CC BY
17
© В.Н. Дубровин, А.В. Егошин, А.В. Табаков, Р.Р. Шакиров, О.В. Михайловский, 2020
УДК 616.61-006-089.87
РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ ТУЛИЕВЫМ ЛАЗЕРОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИРРИГАЦИОННО-АСПИРАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ
В.Н. Дубровин, А.В. Егошин, А.В. Табаков, Р.Р. Шакиров, О.В. Михайловский
ГБУ «Республиканская клиническая больница» Республики Марий Эл, г. Йошкар-Ола
LASER THULIUM PARTIAL NEPHRECTOMY USING THE IRRIGATION-ASPIRATION SYSTEM
V.N. Dubrovin, A.V. Egoshin, A.V. Tabakov, R.R. Shakirov, O.V. Mikhayliovskiy
Republican Clinical Hospital of the Republic of Mari El, Yoshkar-Ola
Дубровин Василий Николаевич — доктор медицинских наук, заведующий урологическим отделением ГБУ «Республиканская клиническая больница» Республики Марий Эл, ORCID — 0000-0001-5579-554X, РИНЦ — 173041 424037, Республики Марий Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Осипенко, д. 33, тел. (836) 246-80-14, e-mail: vndubrovin@mail.ru Dubrovin Vasily N. — MD, Head of the Urology Department of the Republican Clinical Hospital of the Republic of Mari El, ORCID — 0000-0001-5579-554X, RSCI — 173041
33Osipenko Str., Republic of Mari El, Yoshkar-Ola, Russian Federation, 424037, tel. (836) 246-80-14, e-mail: vndubrovin@mail.ru
Реферат
Введение. Лазерная резекция почки позволяет проводить операцию без тепловой ишемии при поверхностно расположенных опухолях почки.
Цель работы — уменьшение дымообразования и улучшение визуализации зоны резекции при лазерной тулиевой резекции почки с использованием ирргиационно-аспирационной системы.
Материал и методы. Выполнено 22 операции 10 мужчинам (45,5%) и 12 женщинам (54,5%), среднего возраста 50,0 (34-72) лет, с использованием ирригатора - аспиратора и системы подачи физиологического раствора в зону резекции почки тули-евым лазером при поверхностно расположенных опухолях, в 6 случаях применяли открытый, в 16 — лапароскопический доступ.
Результаты. Опухоли правой почки были обнаружены у 9 (40,9%), левой — у 13 (59,1%) пациентов. Размеры опухоли почки составили 29,0 (15 - 60) мм со средним баллом по шкале RENAL 5,6 (3 - 8). Среднее время операций составило 107,1 (50 - 250) минут, время непосредственно резекции почки с использованием лазерной энергии составило 20,5 (10 - 40) минут. Кро-вопотеря составила 102,9 (50 - 300) мл, гемотрансфузий не было. Осложнения наблюдались G1 у 3 (13,6%) и G2 у 3 (13,6%) пациентов, у 4 (18,2%) пациентов обнаружена ангиолипома почки, у 18 (81,8%) — почечно-клеточная карцинома, случаев положительного хирургического края не было. Длительность госпитализации составила 7,5 (5 - 10) дней. Заключение. Применение инструмента для ирригационно-аспирационной системы позволило уменьшить дымообразо-вание при лазерной резекции почки тулиевым лазером и улучшить визуализацию в зоне резекции. Ключевые слова: опухоль почки, лазерная резекция почки, тулиевый лазер, ирригационно-аспирационная система.
Abstract
Introduction. Laser partial nephrectomy in patients with superficial tumors allows to perform the procedure without warm ischemia.
The purpose of the work is to reduce smoke generation during laser thulium partial nephrectomy using an irrigation-aspiration system and to improve the visualization of the resection zone.
Material and methods. 22 operations were performed for 10 men (45.5%) and 12 women (54.5%), middle-aged 50.0 (34 - 72) years old, using an irrigator-aspirator and a system for supplying physiological saline to the thulium laser resection area for surface treatment located kidney tumors, in 6 cases used open, in 16 — laparoscopic access.
