противохеликобактерной терапии (например, к препаратам висмута), резистентность у Н.pylori не развивается либо они (например, блокаторы протонного насоса) в принципе не оказывают влияния на сам микроорганизм, а лишь создают условия для действия антибиотиков (Исаков В. А., 1997; Григорьев П. Я., 2004). Значение имеет устойчивость Н.pylori к антибактериальным препаратам, которые входят в схемы эрадикации. Клиническое значение резистентности Н.pylori к производным нитроимидазола (метронидазол) и макролидам (кларитроимицин) было продемонстрировано еще в 90-х годах XX века. Было показано, что распространенность в популяции штаммов H.pylori, резистентных к производным нитроимидазола и макролидам, влияет на средние показатели эрадикации, которые могут быть достигнуты при использовании схем лечения с данными антибактериальными препаратами.
Говоря о резистентности, необходимо подразделить ее на природную и приобретенную. Исследования, проведенные in vitro, показали наличие у H.pylori природной резистентности к нескольким антибактериальным препаратам: триметоприму, ванкомицину, полимиксину В,
налидиксовой кислоте и сульфаниламидам (Megraud F., 1995). В настоящее время эти препараты применяются в микробиологии при создании транспортных и селективных сред для H.pylori. Кроме природной, существует первичная и вторичная приобретенная резистентность. Первичная резистентность возникает как приспособительная реакция микроорганизма на неблагоприятные условия внешней среды, возникшие в связи с приемом антибактериальных препаратов, не связанным с эрадикацией H.pylori. Вторичная резистентность возникает после неудачной эрадикационной терапии. Среди причин возникновения приобретенной резистентности наибольшее значение имеют бесконтрольное применение антибиотиков и неадекватно проведенная эрадикационная терапия. Под неадекватностью нужно понимать применение препаратов с недоказанной эффективностью, низкие дозы и неоправданно короткие курсы лечения.
Резистентность H.pylori к антибиотикам снижает эффективность любой тройной терапии в среднем на 15-30% (Калинин А. В., 2000; Noach L. А., 1994; Penston J. G., 1994). Именно поэтому во многих странах ведется динамическое наблюдение за ростом уровней резистентности H.pylori к антибактериальным препаратам, входящим в схемы противохеликобактерной терапии, и предпринимаются меры для предотвращения этого роста. Для этого на ранних стадиях выявляются
неблагоприятные тенденции и разрабатываются меры, направленные на «продление жизни» существующих препаратов. В свое время данные о природной чувствительности Н.pylori к антибиотикам позволили Европейской группе по изучению этого микроорганизма создать рекомендации по лечению инфекции Н.pylori. В дальнейшем изучение динамики резистентности на популяционном уровне открыло возможности прогнозирования увеличения количества резистентных штаммов и привело к пересмотру рекомендаций по лечению заболеваний, ассоциированных с H.pylori.
В литературе описана приобретенная резистентность H.pylori к четырем группам антибактериальных препаратов: нитроимидазолам, макролидам, фторхинолонам и производным рифампицина, причем наиболее часто встречается резистентность к производным нитроими-дазола. В эрадикационных схемах из препаратов этой группы применяется метронидазол.
В различных странах резистентность к метронидазолу колеблется от 10 до 90% (Lee А., 1996); самый высокий уровень резистентности (до 90%) зарегистрирован в развивающихся африканских странах (Megraud F., 1999). Такие показатели могут быть связаны с широким применением метронидазола для лечения протозойных инфекций в развивающихся странах. По данным исследований Европейской группы по изучению H.pylori, в 1991 году средний уровень резистентности к метронидазолу в Европе составлял 26% (табл. 1); наименьший уровень резистентности был зафиксирован в Испании и Швеции (7 и 14%), наибольший — в Греции (49%).
