РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

I" д 1 U i lllAJ АКТУАЛЬНАЯ Т Е

I 1 111 N 3 №

© В.А. Лапотников, В.Н. Петров, 2015

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

В.А. Лапотников, проф., В.Н. Петров, проф. Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Е-mail: vlapotnikov@mail.ru

Изложены причины, принципы диагностики, профилактики и лечения ревматоидного артрита. Приведены основные составляющие сестринского ухода при этом заболевании.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика, профилактика, лечение, сестринский уход.

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием симметричного эрозивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Это - одно из самых распространенных заболеваний, диагностируемых у 1-1,5% населения, причем женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Несмотря на интенсивное, комплексное лечение, 16-20% больных РА в течение 5 лет становятся инвалидами, каждый 5-й нуждается в уходе. Для лечения и реабилитации больных РА требуются значительные средства.

Этиология и патогенез

Этиология РА не установлена. Имеются доказательства наследственной - генетической предрасположенности к заболеванию (у близких родственников больных РА и близнецов заболевание развивается достоверно чаще); обнаружены специфические генетические дефекты иммунной системы, проявляющиеся активацией и пролиферацией иммуннокомпетентных клеток (макрофаги, Е- и В-лимфоциты), повышенным образованием усиливающих воспалительный процесс ци-токинов (интерлейкины - ИЛ1 и ИЛ6, фактор некроза опухоли-а - ФНОа - и др.).

К провоцирующим («пусковым») факторам заболевания относят вирусные и бактериальные инфекции, хронические очаги инфекции, травмы, медикаментозные и хирургические вмешательства, психоэмоциональный стресс, низкий уровень социального благополучия пациента.

Развивается системный аутоиммунный воспалительный процесс, максимально затрагивающий синовиальную оболочку суставов с образованием в ней новых сосудов (ангиогенез) и фор-

мированием опухолеподобной грануляционной ткани (паннус), которой свойственен агрессивный рост. Паннус разрушает не только хрящ, но и подлежащую кость с образованием эрозий. Фрагменты деструкции хряща и костной ткани, воздействуя на синовиальную оболочку, способствуют поддержанию в ней и распространению воспалительного процесса на капсулу сустава, его связки, синовиальные выстилки сухожилий и синовиальные сумки.

Постепенно паннус разрушает и замещает хрящ, трансформируется в фиброзную и костную ткань, что сопровождается усилением деформации суставов, стойким ограничением их подвижности, образованием фиброзно-костного анкилоза, подвывихов, контрактур и полной неподвижностью.

Клиническая картина и диагностика

РА развивается медленно - в течение недель и месяцев, существенно реже подостро или остро. Пациенты отмечают общую слабость, недомогание, повышение температуры тела, боли и утреннюю скованность в суставах, снижение аппетита и похудание. При высокой активности процесса снижение массы тела за 4-6 мес может достигать 10-20 кг, у ряда больных возможно развитие кахексии.

РА может начаться с поражения любого сустава, но чаще всего - с мелких суставов рук и ног. Суставной синдром в 2/3 случаев проявляется симметричным полиартритом, реже - моно- или олигоартритом .

Для суставного синдрома РА характерны:

• симметричное поражение 11-1У пястнофа-ланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, лучезапястных суставов, 11-У плюснефаланговых суставов стоп;

• боль и припухлость пораженных суставов с развитием их деформации, подвывихов и анкилозов;

• утренняя скованность в суставах в течение >30 мин;

• продолжительность и сохранение остаточных явлений после лечения.