Results. Tumors of the right kidney were found in 9 (40.9%), left — in 13 (59.1%) patients. The size of the kidney tumor was 29.0 (15-60) mm with an average RENAL score of 5.6 (3-8). The average time of operations was 107.1 (50 - 250) minutes, the time of direct resection of the kidney using laser energy was 20.5 (10 - 40) minutes. Blood loss amounted to 102.9 (50 - 300) ml, there was no blood transfusion. Complications were observed in G1 in 3 (13.6%) and G2 in 3 (13.6%) patients, kidney angiolipoma was detected
in 4 (18.2%) patients, and renal cell carcinoma in 18 (81.8%) cases there was no positive surgical margin. The time of hospitalization was 7.5 (5 - 10) days.
Conclusion. The use of the instrument for the irrigation-aspiration system allowed to reduce smoke generation during laser
thulium resection of the kidney and to improve visualization in the resection zone.
Key words: kidney tumor, laser partial nephrectomy, thulium laser, irrigation-aspiration system.
Введение
В последние годы резекция почки при небольших размерах опухоли является распространенным методом лечения, сравнимым по онкологическим результатам с радикальной не-фрэктомией. Операция выполняется с использованием открытого, лапароскопического или ретроперитонеоскопического доступа в условиях тепловой ишемии почки. Время тепловой ишемии имеет большое значение для прогноза сохранения функции почечной паренхимы в послеоперационном периоде, так как ишемии почечной ткани длительнее 30 минут может привести к поражению нефронов, причем функциональные результаты ухудшаются с каждой лишней минутой ишемии почки [1, 2]. Поэтому стремление провести операцию с минимальным временем тепловой ишемии или совсем без ишемии оправдано, применяются различные методики резекции почки в условиях нулевой ишемии [3, 4].
В 1972 году Хьюз и Скотт сообщили о первом применении СО2 лазера в экспериментах на животных. В 2002 г. был использован диодный лазер длиной волны 980 нм для резекции почки в эксперименте, из 10 оперированных животных только у 3 возникла необходимость накладывать швы на паренхиму почки. В 2004 году ^ап с со-авт., сообщили об опыте лапароскопической резекции почки в эксперименте с использованием 2100 нм гольмиевого: УЛС-лазера, в 2007 г. Андерсон с соавт. для выполнения операции применили лазер с длиной волны 532 нм [5-8].
С тех пор разные лазерные системы были использованы в экспериментальных и клинических условиях, в основном с небольшим количеством проведенных резекций почки открытым и лапароскопическим способом. Имеются исследования, которые доказывают, что лазерная коагуляция сосудов паренхимы почки наиболее эффективна при диаметре сосудов не более 1,52,0 мм. В связи с этим рекомендован отбор пациентов для операции с использованием лазерной
техники, с наличием экстраренально расположенных малых опухолей, когда при пересечении паренхимы крупные сосуды не должны оказаться в зоне резекции [9, 10].
Особенностью применения лазерной энергии при резекции почки оказалось образование дыма во время рассечения и коагуляции ткани лазером, затрудняющее визуализацию, что особенно важно при лапароскопическом доступе, когда операционное пространство ограничено [11, 12]. В таких случаях рекомендуется удалять дым из брюшной полости, открывая клапан троакара или устанавливать дополнительный троакар для эвакуации дыма, но потеря давления в брюшной полости при таких манипуляциях удлиняет и затрудняет операцию [13, 14]. Кроме того, потеря визуализации во время резекции может привести к получению «положительного» края резекции при гистологическом исследовании препарата и служить причиной повторной операции или других вариантов лечения [15].
Учитывая то, что применение лазера для резекции почки позволяет проводить операцию без ишемии почечной паренхимы благодаря способности лазерной энергии рассекать ткани и одновременно коагулировать кровеносные сосуды [16, 17], а в экспериментальных и клинических исследованиях показано, что основным недостатком применения различных типов лазеров является повышенное образование дыма в зоне оперативного вмешательства [18, 19], целью нашей работы было улучшение результатов лазерной резекции почки без ишемии с использованием ирригационно-аспирационной системы.
