CC BY
111
Инфузионно-трансфузионная терапия кровопотери при обширных хирургических вмешательствах должна быть направлена на наиболее полное сохранение крови больного и минимальное использование компонентов донорской крови, то есть стремиться к «бескровной хирургии» [1,2].
Отсутствие опасности заражения инфекционными заболеваниями, поеттрансфузионных реакций и осложнений, аллоиммунизации; лучшая по сравнению с донорской кровью клиническая эффективность, приживаемость и функциональная полноценность перелитых эритроцитов в кровяном русле - несомненные преимущества аутокрови. Среди методов сбережения крови пациентов наиболее эффективными считаются аутотрансфузия плазмы и острая нормоволемическая гемодилюция[2,3,4].
В клинике госпитальной хирургии РУДН в период с 1999 по 2003 г. произведено 142 операции на сердце и 29 операций в общей хирургии без использования донорской крови. При этом в качестве основных методов резервирования аутокрови больного применялись предоперационная заготовка аутоплазмы и интраоперационная нормоволемическая гемодилюция.
Предоперационная заготовка аутоплазмы производилась с основной целью - обеспечить больного собственной плазмой на завершающем этапе операции для восполнения факторов свертывания и снижения послеоперационной кровопотери. Показанием к проведению резервирования аутоплазмы считали ожидаемый объем кровопотери 20% ОЦК и более.
У 152 больных аутоплазма заготавливалась методом дискретного гравитационного плазмафереза. В сдвоенный пластиковый контейнер для заготовки крови с консервантом СРБЛ-1 набирали 500 мл цельной крови больного, которая затем центрифугировалась и разделялась на плазму и эритроцитарную массу. Последняя ресуспензировалась изотоническим раствором хлорида натрия и возвращалась больному, затем производилась следующая эксфузия крови.
У 19 больных производили аппаратный гравитационный плазмаферез на сепараторе крови прерывистого типа РС8-2 фирмы НЕМОМЕТ1С8 (США). В основе действия этого прибора лежит прерывистый принцип, при котором взятие крови осуществляется до заполнения ротора центрифуги, а после автоматического отделения плазмы оставшаяся клеточная масса с гематокритом около 65% через ту же вену возвращается в кровеносное русло пациента. При этом существует возможность изменять скорость эксфузии крови и реинфузии клеточной массы от 20 до 80 мл в минуту.
За одну процедуру заготавливали от 600 до 900 мл плазмы (до 30% ОЦП). Возмещение объема производили растворами кристаллоидов и коллоидов без использования белковых препаратов. У 69 больных плазмаферез произведен однократно, у 102 - двухкратно. Таким образом, до операции заготавливали от 600 до 1500 мл свежезамороженной аутоплазмы. Средняя доза составила і 925,5 + 23 мл. Последний сеанс плазмафереза проводили не менее чем за 3 дня до операции в связи с тем, что это является минимальным сроком, в течение которого происходит восстановление исходного ОЦК и нормального содержания факторов свертывания.
У всех пациентов до и после плазмафереза исследовалось общее состояние, показатели артериального давления и пульса, коагулограмма и содержание общего белка в сыворотке крови.
При исследовании влияния плазмафереза на гемодинамику выявлено, что у 153 (88,9%) больных во время процедуры артериальное давление не менялось, а ЧСС увеличивалась с 66 ±4 до 71 ±3в минуту. У 14 больных (8,2%) систолическое давление снижалось в среднем на 15 ± 4 мм рт. ст. (р < 0,05), а диастолическое - на 6 ± 0,6 мм рт. ст. (р < 0,05).
Проведя аутодонорский плазмаферез у 171 больного в возрасте от 16 до 73 лет, мы не наблюдали значительных осложнений. Лишь у 4 пациентов (2,3%) отмечались легкие, быстро проходящие реакции в виде тошноты и ло головокружения, которые купировались самостоятельно, и у 1 (0,6%) больного наблюдался коллапс с падением систолического артериального давления до 60 мм рт. ст., который купирован струйным введением 6% инфукола и преднизолона.