Таблица 1. Первичная резистентность H.pylori к нитроимидазолам в 1991 году (Данные Европейской группы по изучению H.pylori)
Страны Количество штаммов Резистентность (%)
Бельгия 54 24
Финляндия 50 34
Франция 23 25
Греция 39 49
Ирландия 35 20
Италия 25 24
Португалия 50 26
Испания 15 7
Швеция 50 14
Нидерланды 33 38
Великобритания (1 иссл.) 44 20
Великобритания (2 иссл.) 25 26
Общее количество 443 25,6
К концу XX века уровень резистентности H.pylori к метронидазолу в Европе составлял в среднем 33%, достигая в странах Южной Европы 40,8% (Glupczynski Y., 2000). Аналогичные показатели резистентности были обнаружены в США (39%), Тайване (32%) и Австралии (32%), тогда как в Японии резистентность к метронидазолу едва достигала 4,1%, и это было связано с редким использованием этого препарата (Lee А., 1996; Megraud F., 2002). В странах Европы и США основным источником резистентных штаммов является неудачное использование анти-хеликобактерных схем первой линии; резистентность к метронидазолу развивается в 66-90% таких случаев (Неер М., 2000; Pilotto А., 2000; Ре-itz U., 2002). По результатам исследования, проведенного Российской группой по изучению H.pylori, после неудачного применения схем первой линии штаммы H.pylori, резистентные к метронидазолу, были выделены у 80,2% пациентов (Ганская Ж. Ю., 2002).
Уровень резистентности к препарату может колебаться в широких пределах даже в одной стране. Так, в США резистентность к метронидазолу составляет от 29 до 40% (Meyers J. М., 2002). Разброс показателей связан прежде всего с тем, что резистентность к метронидазолу не является необратимой. Ряд работ свидетельствует, что анаэробные условия восстанавливают чувствительность к метронидазолу у прежде резистентного штамма (van Zwet А. А., 1995). По-видимому, находясь в организме, в своей нише обитания, H.pylori периодически попадает в анаэробные условия; это может служить объяснением того, что у ряда больных с резистентными штаммами терапия достигает успеха. Важную роль здесь может играть и то, что в анаэробных условиях восстановление молекулы метронидазола происходит ускоренными темпами, что ведет к накоплению гидроксильных радикалов и последующей гибели штамма H.pylori, исходно устойчивого к метронидазолу (Lacey S. L., 1993).
В России наблюдения за резистентностью проводятся Российской группой по изучению H.pylori с 1996 г. Уже в 1996 году было обнаружено превышение среднеевропейского уровня резистентности. В отличие от Европы в России продолжался рост числа штаммов, устойчивых к производным нитроимидазола, и к 1998 году этот уровень достиг 56,6% (рис. 1).
Причиной этого является широкое использование в нашей стране препаратов этой группы для лечения урогенитальных и других инфекций и неадекватное использование их в схемах эрадикационой терапии
(Кудрявцева Л. В., 1999). Существовавшая несколько лет назад динамика показателей резистентности в России давала основание думать, что у нас развитие может пойти по «азиатскому» сценарию, когда в Гонконге за 5 лет количество штаммов H.pylori, резистентных к производным нитроимидазола, увеличилось с 21,3% до 74% (Ling Т., 1996), однако, этого не произошло. По данным Российской группы по изучению H.pylori, после 1998 года уровень резистентности H.pylori к метронидазолу стабилизировался и к 2001 году составлял 55%. Вместе с тем, в отдельных регионах продолжался рост числа резистентных штаммов. В опубликованной в 2003 году работе, посвященной анализу резистентности H.pylori к антибактериальным препаратам в С-Петербурге, показано, что количество штаммов H.pylori, резистентных к метронидазолу, выросло с 30% в 1999 году до 60% в 2002 году, а пол и резистентность (сочетание резистентности к метронидазолу в комбинации с кларитромицином или ровамицином, или левофлоксацином) достигла 26% (Старостин Б. Д., 2003). Наивысший уровень резистентности H.pylori к метронидазолу в нашей стране был зарегистрирован в Абакане — 79,4% (Кудрявцева Л. В., 2002). В данном случае высокие показатели резистентности в Абакане можно объяснить широким распространением описторхоза, для лечения которого традиционно используются производные нитроимидазола. Это напоминает высокий уровень резистентности H.pylori к метронидазолу в странах Африки (до 90%), связанный с широким применением этого препарата для лечения протозойных инфекций (Megraud F., 1999).
