CC BY
24
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Н. В. Малюжинская, К. В. Кожевникова, О. В. Полякова, С. А. Емельянова, С. В. Смыкова
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра детских болезней педиатрического факультета
РЕЗЕРВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КРОВОТОКА В МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОМ РУСЛЕ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА
УДК 616.379-008.64: 616.12-008: 616-005.2-3-5
Статья посвящена изучению резервных возможностей кровотока в микроциркуляторном русле у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что дети с СД 1-го типа в зависимости от стажа заболевания имеют различные резервные возможности кровотока в микроциркуляторном русле, отражающие стадийный характер течения заболевания.
Ключевые слова: сахарный диабет 1-го типа, резервные возможности кровотока, окклюзионная проба,
лазерная допплеровская флоуметрия.
N. V. Maluzhinskaya, K. V. Kozhevnikova, O. V. Polyakova, S. A. Emelyanova, S. V. Smykova
RESERVE CAPACITY OF BLOOD FLOW IN THE MICROVASCULATURE IN CHILDREN WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS
The article is devoted to the study of blood flow reserve capacity in the microvasculature in children with type 1 diabetes mellitus. These results suggest that children with type 1 diabetes, depending on the length of the disease have different capabilities reserve-flow in the microvasculature, reflecting the stepwise nature of the disease.
Key words: type 1 diabetes mellitus, reserve-flow capabilities, occlusion test, laser Doppler flowmetry.
В детском и подростковом возрасте сахарный диабет 1-го типа (СД 1-го типа) быстро прогрессирует и сопровождается выраженными метаболическими нарушениями и изменениями микроциркуляции [1, 2]. Патологические изменения связаны со специфическими дегенеративными изменениями в базальной мембране капилляров и артериол и ослаблением микроциркуля-торной ауторегуляции [4]. С помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) при проведении окклюзионной пробы возможно неин-вазивно оценить резервные возможности кровотока в микроциркуляторном русле [3].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить особенности резервных возможностей кровотока в микроциркуляторном русле у детей с СД 1-го типа.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 52 ребенка в возрасте от 10 до 17 лет с верифицированным
диагнозом СД 1-го типа, в стадии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена, находящихся на лечении в эндокринологическом отделении ВОДКБ. В контрольную группу, сопоставимую по возрасту и полу, были включены 26 практически здоровых детей.
Для исследования микроциркуляторного русла использовался метод ЛДФ с помощью двухканального лазерного допплеровского флоуметра ЛАКК-ОП (НПП «ЛАЗМА», Россия, Москва). Исследование проводилось в положении лежа в стандартных условиях (при одинаковой температуре воздуха, в одинаковое время суток). Первый датчик устанавливался на тыльную поверхность предплечья в зоне Захарьина-Геда -зону без артериовенозных анастомозов (АВА), второй - на ладонной поверхности дистальной фаланги 2-го пальца кисти (зона с АВА). Окклюзия осуществлялась с помощью манжетки тонометра, зафиксированной на плече. Проба проводилась по следующей схеме: 1-я минута - регистрация исходного уровня микроциркуляции,
затем, не прерывая записи, 3-минутная окклюзия, по истечении времени воздух из манжеты быстро выпускался, и в течение последующих 6 минут регистрировалась реакция показателей микроциркуляции в ходе восстановления кровотока.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере (IntelCore i7-3612QM, 2,1 GHz) с использованием статистического пакета STATISTICA 10.0 (StatSoft, Tulsa, USA). Характер распределения значений количественных признаков оценивался с помощью критерия Шапиро-Уилка. Результаты представлены в виде средних значений - M ± SD. В случае нормального распределения, наличие статистически значимого различия количественного признака в нескольких несвязанных группах определялись с помощью многофакторного дисперсионного анализа ANOVA, с дальнейшей оценкой с использованием критерия Фишера.
В тех случаях, когда полученные данные не имели нормального распределения, в качестве оценки использовались медиана (Ме) и ин-терквартильный размах [25-й; 75-й процентили]. Сравнение нескольких несвязанных групп проводилось с помощью дисперсионного анализа с применением теста Крускала-Уоллиса, с дальнейшим сравнением групп попарно с помощью вычисления критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Дети с СД 1-го типа были разделы на две группы в зависимости от стажа заболевания: I группу составили дети со стажем заболевания до 3 лет, II группу - со стажем более 3 лет.