АКТУАЛЬНАЯ ТЕ М А НЕ 1 1 и 1 1 ши

I I с I ш ► 1

Внесуставные (системные) проявления РА:

• лихорадка; для начального периода РА характерно повышение температуры тела во второй половине дня и вечером в сочетании с суставными проявлениями; выраженность лихорадки - от субфебрильных цифр до 39-40°С, продолжительность - от 2-3 нед до нескольких месяцев;

• изменения кожи, которые характеризуются ее истончением, пергаментностью, ливедо (древовидно ветвящиеся пятна синюшно-красного цвета, без шелушения, разной величины, локализующиеся на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах); могут развиваться мелкоточечные геморрагические высыпания в области нижней трети голеней, мелкоочаговые некрозы в области ногтевого ложа, атрофия ногтей, выпадение волос;

• ревматоидные узелки - плотные, подвижные, безболезненные или малочувствительные образования величиной от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре, располагающиеся подкожно и обнаруживаемые визуально и пальпаторно преимущественно на разгибательной поверхности суставов пальцев кистей, локтевых суставов и предплечьях;

• поражение мышц - миалгии, миозиты, атрофия; сочетание атрофии межостных мышц, мышц тенара и гипотенара с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов и суставов запястья идентифицируется как «ревматоидная кисть»;

• ревматоидный васкулит; характеризуется множественными кровоизлияниями диаметром не более 2 см в кожу и слизистые оболочки, полиморфной мелкоточечной геморрагической сыпью, носовыми, желудочно-кишечными и маточными кровотечениями;

• анемический синдром - бледность кожи и видимых слизистых оболочек, общая слабость, снижение трудоспособности, головокружения, одышка и сердцебиения при физической нагрузке; обусловлен гипо-хромной анемией при хронических заболеваниях, нередко - в сочетании с железоде-фицитным состоянием;

• поражения сердечно-сосудистой системы наиболее частая причина нарушений ритма сердца и внезапной сердечной смерти больных РА; клинически проявляются болью, тяжестью, «дискомфортом» за грудиной, сердцебиением, одышкой, нарушениями ритма сердца, повышением артери-

ального давления (АД) в результате развития миокардита, выпотного перикардита, эндокардита, аортита;

поражения легких; проявляются кашлем разной интенсивности, болью в грудной клетке при дыхании и кашле, одышкой и прогрессирующей дыхательной недостаточностью, что может быть вызвано плевритом (чаще - сухим), хроническим интер-стициальным пневмонитом, ревматоидными узелками в легочной ткани; поражения почек; могут сопровождаться появлением болей в поясничной области, отеков, повышением АД, а также гематурией, протеи-нурией и цилиндрурией, которые выявляются при исследовании мочи; это может быть обусловлено основным заболеванием (имму-нокомплексный гломерулонефрит), противоревматической терапией (острый и хронический интерстициальный нефрит) и присоединившейся инфекцией мочевыводящих путей (пиелонефрит); возможно развитие неф-ротического синдрома, амилоидоза и хронической почечной недостаточности; нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта; более чем у половины больных они связаны с использованием в лечебных целях нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), способствующих возникновению гастропатий, клинически проявляющихся тошнотой, тяжестью в эпигастральной области, вздутием живота (метеоризмом), развитием острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда - желудочно-кишечного кровотечения;

поражения нервной системы могут быть обусловлены развитием периферической полиневропатии (пациентов беспокоят парестезии, чувство жжения в нижних и верхних конечностях; снижается тактильная и болевая чувствительность) и существенно реже -церебрального васкулита и периферического полиневрита с сильными болями в конечностях, чувствительными и двигательными расстройствами, прогрессирующей атрофией мышц;

поражение глаз при РА наиболее часто проявляется иридоциклитом (покраснение глаз, слезотечение, светобоязнь и болевые ощущения, усиливающиеся при легком надавливании на глаз; радужная оболочка приобретает зеленоватый или ржавый цвет) и склеритом (светобоязнь и слезотечение, умеренные или сильные боли, гиперемия склер, может нарушаться зрение).

(Окончание - на с.28)

ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА

(Окончание. Начало - на с.24)

Медсестра должна помнить, что у большинства пациентов изменяются черты характера и интеллект: появляются вспыльчивость, обидчивость, подавленность, плаксивость (чаще -у женщин), ухудшение памяти и интеллектуальной работоспособности. Высокий уровень тревожности, преобладание психастенических черт у больных РА, особенно - у инвалидов, затрудняет проведение лечебно-реабилитационных мероприятий, что необходимо учитывать при планировании и выполнении плана сестринской помощи; от медсестры требуются терпение, владение навыками терапевтического общения.