Еще в 1996 году Graham D. Y. и соавт. (1996) показали, что при уровне резистентности H.pylori к метронидазолу в популяции, составляющей 40% и выше, применение трехкомпонентной терапии, включающей производные нитроимидазола, становится неэффективным, так как уровень эрадикации в этом случае не превышает 60%.
По данным мета-анализа и отдельных работ, резистентность H.pylori к метронидазолу снижает эффективность классической тройной терапии на основе препаратов висмута в среднем с 92% до 63-44% (Noach L. А., 1994; Penston J. G., 1994; Buckley М. J., 1997). По данным другого мета-анализа (Houben М. Н., 1999), резистентность H.pylori к метронидазолу сопровождается уменьшением эрадикации до 50% после использования стандартных режимов тройной терапии, которые включают любое из производных имидазола. В исследовании МАСН 2 процент эрадикации оказался еще ниже — терапия оказалась эффективной только у 20% больных с метронидазол-резистентными штаммами H.pylori (Broutet N., 2000).
Таким образом, только в группе пациентов, инфицированных ме-тронидазол-чувствительными штаммами, удается преодолеть 80%-й рубеж эрадикации (Исаков В. А., 1999); последнее является одним из требований, предъявляемых к схемам эрадикационной терапии. Вместе с тем, существует мнение, что увеличение продолжительности лечения, вероятно, может повысить эффективность терапии при наличии штаммов H.pylori, резистентных к метронидазолу (Broutet N., 2000). В экспериментах in vitro новый препарат из группы нитроимида-золов — нитазоксанид оказался высокоэффективным против H.pylori, причем развития вторичной резистентности к нему не наблюдалось (Ивашкин В. Т., 2000).
Следующая группа препаратов, к которым обнаружена резистентность у H.pylori — макролиды; из этой группы в эрадикационных схемах применяется кларитромицин.
Кларитромицин был предложен для лечения инфекции H.pylori в начале 90-х годов прошлого столетия. Хотя ни в одной из рекомендаций не предлагалось его использование в качестве монотерапии, попытки назначения кларитромицина как единственного антибиотика в схемах эрадикации привели к появлению резистентных штаммов
H.pylori (Peterson W., 1993). Во второй половине 90-х годов наметились тенденции к быстрому росту числа таких штаммов. Если в некоторых странах Западной Европы резистентность к кларитромицину у нелечен-ных больных составляла всего 0-2% (Van Zwet А. А., 1996; Glupezynsky Y., 1998) и не влияла на показатели эрадикации, то во многих центрах Европы она достигала 8-15% и более (Fedorak R., 1997; Ducons J., 1999).
В США число штаммов H.pylori, резистентных к кларитромицину, выросло от 4% в 1993-1994 годы до 12,6% к 1995-1996 годам, в том числе в результате увеличения числа больных с неэффективно проведенной эрадикационной терапией. Интересно то, что за этот же период значительно (до 25%) увеличилась вторичная резистентность к кларитромицину (Clancy R., 2000). Рост числа кларитромицин-резистентных штаммов у пациентов после неэффективной эрадикационной терапии наблюдается во всем мире. В большинстве стран Запада эти показатели колеблются в пределах 25-30% (Boyanova L., 1999), в Азии и некоторых странах Европы число таких штаммов достигает 60% (Megraud F., 1998).