Материал и методы
В ГБУ РМЭ РКБ после одобрения локальным этическим комитетом выполнено 22 резекции почки с использованием тулиевого волоконного лазера «НЬегЫие и1» с использованием ирри-гационно-аспирационной системы, в 6 случаях применяли открытый, в 16 — лапароскопиче-
Рис. 1. Ирригатор-аспиратор с каналом для проведения лазерного волокна с ирригацией физиологического раствора и каналом для аспирации
Fig. 1. Irrigator-aspirator with a channel for conducting laser fibers with irrigation of saline and a channel for aspiration
ский доступ, мужчин было 10 (45,5%), женщин — 12 (54,5%). Средний возраст пациентов составил 50,0 (34 - 72) лет. Обследование пациентов перед операцией включало общеклинические методы обследования, компьютерную томографию органов забрюшинного пространства на аппарате Philips Brilliance CT 64 с контрастным усилением. Для оценки размеров и расположения опухоли применяли нефрометрическую шкалу RENAL.
Резекцию почки проводили лазером «FaberLize U1», особенностью которого является совмещение двух лазерных излучений — тулие-вого (1,94 мкм) и эрбиевого (1,55 мкм), которые выводятся через одно гибкое кварцевое волокно. Лазерное волокно проводили в брюшную полость с использованием специального инструмента — лазерного аспиратора-ирригатора «Элепс». Лазерный аспиратор-ирригатор имел два канала, центральный канал, предназначенный для введения лазерного волокна, был соединен с краном, по которому капельно подавался физиологический раствор через систему для внутривенных инфузий. Таким образом, жидкость стекала по конечной части лазерного волокна непосредственно в зону воздействия лазерной энергии. Второй канал инструмента, расположенный снаружи от центрального кана-
ла, был предназначен для аспирации излишков жидкости и остатков дыма из области оперативного вмешательства. Наружный диаметр аспиратора-ирригатора позволял устанавливать его в брюшную полость при лапароскопической операции через 5 мм троакар (рис. 1).
Резекцию почки проводили с установленной мощностью тулиевого излучения 30 Вт, эрбиевого — 10 Вт и лазерным кварцевым волокном диаметром 400 нм. Лазерное воздействие на ткань почки сопровождали цветовым наведением для повышения точности резекции (рис. 2).
Непосредственно резекцию проводили близко расположенным к поверхности почки торцом лазерного волокна, окончательную лазерную коагуляцию проводили с установкой торца лазерного волокна на расстояния 1-2 см от резецированной поверхности почки. В случае продолжающегося кровотечения пережимали сосуды почечной ножки и накладывали непрерывные или П-образные гемостатические швы на паренхиму почки.
Изучали время выполнения непосредственно лазерной резекции почки, продолжительность всей операции, время стационарного лечения, интраоперационные и послеоперационные осложнения по классификации Clavien—Dindo, ре-
Рис. 2. Лапароскопическая резекция почки с использованием лазерного волокна (400 нм), проведенного через внутренний канал ирригатора-аспиратора
Fig. 2. Laparoscopic resection of the kidney using a laser fiber (400 nm) conducted through the internal channel of the irrigator-aspirator
зультаты гистологического исследования, оценивали хирургический край резекции.
Результаты
Опухоли правой почки были обнаружены у 9 (40,9%) пациентов, левой — у 13 (59,1%) пациентов. Размеры опухоли почки у пациентов, которым была выполнена резекция почки с использованием тулиевого лазера, составили 29,0 (15 - 60) мм со средним баллом по шкале RENAL 5,6 (3 - 8), опухоли были с преимущественно экстраренальным расположением.
Среднее время операций составило 107,1 (50 - 250) минут, время непосредственно резекции почки с использованием лазерной энергии составило 20,5 (10 - 40) минут. В зону резекции было капельно введено 350,0 (200 - 500) мл физиологического раствора во время лазерной резекции, вся жидкость была удалена через канал аспиратора-ирригатора. В 4 случаях после резекции почки сохранялось умеренное кровотечение из паренхимы почки, были наложены гемостатические швы после пережатия сосудов почечной ножки, среднее время тепловой ишемии в этих случаях составило 10,0 (7 - 15) минут. Кровопотеря во время операции в среднем составила 102,9 (50 - 300) мл, необходимости в ге-
мотрансфузии не было. При проведении лапароскопических резекций почки с использованием тулиевого лазера без тепловой ишемии повышенного дымообразования не наблюдалось, затруднений визуализации зоны резекции не было, дополнительные троакары для эвакуации дыма не устанавливались.