В зависимости от длительности течения выделяют клинические стадии РА:

• очень ранняя стадия: длительность болезни - <6 мес;

• ранняя стадия: 6 мес - 1 год;

• развернутая: >1 года при наличии типичной симптоматики РА;

• поздняя: длительность болезни - 2 года и более в сочетании с выраженной деструкцией и анкилозом суставов (Ш-ГУ рентгенологическая стадия).

Перечень лабораторных и инструментальных исследований:

• общий анализ крови (при длительном, прогрессирующем течении могут выявляться гипохромная или нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтропения);

• биохимический анализ крови; определяют: уровень ферментов печени - аланинами-нотрансферазы и аспартатаминотрансфе-разы, сиаловых кислот, С-реактивного белка, фибриногена, креатинина, альбумина; наличие ревматоидного фактора (РФ) класса IgG; уровни антицитруллиновых антител (АЦАТ) (специфичность - около 90%), провоспалительных цитокинов - ИЛ1, ФНОа, электролитов в крови;

• общий анализ мочи;

• анализ кала на скрытую кровь;

• рентгенологическое исследование суставов.

Основные диагностические маркеры РА:

^М-РФ и АЦАТ. Их клиническое значение: диагностика раннего РА, подтверждение диагноза се-ронегативного РА и тяжелого деструктивного поражения суставов. Медсестра участвует в подготовке больного к артроскопии, которая может проводиться с диагностической или лечебной целью.

Новые диагностические методы: ультразвуковое сканирование суставов, компьютерная томография и ядерно-магнитно-резонансная томо-

графия, позволяющие (в отличие от обычной рен-генографии) выявлять изменения костей и околосуставных тканей в ранние сроки заболевания.

Выделяют следующие функциональные классы РА:

• Г - полностью сохранены профессиональная и непрофессиональная деятельность, способность к самообслуживанию;

• II - ограничена профессиональная деятельность, сохранена способность к самообслуживанию;

• III - ограничены профессиональная и непрофессиональная деятельность, сохранена способность к самообслуживанию;

• IV - ограничены все виды деятельности, в том числе способность к самообслуживанию.

При работе в условиях дефицита времени медсестра может использовать упрощенный вариант оценки функциональной активности по способности пациента: 1) выполнять жизненно важные манипуляции без труда; 2) с трудом; 3) с посторонней помощью.

Основные факторы неблагоприятного прогноза при РА:

• обнаружение РФ, АЦАТ (в высоких титрах) в дебюте болезни;

• раннее развитие эрозий в суставах;

• быстрое вовлечение в процесс новых суставов;

• быстрая потеря трудоспособности;

• начало заболевания в пожилом возрасте;

• развитие внесуставных (системных) проявлений;

• высокая лабораторная активность;

• семейный анамнез по РА;

• низкий социально-экономический статус.

Сестринское обследование пациента включает в себя сбор данных о состоянии пациента с помощью опроса о развитии заболевания, определения социального, духовного, культурного и психологического статуса, физикального обследования и оценки результатов лабораторно-инст-рументальных исследований.

Физикальное обследование:

• определение числа воспаленных и болезненных суставов;

• оценка механических нарушений (нарушение подвижности, крепитация, деформации);

• обнаружение внесуставных проявлений (ревматоидные узелки, отеки, повышение АД, температуры тела, оценка пульса);

• оценка функционального статуса или качества жизни (по стандартным опросникам);

ЩКТУАЛ Ь НАЯ

• общая оценка активности пациента и выраженности боли.

Медсестра учитывает и оценку активности самим пациентом. При осмотре пациента можно обнаружить:

• теплую кожу над суставом, увеличение его объема;

• боль при пальпации сустава, атрофию мышц;

• ограничение объема движений;

• на поздних стадиях - деформацию суставов, подвывихи, анкилозы (ульнарная девиация, «плавник моржа», симптом «пуговичной петли», «лебединая шея», «паукообразная кисть»).