В последние годы резистентность H.pylori к макролидам держится на довольно низком уровне, а в некоторых странах практически отсутствует (Broutet N., 2000). Исследования, проведенные в разных странах мира, показали, что средний уровень резистентности к кларитромицину в мире составляет 9,8% с колебаниями от 4,2% в странах Северной Европы до 1 8,4% на юге Европы (Laine L., 2000; Broutet N., 2003).
Поскольку резистентность к макролидам связана с хромосомными мутациями, которые по сути своей являются необратимыми, то рост числа резистентных штаммов H.pylori происходит постоянно и связан
с широким использованием этих антибиотиков в эрадикационных схемах и лечении респираторных инфекций (Вгои1е1 14., 2000). Показано, что число штаммов, резистентных к кларитромицину, имеет тенденцию к увеличению в 4 раза каждые два года.
Что касается ситуации в России, то поначалу штаммов, резистентных к кларитромицину, в нашей стране было несколько меньше, чем в целом по Европе (8% в 1997 и 14,4% в 1998), однако в 1999 году уровень резистентности в России приблизился к европейскому (17,1%) (Кудрявцева Л. В., 1999).
Рис. 1. Динамика резистентности штаммов H.pylori, выделенных в Москве в 1996-2001 гг. у взрослых (Кудрявцева Л.В., 1999).
Н а моксициллин ■ кл а р нтр о м ІЩІІН □ ме тр онид a j ол
я группа по изу41
В 2000 году наметилась тенденция к снижению уровня резистентности H.pylori к кларитромицину в России (16,6%), которая продолжилась и в 2001 году (13,8%). Это может быть объяснено последствиями общеэкономического кризиса, который привел к увеличению стоимости и так недешевого кларитромицина, что, в свою очередь, привело к удорожанию схем противохеликобактерной терапии, включающих клари-тромицин, и ограничению его использования в виде монотерапии для лечения других инфекций. Тем не менее, эта тенденция может не отражать истинного положения вещей, поскольку практически все выводы в отношении России базируются на результатах изучения штаммов, полученных в Москве и Московской области. В упоминавшейся уже работе было показано, что резистентность к кларитромицину в С-Петербурге с 1999 по 2002 год сохраняется на одном уровне и составляет 15% (Старостин Б. Д., 2003). Мета-анализ крупных исследований показал, что эффективность эрадикационной терапии колеблется от 0% до 50% в случае кларитромицин-резистентных штаммов, тогда как у чувствительных штаммов H.pylori она составляет около 90% (Broutet N., 2000).
Что касается амоксициллина и тетрациклина, резистентность к ним не развивается или же встречается очень редко (de Boer W. А., 2000). В литературе описаны единичные штаммы, резистентные к амоксицил-лину (Dore М., 1998). Российской группой по изучению H.pylori в 1996 году выделено три таких штамма (Кудрявцева Л. В., 1998), однако в последующие (1997-1998 и 1999-2001) годы штаммы, резистентные к амок-сициллину, выделены не были (Кудрявцева Л. В., 1999,2002).
То же самое можно сказать и в отношении тетрациклина: в мире обнаружены лишь единичные штаммы, устойчивые к этому препарату (Midolo P. D., 1996). Первые штаммы H.pylori, резистентные к тетрациклину, были обнаружены в Австралии (Megгаud F., 2002); в России таких штаммов до настоящего времени выделено не было. По всей видимости, резистентность к тетрациклину формируется крайне медленно; в противном случае с учетом того, что тетрациклин много лет применяется в висмут-содержащих эрадикационных схемах, рост резистентности давно бы проявился клинически в виде ухудшения результатов эрадикации. В последние годы уровень резистентности к тетрациклину по-прежнему остается невысоким во всем мире, за исключением лишь Кореи, где он достигает 5,3% (Kim J. J., 2001).
