CC BY
25
Оригинальная статья
© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.61
Серегин А.В., Шустицкий Н.А., Индароков Т.Р., Морозов А.Д., Бессолова О.В.
РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ С ПРЕВЕНТИВНЫМ ШВОМ ПРИ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОМ РАКЕ
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра урологии и хирургической андрологии, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1, Москва, 125993, Российская Федерация
Цель. Улучшение результатов лечения рака почки путем применения превентивного гемостатического шва. Материал и методы. В исследование включены 113 больных с диагнозом рака почки в стадиях pT1a—T2b N0M0. В центральном сегменте опухоль располагалась у 47 пациентов, в верхнем сегменте — у 36, в нижнем сегменте — у 30 больных. Стадия T1a была установлена у 57 пациентов, стадия T1b — у 39, стадия T2a — у 2, а также 15 больных имели кистозные опухоли почек IV стадии по классификации Босняка. По абсолютным показаниям резекция почки выполнена в 9 (8%) случаях, по относительным — в 104 (92%).
Результаты. Всем пациентам выполнены органосохраняющие операции. Продолжительность оперативного лечения составила 180 ± 40 мин, среднее время общей анестезии — 190,5 ± 15 мин, средний объем кровопотери — 100 ± 20 мл. Интраоперационно осложнений не выявлено. Ни в одном случае не было конверсии в нефрэктомию. С целью оценки почечной функции проводилась динамическая нефросцинтиграфия: перфузионный индекс до операции составил 54,13 ±2%, после — 45,23 ± 3%; ренальный индекс до операции — 53,24 ± 4%, после — 44,82 + 2,39%; скорость клубочковой фильтрации до операции — 33,84 ± 2 мл/мин, после — 25,84 ±1,7 мл/мин.
Заключение. Резекция почки с превентивным швом позволяет удалять опухоль из любого отдела почки. Благодаря отсутствию пережатия почечной ножки в ходе операции можно оградить почечную паренхиму от ишемии и предотвратить ее частичную гибель.
Ключевые слова: рак почки; превентивный гемостатический шов; резекция почки. Для корреспонденции: Индароков Тембулат Русланович, аспирант, E-mail: tembulat03@rambler.ru
Для цитирования: Серегин А.В., Шустицкий Н.А., Индароков Т.Р., Морозов А.Д., Бессолова О.В. Резекция почки с превентивным швом при почечно-клеточном раке. Анналы хирургии. 2016; 21 (4): 235—9. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-214-235-239
Seregin A.V., Shustitskiy N.A., Indarokov T.R., Morozov A.D., Bessolova O.V.
PARTIAL NEPHRECTOMY USING PREVENTIVE HEMOSTATIC SUTURE IN RENAL CELL CARCINOMA PATIENTS
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Urology and Surgical Andrology, Moscow, 125993, Russian Federation
Objective. To improve the treatment results of renal cell carcinoma patients using preventive hemostatic suture. Material and methods. Our study included 113 patients with renal cell carcinoma pT1a—T2b N0M0. Tumor was localized in the middle segment in 47 patients, in the lower pole — in 36, and in the upper pole — in 30. T1a tumor stage was verified in 57 patients, T1b stage — in 39, T2a — in 2, and 15 patients had Bosniak IV stage cysts. 9 patients (8%) had absolute indications for the operation, the rest 104 (92%) had relative indications.
Results. All patients underwent partial nephrectomy. Mean surgery time was 180 + 40 min, mean anesthesia time — 190.5 ± 15 min, mean blood loss — 100 + 20 ml. There were neither complications during the surgery, nor conversion to nephrectomy. We used dynamic renal scintigraphy tests to evaluate kidney function before and after operation: mean perfusion index was 54.13 ± 2 and 45.23 ± 3% respectively, mean renal index — 53.24 ± 4 and 44.82 ± 2.39%, glomerular filtration rates - 33.84 ± 2 and 25.84 ± 1.7 ml/min.
Conclusion. The use of preventive hemostatic suture allows to perform partial nephrectomy in renal cell carcinoma patients with any tumor location without clamping the vascular pedicle, and to protect the rest kidney parenchyma from ischemia and necrosis.