Мы провели исследование состояния системы гемостаза до и после плазмафереза у 30 больных. При этом определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, концентрацию фибриногена и содержание белка в плазме до плазмафереза, в первые и третьи сутки после плазмафереза.
Через сутки после забора 900 мл аутоплазмы наблюдался статистически достоверный сдвиг показателей коаплограммы в сторону гипокоагуляции, что связано с некоторым уменьшением содержания факторов свертывания. При этом АЧТВ увеличивалось с 35,8 + 1,6 до 40,1 + 1,3 сек., протромбиновое время с 16,8 ± 2,8 до 20 ± 5,6 сек. Уровень фибриногена снижался с 3,9 ± 0,3 до 3,2 ± 0,6 г/л. Т акже отмечалось снижение содержания общего белка плазмы с 74,1 ± 5,2 до 67,5 ± 6,2 г/л. Однако эти изменения не выходили за пределы физиологической нормы, и к 3-м суткам после плазмафереза показатели коагулограммы практически возвращались к исходным значениям, лишь содержание общего белка оставалось несколько сниженным (до
69,5 ± 5,3 г/л).
Опыт проведения донорского плазмафереза с целью заготовки свежезамороженной аутоплазмы у 142 кардиохирургических и 29 общехирургических (в том числе онкологических) больных и полученные при исследованиях данные позволяют считать этот метод безопасным и практически не удлиняющим предоперационную подготовку.
Исходя из анализа отечественной и зарубежной литературы, а также собственного опыта, противопоказаниями к
предоперационной заготовке аутоплазмы у кардиохирургических и общехирургических больных следует считать:
1. Гипопротеинемию - содержание общего белка в плазме крови ниже 60,0 г/л;
2. Г ипофибриногенемию - содержание фибриногена в плазме ниже 2,0 г/л;
3. Стойкую артериальную гипотонию - систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.;
4. Тяжелую печеночную и почечную недостаточность;
5. Сепсис;
6. Кахексию;
7. Недостаточность кровообращения IV функционального класса (НИКА);
8. Высокий риск желудочно-кишечного кровотечения у больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки и опухолями желудка и толстой кишки.
С нашей точки зрения, возраст не является противопоказанием к плазмаферезу
Таким образом, заготовка аутоплазмы в количестве 600-1200 мл, что является достаточным при плановых операциях в кардиохирургии и общей хирургии, не приводит к развитию дефицита факторов свертывания и гипопротеинемии на момент оперативного вмешательства. При этом за одну процедуру целесообразно заготавливать 600-900 мл плазмы. Переливание аутоплазмы на завершающем этапе операции способствует нормализации показателей коагулограммы и, тем самым, ограничивает необходимость переливания донорской плазмы в интра- и послеоперационном периоде.
В качестве интраоперационной кровесберегающей методики применялась острая нормоволемическая гемодилюция.
На операционном столе сразу после интубации трахеи и стабилизации гемодинамики производили эксфузию крови из центральной или периферической вены в стандартные пластиковые контейнеры TERUFLEX фирмы TERUMO (Япония) с консервантом CPDA-1. Объем эксфузируемой крови составил в среднем 835 + 34 мл. Таким образом эксфузировали от 10 до 25% ОЦК Параллельно осуществляли возмещение крови растворами коллоидов и кристаллоидов для поддержания нормоволемии. В своей практике мы использовали препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (инфукол 6% и стабизол). При объеме эксфузии в пределах 500 мл ОЦК возмещали растворами гидроксиэтилкрахмала в соотношении 1:1 к объему эксфузии. При заготовке большего количества аугокрови дальнейшее замещение осуществляли растворами кристаллоидов в соотношении 2:1.
Объем эксфузии определяли, учитывая объем предполагаемой кровопотери, пол, вес, ОЦК и показатели гемоглобина и гематокрита. При этом также использовали формул)-, предложенную Gross J.B. и соавт.:
V = ОЦК х (Hcto - Hctfl/Rcwve, где: V- объем эксфузии в мл, Hcto - исходный гематокрит, Hct/- конечный гематокрит, достигаемый после эксфузии, Hctave = Hcto + Hct//2.