К другим антибиотикам, к которым описана резистентность H.pylori, относятся фторхинолоны, стрептомицин и рифампицин. Первичная резистентность H.pylori к фторхинолонам: ципрофлоксацину, офлоксацину и норфлоксацину низка и составляет менее 1% (Megraud F., 1995). Механизм возникновения приобретенной резистентности к фторхинолонам не известен; высказывается предположение, что она может быть связана с изменениями бактериальной ДНК-гидразы (Ver-salovic J., 1995). Препараты этой группы не нашли широкого применения в схемах эрадикации H.pylori, поэтому не имеет смысла говорить
о вторичной резистентности. Штаммы H.pylori, резистентные к стрептомицину и рифампицину, получены только в лабораторных условиях (Wang Y., 1993).
В последние годы растет число штаммов H.pylori, пол и резистентных к основным антибиотикам, применяемым для эрадикации. Рост числа таких штаммов H.pylori в популяции наиболее опасен, так как именно они чрезвычайно трудно поддаются эрадикации. Особую тревогу вызывает рост числа штаммов, пол и резистентных к метро н ид азолу
и кларитромицину, поскольку оба эти препарата широко используются в эрадикационных схемах. Появление пол и резистентных штаммов обусловлено все более широким применением схем лечения с сочетанием метронидазола и кларитромицина, которые стали стандартом в Европейском сообществе, несмотря на очевидную опасность использования в одной схеме лечения двух антибиотиков, к которым у H.pylori резистентность развивается очень быстро. Причиной широкого распространения таких схем лечения стала их высокая эффективность (более 90%) в случае, когда штамм H.pylori чувствителен к обоим антибиотикам. Однако быстрый рост числа штаммов H.pylori, пол и резистентных к кларитромицину и метрон ид азолу, может быть обратной стороной увеличения числа пациентов, получающих такую схему эрадикационной терапии.
За первые три года наблюдений количество пол и резистентных штаммов в России практически не менялось и было меньше, чем в Европе (5,5% в 1996 г. и 6% в 1998 г.), несмотря на бурное увеличение числа штаммов, резистентных к метронидазолу (36,6% в 1996 г. и 56,6% в 1998 г.) По всей видимости, это можно объяснить низкой распространенностью штаммов, резистентных к кларитромицину (0 в 1996 г., 8% в 1997 г. и 14,4% в 1998 г.). Как только в 1999 г. Россия достигла европейского уровня резистентности к кларитромицину, сразу же наметилась тенденция к росту числа пол и резистентных штаммов (8,5% в 1999 г., 10% в 2000 г. и 11,2% в 2001 г.). Рост числа пол и резистентных штаммов в нашей стране в последние годы связан, по всей видимости, в большей степени с увеличением количества штаммов, резистентных к кларитромицину.
Таким образом, резистентность H.pylori к антибактериальным препаратам, входящим в схемы эрадикационой терапии, значительно снижает эффективность проводимой терапии, приводит к развитию вторичной резистентности и появлению поли резистентных штаммов. Учитывая существенные различия в уровнях резистентности H.pylori к препаратам в различных регионах России, необходимы региональные исследования, которые позволят прогнозировать эффективность терапии и разрабатывать альтернативные схемы эрадикации.
Несколько лет назад в отдельных регионах России было проведено изучение распространенности штаммов, резистентных к основным препаратам, входящим в схемы эрадикационной терапии. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в Москве, Санкт- Петербурге и Казани была изучена резистентность к амоксицил-лину, кларитромицину и метронидазолу.
При изучении резистентности оказалось, что все штаммы H.pylori, выделенные у исследуемой группы пациентов, чувствительны к амокси-циллину и кларитромицину.