Результаты проведения окклюзионной пробы у детей с СД 1-го типа представлены в таблице.
Показатели микроциркуляции при проведении окклюзионной пробы у детей с СД 1-го типа и детей контрольной группы
Показатель Контрольная группа (n = 26) I группа. Стаж СД1-го типа менее 3 лет (n = 27) II группа. Стаж СД1-го типа более 3 лет (n = 25) Значение р
Характеристика групп
Гендерный состав (мальчики/девочки) 13/13 14/13 13/12
Средний возраст 12,97 ± 1,68 12,44 ± 3,16 13,57 ± 2,23
Показатели окклюзионной пробы при регистрации в зоне Захарьина-Геда
РК 239,69 ± 61,22 216,2 ± 53,43 199,96 ± 59,65 р-,.3 = 0,015
Ммин 1,85 ± 0,59 1,42 ± 0,47 * 1,96 ± 0,58 ** р-1-2 = 0,009; р2-3 = 0,001
Т1/2 9,4 [6,3; 30,5] 6,7 [2,7; 21,1] 6,3 [3,5; 18,0]
Альфа 28,6 [20,55; 31,56] 33,82 [14,26; 42,84] 37,11 [35,5; 37,73] * р-,.3 = 0,042
Мисх 5,3 [4,0; 5,7] 5,0 [4,3; 6,2] 7,2 [5,2; 8,8] * ** р-1-э = 0,01; р2-3 = 0,022
Мвост 4,9 [3,9; 6,1] 5,2 [3,6; 6,2] 6,5 [5,5; 8,7] * ** р1-3 = 0,001; р2-3 = 0,027
Показатели окклюзионной пробы при регистрации в зоне ладонной поверхности дистальной фаланги 2 пальца кисти (зона богатая АВА)
РК 120,93 120,09 113,77
[109,88; 128,75] [113,03; 130,74] [105,67; 132,17]
Ммин 2,6 [2,4; 2,8] 2,4 [1,9; 3,0] 2,0 [1,8; 2,1]*** р1-3 = 0,015; р2-3 = 0,047
Tl/2 6,3 [1,1; 24,5] 2,1 [0,7; 5,5] 0,9 [0,3; 37,8]
Альфа 38,02 ± 12,93 34,94 ± 14,37 25,67 ± 15,02* ** р1-3 = 0,002; р2-3 = 0,024
Мисх 18,58 ± 3,72 17,35 ± 3,7 15,24 ± 5,25 р1-3 = 0,006
Мвост 17,14 ± 4,59 17,1 ± 3,97 16,43 ± 5,91
* р < 0,05 - статистически значимые различия с контрольной группой; ** р < 0,05 - статистически значимые различия с I группой.
При исследовании резервных возможностей кровотока в микроциркуляторном русле у детей с СД 1-го типа со стажем заболевания менее 3 лет наблюдалось снижение показателя микроциркуляции во время окклюзии (Ммин)
(р = 0,009), который характеризует уровень «биологического нуля» кровотока [3].
При анализе окклюзионной пробы у детей со стажем СД 1-го типа более 3 лет наблюдалось статистически значимое снижение показателя
резервного кровотока (РК), повышение коэффициента Альфа у данной категории больных (р = 0,022), опосредованно отражающего количество функционирующих артериол. Нами была выявлена псевдонормализация показателя Ммин
при увеличении стажа заболевания (р = 0,001). Показатели средней перфузии были повышены у данной категории больных как до проведения окклюзии (р = 0,01), так и в период восстановления (р = 0,001) (рис. 1).
10
Мисх1: KW-H(2;75) = 10,7849; p = 0,0046 Мвост1: KW-H(2;75) = 13,3217; p = 0,0013
Контроль
1 группа
2 группа
9 М исх Ч М вост
Рис. 1. Показатели средней перфузии при проведении окклюзионной пробы при регистрации сигнала в зоне Захарьина-Геда
Показатель времени полувосстановления (Т1/2) у данной категории больных не имел статистически значимых различий (рис. 2), однако во II группе больных у 3 детей (12 %) наблюдалось снижение Т1/2 ниже 95 перцентиля относительно группы контроля, что говорит о высокой реактивности микроциркуляторного русла и склонностью к спазму.
