CC BY
40
© М.Г. Абгарян, Э.Р. Виршке, Н.Е. Кудашкин, 2016
УДК 616.37-006.6-089
РЕЗЕКЦИЯ ЧРЕВНОГО СТВОЛА И ОБЩЕЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ПЛАСТИКОЙ У БОЛЬНОГО ПРОТОКОВЫМ РАКОМ ТЕЛА И ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
М.Г. Абгарян, Э.р. Виршке, Н.Е. кудашкин
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва
RESECTION OF THE CELIAC TRUNK AND THE COMMON HEPATIC ARTERY, FOLLOWED BY PLASTICS PATIENT DUCTAL CANCER OF THE BODY AND TAIL OF THE PANCREAS (CASE REPORT)
M.G. Abgaryan, E.R. Virshke, N.E. Kudashkin
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow
Абгарян Микаэл Грантович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения абдоминальной онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел. +7-901-708-94-1, e-mail: [email protected]
Abgaryan M.G. — Cand. Med. Sc., senior researcher at the Department of Abdominal Oncology of the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center
23 Kashirskoe shosse, Moscow, Russian Federation, 115478, tel. +7-901-708-94-1, e-mail: [email protected]
Реферат. Выполнение панкреатической резекции с резекцией чревного ствола и общей печеночной артерии без пластики возможно при условии адекватного функционирования артериальных коллатералей между бассейнами верхней брыжеечной и гастродуоденальной артерий. Мы описываем случай лечения больного протоковым раком тела и хвоста поджелудочной железы с инвазией чревного ствола, начальных отделов общей печеночной и селезеночной артерии. Учитывая умеренно выраженную коллатеральную сеть, мы выполнили сосудистую пластику с восстановлением аортопеченочного кровотока. Дальнейшее наблюдение показало, что адекватное функционирование сосудистого анастомоза наблюдалось только в раннем послеоперационном периоде. Далее произошло перераспределение кровотока в пользу формирования коллатералей между бассейнами верхней брыжеечной и собственно печеночной артерий. При этом наступила облитерация сосудистого анастомоза. Таким образом, представленное клиническое наблюдение подтверждает тот факт, что при умеренно выраженной коллатеральной сети целесообразно выполнения сосудистой пластики сомнительна. Ключевые слова: рак поджелудочной железы, ангиопластика, сосудистая реконструкция, инвазия чревного ствола, инвазия общей печеночной артерии.
Abstract. Pancreatic resection with resection of the celiac trunk and common hepatic artery without plastics can be performed safely in situation of adequate arterial collateral flow. We report a 58 years old patient with ductal cancer of the body and tail of the pancreas with invasion of the celiac trunk, initial parts of the common hepatic and splenic artery and inadequate collateral flow. Distal pancreatectomy with en bloc celiac trunk resection and reconstruction was performed. Two weeks later there was no stenosis of vascular anastomosis. Two months later obliteration of arterial anastomosis was observed with adequate collateral flow between superior mesenteric and proper hepatic artery.
Кеу words: pancreatic cancer, angioplasty, vascular reconstruction, invasion of the celiac trunk, common hepatic artery invasion.
Введение
При протоковом раке тела и хвоста поджелудочной железы более чем у 30% больных отмечается значительное локорегионарное распространение опухоли, в том числе и инвазия чревного ствола и его ветвей [1, 2].
При врастании опухоли в чревный ствол применяются два варианта оперативных вмешательств в объеме дистальной резекции поджелудочной железы — резекция чревного ствола и общей печеночной артерии без восстановления артериального кровотока [3-6] или резекция указанных сосудов с формирова-
нием сосудистого анастомоза между ними. Ряд авторов считают обязательным восстановление аортопе-ченочного артериального кровотока для предотвращения ишемических осложнений в печени [7]. Однако в литературе до сих пор нет единого мнения по выбору того или иного варианта оперативного вмешательства.
Описание клинического наблюдения
Больной С., 58 лет, в 2010 году поступил в хирургическое отделение печени и поджелудочной железы с диагнозом рак тела и хвоста поджелудочной железы. При комплексном обследовании выявлена опухоль поджелудочной железы с инвазией чревного ствола и его ветвей (рис. 1).