Осматривая больных с суставным синдромом, необходимо убедиться в наличии воспалительных изменений в суставах, для чего следует оценить тест «сжатие»: медсестра своей рукой сжимает кисть и стопу пациента (см. рисунок); при наличии воспаленных суставов появляется боль.

При наличии >3 припухших (воспаленных) суставов, поражении проксимальных межфалан-говых и (или) пястно-фаланговых суставов, при положительном результате теста «сжатие», утренней скованности в течение 30 мин и более, СОЭ >25 мм/ч больные должны быть направлены на консультацию к ревматологу.

Вопросы, которые медсестра может задать пациенту, чтобы определить его состояние и приоритетные проблемы:

• Чувствуете ли Вы боль и скованность в суставах, когда просыпаетесь и встаете с постели? Мешает ли это Вам?

• Через какое время боль и скованность проходят и как Вы чувствуете себя в течение дня?

• Когда боль и скованность суставов больше: утром (в первую половину дня) или вечером?

• Есть ли в семье больные РА?

• Можете ли Вы включить кран, держать ручку, ложку, расческу и зубную щетку?

• Можете ли Вы самостоятельно одеваться и умываться?

• Трудно ли Вам ходить даже по ровной поверхности? Были случаи падений?

• Какие действия трудно самостоятельно выполнять из-за болей в суставах, их скованности?

• Какие проявления заболевания больше всего Вас беспокоят?

Анализ жалоб и данных объективного исследования позволяет определить наиболее важные проблемы пациента с РА и составить план сест-

Проведение теста «сжатие»

ринской помощи, направленной на их устранение. Наиболее важные проблемы:

• хроническая боль, связанная с воспалением суставов;

• нарушения физической активности и самообслуживания, связанные с болью и ограничением подвижности в суставах;

• недостаток знаний пациента и членов его семьи о заболевании, методах его лечения и реабилитационных мероприятиях;

• риск падений и переломов;

• риск инфекций;

• риск поражения желудочно-кишечного тракта и кровотечений;

• риск повреждения кожи и развития пролежней;

• раздражительность;

• нарушение сна вследствие боли в суставах;

• изменение социального статуса.

Мероприятия, проводимые медсестрой

в процессе ухода за больным РА:

• рекомендации по диете;

• обеспечение оптимального для пораженных суставов положения (систематическое чередование сгибания и разгибания пораженных суставов в течение суток);

• рекомендации по использованию ортопедических приспособлений (матрацев, подушек, фиксаторов, ортопедической обуви);

• оценка способности пациента к самообслуживанию;

• обучение пациента и членов его семьи использованию приспособлений, способствующих улучшению самообслуживания и ухода (трость, костыли, ходунки, держатели ложек, ножей и зубных щеток, ключей и т.д.);

• обучение пациента правилам наложения на пораженные суставы компресса с лекарственными средствами;

|щ Д 1 и 3 11111

ч 1 ] т 1

ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА

• контроль температуры тела, АД, частоты пульса, массы тела и психоэмоционального состояния;

• своевременное выполнение реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, трудотерапия и др.);

• контроль за своевременным и правильным выполнением назначений врача;

• выявление возможных осложнений медикаментозной терапии.

Необходимое условие эффективности диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий при РА - сотрудничество врачей (ревматолог, участковый терапевт, семейный врач и др.), медсестер, больного и членов его семьи. Несомненно, пациенту будут полезны знания о заболевании, возможностях его профилактики, лечения и реабилитационных мероприятиях. При выраженной функциональной недостаточности суставов и ограничении движения, когда болезнь ложится тяжелым бременем на семью, приоритетны обучение больных приемам самообслуживания, рекомендации по режиму активности и отдыха, правильному питанию.

Лечение РА должно назначаться ревматологом и проводиться под его наблюдением.