Выявленные особенности резервных возможностей микроциркуляторного русла у детей со стажем СД 1-го типа более 3 лет при регистрации
ЛДФ-сигнала в зоне Захарьина-Геда говорят о признаках застойно-гиперемической форме расстройства микроциркуляции у данной категории больных [3].
При анализе резервных возможностей микроциркуляторного русла в зоне, богатой АВА, у детей со стажем заболевания менее 3 лет не выявлены статистически значимые различия с показателями контрольной группы, однако выявлена тенденция к снижению показателя Т1/2 (рис. 2).
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 -5
X
• Т..
—■_
1 Т1/2 1 Ч Т1/2 2
Контроль 1 группа 2 группа
Рис. 2. Время полувосстановления при проведении окклюзионной пробы у детей с СД 1-го типа
Анализ окклюзионной пробы при регистрации ЛДФ-сигнала в зоне, богатой АВА, у детей со стажем СД 1-го типа более 3 лет выявил
отсутствие статистически значимого различия показателя РК между группами. Однако распределение его значения по центильным
9
8
7
6
5
4
3
2
коридорам различалось. В первой группе показатель РК выше 95 перцентиля имели 29,6 % (8 детей), а во второй - 56 % (14 детей) (р = 0,027), что позволяет предположить прогрес-сирование микроциркуляторных нарушений. Выявленное снижение показателей Ммин (р = 0,015)
и Альфа (р = 0,002) говорит о признаках ише-м ии в микроциркуляторном русле. Нами отме-ч ено уменьшение показателя средней перфузии до проведения окклюзии (р = 0,006), а также его нормализация в период восстановления (рис. 3).
24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4
Мисх2: Мвост2:
F(2;72) = 4,0709; p = 0,0211 F(2;72) = 0,169; p = 0,8449
т —
1 s_ s И...... 1 S S ... —■ .......X S к ■ ч ч
J — —г *
__ -L
В М исх X М вост
Контроль
1 группа
2 группа
Рис. 3. Показатели средней перфузии при проведении окклюзионной пробы при регистрации сигнала в зоне ладонной поверхности дистальной фаланги 2-го пальца кисти
Выявленные нарушения можно расценить как признаки застойно-ишемической формы расстройства микроциркуляции в дистальных отделах верхних конечностей у детей со стажем СД 1-го типа более 3 лет [3].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Дети с СД 1-го типа в зависимости от стажа заболевания имеют различные резервные возможности кровотока в микроцирку-ляторном русле. Изменения в МЦР имеют стадийный характер.
2. У детей с СД 1-го типа со стажем заболевания менее 3 лет при проведении артериальной окклюзии в зоне без АВА обнаружено снижение средней перфузии.
3. У детей с СД 1-го типа со стажем заболевания более 3 лет при регистрации ЛДФ-сигнала в зоне Захарьина-Геда наблюдается снижение резерва кровотока на фоне повышения показателя средней перфузии.
4. У детей с СД 1-го типа со стажем заболевания более 3 при регистрации ЛДФ-сигнала
в зоне ладонной поверхности дистальной фаланги 2-го пальца обнаружено снижение резервных возможностей кровотока.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нарушения микроциркуляции у детей с сахарным диабетом 1 типа / Н. В. Малюжинская, К. В. Кожевникова, О. В. Полякова и др. // 21 век: фундаментальная наука и технологии: матер. VIII Междунар. науч.-практ. конф. - North Charleston, USA - 2016. -Т. 3. - С. 44-47.
2. Состояние углеводного обмена у детей с сахарным диабетом типа 1 в зависимости от возраста дебюта и длительности заболевания / Н. В. Малю-жинская, К. В. Кожевникова, О. В. Полякова и др. // Вестник ВолгГМУ. - 2015. - № 4. - С. 26-29.
3. Функциональная диагностика состояния микроциркуляторных тканевых систем: колебания, информация, нелинейность. Руководство для врачей. Изд. стереотип. - М.: Книжный дом «Либроком», 2014. -498 с.
4. Юшков П. В., Опаленов К. В. Морфогенез мик-роангиопатий при сахарном диабете // Сахарный диабет. - 2001. - № 1. - С. 53-56.