Keywords: renal cell carcinoma; preventive haemostatic suture; partial nephrectomy. For correspondence: Indarokov Tembulat Ruslanovich, MD, Postgraduate, E-mail: tembulat03@rambler.ru
For citation: Seregin A.V., Shustitskiy N.A., Indarokov TR., Morozov A.D., Bessolova O.V. Partial nephrectomy using preventive hemostatic suture in renal cell carcinoma patients. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (4): 235-9 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-4-235-239
Original article
Information about the author:
Indarokov T.R., 0000-0002-3982-597X
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved 20 June 2016 Accepted 13 July 2016
Введение
Рак почки, или почечно-клеточный рак (ПКР), — это злокачественная опухоль почки, чаще всего произрастающая из эпителия проксимальных канальцев нефрона или чашечно-лоханочной системы. Впервые описана в 1883 г. немецким врачом-патологом Paul Grawitz под названием «гипернефрома».
Рак почки является одной из наиболее важных проблем онкоурологии в связи с ежегодно возрастающей заболеваемостью и высокой летальностью при данном новообразовании. В 2008 г. в России выявлено около 17 563 новых случаев рака почки, 8370 человек умерли вследствие прогрессирования заболевания [1]. В 2010 г. были зарегистрированы 18 723 новых больных ПКР [2]. В 2011 г. из 522 410 впервые выявленных онкологических больных диагноз ПКР поставлен 19 657, что составило 3,76% от общего числа лиц с выявленными злокачественными новообразованиями; из них 10 872 мужчины (4,5% от общей мужской популяции со злокачественными новообразованиями) и 8785 (3%) женщин [3]. В 2013 г. зарегистрировано 20 892 новых случая заболевания ПКР. По темпам прироста онкологической заболеваемости за последние 10 лет рак почки устойчиво занимает одно из ведущих мест (29,14%) [4].
Первые упоминания об опухолях почек появились еще в начале XIX в., когда G. Koning в 1826 г. при вскрытии обнаружил у двух умерших мужчин медуллярную саркому. Несмотря на то что единичные удаления почки датируются XIX в., окончательно радикальная нефрэктомия в качестве «золотого стандарта» лечения рака почки принята в 1963 г. после публикации C. Robson о хороших результатах хирургического лечения рака почки. Однако еще почти за 100 лет до этого момента предпринимались попытки сохранить почку при наличии опухоли. Так, впервые резекция почки для удаления опухолевых образований была предложена в 1884 г. S. Wells, который описал технику удаления фибролипомы почки, а в 1890 г. H. Czerny впервые выполнил резекцию почки при почечно-клеточном раке. Но лишь в 1950 г. V. Vermooten, справедливо считающийся основоположником современных органосохраняющих операций (ОСО), которые предусматривают сохранение части паренхимы почки с ее способностью обеспечить жизнедеятельность организма без использования системного гемодиализа, доказал обоснованность подобных вмешательств [5, 6].
Основной целью диагностического процесса при различных заболеваниях является получение исчерпывающей информации, позволяющей в итоге выбрать оптимальный вариант лечения [7]. В настоящее время благодаря совершенствованию диагностической техники с каждым годом растет число выявленных больных с локализованным опухолевым процессом, когда возможно выполнение органосохраняющей операции с сохранением части функционирующей паренхимы почки [8]. Локализованные стадии ПКР составляют 85% от всех случайно выявленных опухолей почки. С совершенствованием хирургической техники и внедрением в практику различных современных физических факторов воздействия на биологические ткани стало возможным удаление опухолей из любого отдела почечной паренхимы.
При ОСО наиболее часто применяются следующие методы хирургической коррекции: простая энуклеорезекция, резекция полюса почки, клиновидная резекция и поперечная резекция [9]. В ходе проведения органосохраняющих операций сложность представляют достижение окончательного гемостаза, нередко возникающая необходимость длительного пережатия почечной ножки и, соответственно, сохранение функции оставшейся паренхимы почки. Основным фактором, ограничивающим выполнение ОСО, является расположение новообразования. При центрально расположенных опухолях существует риск значительной кровопотери и часто возникает необходимость реконструкции чашечно-лоханочной системы, что заставляет хирургов отказаться от ОСО [7].
При проведении резекции почки могут развиться осложнения, которые связаны с мобилизацией почечной ножки, длительностью пережатия почечной артерии, объемом удаляемой почечной паренхимы. Как правило, риск развития осложнений при опухолях, расположенных по периферии, минимален [9]. Центрально расположенные опухоли вызывают серьезные затруднения при выполнении резекции. По данным многих клинических исследований, наиболее частыми осложнениями являются кровотечение (2%), образование свищей (17%), инфекционные осложнения (3%) и острая почечная недостаточность (13%), которая чаще всего зависит от времени ишемии вследствие пережатия почечной ножки во время резекции [9]. Авторы ряда работ подчеркивают необходимость защиты почки от ишемического повреждения в случае пережатия почечной ножки [10—12].