Объем эксфузии устанавливали с таким расчетом, чтобы создаваемый после проведения гемодилюции уровень гематокрита не был ниже 25% в общей хирургии и 28-30% при операциях на сердце с искусственным кровообращением.
Объем циркулирующей крови на практике рассчитывали как процент от массы тела: 7% у мужчин и 6,5% у женщин.
Заготовленная цельная кровь больного хранилась в операционной при комнатной температуре. Поданным, полученным Shander [4], кровь может храниться в таких условиях в течение 8 часов, практически полностью сохраняя содержание 2,3-дифосфоглицерата и свои функциональные свойства.
В отделении кардиохирургии наблюдались 142 пациента (108 мужчин и 34 женщины). Средний возраст составил 52,1 ± 8,6 года. Среди них ИБС была у 81 больного (56,6%), приобретенные пороки сердца у 40 (28%), врожденные пороки сердца у 10 (7%), опухоли сердца у 4 (2,8%), аневризма восходящего отдела аорты у 4 (2,8%), и у 3 пациентов (2,1%) имелось сочетание ИБС с приобретенными пороками сердца.
По характеру произведенных оперативных вмешательств больные распределились следующим образом: аортокоронарное шунтирование - 78 больных (54,9%), протезирование клапанов сердца - 36 (25,4%), пластические операции на клапанном аппарате - 3 (2,1%), коррекция врожденных пороков сердца - 10 (7,1%), удаление опухолей сердца - 4 (2,8%), протезирование восходящей аорты - 4(2,8%), протезирование клапанов сердца в сочетании с аортокоронарным шунтированием выполнено у 3 больных (2,1%) и резекция аневризмы левого желудочка в сочетании с реваскуляризацией миокарда -У 3(2,1%).
Интраоперационная кровопотеря составила в среднем 598 ± 95 мл.
Ретрансфузию аугокрови вместе с заготовленной перед операцией аутоплазмой (в количестве 600-900 мл) производили в конце операции после окончания искусственного кровообращения.
Динамика уровня гемоглобина и гематокрита во время операции и в раннем послеоперащонном периоде у кардиохирургических больных представлена в таблице 1.
После эксфузии аугокрови уровень гемоглобина снижался в среднем со 130 + 20 г/л до 110 + 19 г/л, а гематокрит - с 39,5 + 3,6% до 32,9 + 3,3%- Минимальные значения гемоглобина и гематокрита были во время искусственного кровообращения, в связи с дополнительной гемодилюцией, развивающейся вследствие заполнения экстракорпорального контура растворами коллоидов и кристаллоидов, а также при проведении кристаллоидной кардиоплегии. В среднем минимальный гематокрит во время перфузии составил 23,3 + 2,4%. При этом у 7 больных он имел значение менее 17%.
Повышение уровня гематокрита в конце перфузии, при его снижении ниже 20% и достаточном количестве крови в оксигенаторе, достигалось применением ультрафильтрационной гемоконцентрации или стимуляцией диуреза.
В конце операции после ретрансфузии заготовленной цельной аутокрови и аутоплазмы гемоглобин и гематокрит составили соответственно 101 + 12 г/л и 32,1 + 3,0%, а в 1-е сутки после операции - 109 + 13 г/л и 34,3 + 3,1%.
В отделении общей хирургии наблюдались 29 пациентов (19 мужчин и 10 женщин). Средний возраст составил
51,6 ± 12,7 года. Среди них рак желудка был у 13 больных (44,8%), рак толстой кишки у 4 (13,8%), рак пищевода у 4 (13,8%), доброкачественные заболевания пищевода у 4 (13,8%), другие заболевания органов брюшной полости, требующие объемных операций, имели место у 4 больных (13,8%).
Характер выполненных оперативных вмешательств представлен следующим образом: резекция пищевода с пластикой - 6 больных (20,7%), гастрэктомия - 7 (24,1%), субтотальная резекция желудка - 6 (20,7%), правосторонняя гемиколэктомия - 4 (13,8%), другие объемные операции на пищеводе, диафрагме и органах брюшной полости - 6 (20,7%).