В плановом порядке больной оперирован. При ревизии в теле и хвосте поджелудочной железы выявлено опухолевого образование до 4,5 см в диаметре. Опухоль инфильтрирует дистальный отдел чревного ствола, проксимальные отделы общей печеночной и селезеночной артерий. Была выделена общая печеночная артерия, визуализирована гастродуоденаль-ная и собственно печеночная артерии. Для уточнения адекватности коллатерального кровотока между бассейнами верхней брыжеечной и собственно печеночной артерий произведено пережатие общей
А
печеночной артерии проксимальнее места отхожде-ния гастродуоденальной артерии. При этом коллатеральный кровоток был оценен как недостаточный для адекватного артериального кровоснабжения печени, несмотря на то, что при предоперационном ангиогра-фическом исследовании определялся умеренно выраженный коллатеральный кровоток.
С учетом высокого риска развития ишемических осложнений со стороны печени решено было выполнить дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы с резекцией чревного ствола и проксимального отдела общей печеночной артерии с последующей сосудистой пластикой в виде анастомоза между культей чревного ствола и дисталь-ным отделом общей печеночной артерии (рис. 2). Послеоперационный период протекал гладко. Ишемических осложнений со стороны печени не отмечено. Больной был выписан из стационара на 15-е сутки после операции.
В послеоперационном периоде через 2 недели для оценки адекватности функционирования сосудистого анастомоза больному было выполнено контрольное ангиографическое исследование (рис. 3). При целиа-кографии сосудистый анастомоз проходим с наличием адекватного кровоснабжения печени.
Через 2 месяца при контрольном обследовании (УЗКТ с допплерографией) кровоток в общей печеночной артерии не определялся. При этом ишеми-ческих изменений в печени как клинически, так и по лабораторным показателям выявлено не было. Для уточнения характера перераспределения кровотока больному была выполнена контрольная ангиография
Б
Рис. 1. А. Целиакография. Артериальная фаза. Дистальный отдел чревного ствола, проксимальные отделы общей печеночной и селезеночной артерий неравномерно циркулярно сужены. Б. МРТ брюшной полости. Артериальная фаза. Чревный ствол и его ветви инфильтрированы опухолью
рис. 2. Интраоперационное фото. Операционное поле после дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола и проксимального отдела общей печеночной артерии с последующей сосудистой пластикой в виде анастомоза между культей чревного ствола и дистальным отделом общей печеночной артерии. 1 — общая печеночная артерия, 2 — зона сосудистого анастомоза, 3 — ствол воротной вены, 4 — верхняя брыжеечная артерия
(абдоминальная аортография, верхняя мезентерико-графия) (рис. 4, 5). Контрастирования культи чревного ствола и общей печеночной артерии не получено. Ранее сформированный анастомоз между культей чревного ствола и общей печеночной артерией не функционирует. Кровоснабжение печени осуществляется за счет коллатерального кровотока из системы верхней брыжеечной артерии.
В ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в отделении опухолей печени и поджелудочной железы (заведующий отделением профессор Ю.И. Патютко) с 2001 по 2016 гг. 22 больным прото-ковым раком тела и хвоста поджелудочной железы была выполнена дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола. Из них у 5 больных выполнена сосудистая пластика. При этом у 6 из 17 больных, которым пластика сосудов не выполнялась, при ангиографическом исследовании была установлена слаборазвитая коллатеральная сеть из бассейна верхней брыжеечной артерии в собственно печеночную артерию. Этим 6 пациентам выполняли предоперационную эмболи-зацию общей печеночной артерии металлическими спиралями с обязательным сохранением кровотока по желудочно-двенадцатиперстной артерии. После эмболизации общей печеночной артерии проводи-
рис. 3. Целиакография. Артериальная фаза. Контрастное вещество свободно поступает в печеночные артерии через сосудистый анастомоз
лось предоперационное контрольное ангиографи-ческое исследование. При контрольной ангиографии (верхняя мезентерикография) во всех случаях отмечалось адекватное кровоснабжение печени за счет развития коллатерального кровотока из бассейна верхней брыжеечной артерии. В послеоперационном периоде во всех 6 случаях ишемических осложнений со стороны печени не отмечено.