В 41-м урологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина разработана и внедрена методика выполнения резекции почки с применением превентивных гемостатических швов. Несомненным преимуществом данного метода является то, что он позволяет выполнять операции без пережатия почечной ножки, в том числе и при центрально расположенных опухолях, и это ведет к минимизации повреждения почечной функции, что является одной из основных задач органосо-храняющего лечения.
Материал и методы
В проведенное нами исследование включены 113 больных с диагнозом рака почки в стадиях pT1a—T2b N0M0, которым в период с 2013 по 2015 г. была выполнена резекция почки с применением превентивных гемостатических швов. Среди них было 67 (59%) мужчин и 46 (41%) женщин. Средний возраст пациентов составил 53 ± 12,1 года. Поражение правой почки выявлено у 69 (61%) больных, поражение левой почки — у 44 (39%). По абсолютным показаниям резекция почки выполнена в 9 (8%) случаях, по относительным — в 104 (92%).
Средний диаметр опухоли составил 46 ±15 мм. Размер образования определялся путем проведения больным ультразвукового исследования (УЗИ) органов мочевой системы, а в дальнейшем — компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. У 100% пациентов выявлено накопление контрастного вещества в опухолях почек. В нативную фазу сканирования средний показатель плотности опухоли составил 25,4 ± 9 единиц по шкале Хаунсфилда, в артериальную фазу — 90 ± 20,7, в венозную фазу — 70,8 ± 15,2 и в отсроченную фазу — 52 ± 10,1.
Так как одной из основных наших задач при выполнении оперативного вмешательства являлось сохранение максимального количества почечной паренхимы, с целью оценки функции почки пациентам проводили динамическую нефросцинтигра-фию с непрямой изотопной ангиографией до операции и через 1 мес после оперативного лечения. Исследование выполняли на гамма-камере Infinia Hawkeye 4 GE по стандартной методике с использованием радиофармпрепарата (РФП) Тс99т-ДТПА (Пентатех, ОАО «Диамед») в дозе 370 МБк внутривенно болюсно. Проводилась визуальная оценка распределения РФП на паренхиматозной и сосудистой фазах исследования. Главными показателями, которые оценивались для почки, пораженной опухолью, являлись перфузионный индекс, составивший 54,13 ±2%, ренальный индекс (53,24 ± 4%), скорость клубочковой фильтрации (33,84 ± 2 мл/мин), а также время максимального накопления РФП в паренхиме (3,3 ± 1 мин).
Оригинальная статья
Рис. 1. Динамическая нефросцинтиграфия: опухоль верхнего сегмента правой почки
На рисунке 1 представлен результат динамической нефросцинтиграфии с дефектом накопления в проекции верхнего полюса правой почки, выявляемым на паренхиматозной фазе исследования и обусловленным опухолью.
В нашем исследовании у большинства пациентов (47/41%) опухоль находилась в центральном сегменте. Опухоль верхнего сегмента выявлена у 36 (31%) больных, у 30 (28%) пациентов она располагалась в нижнем сегменте. Общая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице.
По стадиям опухолевого процесса больные разделились следующим образом: стадия T1a была диагностирована у 57 пациентов, стадия T1b — у 39, стадия T2a — у 2 больных. В исследование включены также 15 пациентов с кистозными опухолями почек IV стадии по классификации Босняка (рис. 2).
Всем 113 пациентам выполнены органосохра-няющие операции с применением превентивных швов. Операции осуществляли путем внебрюшин-ного доступа. После выделения самой почки и по-
Общая характеристика пациентов (n=113)
Параметр Значение
Пол мужской/женский, п (%) 67 (59) / 46 (41)
Средний возраст, лет 53 i 12,1
Сторона поражения:
правая почка, п (%) 69 (61)
левая почка, п (%) 44 (49)
Расположение опухоли:
верхний сегмент, п (%) 36 (31)
средний сегмент, п (%) 47 (41)
нижний сегмент, п (%) 30 (28)
Показатели ДНСГ:
ренальный индекс, % 53,24 i 4
перфузионный индекс, % 54,13 i 2
мин 3,3 i 1
СКФ, мл/мин 33,84 i 2
Примечание. ДНСГ — динамическая нефросцинтиграфия; Ттах — время максимального накопления радиофармпрепаратов в паренхиме; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Original article
%
60 1
50 " -
40 -30 -20 -
10 - Щ
0 _____м_Ш_
T1a T1b T2a Кистозная
опухоль
Рис. 2. Распределение больных по стадиям опухолевого процесса
чечных сосудов по всей окружности опухоли примерно в 1 см от ее границы накладывали превентивные гемостатические швы, которые завязывали непосредственно над паренхимой (рис. 3, а). Следующим этапом проводили резекцию почки с опухолью с применением аргонового скальпеля в пределах заранее намеченной окружности (рис. 3, б). После достижения гемостаза выполняли ушивание ложа опухоли, чаще всего с применением прокладки. При ушивании паренхимы почки наложенные ранее превентивные швы позволяют избежать прорезывания нитей (рис. 3, в).