Интраоперационная кровопотеря составила в среднем 878 ± 32 мл.
Реинфузия аутокрови вместе с 600-900 мл аутоплазмы производилась в конце операции, то есть после достижения хирургического гемостаза. Динамика показателей гемоглобина и гематокрита у общехирургических пациентов во время операции и в послеоперационном периоде при использовании острой нормоволемической гемодилюции представлена в таблице 2.
Как видно из полученных результатов, эксфузия крови приводила к снижению гематокрита до 81,4%, а гемоглобина-до 83,8% от исходного уровня. В дальнейшем на фоне кровопотери показатели красной крови продолжали снижаться, и минимальные уровни гемоглобина и гематокрита фиксировались перед началом аутогемотрансфузии. У 2 больных гематокрит на высоте гемодилюции имел значения меньше 20%. После ретрансфузии крови уровень гемоглобина и гематокрита закономерно повышался и составил соответственно 88,4% и 87,2% от исходного. В первые сутки эти показатели составили 82,3% и 83,8 % от предоперационных значений. Это незначительное снижение мы связываем с послеоперационной гемодилюцией в результате инфузий кристаллоидных растворов.
Также исследовали показатели интраоперационной гемодинамики при выполнении операций на открытом сердце на фоне острой нормоволемической гемодилюции. Исследования производились на 4 этапах во время операции: 1-й этап - до эксфузии (после интубации трахеи и стабилизации гемодинамики), 2-й этап - после эксфузии аутокрови, 3-й этап - перед ретрансфузией (после окончания искусственного кровообращения и нейтрализации гепарина), 4-й этап - после ретрансфузии аутокрови (в конце операции).
Нами не отмечено значительных изменений уровней среднего артериального давления, центрального венозного давления и частоты сердечных сокращений, связанных с эксфузией крови. В то же время было зарегистрировано статистически значимое снижение на 2-м этапе на фоне гемодилюции общего периферического сопротивления (ОПСС) и увеличение сердечного индекса (СИ) и минутного объема сердца (МОС), преимущественно за счет роста ударного объема (УО). На 3-м этапе значения УО, СИ и МОС также оставались повышенными, а ОПСС -пониженным по сравнению с исходными значениями. На 4-м этапе после ретрансфузии аутокрови отмечалось некоторое повышение ОПСС и снижение УО, СИ и МОС по сравнению с 3-м этапом.
Следует отметить, что как в предперфузионном периоде, так и после окончания искусственного кровообращения значения сердечного индекса и минутного объема сердца не выходили за пределы физиологической нормы.
Изменения интраоперационных показателей гемодинамики при проведении острой нормоволемической гемодилюции представлены в таблице 3.
Отсутствие значительной динамики в показателях среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления обусловлено поддержанием нормоволемии на всех этапах операции, а также отсутствием чрезмерной активации симпатоадреналовой системы, обусловленное острой нормоволемической гемодилюцией. Отатствовало повышение общего периферического сопротивления и артериального давления даже на таких травматичных этапах, как стернотомия и вскрытие перикарда.
Увеличение сердечного индекса при проведении гемодилюции происходит за счет снижения постнагрузки и умеренного повышения преднагрузки. Снижение постнагрузки происходит вследствие уменьшения вязкости крови, улучшения ее реологических свойств и снижения общего периферического сопротивления.
Описанные изменения центральной гемодинамики являются частью компенсаторной реакции, способствующей поддержанию адекватной доставки кислорода тканям при снижении кислородной емкости крови вследствие нормоволемической гемодилюции.
В нашей практике метод острой нормоволемической гемодилюции не имел осложнений.