Цели лечения:

• достижение клинической ремиссии или, как минимум, низкой активности болезни и снижения выраженности симптомов (недомогание, боль в суставах, их отек и скованность);

• замедление прогрессирования структурных изменений и нарушения функции суставов;

• сохранение трудоспособности и улучшение качества жизни;

• увеличение продолжительности жизни.

Современная тактика лечения РА:

• промедление с лечением ухудшает прогноз;

• раннее назначение терапии;

• агрессивная тактика лечения;

• лечение биологическими препаратами.

Компоненты лечебно-реабилитационных мероприятий при РА:

• противовоспалительные средства: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС);

• базисные препараты (БП);

• биологические агенты - препараты, модифицирующие ход заболевания;

• внутрисуставное введение лекарственных средств и локальная терапия;

• физиотерапевтическое лечение;

• лечебная физкультура, массаж, трудотерапия;

• хирургическое лечение;

• санаторно-курортное лечение;

• реабилитация;

• диспансеризация.

В связи со склонностью к развитию остеопо-роза и повышенному риску переломов костей больным РА рекомендуется диета с повышенным содержанием кальция: молочные продукты (твердый сыр, творог, молоко сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и др. Дополнительно назначают прием препаратов кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Существенную роль в лечении играют лечебная физкультура, массаж, трудотерапия, физиотерапевтические процедуры, используемые на всех этапах заболевания и направленные на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Главная роль принадлежит адекватной медикаментозной терапии, позволяющей контролировать течение РА, препятствовать его прогрессиро-ванию и повреждению суставов.

НПВП (диклофенак, ибупрофен, индометацин, ке-топрофен, лорноксикам, мелоксикам, напроксен, пи-роксикам, эторикоксиб, целекоксиб и др.) используют в период обострения заболевания, они достаточно быстро устраняют клинические проявления суставного синдрома (боль, припухлость, утренняя скованность), но не задерживают прогрессиро-вания поражения суставов. НПВП различаются по эффективности и побочным проявлениям. Выбор конкретного НПВП - компетенция врача. Поскольку для РА характерны ночные (предутренние) боли и утренняя скованность, то на ночь обычно назначают НПВП длительного действия (пироксикам, мелоксикам - мовалис, нимесулид -нимесил, найз).

Медсестра должна знать и своевременно выявлять отрицательные (побочные) действия НПВП:

• гастропатии (тошнота, боль в животе, понос), эрозивно-язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки и кровотечения (группа риска - пациенты старше 60 лет, с язвенным анамнезом, принимающие глюкокортикоиды, антикоагулянты -гепарин, варфарин - и дезагреганты -аспирин, плавикс и др.);

• повреждения почек и печени;

• повышение АД;

• отеки на ногах;

• повреждение печени;

• аллергические реакции и сонливость.

ГКС (преднизолон, метилпреднизолон и др.) -сильнодействующие противовоспалительные препараты, которые назначают при высокой ак-

АКТУАЛЬНАЯ ТЕ М А НЕ 1 1 и 1 1 ши

I I с I ш ► 1

тивности РА перорально, внутривенно и для внутрисуставного введения. Клинический эффект развивается быстро - через несколько дней: уменьшаются боли в суставах, их отечность и утренняя скованность, улучшаются самочувствие и лабораторные показатели активности воспалительного процесса.

Медсестра информирует пациента о том, что суточную дозу ГКС следует принимать однократно утром, что нельзя самостоятельно изменять ее или прекращать прием препарата, выявляет неблагоприятные эффекты ГКС.

Наиболее частые проявления побочного действия ГКС:

• обострение хронических очагов инфекции, туберкулеза, острые инфекционные заболевания;

• развитие синдрома Кушинга (отложение жира на лице, туловище, повышение массы тела, появление угрей и стрий);

• нарушения углеводного обмена, декомпенсация и развитие сахарного диабета;

• повышение АД;

• повреждения желудочно-кишечного тракта: гастропатии, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения;

• прогрессирование остеопороза и увеличение риска перелома костей.