Серьезных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали, у 3 (13,6%) пациентов было преходящее повышение уровня сывороточного креатинина (61), не потребовавшее специального лечения, у 3 (13,6%) пациентов наблюдалась инфекция мочевыводящего тракта (62), назначена антибактериальная терапия. Отсроченных кровотечений не наблюдали. Средний срок лечения в стационаре составил 7,5 (5 - 10) дней. По результатам гистологического исследования у 4 (18,2%) пациентов обнаружена ангио-липома почки, у 18 (81,8%) — почечно-клеточная карцинома, случаев положительного хирургического края не было.
Обсуждение
В результате применения инструмента аспиратора-ирригатора с капельной подачей физиологического раствора в зону резекции почки с использованием тулиевого лазера мы не наблюдали значительного дымообразования, затрудняющего обзор операционного пространства. Из проведенных 22 операций 16 было выполнено с использованием лапароскопического доступа, при которых затруднение визуализации особенно опасно, однако, нам не потребовалось устанавливать дополнительные троакары для удаления дыма, время операции составило 107,1 (50-250) минут, что не превышает среднее время операции у других авторов [2, 3, 6, 9, 19]. В наших наблюдениях время непосредственно резекции почки составило 20,5 (10 - 40) минут, что не превышает допустимого времени при проведении резекции почки даже в условиях тепловой ишемии. Применение подачи физиологического раствора в зону лазерной резекции позволило избежать сложностей применения лазеров при подобных операциях, описанных некоторыми авторами [7, 9, 11].
Преимуществом применения лазерной энергии при резекции почки является то, что операцию можно проводить, не блокируя кро-
воснабжение почки, это позволяет сократить количество послеоперационных осложнений, связанных с ишемией почечной паренхимы. В наших случаях 18 (81,8%) операций было проведено без ишемии почки, в 4 (18,2%) случаях при наличии кровотечения из зоны резекции было проведено временное пережатие сосудов почки, время которого составило всего 10 (7 - 15) минут, что существенно меньше среднего времени почечной ишемии в других исследованиях. Такое сокращение времени ишемии паренхимы почки было обусловлено тем, что частично резекция почки была уже выполнена, после пережатия сосудов почки оставалось завершить резекцию и наложить гемостатические швы. В целом, мы поддерживаем стремление многих авторов к сокращению времени тепловой ишемии почки при удалении опухоли, которые выполняют нефрон-сберегающие операции в условиях сокращенной ишемии или при ее отсутствии [1-3].
Ограничением для применения лазерной резекции с использованием инструмента ирригатора-аспиратора остается локализация опухоли почки. Нами были оперированы больные со средним индексом шкалы RENAL 5,6 (3 - 8), т.е. в случаях преимущественно поверхностного расположения опухоли почки, когда ожидалось, что при выполнении резекции не будут пересекаться сосуды почечной паренхимы более 2 мм и для их коагуляции будет достаточно воздействия лазерной энергии.
Повышенное дымообразование при лазерной резекции почки, особенно с использованием лапароскопического доступа затрудняет визуализацию линии разреза паренхимы почки, мешает хирургу контролировать край резекции, что является потенциальной опасностью получения «положительного» края резекции при гистологическом исследовании. В нашем исследовании у всех оперированных пациентов не было отмечено случаев «положительного» хирургического края резекции.
В доступной литературе мы не обнаружили сведений о применении инструмента для ирригации и одновременной аспирации жидкости из зоны лазерной резекции с целью уменьшения дымообразования и улучшения визуализации области вмешательства. Дальнейшее клиническое применение метода резекции почки с ис-
пользованием тулиевого лазера и системы ирригации - аспирации физиологического раствора является перспективным методом нефрон-сбе-регающего оперативного вмешательства при поверхностных опухолях почечной паренхимы.
Заключение
Применение тулиевого лазера для резекции почки без тепловой ишемии открытым и лапароскопическим доступом возможно у тщательно отобранных пациентов с опухолью почки. Использование инструмента лазерного ирригатора-аспиратора с подачей физиологического раствора в зону резекции и одновременной аспирацией при воздействии лазерной энергии позволяет уменьшить дымообразование при лазерной резекции почки, благодаря чему операция проводится в условиях улучшенной визуализации.