При приблизительно одинаковой эффективности по предотвращению аллогемотрансфузий, острая нормоволемическая гемодилюция, по сравнению с предоперационной заготовкой аутокрови, обладает несколькими преимуществами. Прежде всего, она исключает снижение гемоглобина до операции, а также устраняет такие негативные последствия хранения крови, как падение кислородтранспортной функции вследствие снижения содержания в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата, гемолиз, накопление метаболитов и ионов калия. Кроме того, гемодилюция не удлиняет предоперационную подготовку, более проста организационно и позволяет сберегать и использовать свежую аутокровь, в которой сохраняются факторы свертывания, а также функциональные свойства эритроцитов и тромбоцитов.
Противопоказаниями к проведению острой нормоволемической гемодилюции следует считать:
1. Почечную недостаточность с признаками олигоанурии;
2. Анемию со снижением содержания гемоглобина ниже 100 г/л и гематокрита ниже 30%;
3. Тромбоцитопению (содержание тромбоцитов в крови менее 170 х 10"/л).
Простота метода и отсутствие потребности в дорогостоящем оборудовании наряду с высокой клинической эффективностью делают острую нормоволемическую гемодилюцию доступной для большинства лечебных учреждений.
Применение острой нормоволемической гемодилюции и трансфузии аутоплазмы в составе комплексной программы бескровной хирургии позволило снизить интраоперационную и послеоперационную кровопотерю соответственно на 29,2% и 44,9%, а частоту развития послеоперационной анемии - с 47,1% до 37,4%. Устраняя необходимость аллогемотрансфузий в 97,9% случаев при операциях на сердце с искусственным кровообращением и во всех случаях при травматических операциях в общей хирургии, эти методики позволяют тем самым снизить с 18,8% до 7,1% количество послеоперационных инфекционных осложнений, связанных с переливанием компонентов донорской крови.
Резервирование аутокрови и аутоплазмы является одним из наиболее эффективных методов сбережения крови пациентов в кардиохирургии и общей хирургии при операциях с кровопотерей от 15 до 30% ОЦК. При кровопотере более 30% ОЦК целесообразно его сочетание с реинфузией крови.
Таблица 1. Динамика уровня гемоглобина и гематокрита при использовании острой нормоволемической гемодилюции у кардиохирургических больных (п = 142, М ± 5)
Показатель Момент измерения
До операции После эксфузии Минимальное значение во время ИК После окончания ИК Конец операции (после ретрансфузии) 1-е сутки после операции
lib, г/л 132 ±20 110+19 75± 12 81 ±15 101 ± 12 109±13
Hct, % 39,5 ±3,6 32,9 ±3,3 23,3 ±2,4 25,1 ±2,3 32,1 + 3,0 34,3 ±3,1
Таблица2. Динамика уровней гемоглобина и гематокрита при использовании острой нормоволемической гемодилюции у общехирургических больных (п = 29, М ± 6)
Показатель Момент измерения
До операции После эксфузии крови Минимальное значение Конец операции после ретрансфузии 1 -е сутки после операции
НЬ, г/л 130 ±17 109+15 98 ±14 115 ± 18 107 ± 11
Hct,% 38,3 ±6,2 31,2 + 6,1 29,2 ±4,3 33,4 ±5,4 32,1 ±7,2
ТаблицаЗ. Показатели гемодинамики во время операций с острой нормоволемической гемодилюцией (М±6)
Показатель Момент измерения
До эксфузии После эксфузии Перед ретрансфузией После ретрансфузии
ЧСС, уд./мин. 66,9 ±12,7 70,2 ±17,1 76 ±16,4 80,8 ±10,4
АД средн., мм рт. ст. 81,5 ±11,6 80,1 ±10,6 79,6 ±10,6 81,5±9,1
ЦВД, мм рт. ст. 5,4 ±1,9 5,2 ±1,6 7,8 ± 2,8 9,5 ±3,8
СП. мл/мин. м 2,4 ±1,2 ЗД ±0,7 4,1 ± 1,2 3,0 ±1,1
МОС, л/мин. 5,7 ±2,1 6,6 ±1,3 7,7 ±2,5 5,6 ±2,3
УО.мл 59,9 ±14,1 77,7 ±21,6 99,9 ±18,1 67,9 ±22,6
ОПСС, дин/с/см1 1354±145 935 ±338 802 ± 248 1221 ±628