Как указано выше, основным фактором, затрудняющим выполнение органосохраняющих операций при раке почки, является расположение опухолевого процесса в среднем сегменте почки. Необходимо четко представлять кровоснабжение
опухоли. В нашем исследовании опухоль в среднем сегменте располагалась у 47 пациентов (41%), при выполнении операции ни в одном случае не производилось пережатие почечной ножки.
Результаты
Продолжительность оперативного лечения составила в среднем 180 ± 40 мин, среднее время общей анестезии — 190,5 ± 15 мин, средний объем кровопотери при выполнении непосредственно самой резекции — 100 ± 20 мл. Интраоперационно осложнений не выявлено ни у одного пациента. Ни в одном случае не было конверсии в нефрэкто-мию.
В послеоперационном периоде на 3-е и 7-е сутки всем больным методом УЗИ оценивали зону резекции, забрюшинное пространство, малый таз на предмет наличия свободной или отграниченной жидкости. Ни у одного исследуемого не было выявлено наличия свободной жидкости, а также гематом в области резекции.
При лабораторном дообследовании в послеоперационном периоде средний уровень гемоглобина составил 114 ± 10 г/л, креатинина — 86 ± 15 мкмоль/л, мочевины — 5,4 ± 2 ммоль/л. Средний койко-день в послеоперационном периоде — 7 ± 2.
Одним из основных показателей результативности проведенного хирургического лечения являются данные, полученные при выполнении динамической нефросцинтиграфии через 1 мес после
Рис. 3. Этапы операции:
а — наложение превентивных швов по всей окружности опухоли; б — резекция почки с опухолью с применением аргонового скальпеля; в — ушивание ложа опухоли
оперативного вмешательства. Отмечалось незначительное снижение основных показателей функционального вклада и перфузии пораженной почки за счет уменьшения объема после резекции: перфузионный индекс составил 45,23 ±3% (до операции — 54,13 ±2%), ренальный индекс — 44,82 ± 2,39% (до операции - 53,24 ± 4%), что не выходит за пределы допустимых различий наблюдаемых значений (до 10%), связанных с ослаблением гамма-излучения Тс99т в мягких тканях при различной глубине залегания РФП в почках. Скорость клубочковой фильтрации для пораженной почки составила 25,84 ±1,7 мл/мин (до операции — 33,84 ± 2 мл/мин). Время максимального накопления РФП в среднем равнялось 3,6 ± ±1,5 мин (до операции — 3,3 ± 1 мин). Следует отметить, что данные показатели не выходят за пределы нормальных значений.
Заключение
Применение превентивных швов позволяет обходиться в ходе резекции без пережатия сосудов почечной ножки, тем самым ограждая почечную паренхиму от ишемии и предотвращая ее частичную гибель. Благодаря использованию превентивных швов при резекции почки значительно снижается риск интраоперационного кровотечения, улучшается визуализация операционного поля, что в совокупности дает возможность удалять опухоли из любого сегмента почки. Таким образом, резекция почки с превентивными гемо-статическими швами является эффективной ме-то дикой, позволяющей значительно увеличить объем органосохраняющих операций в общей когорте оперируемых пациентов с почечно-клеточ-ным раком.
Таким образом, мы считаем, что наша методика может быть рекомендована в качестве одного из оперативных методов лечения ПКР.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Носов Д.А. Диссеминированный рак почки: современные возможности лекарственного лечения. Газета общества онкологов-химиотерапевтов. 2013; 2: 1—4.
2. Москвина Л.В., Андреева Ю.Ю., Мальков П.Г., Франк Г.А., Алексеев Б.Я. Клинически значимые морфологические пара-
Оригинальная статья
метры почечно-клеточного рака. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013; 4: 34-9.
3. Широкорад В.И., Махсон А.Н., Борисов В.И., Минакова Л.Р., Попов М.И., Щупак М.Ю. и др. Первые результаты таргетной терапии при раке почки в Москве. Онкоурология. 2013; 3: 24-9.