БП (метотрексат, лефлуномид, гидроксихло-рохин, сульфасалазин, циклоспорин А и др.) способны затормозить развитие повреждений в суставах и прогрессирование заболевания благодаря воздействию на иммунную систему. Их назначают как можно раньше, в больших дозах, иногда используют несколько БП. При достижении ремиссии дозы и число препаратов уменьшают, но их прием не прекращают. Первым назначают наиболее эффективный БП - метотрексат - с последующим использованием других препаратов.

Основные побочные действия БП - нарушение функции печени, изменения картины крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), аллергические реакции, чаще - в виде сыпи на коже.

Биологические агенты - адалимумаб (ху-мира), инфликсимаб (ремикейд), ритуксимаб (маб-тера) , тоцилизумаб (актемра) и др. - новые эффективные препараты лечения РА, блокирующие про-воспалительные цитокины. Они эффективны, способны остановить прогрессирование РА. Эти препараты и лечение ими доступны больным РА как медицинская услуга, оплачиваемая государством. Применяют их в случаях, когда традиционные препараты и их комбинации недостаточно эффективны или вызывают побочные действия. Они не комбинируются между собой и назнача-

ются по строгим показаниям после тщательного обследования для исключения очагов воспаления и инфекционных заболеваний (туберкулез и гепатит), так как лечение биологическими агентами может привести к их обострению.

Противопоказания к назначению биологических агентов - беременность, период кормления грудью, тяжелые инфекции, туберкулез, В-гепатит, тяжелая сердечная недостаточность, множественный (рассеянный) склероз.

К побочным эффектам биологического лечения относят: раздражение в месте инъекции (покраснение, зуд); повышенную восприимчивость к инфекционным заболеваниям; снижение АД; головную боль; ухудшение самочувствия.

Оптимальным считается раннее использование БП, в первую очередь - метотрексата и леф-луномида. Их комбинация с биологическими препаратами повышает эффективность лечения.

При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии выраженной активности воспалительного процесса. Больных РА направляют на курорты с сероводородными, радоновыми, азот-но-кремниевыми источниками и запасами лечебных грязей.

Временная нетрудоспособность больных устанавливается при обострении РА. Степень нетрудоспособности во многом зависит от характера и условий работы. Проти-вопоказаниями для трудовой деятельности при РА являются: неблагоприятные метеорологические условия, связанные с необходимостью выполнять работу на открытом воздухе и в любую погоду; неблагоприятные микроклиматические условия: высокая или низкая температура воздуха, ее значительные колебания на рабочем месте, повышенная влажность и сквозняки: физический труд со значительным напряжением; вынужденное положение тела; предписанный темп работы; работа у движущихся механизмов и на высоте.

Первичная профилактика предусматривает организацию комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направленных на предупреждение первичной заболеваемости: укрепление здоровья; снижение чрезмерных внешних воздействий (психических и физических травм); диспансеризация с санацией очагов хронической инфекции. Вторичная профилактика РА направлена на предупреждение его рецидивов и прогрессирования. Она предусматривает правильно организованный режим, применение медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, адекватной трудотерапии и постоянной психотерапии.

Рекомендуемая литература

Васильева Л.В., Лахин Д.И. Ревматоидный артрит и метаболический синдром - патогенетические взаимосвязи // Росс. семейный врач. - 2011; 1, 41-50.

Грехов Р.А., Харченко С.А., Сулейманова Г.П. и др. Лечение ревматоидного артрита: рекомендации для пациентов. Под ред. И.А. Зборовской. - Волгоград.: НИИ КиЭР РАМН, 2011. - 55 с.

Мазуров В.И., Лила А.М. Ревматоидный артрит (клиника, диагностика, лечение). - СПб., 2000. - 96 с.

Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 290-331.

Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит: проблемы и значение персонифицированной медицины // Тер. Архив. -2012; 5: 5-9.