Резистентность H.pylori к метронидазолу была выявлена у 48% больных в общей группе. Интересным представляется тот факт, что показатели резистентности к метронидазолу значительно различались в Москве, С.-Петербурге и Казани. Если в Москве и С-Петербурге эти показатели составили 43%, то в Казани резистентными к метронидазолу оказались 60% выделенных штаммов H.pylori. Высокие показатели резистентности в г. Казани могут быть связаны с широким применением метронидазола для лечения других заболеваний, не ассоциированных с H.pylori, а также с нерациональным назначением схем эрадикационной терапии: использованием его в качестве одного из препаратов тройной терапии «первой линии», что считается недопустимым при существующих показателях резистентности к препарату.
Полученные результаты в значительной мере ограничивают возможность применения метронидазола в качестве одного из препаратов эрадикационной терапии. Это определяет необходимость поиска других препаратов, подавляющих рост H.pylori, резистентность к которым отсутствует либо незначительна.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кудрявцева Л. В. Опыт изучения антибиотикорезистентных российских штаммов Helicobacter pylori. Материалы 7 сессии Российской группы по изучению HR Н. Новгород, 1998, С. 11-16.
2. Кудрявцева Л. В., Исаков В. А., Щербаков П. Л., и др. Динамика резистентности штаммов Helicobacter pylori к антибиотикам у городского населения в России в 1996-1998 годах. В кн: Helicobacter Pylori: революция в гастроэнтерологии. — М. 1999. — С. 191-196.
3. Dore М., Piano A., Carta М. et al. Amoxicilline resistance as the reason for failure of amoxicilline-omeprazole treatment of Helicobacter pylori infection. Aliment. Pharmacol. Ther. — 1998, Vol. 12, P. 635-63.
4. Glupczinsky Y., Burette A., Lamy V., Garrimo M. G. Evolution of Helicobacter pylori primary resistance to antimicrobal agents in Belgium between 1995 and 1998. — Xl-th International Workshop “Gastroduodenal pathology and Helicobacter pylori”, Budapest, 1998, Gut, 1998, Vol. 43, suppl. 2, P. A48.
5. Graham D. Y., de Boer W. A., Tytgat G. N. Choosing the best anti-HP therapy: effect of antimicrobal resistance. Am. J. Gastroenterol. 1996, Vol. 21, P. 1072-1076.
6. Lee A., Megraud F. Helicobacter pylori: techniques for clinical diagnosis and basic research. — 1996, P. 20-21.
7. Ling Т., Cheng A., Sung J. et al. An increase in Helicobacter pylori st-
rains resistant to metronidazole: a five-year study. — Helicobacter. — 1996,
Vol. 1, P. 57-61.
8. Megraud F., Cayla R., Lamouliatte H., Bouchard S., Darmaillac Surveillance of Helicobacter pylori resistance to macrolides and nitroimidazole compounds at a national level. Am. J. Gastroenterol. — 1994, 89: P. 1368.
Болезнь Крона — один из хамелеонов на пути к диагнозу
Д. И. АБДУЛГАНИЕВА, Ю. Ф. ПРОХОРОВА, Е. Ф. САДЫКОВА, Н. Б. КУНАЕВА.
9. Megraud F. Rationale for the choice of antibiotics for the eradication Helicobacter pylori, Eur. J. Gastroenterol., 1995, suppl. 1., P. 49-54.
10. Versalovic J., Kibler K., Smell S., Graham D. Y., Go M. F.: Mutations in 23 S ribosomal RNA confer clarithromycine resistance in HP, Gut 1995, 37 (suppl. 1): A67.
В клинической практике нередко встречаются случаи, которые представляют диагностические сложности как для начинающего терапевта, так и врача со стажем. Особенно часто это встречается при наличии у больного так называемых «заболевайий-хамелеонов», которые проявляются нетипичными клиническими симптомами. Хронические воспалительные заболевания тонкого и толстого кишечника как раз и относятся к этим состояниям, особенно, если в клинической картине преобладают внекишечные проявления.
Приводим клиническое наблюдение пациентки, которая поступила в нашу клинику через 12 лет с момента появления первых клинических симптомов.