4. Алексеев Б.Я., Нюшко К.М., Калпинский А.С. Неоадъювант-ная таргетная терапия у больных почечно-клеточным раком. Онкоурология. 2015; 2: 23-33.
5. Серегин А.В. Шустицкий Н.А. Органосохраняющие операции при раке почки: особенности хирургической техники. Consilium Medicum. 2012; 7: 63-6.
6. Серегин А.В., Шустицкий Н.А. Органосохраняющая тактика при раке почки. Учебное пособие. М.; 2013.
7. Серегин А.В. Органосохраняющие операции при раке почки. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2002.
8. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д., Фиев Д.Н., Петровский Н.В. Возможности методов визуализации в диагностике и мониторинге опухоли почки. Экспериментальная и клиническая урология. 2011; 2-3: 96-7.
9. Чиссов В.И., Алексеев Б.Я., Русаков И.Г. (ред.) Онкоурология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа; 2012.
10. Becker F., van Poppel H., Hakenberg O.W., Stief C., Gill I., Guazzoni G. et al. Assessing the impact of ischaemia time during partial nephrectomy. Eur. Urol. 2009; 56 (4): 625-34.
11. Kaczmarek B.F., Tanagho Y.S., Hillyer S.P., Mullins J.K., Diaz M., Trinh Q.D. et al. Off-clamp robot-assisted partial nephrectomy preserves renal function: a multi-institutional propensity score analysis. Eur. Urol. 2013; 64 (6): 988-93.
12. Thompson R.H., Lane B.R., Lohse C.M., Leibovich B.C., Fergany A., Frank I. et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur. Urol. 58 (3): 340-5.
References
1. Nosov D.A. Disseminated kidney cancer: modern possibilities of drug treatment. Gazeta obshchestva onkologov-khimioterapevtov (The Gazette of the Society of Oncologists-Chemotherapeutists). 2013; 2: 1-4 (in Russ.).
2. Moskvina L.V., Andreeva Yu.Yu., Mal'kov P.G., Frank G.A., Alekseev B.Ya. Clinically relevant morphologic parameters of renal cell carcinoma. Onkologiya. Zhurnal imeni P.A. Gertsena (Oncology. Thejournal named after P.A. Herzen, Russian journal). 2013; 4: 34-9 (in Russ.).
3. Shirokorad V.I., Makhson A.N., Borisov V.I., Minakova L.R., Popov M.I., Shchupak M.Yu. et al. The first results of targeted therapy of kidney cancer in Moscow. Onkourologiya (Oncourology, Russianjournal). 2013; 3: 24-9 (in Russ.).
4. Alekseev B.Ya., Nyushko K.M., Kalpinskiy A.S. Neoadjuvant targeted therapy in patients with renal cell carcinoma. Onkourologiya (Oncourology, Russian journal). 2015; 2: 23-33 (in Russ.).
5. Seregin A.V. Shustitskiy N.A. Organ-sparing surgery in kidney cancer: features of surgical technique. Consilium Medicum, Russianjour-nal. 2012; 7: 63-6 (in Russ.).
6. Seregin A.V., Shustitskiy N.A. Organ-sparing tactics in kidney cancer. Tutorial. Мoscow; 2013 (in Russ.).
7. Seregin A.V. Organ-sparing surgery in kidney cancer. Thesises of diss. ... doctor med. sci. Мoscow; 2002 (in Russ.).
8. Alyaev Yu.G., Akhvlediani N.D., Fiev D.N., Petrovskiy N.V. The possibilities of imaging techniques in the diagnosis and monitoring of a kidney tumor. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya (Experimental and Clinical Urology, Russian journal). 2011; 2-3: 96-7 (in Russ.).
9. Chissov V.I., Alekseev B.Ya., Rusakov I.G. (ред.) Oncourology. National guide. Мoscow: GEOTAR - Media; 2012 (in Russ.).
10. Becker F., van Poppel H., Hakenberg O.W., Stief C., Gill I., Guazzoni G. et al. Assessing the impact of ischaemia time during partial nephrectomy. Eur. Urol. 2009; 56 (4): 625-34.
11. Kaczmarek B.F., Tanagho Y.S., Hillyer S.P., Mullins J.K., Diaz M., Trinh Q.D. et al. Off-clamp robot-assisted partial nephrectomy preserves renal function: a multi-institutional propensity score analysis. Eur. Urol. 2013; 64 (6): 988-93.
12. Thompson R.H., Lane B.R., Lohse C.M., Leibovich B.C., Fergany A., Frank I. et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur. Urol. 58 (3): 340-5.
Поступила 20.06.2016 Принята к печати 13.07.2016