Насонов Е.А, Каратеев Д.Е., Лукина Г.В. Фармакотерапия ревматоидного артрита в начале XXI века: российский и международный опыт // Тер. Архив. - 2013; 8: 20-28.

RHEUMATOID ARTHRITIS Prof. V.A. Lapotnikov; Prof. V.N. Petrov V.A. Almazov Federal Medical Research Center, Saint Petersburg

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Saint Petersburg

The paper sets forth the causes of rheumatoid arthritis and the principles of its diagnosis, prevention, and treatment. It gives basic nursing care constituents in this disease.

Key words: rheumatoid arthritis, diagnosis, prevention, treatment, nursing care.

ХРОНИКА

Скорая помощь вашему сердцу

В июне с.г. прошла пресс-конференция, посвященная одной из ведущих причин смерти - инфаркту миокарда (ИМ). Все чаще его регистрируют у молодых трудоспособных пациентов. Ежегодно в России Им выявляется у почти 200 тыс. людей, из них около 67 тыс. погибают, причем половина из них - в течение первых 2 ч. В Конференции приняли участие П. Гольдштейн, профессор, глава отделения скорой помощи и медицинского сопровождения в университетской клинике (Лилль, Франция), и И. Жиров, докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова.

В 95% случаев причиной ИМ становится тромб в коронарной артерии, из-за которого нарушается кровоснабжение сердца. Основная задача терапии острого ИМ (ОИМ) - восстановление кровообращения в самое ближайшее время, поскольку уже через 4-6 ч после появления симптомов большая часть поврежденного миокарда погибает.

В первые 12 ч от начала заболевания пациенту необходимо восстановить коронарный кровоток, в идеале -провести первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием, при условии, что процедура может быть выполнена опытным оператором в течение 120 мин от момента первого врачебного контакта. Однако в России в связи с большой территорией, низкой плотностью населения и затрудненной транспортной доступностью соблюдение условий оказания такой помощи

ограничено. И тогда на первый план выходит единственный альтернативный метод - тромболитическая терапия.

«В Европе перед специалистами уже не стоит вопрос, делать или не делать догоспитальный тромболизис пациенту с инфарктом. Если у пациента нет противопоказаний, а своевременное ЧКВ невозможно, процедуру выполняют обязательно. Наши данные свидетельствуют о том, что уровень смертности у больных с догоспитальным тромболи-зисом, проведенным в течение 2 ч от начала появления симптомов, снижается до 3,8%. В последующем пациенту следует провести ангиографию и решить вопрос о необходимости ЧКВ, но в этом случае фактор времени уже не играет критической роли», - говорит П. Гольдштейн.

Суть тромболизиса состоит в медикаментозном разрушении тромба. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе, выполненная в пределах первых 2 ч от начала заболевания, - наиболее эффективный и доступный метод раннего восстановления кровотока при ОИМ. Тромболизис, проведенный в срок до 180 мин, спасает 50 пациентов из 1000, а в срок до 60 мин - 80.

В России одна из ведущих причин высокой смертности -низкая информированность населения. Не все пострадавшие вовремя реагируют на появление первых симптомов ИМ -сжимающую, давящую или жгучую боль за грудиной, не купирующуюся приемом нитроглицерина и продолжающуюся более 20 мин. При таких симптомах следует немедленно вызывать скорую помощь, тем более, что вероятность летального исхода возрастает на 7,5% при задержке времени на каждые 30 мин.

«После инфаркта у многих пациентов развиваются осложнения, ухудшающие качество жизни и социальную адаптацию. Поэтому восстановление кровотока - ЧКВ и тромболизис - основная задача неотложной терапии, которую при определенных условиях можно реализовать уже на догоспитальном этапе. В случае невозможности проведения первичного чрескожного вмешательства тромболизис позволяет значимо улучшить клинические исходы у пациентов с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента БТ на электрокардиограмме», - считает И. Жиров.

Основываясь на российском опыте, можно утверждать, что догоспитальный тромболизис позволяет значительно снизить летальность пациентов с ОИМ в стационаре (до 3,8%).