Больная Ш., 37 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение клинической больницы № 1 г. Казани с жалобами на:
— жидкий стул 2-3 раза в сутки, иногда с примесью крови, суточный объем примерно 400-500 мл, беспокоит и в ночные часы;
— слабость, быструю утомляемость, головокружение;
— похудание при сохраненном аппетите.
Из анамнеза: больной себя считает с 1993 года, когда после рождения первого ребенка вес составил 48 кг (при росте 168 см), тогда же гемоглобин снизился 8,6 г/л. Терапия препаратами железа не привела к существенному повышению уровня НЬ (до 10 г/л). Во время второй беременности (1997 г.) также было выявлено понижение НЬ до 80-90 г/л, который в последующие годы так и сохранялся на этом уровне. Больная неоднократно обращалась к врачам с жалобами на слабость, похудание, выявляли анемию, проводили терапию препаратами железа, однако эффекта не было. Затем в 1997 году присоединилось периодическое повышение температуры до 37,5-37,8 °С, иногда сопровождающееся жидким стулом. По данным медицинской документации больную неоднократно консультировали эндокринологи — исключали гиперти-реоз (гормоны щитовидной железы были в норме), инфекционисты — был выставлен диагноз дисбактериоз.
С 2000 по 2006 год диагностическая концепция данной пациентки оставалась неизменной — анемия неуточненного генеза, дисбактериоз кишечника, тиреотоксикоз. Периодически при нарастании жидкого стула, появлении температуры проводилась терапия дисбактериоза, которая, со слов больной, приводила к незначительному купированию симптомов.
В сентябре 2002 года у больной появился дискомфорт в эпигастрии, провели ФГДС. Заключение из амбулаторной карты — язва пилорического отдела желудка. Лимфоидная гиперплазия 12 п.к. В этом же месяце появилась алая кровь в стуле в течение 10 дней. От госпитализации отказалась — у больной маленькие дети. Амбулаторно была проведена ректороманоскопия: заключение — в анальном канале умеренно эрози-рованные геморроидальные узлы, которые не отмечают выше указанное состояние.
С 2002 года практически постоянно температура тела держалась в течение дня 37,4-37,8 °С. Периодически частота жидкого стула достигала до 6-8 раз в день, объемом до 1-1,5 л в сутки. Амбулаторно проводилась терапия антибиотиками (тентамицин) — без клинического эффекта. С 2004 года жидкий стул стал беспокоить и по ночам.
В 2005 году больная была направлена в межрегиональный клинико-диагностический центр г. Казани на проведение ирригографии.
Ирригоскопия и ирригография методом первичного двойного контрастирования — все отделы толстой кишки заполняются беспрепятственно, безболезненно, отмечается умеренное раздражение кишки на всем протяжении при ее заполнении. Умеренно удлинена сигмовидная кишка с формированием петель в проекции полости малого таза. Зоны углов расположены на обычном уровне. Купол слепой кишки умеренно деформирован за счет втяжения по нижне-медиальному контуру с подтягиванием складок купола к зоне баугиниевой заслонки. Терминальный отрезок подвздошной кишки заполнен на протяжении 20 см. Эластичность стенок подвздошного отдела не изменена, выявляется раздражение указанного отдела с явлениями частых забросов контра-
ста в купол слепой кишки и цеко-илеальным поступлением контраста. Выявляется перестройка рельефа слизистой терминального отдела подвздошной кишки, особенно в участках, близких к баугиниевой заслонке, по ячеистому типу, напоминающая симптом «булыжной мостовой» лимфоидная гиперплазия слизистой с формированием псевдополипов. Гаустрация толстой кишки неравномерная, местами зазубренная. Эластичность стенок толстой кишки сохранена. Рельеф слизистой в сигме ячеистый.
По результатам ирригографии пациентка была направлена на консультацию, а в последующем и на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение 1 клинической больницы № 1 г. Казани.