Выполнение панкреатической резекции с резекцией чревного ствола и общей печеночной артерии без пластики возможно при условии адекватного функционирования артериальных коллатералей между бассейнами верхней брыжеечной и гастродуо-денальной артерий. Мы считаем, что в тех случаях, когда по данным ангиографического исследования определяется адекватный коллатеральный кровоток между бассейнами верхней брыжеечной и гастродуо-денальной артерий, выполнение резекции чревного ствола и общей печеночной артерии без пластики является безопасным [8, 9]. Когда же определяется слаборазвитая коллатеральная сеть, то мы предлагаем выполнять предоперационную эмболизацию общей печеночной артерии. Для предотвращения ишемических осложнений в печени ряд авторов считают обязательным восстановление аортопеченочного артериального кровотока [7].
В нашем клиническом случае при наличии умеренно выраженной коллатеральной сети мы выполнили
Рис. 4. Абдоминальная аортография. Боковая проекция. Чревный ствол не визуализируется. Печеночные артерии контрастируются из бассейна верхней брыжеечной артерии. 1 — абдоминальная аорта. 2 — ствол верхней брыжеечной артерии. 3 — собственно печеночная артерия
сосудистую пластику с восстановлением аортопече-ночного кровотока. Дальнейшее наблюдение показало, что адекватное функционирование сосудистого анастомоза наблюдалось только в раннем послеоперационном периоде. Далее произошло перераспределение кровотока в пользу формирования коллатералей между бассейнами верхней брыжеечной и собственно печеночной артерий. При этом наступила облитерация сосудистого анастомоза.
Вывод. Представленное клиническое наблюдение подтверждает тот факт, что при умеренно выраженной коллатеральной сети целесообразность выполнения сосудистой пластики сомнительна.
Литература
1. Bold R.J., Chamsangavej С., Karen R.C. et al. Major vascular resection as part of pancreatoduodenectomy for cancer: radiologic, intraoperative, and pathologic analysis // J. Gastrointestinal Surg. — 1999. — Vol. 3, №3. — P. 233-243.
2. Cao Z., Xu J., Shao Q. et al. Surgical treatment of pancreatic head cancer: concept revolutions and
Рис. 5. Верхняя мезентерикография. Артериальная фаза. Состояние после резекцией чревного ствола и проксимального отдела общей печеночной артерии с последующей сосудистой пластикой в виде анастомоза между культей чревного ствола и дистальным отделом общей печеночной артерии. Выраженный коллатеральный кровоток между бассейнами верхней брыжеечной и собственно печеночной артерий
arguments // Chin J. Cancer Res. — 2015. — Vol. 27, №4. — P. 392-6.
3. Yamagami T., Yoshimatsu R., Kajiwara K. et al. Arteriography after embolization before distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection // Minim Invasive Ther Allied Technol. — 2015. — Vol. 24, №6. — P. 350-5.
4. Abo D., Hasegawa Y., Sakuhara Y. et al. Feasibility of a dual microcatheter-dual interlocking detachable coil technique in preoperative embolization in preparation for distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection for locally advanced pancreatic body cancer // J. Hepatobiliary Pancreat Sci. — 2012. — Vol. 19, №4. — P. 431-7.
5. Denecke T., Andreou A., Podrabsky P. et al. Distal pancreatectomy with en bloc resection of the celiac trunk for extended pancreatic tumor disease: an interdisciplinary approach // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 2011. — Vol. 34, №5. — P. 1058-64.
6. Tanaka E., Hirano S., Tsuchikawa T. et al. Important technical remarks on distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection for locally advanced pancreatic body cancer // J. Hepatobiliary Pancreat Sci. — 2012. — Vol. 19, №2. — P. 141-7.
7. Konishi M., Kinoshita T., Nakagori T. et al. // J. Hepatobiliary Pancreat Surg. — 2000. — Vol. 7, №2.
— P. 183-7.
8. Kondo S., Katoh H., Hirano S. et al. Results of radical distal pancreatectomy with en bloc resection of the eefe arteiy for locally advanced cancer of the pancreatic body Source // Langenbecks Arch. Surg.
— 2003. — Vol. 388, №2. — P. 101-6.
9. Kondo S., Katoh H., Omi М. et al. Radical distal pancreatectomy with en bloc resection of the celiac artery, plexus, and ganglions for advanced cancer of the pancreatic body: a preliminary report on perfect pain relief // Source: JOP. — 2002. — Vol. 2, №3. — P. 93-7.
Конфликта интересов нет, финансирования не было.