Литература
1. Zabor E.C., Furberg H., Mashni J. et al. Factors Associated with Recovery of Renal Function following Radical Nephrectomy for Kidney Neoplasms // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2016. — Vol. 11. (1). — P. 101-107.
2. Mir M.C., Derweesh I., Porpiglia F. et al. Partial Nephrectomy versus Radical Nephrectomy for Clinical T1b and T2 Renal Tumors: A Systematic Review and Metaanalysis of Comparative Studies // Eur. Urol. — 2017. — Vol. 71, №4. — P. 606-617.
3. Gill I., Eisenberg M., Aron M. et al. «Zero ischemia» partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique // Eum Urol. — 2011. — Vol. 59, №1. — P. 128-134.
4. Zhang Z., Ercole C.E., Remer E.M. et al. Analysis of atrophy after clamped partial nephrectomy and potential impact of ischemia // Urology. — 2015. — Vol. 85. — P. 1417-1422.
5. Hughes B., Scott W. Preliminary report on the use of a CO2 laser surgical unit in animals // Invest Urol. — 1972. — №9. — P. 353-357.
6. Knezevic N., Kulis T., Maric M., et al. Laparoscopic partial nephrectomy with diode laser: a promising technique // Photomed Laser Surg. — 2014. — Vol. 32. — P. 101-105.
7. Sciarra A., Von Heland M., Minisola F., et al. Thulium laser supported nephron sparing surgery for renal cell carcinoma // J. Urol. — 2013. — Vol. 190. — P. 698-701.
8. Sanjay Garg., et al. Thulium YAG Laser Partial Nephrectomy: A Successful Approach for Small Renal Masses // EC Clinical and Medical Case Reports. — 2019. — Vol. 2, №3. — P. 94-97.
9. Arun Z., Thomas, M., Smyth L., et al. Zero Ischemia Laparoscopic Partial Thulium Laser Nephrectomy // Journal of endourology. — 2013. — Vol. 27, №11. — P. 1366-70. DOI: 10.1089/end.2012.0527.
10. Thomas A., Smyth L., Hennessey D. Zero ischemia laparoscopic partial thulium laser nephrectomy // J. Endourol. — 2013. — Vol. 27, №11. — P. 1366-1370. DOI: 10.1089/end.2012.0527.
11. Sciarra A., et al. Thulium laser supported nephron sparing surgery for renal cell carcinoma // Journal of Urology. — 2013. — Vol. 190, №2. — P. 698-701.
12. Jorge Rioja J., Morcillo E., Novalbos J., Laguna M. Laparoscopic Partial Nephrectomy With Potassium-titanyl-phosphate Laser Versus Conventional Laparoscopic Partial Nephrectomy: An Animal Randomized Controlled Trial // Urology. — 2017. — Vol. 99. — P. 123-130.
13. Guzzo T.J. Small renal masses: the promise of thulium laser enucleation partial nephrectomy // Nat. Rev. Urol. — 2013. — Vol. 10, №5. — P. 259-60.
14. Hsueh T., Chiu1 H., Huang A., et al. Thulium laser laparoscopic partial nephrectomy without renal hilar
control in a porcine model // Urol Sci. — 2010. — №21. — P. 126-131.
15. Mir M.C., Ercole C., Takagi T. et al. Decline in renal function after partial nephrectomy: etiology and prevention // J. Urol. — 2015. — Vol. 193. — P. 1889-1898.
16. Kopp R.P., Mehrazin R., Palazzi K. et al. Factors affecting renal function after open partial nephrectomy — a comparison of clampless and clamped warm ischemic technique // Urology. — 2012. — Vol. 80. — P. 865-870.
17. Bigot P., Verhoest G., Dujardin J. Are warm ischemia and ischemia time still predictive factors of poor renal function after partial nephrectomy in the setting of elective indication? // World Journal of Urology. — 2014. — №33. — P. 11-15. DOI: 10.1007/s00345-014-1292-7.
18. Loertzer H., Straub A., Ringert R. et al. Laser-supported partial laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma without ischaemia time // BMC Urology. — 2013. — №13. — P. 31-35. D0I.10.1186/1471-2490-13-31.
19. Kyriazis I., Ozsoy M., Kallidonis P., et al. Current evidence on lasers in laparoscopy: partial nephrectomy // World Journal of Urology. — 2015. — Vol. 33. — P. 589-594.