Объективный осмотр на момент поступления выявил выраженное похудание, вес 45 кг при росте 168, ИМТ — 16. Больная спокойна, не возбуждена. Т при осмотре — 37,4 °С. Отмечались заеды в уголках рта, выраженная сухость кожных покровов, ломкость ногтей. Кожные покровы были чистые, суставы — без особенностей. Над легкими ау-скультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений — 16 в минуту, сердце — аускультативно тоны ясные, ритмичные, шумов нет, АД 90/60, 4CC=Ps=78, ритмичный. Живот — впалый, участвует в акте дыхания, симметричный, некоторая болезненность в левой и правой подвздошной областях, слепая и сигмовидная кишка урчат под рукой; печень — у края реберной дуги, мягкая, эластичная, ровная, безболезненная, размеры по Курлову — 9x8x7 см, селезенка — не пальпируется, перкуторно 9x6 см.
Таким образом, по данным анамнеза и объективного обследования, у больной были выявлены следующие синдромы: диарейный, анемический, астенический синдром мальабсорбции и синдром лихорадки. Предварительный клинический диагноз был выставлен: Болезнь Крона с поражением толстого и тонкого кишечника, стадия обострения, с синдромом мальабсорбции I степени. Анемия легкой степени.
Лабораторные данные:
Анализ крови: НЬ — 66 г/л, эр — 3,86x1012, ЦП — 0,5, Л — 5,5x109-(п — 0%, с — 77%, э — 1%, м — 8%, л — 14%) СОЭ — 2 мм/ч, Ht — 47%, пойкилоцитоз (++), анизоцитоз (+++), гипохромия (+++), полихрома-зия — 0-1-0 в п/зр. Глюкоза — 5,4 ммоль/л, билирубин — 26,97 мкмоль/л, непр —20 мкмоль/л, ЩФ—0,7 мккат/л, ALT — 0,05 мккат/л, AST — 0,35 мккат/л, Fe — 10,4, ОЖСС —88, ОБ — 79,1 г/л, al — 55,0, глобулины: а1 — 6,0%, а2 — 9,0%, (3 — 3,0%, у — 27,0%. ПТИ — 100%, гематокрит — 36,0%, фибриноген — 0,45 г, Тромботест — 4 ст. Анализ мочи: цвет — соломен-но-желтый, удельный вес — 1010, реакция — кисл., белок — отр, L — 0-
1 в п/зр., пл. эпит — 0-3 в п/зр., слизь (++). Копрограмма — единичные не переваренные мышечные волокна, скрытая кровь — отрицательная, яйца глист не обнаружены.
Лабораторные данные подтвердили наличие анемии средней степени тяжести, гипохромной, со снижением Fe и повышением ОЖСС, выявили повышение у-фракции глобулинов более чем в 1,5 раза, что свидетельствует о вовлечении иммунных процессов.
Для уточнения протяженности процесса, степени поражения кишечника и для морфологической верификации диагноза была проведена визуализация толстого кишечника.
Илео-, колоноскопия: толстый кишечник осмотрен от ануса до купола слепой кишки. Осмотрен терминальный отдел подвздошной кишки до 10 см — слизистая с умеренно выраженной лимфоидной гиперплазией в виде фолликулов до 0,3-0,4 см. На стенках, в правых отделах комочки вязкой, белесоватой слизи в небольшом количестве. Купол слепой кишки имеет трабекулярный тип. Баугиниева заслонка — без особенностей. Отмечается удлинение сигмовидной кишки с дополнительным петлеобразованием. Слизистая данного отдела диффузно отечная, с очаговой гиперемией. При инверсионной аноскопии геморроидальная область не напряжена, без особенностей.
Биопсия: гистология — в кусочке слизистой подвздошной кишки — выраженная инфильтрация, лимфоидный фолликул; цитология — клетки кишечного эпителия без особенностей, лимфоидный инфильтрат.
